Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước Việt Nam, mang ý nghĩa nhân đạo và chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Tính đến năm 2019, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân tại huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng đạt khoảng 98% dân số, thể hiện sự phát triển tích cực của chính sách này trong vùng kinh tế khó khăn. Tuy nhiên, công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT tại địa phương vẫn còn nhiều tồn tại như lạm dụng dịch vụ y tế, trục lợi quỹ, nợ đọng đóng BHYT của các doanh nghiệp và sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB) không kiểm soát. Mục tiêu nghiên cứu là phân tích thực trạng quản lý sử dụng quỹ BHYT tại BHXH huyện Thạch An trong giai đoạn 2015-2019, từ đó đề xuất các giải pháp tăng cường hiệu quả quản lý quỹ đến năm 2025. Nghiên cứu tập trung vào các hoạt động thu, chi quỹ BHYT, giám định hồ sơ, tạm ứng quỹ và các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ tại địa phương. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc góp phần đảm bảo cân đối tài chính quỹ BHYT, nâng cao quyền lợi người tham gia, đồng thời hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi quỹ, góp phần phát triển bền vững chính sách BHYT trong bối cảnh kinh tế xã hội của huyện Thạch An và tỉnh Cao Bằng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý quỹ BHYT trong hệ thống bảo hiểm xã hội Việt Nam, bao gồm:

  • Lý thuyết bảo hiểm xã hội: BHYT là loại hình bảo hiểm bắt buộc, mang tính chia sẻ rủi ro giữa các thành viên tham gia, nhằm bảo vệ tài chính cho người bệnh khi ốm đau, bệnh tật.
  • Mô hình quản lý quỹ BHYT: Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và ngân sách nhà nước, được quản lý tập trung, minh bạch, đảm bảo cân đối thu chi.
  • Khái niệm giám định BHYT: Hoạt động đánh giá tính hợp lý, hợp pháp của chi phí KCB BHYT nhằm hạn chế lạm dụng, trục lợi quỹ.
  • Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT: Đảm bảo công khai, minh bạch, phù hợp với quy định pháp luật và hiệu quả kinh tế - xã hội.
  • Khái niệm tạm ứng và quyết toán quỹ BHYT: Quy trình cấp phát và thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm đảm bảo nguồn tài chính kịp thời cho các cơ sở y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích số liệu thứ cấp, thu thập từ các báo cáo thống kê của BHXH huyện Thạch An và Chi cục Thống kê huyện trong giai đoạn 2015-2019. Cỡ mẫu bao gồm toàn bộ dữ liệu thu, chi quỹ BHYT, số lượng người tham gia BHYT, chi phí KCB và các báo cáo giám định hồ sơ BHYT. Phương pháp chọn mẫu là tổng hợp toàn bộ số liệu có sẵn để đảm bảo tính toàn diện và chính xác. Phân tích số liệu được thực hiện bằng phương pháp thống kê mô tả, so sánh tỷ lệ phần trăm tăng trưởng, phân tích xu hướng và đánh giá hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Timeline nghiên cứu kéo dài 5 năm, từ 2015 đến 2019, với mục tiêu đề xuất giải pháp đến năm 2025. Ngoài ra, nghiên cứu còn tham khảo các văn bản pháp luật liên quan như Luật BHYT số 25/2008/QH và các nghị định, thông tư hướng dẫn thi hành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tăng trưởng nguồn thu BHYT: Tổng thu BHYT tại huyện Thạch An tăng 140,3% trong giai đoạn 2015-2019, bình quân mỗi năm tăng khoảng 10,07%. Tỷ trọng nguồn thu BHYT trong tổng thu BHXH chiếm trên 52%, có xu hướng tăng qua các năm, tuy nhiên năm 2019 giảm nhẹ 1,3% so với năm 2018.

  2. Số người tham gia BHYT giảm nhẹ: Mặc dù tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đạt gần 98%, số người tham gia BHYT tại BHXH huyện Thạch An giảm trung bình 1,3% mỗi năm, giảm 5,1% năm 2019 so với năm 2015, chủ yếu do lao động di cư làm việc ngoài tỉnh.

  3. Chi phí KCB BHYT tăng cao và lạm dụng dịch vụ y tế: Chi phí KCB BHYT chiếm 90% tổng chi quỹ BHYT, trong đó có dấu hiệu lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao như chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, thuốc và vật tư y tế. Việc điều trị nội trú tăng cao nhằm hưởng tiền ngày giường cũng là nguyên nhân làm tăng chi phí.

  4. Tồn tại trong quản lý thu, chi và giám định BHYT: Tỷ lệ nợ đọng BHYT tăng nhanh, nhiều doanh nghiệp không tự nguyện đăng ký hoặc trốn đóng BHYT. Công tác giám định hồ sơ còn hạn chế, chưa kiểm soát triệt để các hành vi trục lợi quỹ BHYT.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của các tồn tại trên xuất phát từ đặc điểm kinh tế xã hội của huyện Thạch An là vùng biên giới, kinh tế chủ yếu dựa vào nông lâm nghiệp, thu nhập thấp và di cư lao động cao. Việc lạm dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB BHYT do cơ chế tự chủ tài chính và áp dụng giá viện phí mới theo Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC tạo điều kiện cho các cơ sở y tế tăng chỉ định dịch vụ nhằm tăng thu nhập. So sánh với các nghiên cứu trong ngành, tình trạng này cũng phổ biến tại nhiều địa phương khác, nhưng mức độ tại Thạch An có phần nghiêm trọng hơn do điều kiện kinh tế khó khăn và quản lý còn lỏng lẻo. Việc giảm số người tham gia BHYT do di cư lao động cũng ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ, làm mất cân đối tài chính. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tăng trưởng thu BHYT, biểu đồ số người tham gia BHYT theo năm và bảng phân tích chi phí KCB theo nhóm dịch vụ để minh họa rõ ràng các xu hướng và vấn đề.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác thu BHYT: Đẩy mạnh tuyên truyền, vận động người sử dụng lao động và người lao động thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHYT; xử lý nghiêm các trường hợp trốn đóng, nợ đọng. Mục tiêu giảm nợ đọng BHYT xuống dưới 5% trong vòng 2 năm. Chủ thể thực hiện: BHXH huyện phối hợp với các cơ quan quản lý lao động và chính quyền địa phương.

  2. Hoàn thiện công tác giám định BHYT: Áp dụng công nghệ thông tin để giám định tập trung, tăng cường kiểm tra, rà soát các hồ sơ chi trả KCB BHYT nhằm phát hiện và xử lý kịp thời các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ. Mục tiêu nâng tỷ lệ giám định hồ sơ đạt chuẩn trên 90% trong 3 năm tới. Chủ thể thực hiện: BHXH tỉnh và BHXH huyện.

  3. Kiểm soát chi phí KCB BHYT: Phối hợp với ngành y tế rà soát, điều chỉnh danh mục và mức giá dịch vụ y tế phù hợp, kiểm soát chặt chẽ chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao, hạn chế điều trị nội trú không cần thiết. Mục tiêu giảm tốc độ tăng chi phí KCB xuống dưới 8% mỗi năm. Chủ thể thực hiện: Sở Y tế, BHXH tỉnh.

  4. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT: Tăng cường phát triển BHYT hộ gia đình và các nhóm đối tượng chưa tham gia, đặc biệt là lao động tự do và người dân vùng khó khăn. Mục tiêu đạt tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân trên 99% vào năm 2025. Chủ thể thực hiện: BHXH huyện phối hợp với các tổ chức chính trị xã hội và UBND các cấp.

  5. Nâng cao năng lực quản lý và tổ chức bộ máy: Đào tạo, bồi dưỡng cán bộ BHXH về nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và giám sát. Chủ thể thực hiện: BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Cán bộ quản lý BHXH các cấp: Nghiên cứu giúp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, áp dụng các giải pháp thực tiễn trong công tác thu, chi và giám định BHYT.

  2. Ngành y tế và các cơ sở khám chữa bệnh: Hiểu rõ các quy định về quản lý chi phí KCB BHYT, từ đó phối hợp chặt chẽ với BHXH trong kiểm soát chi phí và nâng cao chất lượng dịch vụ.

  3. Các nhà hoạch định chính sách và cơ quan quản lý nhà nước: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng, điều chỉnh chính sách BHYT phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội địa phương.

  4. Các tổ chức nghiên cứu và đào tạo về bảo hiểm xã hội, y tế công cộng: Là tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu tiếp theo về quản lý quỹ BHYT và chính sách an sinh xã hội.

Câu hỏi thường gặp

  1. Quỹ BHYT được hình thành từ những nguồn nào?
    Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ tiền đóng của người lao động, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước hỗ trợ cho các nhóm đối tượng đặc biệt, cùng với các khoản sinh lời từ đầu tư quỹ và các nguồn tài trợ hợp pháp khác.

  2. Tại sao số người tham gia BHYT tại huyện Thạch An giảm trong khi tỷ lệ bao phủ vẫn cao?
    Nguyên nhân chính là do lao động trong độ tuổi lao động di cư làm việc ngoài tỉnh, chưa được tính đầy đủ trong số liệu BHYT địa phương, dẫn đến giảm số người tham gia nhưng tỷ lệ bao phủ toàn dân vẫn duy trì cao nhờ các nhóm đối tượng khác.

  3. Làm thế nào để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT trong khám chữa bệnh?
    Cần tăng cường giám định hồ sơ BHYT bằng công nghệ thông tin, kiểm soát chặt chẽ chỉ định dịch vụ y tế, phối hợp với ngành y tế điều chỉnh danh mục và giá dịch vụ, đồng thời xử lý nghiêm các hành vi gian lận.

  4. Quy trình tạm ứng và quyết toán quỹ BHYT được thực hiện như thế nào?
    Tổ chức BHXH tạm ứng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước cho cơ sở y tế trong vòng 5 ngày làm việc, sau đó thực hiện thanh toán, quyết toán chi phí theo quy định trong các khoảng thời gian cụ thể nhằm đảm bảo nguồn tài chính kịp thời và minh bạch.

  5. Các giải pháp chính để tăng cường quản lý quỹ BHYT tại huyện Thạch An là gì?
    Bao gồm tăng cường thu BHYT, hoàn thiện giám định hồ sơ, kiểm soát chi phí KCB, mở rộng đối tượng tham gia BHYT và nâng cao năng lực quản lý, tổ chức bộ máy BHXH.

Kết luận

  • Quỹ BHYT tại huyện Thạch An đã có sự tăng trưởng nguồn thu ổn định, tuy nhiên vẫn tồn tại các vấn đề về quản lý chi phí và số người tham gia giảm nhẹ.
  • Việc lạm dụng dịch vụ y tế và trục lợi quỹ BHYT là thách thức lớn cần được kiểm soát chặt chẽ.
  • Nghiên cứu đã đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm tăng cường quản lý thu, chi, giám định và mở rộng đối tượng tham gia BHYT đến năm 2025.
  • Các giải pháp này cần được thực hiện đồng bộ bởi BHXH, ngành y tế, chính quyền địa phương và các bên liên quan.
  • Tiếp theo, cần triển khai các đề xuất trong thực tiễn, đồng thời theo dõi, đánh giá hiệu quả để điều chỉnh phù hợp, góp phần phát triển bền vững chính sách BHYT tại huyện Thạch An và các vùng tương tự.

Hành động ngay hôm nay để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi người dân và đảm bảo sự phát triển bền vững của hệ thống an sinh xã hội.