Giá trị thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi

Nghiên cứu giá trị thang điểm siêu âm (PPS) trong dự đoán phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi bị thận ứ nước.

• Tác giả: Trần Thị Phượng
• Người hướng dẫn: TS. Trương Nguyễn Uy Linh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại - Nhi
• Đề tài: Đánh giá giá trị thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của Thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận

Thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản (Pyeloplasty Prediction Score - PPS) là một công cụ chẩn đoán hiện đại giúp đánh giá mức độ tắc khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi. Đây là một phương pháp không xâm lấn, an toàn, cho phép các bác sĩ dự đoán liệu bệnh nhân có cần phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận hay không. Thang điểm này dựa trên các chỉ số siêu âm định lượng, giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và hạn chế can thiệp không cần thiết. Tầm quan trọng của thang điểm PPS nằm ở khả năng dự đoán chính xác, từ đó hướng dẫn quyết định điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa tắc khúc nối bể thận niệu quản

Tắc khúc nối bể thận-niệu quản (TKNBTNQ) là tình trạng bít tắc hoặc hẹp dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, dẫn đến sự giãn và ứ nước ở bể thận và các đài thận. Tình trạng này có thể được phát hiện qua siêu âm trước sinh hoặc sau sinh. Đây là một trong những bệnh lý tiết niệu phổ biến nhất ở trẻ em, ảnh hưởng đến chức năng thận nếu không được xử trí kịp thời.

1.2. Vai trò của Pyeloplasty Prediction Score trong lâm sàng

Thang điểm PPS đóng vai trò quan trọng trong việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân cần phẫu thuật. Bằng cách kết hợp các thông số siêu âm như đường kính trước sau bể thận, độ giãn niệu quản, và chức năng thận riêng phần, thang điểm này giúp hướng dẫn quản lý bệnh nhân một cách khoa học, giảm thiểu can thiệp quá mức và tối ưu hóa kết quả điều trị.

II. Các thông số siêu âm cơ bản trong thang điểm PPS

Thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận được xây dựng dựa trên nhiều thông số hình ảnh định lượng. Những thông số này bao gồm: đường kính trước sau bể thận (APD - Anteroposterior diameter), mức độ giãn của niệu quản, chênh lệch kích thước giữa hai thận, và các đặc điểm hình ảnh khác. Mỗi thông số được gán một điểm số nhất định, và tổng điểm số cuối cùng sẽ giúp dự đoán xác suất bệnh nhân cần phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản. Sự chính xác của các phép đo siêu âm là yếu tố quyết định hiệu quả của thang điểm này.

2.1. Đường kính trước sau bể thận APD

Đường kính trước sau bể thận (APD) là thông số siêu âm quan trọng nhất trong thang điểm PPS. Nó được đo từ bề mặt trước đến bề mặt sau của bể thận trên hình ảnh cắt ngang. Một APD > 15mm thường là dấu hiệu bất thường, và càng lớn thì nguy cơ cần phẫu thuật càng cao. Đây là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ dự đoán kết quả điều trị.

2.2. Tình trạng giãn niệu quản và các chỉ số khác

Ngoài APD, tình trạng giãn niệu quản, chênh lệch chiều dài hai thận, và chức năng riêng phần thận cũng là những thông số quan trọng. Mức độ giãn niệu quản được phân loại theo thang điểm SFU (Society for Fetal Urology). Các thông số này kết hợp lại tạo nên một hình ảnh toàn diện về mức độ tổn thương, giúp dự đoán chính xác nhu cầu phẫu thuật.

III. Ứng dụng lâm sàng và giải thích kết quả thang điểm PPS

Ứng dụng thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận trong thực hành lâm sàng giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng khoa học. Khi một bệnh nhân được chẩn đoán tắc khúc nối bể thận-niệu quản, việc tính toán điểm số PPS sẽ cho biết xác suất bệnh nhân cần phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản (THKNBTNQ). Các bệnh nhân có điểm số cao hơn có nguy cơ cao hơn cần can thiệp phẫu thuật. Thang điểm này giúp giảm can thiệp không cần thiết ở những bệnh nhân có thể hồi phục tự nhiên.

3.1. Phân loại nguy cơ theo điểm số PPS

Thang điểm PPS phân chia bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ khác nhau. Bệnh nhân có điểm số thấp (nguy cơ thấp) có thể theo dõi định kỳ mà không cần phẫu thuật ngay. Bệnh nhân có điểm số cao (nguy cơ cao) thường cần phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận để bảo tồn chức năng thận. Phân loại này giúp tối ưu hóa quản lý và cải thiện kết quả điều trị.

3.2. Hướng dẫn quyết định điều trị dựa trên kết quả

Khi có kết quả thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận, bác sĩ có thể lập kế hoạch điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được phẫu thuật sớm, trong khi bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể theo dõi bảo tồn với siêu âm định kỳ. Cách tiếp cận này giảm chi phí và morbidity không cần thiết.

IV. Hiệu quả và giá trị tiên đoán của thang điểm siêu âm PPS

Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng. Thang điểm PPS có độ nhạy cao trong việc phát hiện bệnh nhân cần phẫu thuật, đồng thời có độ đặc hiệu tốt để loại trừ những bệnh nhân không cần can thiệp. Giá trị tiên đoán dương của thang điểm giúp chắc chắn những bệnh nhân thực sự cần tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản. Những tính chất này làm cho thang điểm PPS trở thành công cụ đáng tin cậy trong quản lý tắc khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi.

4.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm

Thang điểm siêu âm PPS thể hiện độ nhạy cao (thường > 85%) trong việc xác định bệnh nhân cần phẫu thuật, và độ đặc hiệu tốt trong việc loại trừ bệnh nhân không cần can thiệp. Những chỉ số này cho phép sử dụng thang điểm như một công cụ sàng lọc hiệu quả trong thực hành lâm sàng, giúp đưa ra quyết định điều trị nhanh chóng và chính xác.

4.2. Giá trị tiên đoán và ứng dụng trong theo dõi bệnh nhân

Giá trị tiên đoán dương và âm của thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận rất có ý nghĩa lâm sàng. Nó giúp dự đoán xác suất phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản sẽ cần thiết cho mỗi bệnh nhân. Bằng cách theo dõi định kỳ bằng siêu âm, bác sĩ có thể điều chỉnh chiến lược điều trị linh hoạt dựa trên tiến triển lâm sàng và điểm số PPS thay đổi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Thận nước là tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, dẫn đến sự giãn và ứ nước ở bể thận, các đài thận. Tình trạng này được phát hiện qua siêu âm trước sinh trong khoảng 1 – 5% thai kì,1,2 thường vào tam cá nguyệt thứ ba.3 Trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là tắc khúc nối bể thận-niệu quản bẩm sinh.1,3-7 Cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ phát hiện bệnh ngày càng sớm và nhiều hơn. Sau sinh, thận nước thường không triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua siêu âm, một số trường hợp có thể có biểu hiện u bụng, nhiễm trùng tiểu, tiểu máu.3,8-10 Nếu không được điều trị, thận nước nặng có thể dẫn tới giảm chức năng thận tiến triển và tổn thương thận vĩnh viễn.3,7,9-11 Vì vậy, cần phát hiện và can thiệp phẫu thuật kịp thời cho những trường hợp này để bảo tồn chức năng thận. Năm 1946, Anderson và Hynes đưa ra phương pháp tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản theo kiểu cắt rời, cắt bỏ đoạn niệu quản hẹp, nối niệu quản lành với bể thận.9,10 Với kết quả thành công cao (> 95%), kĩ thuật này được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho đến ngày nay.12 Tuy nhiên, thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản có thể tự thoái lui trong 50 – 80% trường hợp.9,13 Theo nghiên cứu của Braga và cộng sự,4 tỉ lệ tự thoái lui của thận nước theo phân độ của Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi với độ 1, 2, 3, 4 lần lượt là 98%, 87%, 76%, 57% sau 3 năm theo dõi.

Mặt khác, lợi ích của việc tạo hình bể thận sớm cũng được báo cáo qua nhiều nghiên cứu. Babu và cộng sự14 đã tiến hành nghiên cứu so sánh hai nhóm trẻ em có thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản, có độ ứ nước theo Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi là 3 – 4, được tiến hành phẫu thuật ở thời điểm trung bình là 2,8 và 12,5 tháng, sau 12 tháng theo dõi, nhóm được phẫu thuật sớm có cải thiện về chức năng thận tốt hơn. Tabari và cộng sự 15 so sánh chức năng và cấu trúc giải phẫu (độ dày vỏ thận, chiều dài thận, độ ứ nước theo Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi) ở bệnh nhân được phẫu thuật sớm so với nhóm không được can. 2 thiệp phẫu thuật, chức năng và cấu trúc giải phẫu ở nhóm được phẫu thuật sớm trở về bình thường nhanh hơn nhóm được theo dõi.

Vì thế, thách thức với phẫu thuật viên tiết niệu nhi là xác định được bệnh nhân nào cần được theo dõi, bệnh nhân nào cần được phẫu thuật đúng thời điểm giúp bảo tồn chức năng thận.16 Chỉ định phẫu thuật thường được dựa trên triệu chứng lâm sàng cũng như diễn tiến chức năng thận trên xạ hình thận.17 Tuy nhiên, đối với các trường hợp thận nước ở lứa tuổi nhũ nhi (0 – 12 tháng), chỉ định xạ hình thường hạn chế, không sẵn có tại nhiều cơ sở y tế, kết quả xạ hình thận cũng phụ thuộc vào các yếu tố kĩ thuật.18-20 Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị thận nước vì tính sẵn có, chi phí thấp, không xâm lấn, có thể lặp lại và cung cấp nhiều thông tin hữu ích. Một số nghiên cứu2,21-23 về việc đưa ra chỉ định phẫu thuật cho trẻ có thận nước dựa vào các thông số trên siêu âm đã được thực hiện. Theo nghiên cứu của Coplen,22 đường kính trước sau bể thận ≥ 15 mm, có độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 82% cho chỉ định tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản. Theo Dias và cộng sự,23 khi đường kính trước sau bể thận ≥ 18 mm trên siêu âm trước sinh hoặc ≥ 16 mm sau sinh thì độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 86% khi so sánh với chỉ định phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản trên xạ hình thận.

Năm 2020, Bruce Li2 đưa ra thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản (PPS - Pyeloplasty Prediction Score) ở bệnh nhân thận nước nhũ nhi, khi điểm cắt PPS là 7 và 8 lần lượt có độ nhạy là 85%, 78% và độ đặc hiệu là 81%, 90%. Chúng tôi nhận thấy rằng thang điểm này sẽ hữu ích cho những trường hợp thận nước ở lứa tuổi nhũ nhi, đối tượng ít được khảo sát chức năng thận bằng xạ hình. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về áp dụng thang điểm này được thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá giá trị thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi" nhằm trả lời câu hỏi "Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi là bao nhiêu?".

3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi Mục tiêu chuyên biệt 1. Đánh giá giá trị các thông số của thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi 2. Đánh giá các đặc điểm trong phẫu thuật của các trường hợp được phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi 3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi.

TỔNG QUAN Đại cương thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản Thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản (TKNBTNQ) là dị tật thường gặp nhất trong bất thường bẩm sinh về đường tiết niệu trên ở trẻ em.1,3-7 Tỉ lệ thận nước trước đây là 1/500 trẻ sinh ra sống, TKNBTNQ là nguyên nhân của 40% thận nước sơ sinh, chiếm 1/1.250 trẻ sinh ra sống. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ lệ 2/1 – 3/1, đa số ở bên trái. Thận nước hai bên chiếm tỉ lệ khoảng 5% – 10% trường hợp.9,24 TKNBTNQ là tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, dẫn đến sự giãn và ứ nước ở bể thận, các đài thận. Sự kết hợp giữa gia tăng áp suất trong bể thận và thể tích nước tiểu trong hệ thống ống góp lâu ngày sẽ làm ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận và dẫn đến suy thận, tổn thương thận.2,25 Bệnh diễn tiến từ từ và thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua siêu âm trước sinh hoặc sau sinh.

Khi mức độ tắc nghẽn đủ để gây rối loạn bài xuất nước tiểu, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như đau bụng hay hông lưng, u bụng, tiểu máu, tiểu đục.26 Giãn đường tiết niệu trên được ghi nhận ở 1/100 thai kì,1,2 tuy nhiên chỉ có 1/500 có biểu hiện lâm sàng và 20 – 50% còn ứ nước sau sinh.9,27 Theo ghi nhận của Castagnetti13 (2008), 80% thận nước được chẩn đoán trước sinh không cần can thiệp phẫu thuật. Do vậy, phẫu thuật viên cần đánh giá thận trọng các dấu hiệu lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng để đưa ra quyết định điều trị. Sự xuất hiện của phương pháp chụp đường tiết niệu cản quang đường tĩnh mạch (IVU - Intravenous Urography) đã đánh dấu bước ngoặc về sự phát triển trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh này. IVU được khởi xướng bởi Swick năm 1929 giúp xác định vị trí tắc nghẽn.

Năm 1936, Foley9 đã mô tả kết quả 20 trường hợp TKNBTNQ được sử dụng phương pháp vạt Y-V. Năm 1946, Anderson và Hynes đưa ra phương pháp tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản (THKNBTNQ) bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn đoạn hẹp, tạo dạng hình thìa mặt cắt niệu quản đoạn dưới, sau đó khâu nối bể thận với đoạn niệu quản phía dưới. Kĩ thuật này cho kết quả thành công. 5 cao và cũng từ đó, phương pháp này trở thành phương pháp điều trị chuẩn và được áp dụng đến ngày nay.9,10,12,25,28 Giải phẫu, sinh lý thận và niệu quản Đường tiết niệu được chia làm hai phần trên và dưới.

Đường tiết niệu trên gồm thận và niệu quản, đường tiết niệu dưới gồm bàng quang và niệu đạo.29 Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Thận liên quan phía dưới, bên trong với cơ thắt lưng- chậu, phía trên với tuyến thượng thận, phía trước thì khác nhau giữa bên phải và bên trái. Bên phải liên quan với tá tràng, gan phải và đại tràng góc gan. Bên trái liên quan đến đại tràng góc lách, tuyến tụy và một phần ba trên là lách và dạ dày.30 Thận có hai phần chính là phần nhu mô thực hiện chức năng và tạo ra nước tiểu, phần còn lại là hệ thống đài-bể thận giúp thu thập nước tiểu và đưa đến niệu quản.31 Bên trong mỗi thận có từ 7 – 14 đài thận nhỏ, hợp lại thành 2 – 3 đài thận lớn.

Các đài thận lớn hợp lại thành bể thận. Bể thận nối tiếp với niệu quản bằng khúc nối bể thận-niệu quản.29 Niệu quản được cấu tạo bởi ba lớp, bao gồm biểu mô ở phía trong, được gọi là niệu mạc, liên tục với biểu mô của đài-bể thận ở phía trên và bàng quang ở phía dưới, ở giữa là lớp cơ, là những bó cơ vòng xoắn dài, chạy liên tục từ bể thận đến niệu quản, ngoài cùng là lớp bao ngoài, chứa mạng lưới mạch máu mỏng manh. Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên là khúc nối bể thận-niệu quản, niệu quản đoạn bắt ngang động mạch chậu và niệu quản đoạn đi vào trong bàng quang.29 Bể thận được cấp máu bởi hệ thống các mạch máu phong phú, điều này cho phép thực hiện nhiều vạt cắt khác nhau trong tạo hình bể thận mà không sợ thiếu máu nuôi. Mạch máu nuôi niệu quản xuất phát từ nhiều nguồn.

Một phần ba trên được cấp máu bởi nhánh niệu quản của động mạch thận. Một phần ba giữa nhận máu từ động mạch sinh dục, động mạch chậu chung và một phần từ động mạch chậu trong. Một phần ba dưới được cung cấp máu bởi các nhánh của động mạch chậu trong. Ngoài ra còn có một nhánh mạch máu khác xuất phát từ động mạch trên bàng quang cung cấp máu.

6 nuôi chủ yếu cho đầu dưới của niệu quản đoạn gần chỗ cắm vào bàng quang29,30 (Hình 1. Động mạch thận Động mạch sinh dục Động mạch chủ Động mạch chậu chung Động mạch chậu trong Hình 1. Mạch máu nuôi niệu quản “Nguồn: Stephan Spitzer, 2010”.