Luận văn: Đánh giá thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone

Luận văn nghiên cứu sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone, phân tích các yếu tố ảnh hưởng và kết quả lâm sàng sau mổ.

• Tác giả: Lê Võ Ngọc Quyên
• Người hướng dẫn: TS. Võ Quang Minh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Đánh giá sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm về thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu

Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu là một trong những biến chứng quan trọng cần theo dõi sau can thiệp phẫu thuật. Dầu silicone được sử dụng như một chất tẫm nội nhãn để duy trì cấu trúc khoang dịch kính và hỗ trợ tái lập võng mạc. Tuy nhiên, sự hiện diện của dầu silicone có thể ảnh hưởng đến động học của dịch kính và làm thay đổi áp lực trong mắt. Nghiên cứu cho thấy nhãn áp có xu hướng tăng trong giai đoạn hậu phẫu sớm và muộn. Những thay đổi này có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh thị lực nếu không được kiểm soát tốt. Hiểu rõ các cơ chế này giúp bác sĩ nhãn khoa có kế hoạch theo dõi và quản lý tăng nhãn áp hậu phẫu hiệu quả hơn.

1.1. Định nghĩa dầu silicone nội nhãn

Dầu silicone nội nhãn là một chất tẫm nhân tạo được bơm vào khoang dịch kính sau khi cắt bỏ dịch kính bệnh lý. Đây là một chất lưu thể nhạn thủy có tính chất vô cơ, không hấp thụ bởi các mô mắt. Dầu silicone giữ nguyên hình dạng cầu mắt, duy trì áp lực nội nhãn physiologic, và cho phép tái lập võng mạc. Tuy nhiên, nó cũng có thể gây ra các biến chứng liên quan đến tăng áp lực nội nhãn do cơ chế vô cơ học và sinh học phức tạp.

1.2. Cơ chế thay đổi nhãn áp

Sự thay đổi áp lực nội nhãn sau phẫu thuật xảy ra do nhiều yếu tố: dầu silicone có thể cản trở lưu thông dịch kính, gây tắc ở các cấu trúc dẫn lưu. Ngoài ra, viêm tế bào màng do chấn thương phẫu thuật và phản ứng với dầu silicone cũng góp phần tăng nhãn áp. Sự hình thành sẹo và tổ chức xơ hóa ở góc nước mắt làm giảm khả năng dẫn lưu dịch. Các yếu tố này kết hợp tạo ra tăng nhãn áp hậu phẫu cần được quản lý tích cực.

II. Giai đoạn hậu phẫu và biểu hiện lâm sàng

Sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone, bệnh nhân thường trải qua hai giai đoạn hậu phẫu chính: giai đoạn sớm (từ ngay sau mổ đến 3 tuần) và giai đoạn muộn (từ 3 tuần đến 6 tháng). Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, nhãn áp có thể tăng do viêm nội nhãn, phù ngoại kết mạc, và tắc đường dẫn lưu do dầu silicone. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau mắt, nhìn mờ, chảy nước mắt và cảm giác khó chịu. Trong giai đoạn hậu phẫu muộn, tăng nhãn áp có thể do các khối dầu silicone tách rời hoặc tắc lâu dài ở vị trí dẫn lưu. Theo dõi định kỳ nhãn áp và các dấu hiệu lâm sàng là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng.

2.1. Hậu phẫu sớm 3 tuần đầu

Trong 3 tuần đầu sau phẫu thuật, nhãn áp thường dao động do phản ứng viêm cấp tính. Bệnh nhân có thể gặp phù mắt, sung huyết kết mạc, và tăng nhiễm-cầu dịch kính nhẹ. Những dấu hiệu này là phản ứng sinh lý bình thường nhưng cần theo dõi sát. Sử dụng thuốc hạ nhãn áp tại chỗ và đặc biệt quan trọng. Trong giai đoạn này, nhãn áp có xu hướng cao nhất so với các thời điểm khác.

2.2. Hậu phẫu muộn 3 tuần đến 6 tháng

Từ tuần thứ 3 đến tháng thứ 6, nhãn áp có thể ổn định hoặc tiếp tục tăng do tế bào công việc và tế bào viêm tích tụ. Một số bệnh nhân phát triển glaucoma thứ phát do tắc góc nước mắt bằng dầu silicone hoặc xơ hóa mô. Theo dõi định kỳ bằng nhãn áp kế và gonioscopy giúp phát hiện sớm những thay đổi bất thường. Quản lý thuốc hạ nhãn áp có thể cần điều chỉnh dựa trên đáp ứng của bệnh nhân.

III. Các yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi nhãn áp

Nhiều yếu tố liên quan có thể ảnh hưởng đến sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu. Tuổi tác của bệnh nhân, giới tính, và bệnh lý đi kèm như đái tháo đường hoặc cao huyết áp đều đóng vai trò quan trọng. Tình trạng thuỷ tinh thể trước phẫu thuật - đặc biệt nếu đã cắt hoặc có vết mổ - ảnh hưởng đến áp lực trong khoang trước. Chỉ định phẫu thuật (võng mạc bong bằng võng mạc, ổ mắt, chảy máu dịch kính) và kỹ thuật phẫu thuật cũng là những yếu tố quan trọng. Thời gian phẫu thuật kéo dài, mức độ chấn thương tổ chức, và lượng dầu silicone bơm vào đều có tương quan với mức độ tăng nhãn áp hậu phẫu.

3.1. Yếu tố bệnh nhân

Đặc điểm nhân khẩu học như tuổi cao, giới tính nam, và các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường tăng nguy cơ tăng nhãn áp. Bệnh nhân cao tuổi thường có góc nước mắt hẹp hơn và khả năng dẫn lưu giảm. Bệnh lý mắt kèm theo như tật khúc xạ cao, cột dài, hoặc glaucoma sơ cứu làm tăng nguy cơ. Lịch sử tăng nhãn áp trước phẫu thuật cũng là yếu tố dự đoán mạnh mẽ cho tăng nhãn áp hậu phẫu.

3.2. Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật kéo dài và mức độ chấn thương tổ chức là những yếu tố phẫu thuật quan trọng ảnh hưởng nhãn áp hậu phẫu. Kỹ thuật bơm dầu silicone - bơm quá mức (overfill) hoặc bơm dưới mức - cũng ảnh hưởng đến áp lực nội nhãn. Tình trạng bao dịch kính (còn hay không còn tồn tại) và vị trí bơm dầu đóng vai trò then chốt. Bệnh nhân không còn bao dịch kính có xu hướng tăng nhãn áp cao hơn do mất cơ chế điều tiết áp lực tự nhiên.

IV. Quản lý và theo dõi thay đổi nhãn áp

Quản lý nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone đòi hỏi theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời. Đo nhãn áp định kỳ bằng các phương pháp như nhãn áp kế Goldmann hoặc nhãn áp kế không tiếp xúc là bước đầu tiên trong quản lý. Thuốc hạ nhãn áp - bao gồm chất ức chế carbonic anhydrase, agonists adrenergic, và prostaglandin analogs - được sử dụng tùy theo mức độ tăng áp lực. Bơm lại dầu silicone hoặc thay thế bằng chất khác có thể được xem xét nếu áp lực không kiểm soát được bằng thuốc. Phẫu thuật dẫn lưu như valve Ahmed hoặc tube shunt có thể cần thiết trong các trường hợp glaucoma thứ phát nặng. Theo dõi thị lực và kiểm tra đĩa thị lực định kỳ giúp đánh giá tổn thương thần kinh thị lực.

4.1. Phương pháp đo nhãn áp

Nhãn áp kế Goldmann là tiêu chuẩn vàng để đo nhãn áp với độ chính xác cao. Nhãn áp kế pneumotonometer có thể được sử dụng trong những trường hợp mắt với sẹo hoặc phù ngoại kết mạc. Nhãn áp kế không tiếp xúc an toàn hơn nhưng độ chính xác thấp hơn. Đo nhãn áp liên tục (24 giờ) có thể giúp phát hiện dao động nhãn áp và đánh giá hiệu quả điều trị. Gonioscopy được thực hiện để đánh giá tình trạng góc nước mắt và xác định nguyên nhân tăng nhãn áp.

4.2. Chiến lược điều trị và can thiệp

Điều trị bảo tồn bắt đầu bằng thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp nhiều lần mỗi ngày. Kết hợp các lớp thuốc khác nhau tăng hiệu quả điều trị. Loại bỏ dầu silicone hoặc bơm lại với lượng ít hơn là giải pháp tối ưu nếu bệnh nhân không chịu được. Phẫu thuật dẫn lưu mới cung cấp lối thoát mới cho dịch kính và giảm áp lực nội nhãn. Theo dõi kết quả hậu phẫu theo dõi nhãn áp, thị lực, và cấu trúc đĩa thị lực định kỳ đảm bảo quản lý tối ưu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu trúc khoang dịch kính Thể tích dịch kính khoảng 4 ml, chiếm 80% thể tích nhãn cầu. Với thể tích và vị trí nằm giữa thuỷ tinh thể và võng mạc, vai trò trước hết của dịch kính là cơ học, tạo nên sức căng của nhãn cầu và áp giữ võng mạc. Ngoài ra, dịch kính đóng góp khoảng 4D công suất khúc xạ cho mắt, tạo môi trường trong suốt cho mắt, chỉ số khúc xạ là 1,34.

Dịch kính cũng giúp bảo vệ võng mạc do hấp thu phần lớn các tia tử ngoại từ môi trường bên ngoài. Dịch kính có dạng cầu, lõm phía trước tương ứng thủy tinh thể, gồm phần vỏ và nhân. Đáy dịch kính phủ ở vùng ora serrata, 1,5 – 2 mm ở phía trước, 1 – 3 mm ở phía sau. Vỏ (màng hyaloid) dịch kính bao lấy dịch kính, dày 100-200 μm, mỏng hơn ở vùng hoàng điểm và không có ở đĩa thị.

Vỏ dịch kính dính với các cấu trúc liền kề, dính chặt nhất là tại đáy dịch kính. Tại đáy dịch kính, các sợi dịch kính chuyển hướng từ song song thành vuông góc với võng mạc.1: Minh họa sợi dịch kính chuyển hướng từ song song với võng mạc thành vuông góc và hòa lẫn vào trong tế bào Müller Nguồn: Martinez-Toldos J. 5 Dịch kính là khối gel, 99% trọng lượng là nước. Các đặc tính cơ học và quang học gắn liền chặt chẽ với cấu trúc 3 chiều của gel hyaluronate và đặc biệt là hệ thống mạng lưới collagen.

Sự gắn kết giữa các sợi dịch kính và hyaluronate là nhờ các phân tử proteglycan và fibronectine. Trong trạng thái bình thường, các tế bào của dịch kính tổng hợp các thành phần của dịch kính. Các tế bào này nằm ở ngoại vi, dưới màng hyaloide. Tại bề mặt dịch kính – võng mạc, màng hyaloide sau là sự cô đặc đơn giản của khối dịch kính sau.

Đây không phải là màng sinh học thật sự. Tiếp xúc với màng hyaloide là màng màng giới hạn trong của võng mạc. Màng giới hạn trong cũng là sự cô đặc các phần mở rộng phía trong của tế bào Müller. Hyaluronate hoặc acid hyaluronic (gọi tắt là HA) là glycosaminoglycan - không chứa sulfat, mang điện tích âm.

Điện tích âm này được trung hoà chủ yếu bằng các điện tích dương Na+, Ca++, K+. Hyaluronat có khả năng hydrat hoá mạnh, có thể giữ nước gấp nhiều lần trọng lượng của mình. Chất này cũng có vai trò lọc phân tử quan trọng trong điều hoà lưu chuyển phân tử từ mô này sang mô khác. Chuỗi hyaluronat là một vòng xoắn đôi, trong đó các phân tử hydro ở C5 có khả năng gắn các gốc tự do OH.

Gel hyaluronate này được ổn định bởi mạng lưới sợi collagen mịn, type II, IX, V. Như vậy, dịch kính có cả proteoglycan và glycosaminoglycan sulfat, loại chondroidine sulfate. Dịch kính giàu hàm lượng acid ascorbic (943 mmol/kg), cũng như thuỷ tinh thể. Hàm lượng acid ascorbic của dịch kính tăng khi chế độ ăn tăng vitamine C.

Ngược lại, khi lượng acid ascorbic trong chế độ ăn giảm thì nồng độ trong mô mắt cũng giảm. Dịch kính không chứa các chất carotenoide (luteine, zeaxanthine), trong khi thuỷ tinh thể có chứa những chất này nhưng ít hơn 10 lần so với hoàng điểm. Acid ascorbic trong dịch kính giúp giảm oxy tiếp xúc quá nhiều với thuỷ tinh thể. Sự phân bố của oxy trong mắt được điều hoà chặt chẽ.

Bình thường, oxy khuyếch tán từ hệ mạch võng mạc vào dịch kính. Thuỷ tinh thể phải được duy trì tình trạng ít oxy. Có sự chênh lệch nồng độ oxy trong buồng dịch kính, tạo nên chênh lệch nồng độ oxy giữa võng mạc và thuỷ tinh thể. Mức độ oxy thấp hơn ở trung tâm dịch kính.

Có lẽ dịch kính đã tiêu thụ oxy. Vai trò này là nhờ nồng độ acid ascorbic trong dịch kính. 6 phẫu thuật cắt dịch kính, chênh lệch nồng độ oxy mất hoặc giảm, oxy tiếp xúc nhiều với thuỷ tinh thể, dễ tạo nên đục thuỷ tinh thể. Có lẽ vitamin C có vai trò trong phòng ngừa đục thuỷ tinh thể.

Và điều này giải thích tình trạng đục thuỷ tinh thể sau phẫu thuật cắt dịch kính. Phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone 1. Lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone Phẫu thuật điều trị bong võng mạc là một trong những thành công vĩ đại của lịch sử y học. Sự phát triển của các phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc có thể chia thành thời kỳ trước và sau năm 1920.

Trước thời điểm này, có rất ít hoặc không có phương pháp điều trị nào thành công cho bệnh bong võng mạc Vào năm 1920, Jules Gonin đã báo cáo phương pháp điều trị thành công bong võng mạc đầu tiên bằng cách tạo sẹo dính lỗ rách võng mạc vào biểu mô sắc tố võng mạc và lớp màng mạch bên dưới. Đóng góp chính của ông là chỉ ra rằng lỗ rách võng mạc là nguyên nhân chính gây bong võng mạc và sự thành công của điều trị bong võng mạc phụ thuộc vào việc làm kín các lỗ rách đó. Gonin đã xác định, làm dấu chính xác vị trí lỗ rách võng mạc trên củng mạc. Việc định vị bằng cách ước tính khoảng cách từ lỗ rách võng mạc đến vùng ora serrata theo đường kính đĩa thị khi soi đáy mắt, nhân con số đó với 1,5, sau đó cộng thêm 8 milimet ra khoảng cách theo kinh tuyến của lỗ rách võng mạc với rìa giải phẫu giác mạc.

Sau đó, ông mở kết mạc và dùng dao rạch một đường ngắn trên củng mạc tại vị trí lỗ rách võng mạc được làm dấu. Làm nóng que đốt nhiệt cho đến khi chuyển sang màu trắng, đưa que qua vết cắt củng mạc để làm dính lỗ rách võng mạc vào biểu mô sắc tố và màng mạch bên dưới, đồng thời dịch dưới võng mạc cũng được dẫn lưu ra ngoài. Phẫu thuật điều trị bong võng mạc đã đi được một chặng đường dài kể từ khi được thực hiện thành công lần đầu tiên bởi Gonin. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại điều trị bong võng mạc đã phát triển từ phương pháp của ông.2: Phương pháp tạo sẹo dính lỗ rách võng mạc bằng que đốt Nguồn: Kreissig, 2016.

15 Chất độn nội nhãn thay thế dịch kính dùng trong phẫu thuật bong võng mạc từ rất sớm. Năm 1911, tác giả Ohm lần đầu tiên đã bơm không khí vào khoang dịch kính để điều trị bong võng mạc. 16 Sức căng bề mặt lớn giữa khí độn và dịch tạo điều kiện cho việc lành các vết rách võng mạc, biểu mô sắc tố hấp thụ dịch còn sót lại dưới võng mạc, giúp võng mạc áp. Do tỷ trọng của khí độn thấp hơn nước, các bóng khí nội nhãn có lực nổi (byoyancy) giúp ép võng mạc áp vào biểu mô sắc tố.

Tác động của lực nổi này lớn nhất tại đỉnh của bóng khí. Khi có tư thế đầu thích hợp, lực nổi có thể tác động trực tiếp đến lỗ rách võng mạc, cho đến khi hắc – võng mạc dính lại và tạo sẹo. 17 Sau đó, Norton thấy rằng không khí không tồn tại đủ lâu trong mắt cho quá trình tạo sẹo dính võng mạc xảy ra. Norton đã giới thiệu khí sulfur hexafluoride (SF6), một loại khí nở xấp xỉ gấp đôi thể tích khi được bơm vào mắt và thời tồn tại lâu gấp đôi so với cùng thể thích không khí.

Khí perfluoroethane (C2F6) và perfluoropropane (C3F8) được Lincoff giới thiệu với khả năng giãn nở nhiều hơn và tồn tại thậm chí còn lâu hơn SF6 trong mắt. Các chất này đều không mùi, không màu và có tính trơ khi bơm vào nội nhãn. 16 Đến năm 1962, Cibis là người đầu tiên sử dụng dầu silicone làm chất độn nội nhãn để điều. 8 trị bong võng mạc.

Ông không sử dụng dầu silicone thay thế cho dịch kính mà sử dụng dầu silicone làm dụng cụ bơm vào nội nhãn nhằm để tách màng xơ ra khỏi võng mạc và ép võng mạc vào biểu mô sắc tố sau khi dẫn lưu dịch dưới võng mạc ra ngoài. Kỹ thuật này gặp khó khăn do thực hiện trong điều kiện quang học chưa phát triển nên đã dẫn đến rất nhiều biến chứng. Trong cùng năm 1962, David Kasner, một bác sĩ người Mỹ, đã chứng minh bằng thực nghiệm cho thấy nhãn cầu có thể dung nạp được tình trạng cắt bỏ toàn bộ dịch kính. Phát hiện của ông có giá trị vô cùng to lớn và đặt nền mống cho phẫu thuật dịch kính – võng mạc sau này.

13 Gần một thập kỷ sau vào năm 1971, Robert Machemer báo cáo ca phẫu thuật cắt dịch kính kính đầu tiên, sử dụng dụng cụ có kích thước đường kính 17 – gauge (1,4 milimet) đi qua vùng pars plana, đây là một dụng cụ đa năng có khả năng truyền nước và tạo ra lực hút đủ để kẹp, cắt dịch kính. Với sự ra đời của hệ thống chiếu sáng quang học vào năm 1972, phương pháp cắt dịch kính đã có đầy đủ bốn chức năng cơ bản là chiếu sáng nội nhãn, truyền nước, hút và cắt. 1 Năm 1974, Conor O'Malley và Ralph Heintz đã phát triển hệ thống cắt dịch kính qua bằng dụng cụ có kích thước đường kính 20 – gauge (0,9 milimet) qua ba đường cắt củng mạc cách rìa giải phẫu của giác mạc 3 – 4 mm. Ba đường vào cơ bản bao gồm: một đường nước vào khoang dịch kính nhằm duy trì ổn định áp lực nội nhãn, hai đường còn lại nhằm tiếp cận khoang dịch kính, bao gồm một đường chiếu sáng và đường còn lại nhằm đưa dụng cụ vào để thao tác hoặc lấy đi mô nội nhãn, dịch hoặc dị vật.

18 Từ đây, hàng loạt các cải tiến về hệ thống quang học, dụng cụ phẫu thuật, các chất hỗ trợ giúp phẫu thuật viên quan sát, phân biệt mô tốt hơn và các chất độn thay thế dịch kính đã lấy được ra đời. Haut ở Paris đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone đầu tiên. Trong vài năm gần đây, việc ứng dụng bơm dầu silicone nội nhãn kết hợp với phẫu thuật cắt dịch kính đã trở thành phương pháp điều trị hiệu quả cho nhiều dạng bong võng mạc tăng sinh, bong võng mạc lỗ rách khổng lồ và các dạng bong võng mạc phức tạp khác.3: Minh họa cách thức cắt dịch kính qua pars plana với đường nước, đầu cắt và đầu đèn. Biến chứng của phẫu thuật cắt dịch kính Phẫu thuật cắt dịch kính là phẫu thuật nội nhãn phổ biến thứ ba tại Hoa Kỳ, với tỷ lệ tăng 31% từ năm 2001 đến năm 2012.

20 Sự gia tăng này có thể liên quan đến những cải thiện về tính an toàn của quy trình phẫu thuật, tăng tỉ lệ thành công bảo toàn thị lực cho bệnh nhân.