Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN. Sơ lược giải phẫu niệu quản. NQ có cấu trúc nằm sau phúc mạc gồm NQ phải và NQ trái.
Ở trên NQ liên tục với bể thận bởi khúc nối bể thận-niệu quản (BT-NQ), ở dưới liên tục với bàng quang (BQ). NQ của người trưởng thành trung bình dài khoảng 22 đến 30 cm, NQ trái dài hơn NQ phải và NQ ở nam dài hơn NQ ở nữ. Tuy nhiên chiều dài của NQ cũng thay đổi theo thể trạng và chiều cao của từng người [24]. Đường kính NQ ngoài từ 4 đến 5 mm tuỳ theo vị trí, đường kính trong 2-3mm có thể dãn rộng khoảng 7mm, thắt hẹp tự nhiên ở 3 chỗ: khúc nối BT - NQ, chỗ bắt chéo động mạch chậu và đoạn NQ đổ vào bàng quang.
Ở các vị trí này, viên sỏi thường kẹt lại và gây bế tắc dòng nước tiểu [93]. Phân chia và liên quan của các đoạn niệu quản. * Phân chia theo giải phẫu học đường đi của NQ chia làm 4 đoạn liên quan [24],[55]. - Đoạn bụng: Dài 9- 11 cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng chậu, các dây thần kinh đám rối thắt lưng, với các mõm ngang của các đốt sống từ L2- L5.
Liên quan phía trong bên phải với tĩnh mạch chủ và bên trái với động mạch chủ. Cùng đi song song với NQ xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục. - Đoạn chậu: Dài 3- 4 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo động mạch 4 chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm. Chú thích 1.
Cơ thắt lưng chậu 4. ĐM mạc treo tràng dưới 5. ĐM-TM sinh dục 6. TK sinh dục đùi 7.
ĐM đại tràng xích ma 8. ĐM trực tràng trên Hình 1. Đường đi của niệu quản nhìn từ phía trước. *Nguồn: Fröber S.
(2007), “Surgical anatomy of the ureter”, BJU International [69] - Đoạn chậu hông: Dài 12- 14 cm, NQ chạy từ eo trên xương chậu tới BQ, đoạn này NQ đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới BQ. Liên quan của NQ phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ. Phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ: + Nam: NQ chạy vào trước trực tràng, lách giữa BQ và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.
Ngoài ra còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú. 5 + Nữ: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau BQ. Khi qua phần giữa dây chằng rộng NQ bắt chéo sau động mạch tử cung. - Đoạn bàng quang: Dài từ 1- 1,5 cm.
NQ đi vào BQ theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. NQ trước khi đổ vào BQ đã chạy trong thành BQ một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ. Hai lỗ NQ cách nhau 2,5 cm (Khi BQ rỗng) và 5 cm khi BQ đầy [72]. * Phân chia trên phim X-quang: dựa vào phân loại của AUA, NQ được chia làm 3 đoạn [57]: - Niệu quản đoạn 1/3 trên từ khúc nối bể thận- NQ đến bờ trên xương cùng, tương ứng từ mỏm ngang cột sống L2 – L3 đến trên khớp cùng chậu trên X- Quang.
- Niệu quản đoạn 1/3 giữa từ bờ trên xương cùng đến đường tận cùng chậu hông gọi là eo trên tương ứng với đoạn khớp cùng chậu trên X-Quang. - Niệu quản đoạn 1/3 dưới từ eo chậu đến lỗ NQ tương ứng từ dưới khớp cùng chậu trở xuống trên X –Quang. Phân chia niệu quản trên phim chụp XQ. * Nguồn:Trần Văn Hinh (2013),"Giải phẫu hệ tiết niệu",Các phương pháp chẩn đoán và điều trị Bệnh sỏi tiết niệu, tr.
9-24[21] * Phân chia nội soi: NQ được chia làm 2 đoạn [69],[87]: - Niệu quản đoạn gần (hay NQ đoạn lưng) từ chỗ khúc nối bể thận- NQ tới chỗ bắt chéo bó mạch chậu. - Niệu quản đoạn xa (hay NQ đoạn chậu) từ chỗ NQ vắt ngang bó mạch chậu đến lỗ NQ đổ vào bàng quang. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản Mạch máu cung cấp NQ từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn NQ trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới NQ nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang,…Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc NQ tạo thành một mạng lưới phong phú cung cấp máu cho NQ [24],[55],[58].
7 Các tĩnh mạch (TM) nhận máu từ NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên. Bạch mạch của NQ xuất phát là những đám rối bạch mạch ở giữa lớp cơ và lớp áo ngoài. Bạch huyết đoạn NQ 1/3 trên theo các mạch thận đổ về các hạch thắt lưng; bạch huyết đoạn NQ 1/3 giữa đổ về các hạch dưới của chuỗi thắt lưng và các hạch chậu gốc. Bạch huyết từ đoạn NQ 1/3 dưới đổ về các hạch bạch huyết dọc theo ĐỘNG MẠCH chậu trong.
NQ được chi phối bởi TK tự động, xuất phát từ nhiều nguồn như đám rối động mạch thân tạng, đám rối động mạch thận, các hạch mạc treo, đám rối hạ vị trên và hạ vị dưới. Các sợi giao cảm xuất phát từ các sợi tiền hạch của tuỷ ngực XI, XII và tuỷ thắt lưng I. Các sợi phó giao cảm chi phối cho nửa trên NQ xuất phát từ đám rối động mạch thân tạng; các sợi chi phối nửa dưới NQ xuất phát từ đoạn tuỷ cùng II – III – IV [24],[55]. Nguồn mạch máu nuôi niệu quản *Nguồn: Skandalakis J., 2006, Skandalakis’ surgical anatomy [95] 1.
Cấu trúc mô học niệu quản Thành NQ dày 1-1,5mm, được chia thành 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài [55],[72],[93]. Lớp niêm mạc NQ liên tiếp ở dưới với niêm mạc BQ và ở trên liên tục với bể thận, bao gồm 4-6 lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp, được đệm bởi 1 lớp tổ chức liên kết có khả năng co giãn, có nhiều mạch máu và sợi thần kinh không myelin. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng và xẹp trong khi nhu động. Lớp cơ NQ bao gồm 3 lớp, 2 lớp cơ dọc ở trong và ở ngoài, xen giữa là lớp cơ vòng.
Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy lớp cơ của NQ sắp xếp theo kiểu vòng xoắn (Marion, 1921; Dell Adian, 1950). 9 Lớp bao ngoài của NQ là lớp áo xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên tiếp với bao xơ của thận ở đáy xoang thận, ở dưới hoà lẫn với thành BQ. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của NQ. Chú thích 1.
Lớp niêm mạc 2. Lớp cơ niệu quản 3. Lớp bao ngoài 4. Cân giữ niệu quản 5.
ĐM –TM niệu quản 6. ĐM trong lớp bao ngoài 7. ĐM xuyên giữa các lớp cơ 8. Lớp tổ chức đệm nâng niêm mạc Hình 1.
Hình ảnh cắt ngang của niệu quản * Nguồn: Fröber S. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản Trong khi soi BQ thường thấy lỗ NQ hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu. Hai lỗ NQ cách nhau 2,5 cm (khi BQ rỗng) và 5 cm khi BQ đầy, cùng với cổ BQ tạo thành một tam giác cân. Vì vậy, muốn tìm lỗ NQ trong khi soi được thuận lợi, trong BQ nên có một lượng nước vừa phải đủ cho lỗ NQ giãn ra, nhưng không nên để BQ quá căng khiến cho 2 lỗ NQ cách xa nhau và vếch lên trên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ NQ khó khăn.
NQ bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và giãn nở dễ dàng. NQ có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là: lỗ NQ đổ vào BQ, đoạn NQ bắt chéo bó mạch chậu và khúc nối BT-NQ; mức độ hẹp tuỳ vào từng BN khác nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên 10 một số trường hợp NQ hẹp nhiều không đưa được ống soi NQ lên nếu như không tiến hành nong NQ. Đường kính trung bình lòng NQ đoạn nối BT-NQ khoảng 2 mm, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu 4 mm, đoạn NQ trong thành BQ từ 1-5 mm; còn các vị trí NQ khác từ 5-10 mm [95] (Hình 1.
Khi soi NQ ở đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ NQ nẩy theo nhịp đập của ĐM. Ống soi NQ đưa lên đoạn trên sẽ nhìn thấy NQ và bể thận di động theo nhịp thở, do thận bị cơ hoành đẩy xuống khi hít vào. Chỗ nối giữa đoạn cố định và di động của NQ là đặc điểm nhận dạng khi ống soi tới gần bể thận. Ở đây có thể nhìn thấy trong lòng NQ phía sau bên có điểm gờ niêm mạc NQ hoặc NQ gấp khúc, rõ hơn trong khi BN hít vào và nhận thấy ở thì thở ra.
Đường kính của niệu quản * Nguồn: Skandalakis JE et al (2006), “Kidneys and ureters”, Surgical anatomy, chapter 23[95] 11 Trong khi soi NQ, phẫu thuật viên phải tôn trọng sự mềm mại của NQ; chỉ cần đẩy dây dẫn đường vào thành NQ đoạn gấp khúc cũng có thể làm tổn thương niêm mạc NQ; di chuyển ống soi trong khi lòng NQ không đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc NQ tạo thành một nếp gờ và chảy máu, làm cản trở cho quá trình soi; nếu tiếp tục đẩy ống soi lên sẽ gây bong niêm mạc NQ khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và là nguyên nhân hẹp NQ sau này. Trên phim chụp TTTM và qua soi NQ, đường đi của NQ từ BQ lên bể thận thay đổi hướng nhiều lần, dùng ống soi cứng để tiếp cận NQ 1/3 trên và bể thận sẽ gặp nhiều khó khăn. Sự ra đời của ống nội soi NQ mềm đã làm cho việc đưa ống soi lên NQ đoạn trên và bể thận trở nên dễ dàng hơn. Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn NQ trên khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp cương dương vật sau gây tê tủy sống.
Đối với BN phì đại tuyến tiền liệt, nếu thuỳ giữa của tuyến to cũng gây khó khăn nhiều khi đặt ống soi vào NQ. Các bất thường giải phẫu cũng ảnh hưởng đến kết quả soi NQ.