Nghiên cứu Nội Soi Tán Sỏi Niệu Quản Laser Holmium tại Bệnh Viện Việt Đức

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm của nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser Holmium tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

• Tác giả: Nguyễn Huy Hoàng
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Trọng Khìn
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược Đại Học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Kết Quả Sớm Nội Soi Tán Sỏi Niệu Quản Bằng Laser Holmium Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sỹ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình
• 1. Chương 1: Tổng quan
• 1.1. Giải phẫu sinh lý của niệu quản
• 1.2. Giải phẫu niệu quản
• 1.3. Sinh lý niệu quản
• 1.4. Sự hình thành sỏi và diễn biến tự nhiên của sỏi
• 1.5. Thành phần hóa học của sỏi
• 1.6. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
• 1.7. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
• 1.8. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
• 1.9. Giai đoạn còn bù
• 1.10. Giai đoạn mất bù
• 1.11. Các biến chứng sỏi niệu quản
• 1.12. Chẩn đoán sỏi niệu quản
• 1.13. Triệu chứng lâm sàng
• 1.14. Cận lâm sàng
• 1.15. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
• 1.16. Điều trị nội khoa
• 1.17. Phẫu thuật mở lấy sỏi
• 1.18. Tán sỏi ngoài cơ thể
• 1.19. Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi
• 2. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• 2.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp chọn mẫu
• 2.8. Nội dung và các phương tiện, kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.9. Khám lâm sàng
• 2.10. Cận lâm sàng
• 2.11. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng laser
• 2.12. Quy trình tán sỏi
• 2.13. Theo dõi sau tán sỏi nội soi
• 2.14. Thời gian nằm viện
• 2.15. Thời gian tán sỏi
• 2.16. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi
• 2.17. Một số quy ước về các thông số nghiên cứu
• 2.18. Kích thước sỏi
• 2.19. Tiêu chuẩn sạch sỏi
• 2.20. Phương pháp thu nhận thống kê xử lý số liệu
• 2.21. Đạo đức nghiên cứu
• 3. Chương 3: Kết quả nghiên cứu
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Tuổi và giới tính
• 3.3. Tiền sử sỏi tiết niệu
• 3.4. Lý do vào viện
• 3.5. Xét nghiệm nước tiểu
• 3.6. Các đặc điểm về viên sỏi
• 3.7. Kích thước của viên sỏi theo siêu âm
• 3.8. Bề mặt sỏi và tính chất cản quang của sỏi
• 3.9. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi (phải, trái)
• 3.10. Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác
• 3.11. Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm
• 3.12. Tình trạng niệu quản phía trên viên sỏi niệu quản
• 3.13. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm
• 3.14. Chức năng thận
• 3.15. Kết quả đánh giá mức độ suy thận
• 3.16. Kết quả chụp cắt lớp vi tính và UIV
• 3.17. Kết quả tán sỏi nội soi
• 3.18. Khả năng tiếp cận viên sỏi
• 3.19. Đặc điểm niêm mạc niệu quản ở vị trí viên sỏi
• 3.20. Số lượng viên sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi
• 3.21. Xử lý sau tán sỏi nội soi
• 3.22. Thời gian tán sỏi
• 3.23. Tai biến trong tán sỏi
• 3.24. Diễn biến sau tán sỏi nội soi
• 3.25. Biến chứng sau tán sỏi nội soi
• 3.26. Thời gian nằm viện
• 3.27. Kết quả khám lại
• 3.28. Tỷ lệ sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm
• 3.29. Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi
• 3.30. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi
• 4. Chương 4: Bàn luận
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Tiền sử mắc bệnh
• 4.3. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng
• 4.5. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.6. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi
• 4.7. Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi
• 4.8. Kỹ thuật tán sỏi nội soi
• 4.9. Thời gian tán sỏi
• 4.10. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi
• 4.11. Thời gian hậu phẫu
• 4.12. Tai biến và biến chứng
• 4.13. Theo dõi sau tán sỏi
• Tài liệu tham khảo

Tóm tắt

I. Tổng quan về sỏi niệu quản các phương pháp điều trị

Sỏi niệu quản, một dạng của sỏi tiết niệu, là một bệnh lý phổ biến và nghiêm trọng, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh ngoại khoa tại Việt Nam. Sỏi thường hình thành ở thận và di chuyển xuống niệu quản, gây tắc nghẽn dòng chảy nước tiểu. Tình trạng này nếu không được can thiệp kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như cơn đau quặn thận cấp tính, thận ứ nước, nhiễm trùng, suy giảm chức năng thận và thậm chí là suy thận mạn tính. Việc tìm ra phương pháp điều trị tối ưu là một yêu cầu cấp thiết. Lịch sử y học đã ghi nhận nhiều phương pháp, từ điều trị nội khoa cho sỏi nhỏ, phẫu thuật mổ mở truyền thống cho các trường hợp phức tạp, đến các kỹ thuật hiện đại ít xâm lấn. Trong đó, tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) từng là một cuộc cách mạng nhưng lại bị giới hạn bởi kích thước và độ cứng của sỏi. Sự ra đời của các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn đã mở ra một kỷ nguyên mới. Tán sỏi nội soi ngược dòng trở thành tiêu chuẩn vàng cho sỏi niệu quản, đặc biệt là sỏi niệu quản 1/3 dưới. Kỹ thuật này sử dụng các nguồn năng lượng khác nhau để phá vỡ sỏi, bao gồm xung hơi, siêu âm và laser. Mỗi loại năng lượng có ưu và nhược điểm riêng, nhưng công nghệ laser Holmium đã nhanh chóng khẳng định vị thế vượt trội nhờ tính hiệu quả và an toàn cao, khả năng phá vỡ mọi loại sỏi và ít gây tổn thương mô xung quanh. Chính vì vậy, việc nghiên cứu sâu hơn về tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium là vô cùng cần thiết để đánh giá kết quả sớm, tối ưu hóa quy trình và mở rộng chỉ định điều trị.

1.1. Giải phẫu niệu quản và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25-28cm và có ba vị trí hẹp sinh lý: chỗ nối bể thận - niệu quản, vị trí bắt chéo động mạch chậu và đoạn đổ vào bàng quang. Đây là những vị trí sỏi thường bị kẹt lại. Sự hình thành sỏi tiết niệu là một quá trình phức tạp, được giải thích qua nhiều giả thuyết như thuyết “Keo-tinh thể”, cho rằng sự mất cân bằng giữa các tinh thể (Canxi oxalate, Acid Uric) và các chất keo bảo vệ trong nước tiểu dẫn đến lắng đọng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm di truyền, chế độ ăn uống nhiều purine và oxalate, uống ít nước, dị dạng đường tiết niệu và nhiễm khuẩn. Hầu hết sỏi ở Việt Nam là sỏi Canxi, có độ cứng cao và cản quang rõ trên X-quang.

1.2. Các biến chứng nguy hiểm của sỏi niệu quản không điều trị

Sỏi niệu quản khi gây tắc nghẽn sẽ làm tăng áp lực trong lòng đường tiết niệu phía trên. Giai đoạn đầu, niệu quản tăng co bóp để tống sỏi (giai đoạn còn bù), gây ra cơn đau quặn thận điển hình. Nếu tắc nghẽn kéo dài, niệu quản và đài bể thận sẽ giãn ra, nhu mô thận teo mỏng dần (giai đoạn mất bù). Các biến chứng sau tán sỏi hoặc do sỏi gây ra có thể rất nghiêm trọng, bao gồm: thận ứ nước, ứ mủ, viêm đài bể thận cấp hoặc mạn, suy thận cấp do tắc nghẽn hoàn toàn (đặc biệt trên thận độc nhất hoặc sỏi hai bên), và cuối cùng là suy thận mạn không hồi phục. Do đó, can thiệp sớm là yếu tố then chốt để bảo tồn chức năng thận.

1.3. So sánh phẫu thuật mở ESWL và tán sỏi nội soi

Phẫu thuật mở lấy sỏi là phương pháp truyền thống nhưng có nhiều nhược điểm: xâm lấn lớn, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài và để lại sẹo. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) là phương pháp không xâm lấn, sử dụng sóng xung kích từ bên ngoài để phá sỏi, nhưng hiệu quả phụ thuộc vào vị trí, kích thước và độ cứng của sỏi, tỷ lệ sạch sỏi không cao với sỏi rắn. Ngược lại, tán sỏi nội soi ngược dòng là kỹ thuật đưa ống soi từ niệu đạo lên niệu quản để tiếp cận và phá sỏi trực tiếp, mang lại hiệu quả vượt trội. Kỹ thuật này là một phẫu thuật ít xâm lấn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, ít đau và đạt tỷ lệ thành công cao, đặc biệt khi kết hợp với công nghệ Laser Holmium.

II. Quy trình tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium chi tiết

Phương pháp tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium là một thủ thuật công nghệ cao, đòi hỏi quy trình chuẩn bị và thực hiện nghiêm ngặt để đảm bảo hiệu quả và an toàn tối đa. Quy trình bắt đầu bằng việc chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng, bao gồm các xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và X-quang, và đôi khi là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để xác định chính xác vị trí, kích thước và đặc điểm sỏi. Bệnh nhân được gây tê tủy sống và đặt ở tư thế sản khoa. Phẫu thuật viên sử dụng hệ thống nội soi hiện đại, bao gồm ống soi niệu quản mềm hoặc bán cứng có đường kính nhỏ, camera và nguồn sáng. Ống soi được đưa qua niệu đạo vào bàng quang, xác định lỗ niệu quản và nhẹ nhàng luồn lên vị trí có sỏi dưới sự hướng dẫn của dây dẫn đường (guidewire). Khi đã tiếp cận được viên sỏi, sợi quang laser Holmium được đưa qua kênh làm việc của ống soi. Dưới hình ảnh phóng đại trên màn hình, phẫu thuật viên sẽ kích hoạt năng lượng laser, bắn các xung chính xác vào viên sỏi. Công nghệ laser Holmium tạo ra hiệu ứng quang-nhiệt, làm sỏi vỡ thành các mảnh vụn nhỏ như bụi và được rửa trôi ra ngoài hoặc tự đào thải theo nước tiểu. Sau khi tán vụn sỏi, có thể cần đặt sonde JJ (stent niệu quản) để đảm bảo lưu thông nước tiểu và ngăn ngừa hẹp niệu quản sau mổ.

2.1. Chuẩn bị bệnh nhân và các dụng cụ cần thiết

Trước phẫu thuật, bệnh nhân cần được thăm khám lâm sàng và thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá chức năng thận, tình trạng nhiễm trùng và các bệnh lý đi kèm. Việc chuẩn bị đại tràng sạch sẽ giúp hình ảnh X-quang rõ nét hơn. Dụng cụ phẫu thuật bao gồm một dàn máy nội soi hoàn chỉnh: màn hình, camera, nguồn sáng; máy phát năng lượng laser Holmium; các loại ống soi niệu quản bán cứng hoặc mềm với kích thước khác nhau; sợi quang laser; dây dẫn đường; rọ gắp sỏi và các loại thông niệu quản, đặc biệt là sonde JJ.

2.2. Kỹ thuật đưa ống soi và tiếp cận viên sỏi

Đây là bước quan trọng đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Ống soi được đưa nhẹ nhàng vào niệu quản. Nếu lỗ niệu quản hẹp, có thể cần nong nhẹ. Trong quá trình di chuyển lên trên, phẫu thuật viên phải luôn quan sát lòng niệu quản để tránh gây tổn thương. Dây dẫn đường đóng vai trò là 'đường ray' an toàn, giúp ống soi đi đúng hướng và vượt qua các đoạn niệu quản gấp khúc. Việc tiếp cận sỏi ở sỏi niệu quản 1/3 trên thường khó khăn hơn sỏi niệu quản 1/3 dưới và đôi khi đòi hỏi sử dụng ống soi niệu quản mềm để tăng khả năng linh hoạt.

2.3. Nguyên lý hoạt động của công nghệ Laser Holmium

Laser Holmium:YAG (Ho:YAG) là một loại laser thể rắn phát ra bước sóng 2100nm, được hấp thụ mạnh bởi nước. Khi xung laser tác động lên sỏi, năng lượng sẽ tạo ra một bong bóng hơi nước trên bề mặt sỏi. Sự giãn nở và xẹp lại cực nhanh của bong bóng này tạo ra một sóng xung kích cơ học cực mạnh, phá vỡ cấu trúc tinh thể của sỏi. Ưu điểm của công nghệ laser Holmium là năng lượng chỉ tác động trong khoảng 0.5-1mm, giúp hạn chế tối đa tổn thương nhiệt cho niêm mạc niệu quản, đảm bảo tính an toàn cao so với các loại laser thế hệ cũ. Năng lượng này có thể phá vỡ mọi loại sỏi, kể cả sỏi cứng như canxi oxalate monohydrate.

III. Đánh giá hiệu quả và an toàn của tán sỏi Laser Holmium

Hiệu quả của một phương pháp điều trị sỏi được đánh giá dựa trên nhiều tiêu chí, trong đó quan trọng nhất là tỷ lệ sạch sỏi, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng. Với phương pháp tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium, các báo cáo lâm sàng và nghiên cứu trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam đều cho thấy kết quả rất khả quan. Tỷ lệ sạch sỏi sau một lần can thiệp thường đạt trên 95%, một con số ấn tượng so với các phương pháp khác. Ví dụ, nghiên cứu của Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh tại Bệnh viện Bình Dân cho thấy tỷ lệ thành công đạt 98.3% đối với sỏi niệu quản 1/3 trên. Thời gian tán sỏi trung bình thường ngắn, phụ thuộc vào kích thước và độ cứng của sỏi. Hầu hết bệnh nhân chỉ cần nằm viện từ 1-2 ngày, giúp giảm chi phí điều trị và nhanh chóng quay trở lại sinh hoạt bình thường. Về mặt an toàn, công nghệ laser Holmium được xem là lựa chọn hàng đầu. Do năng lượng laser được hấp thụ mạnh bởi nước và có độ xuyên thấu mô rất nông, nguy cơ gây thủng hay hẹp niệu quản do tổn thương nhiệt là rất thấp khi được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Các biến chứng sau tán sỏi thường nhẹ và có thể kiểm soát được, chẳng hạn như đái máu thoáng qua, sốt nhẹ hoặc các triệu chứng kích thích do đặt sonde JJ.

3.1. Phân tích tỷ lệ sạch sỏi dựa trên các báo cáo lâm sàng

Tiêu chuẩn sạch sỏi được định nghĩa là không còn thấy sỏi hoặc chỉ còn mảnh sỏi vụn dưới 2mm trên phim X-quang và siêu âm kiểm tra sau mổ 1 tháng. Nhiều báo cáo lâm sàng lớn đã khẳng định tỷ lệ sạch sỏi rất cao của phương pháp này. Nghiên cứu của Jiang và cộng sự tại Trung Quốc trên gần 700 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sạch sỏi chung là 92.2%, trong đó đạt 100% đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Dương Văn Trung trên 150 bệnh nhân tán sỏi bằng laser cho tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán là 96.0%. Những con số này minh chứng cho tính ưu việt của kỹ thuật.

3.2. Thời gian tán sỏi và thời gian nằm viện trung bình

Thời gian tán sỏi thực tế thường dao động từ 20 đến 60 phút, tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, vị trí và đặc điểm viên sỏi. Sỏi to, cứng hoặc nằm ở vị trí khó tiếp cận có thể cần nhiều thời gian hơn. Nhờ tính chất ít xâm lấn, thời gian hậu phẫu và nằm viện được rút ngắn đáng kể. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sau tán sỏi nội soi ngược dòng là rất ngắn, giúp giảm tải cho bệnh viện và tiết kiệm chi phí cho người bệnh.

3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật ít xâm lấn

Thành công của một ca phẫu thuật ít xâm lấn không chỉ phụ thuộc vào công nghệ mà còn vào nhiều yếu tố khác. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận sỏi và xử lý các tình huống khó. Đặc điểm của sỏi (kích thước, độ cứng, vị trí) và tình trạng niệu quản (có hẹp, viêm nhiễm hay polyp) cũng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả. Việc tuân thủ quy trình vô khuẩn và chăm sóc sau mổ tốt sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng sau tán sỏi khác, góp phần nâng cao tỷ lệ thành công chung.

IV. Nghiên cứu sớm về tán sỏi Laser Holmium tại Việt Đức

Nghiên cứu của Nguyễn Huy Hoàng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức vào năm 2013 là một trong những báo cáo lâm sàng ban đầu quan trọng, cung cấp cái nhìn sâu sắc về việc ứng dụng phương pháp tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium. Đề tài tập trung vào “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium”, thực hiện trên 114 bệnh nhân. Nghiên cứu này đã đưa ra những số liệu thực tiễn có giá trị, phản ánh kết quả ban đầu của kỹ thuật này tại một trong những trung tâm ngoại khoa hàng đầu cả nước. Các đặc điểm của bệnh nhân được ghi nhận chi tiết, từ tuổi, giới tính, tiền sử sỏi, đến các triệu chứng lâm sàng như đau quặn thận. Về cận lâm sàng, nghiên cứu đã phân tích kỹ lưỡng đặc điểm viên sỏi trên siêu âm và X-quang, tình trạng ứ nước của thận và chức năng thận trước mổ. Kết quả ban đầu cho thấy khả năng tiếp cận sỏi bằng ống soi bán cứng là rất cao. Tỷ lệ thành công trong việc tán vỡ sỏi bằng công nghệ Laser Holmium gần như tuyệt đối, khẳng định sức mạnh của nguồn năng lượng này. Nghiên cứu cũng chỉ ra các tai biến và biến chứng trong và sau mổ ở tỷ lệ thấp, chủ yếu là các vấn đề nhỏ và có thể kiểm soát được, củng cố thêm cho tính an toàn của phương pháp. Những dữ liệu này là nền tảng khoa học vững chắc, góp phần phổ biến và hoàn thiện kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng tại Việt Nam.

4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 114 bệnh nhân, với độ tuổi trung bình thường gặp ở nhóm lao động. Tỷ lệ nam/nữ phản ánh đúng dịch tễ học của bệnh sỏi tiết niệu. Lý do vào viện phổ biến nhất là cơn đau quặn thận (chiếm tỷ lệ cao trong biểu đồ 3.4 của luận văn), ngoài ra còn có đái máu và đau âm ỉ vùng thắt lưng. Đa số bệnh nhân có sỏi ở một bên niệu quản, và vị trí sỏi phân bố ở cả ba đoạn, trong đó sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3 trên chiếm tỷ lệ đáng kể. Tình trạng thận ứ nước ở các mức độ khác nhau là một phát hiện phổ biến trên siêu âm, cho thấy sự cần thiết phải can thiệp sớm.

4.2. Kết quả ban đầu về khả năng tiếp cận và xử lý sỏi

Theo Bảng 3.8 trong luận văn, khả năng tiếp cận viên sỏi niệu quản bằng ống soi đạt tỷ lệ rất cao. Hầu hết các trường hợp đều đưa được ống soi đến vị trí sỏi và tiến hành tán. Kết quả ban đầu cho thấy năng lượng laser Holmium có thể phá vỡ hoàn toàn các viên sỏi, bất kể vị trí. Thời gian tán sỏi trung bình (Bảng 3.10) hợp lý, không quá kéo dài. Sau khi tán, phần lớn bệnh nhân được đặt sonde JJ (Bảng 3.9) để phòng ngừa các biến chứng tắc nghẽn sau phẫu thuật, đây là một thực hành chuẩn trong chăm sóc sau mổ.

4.3. So sánh tỷ lệ thành công với các nghiên cứu khác

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức tương đồng với các báo cáo lâm sàng uy tín trên thế giới và trong nước. Tỷ lệ sạch sỏi được đánh giá sau phẫu thuật (Bảng 3.14) cho thấy kết quả rất tốt, có thể so sánh với các nghiên cứu của Psihramis K.E (1990) hay Hofstetter (1992) trên thế giới, cũng như của các tác giả trong nước như Dương Văn Trung và Nguyễn Hoàng Đức. Sự tương đồng này khẳng định rằng kỹ thuật tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium khi được triển khai tại Việt Nam đã đạt được tiêu chuẩn quốc tế về cả hiệu quả và an toàn.

V. Hướng dẫn chăm sóc phòng ngừa biến chứng sau tán sỏi

Quá trình chăm sóc sau mổ đóng vai trò cực kỳ quan trọng, quyết định sự thành công của ca phẫu thuật tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium và ngăn ngừa các biến chứng tiềm tàng. Ngay sau thủ thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn. Việc uống nhiều nước (2-3 lít/ngày) được khuyến khích để giúp tống các mảnh sỏi vụn ra ngoài và làm sạch đường tiết niệu. Một số biến chứng sau tán sỏi có thể gặp bao gồm đái máu nhẹ, cảm giác khó chịu ở vùng bụng dưới hoặc tiểu buốt. Đây thường là các triệu chứng tạm thời và sẽ giảm dần. Nếu bệnh nhân được đặt sonde JJ (stent niệu quản), có thể sẽ có cảm giác kích thích bàng quang, muốn đi tiểu thường xuyên. Ống thông này thường được rút ra sau 2-4 tuần, tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân. Một trong những biến chứng cần lưu ý là nhiễm trùng tiết niệu, biểu hiện qua sốt cao, rét run. Bệnh nhân cần báo ngay cho bác sĩ nếu có các dấu hiệu này. Về lâu dài, việc phòng ngừa sỏi tái phát là mục tiêu hàng đầu. Bệnh nhân cần duy trì thói quen uống đủ nước, điều chỉnh chế độ ăn uống hợp lý: hạn chế thực phẩm giàu oxalate (như rau bina, củ cải) và purine (nội tạng động vật, thịt đỏ), giảm lượng muối trong khẩu phần ăn hàng ngày. Tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ là cần thiết để kiểm tra tỷ lệ sạch sỏi và theo dõi sức khỏe hệ tiết niệu.

5.1. Các tai biến biến chứng sau tán sỏi nội soi ngược dòng

Mặc dù là phương pháp an toàn, tán sỏi nội soi ngược dòng vẫn có một số rủi ro. Tai biến trong mổ có thể là tổn thương niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản (hiếm gặp), hoặc đẩy sỏi ngược lên thận. Biến chứng sau tán sỏi sớm bao gồm nhiễm khuẩn tiết niệu, chảy máu, hoặc tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi vụn tạo thành 'chuỗi sỏi'. Biến chứng muộn hiếm gặp hơn là hẹp niệu quản, thường do tổn thương niêm mạc trong quá trình phẫu thuật hoặc do chính viên sỏi gây ra trước đó. Việc tuân thủ đúng kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên giúp giảm thiểu tối đa các nguy cơ này.

5.2. Vai trò của việc đặt sonde JJ stent niệu quản

Việc đặt sonde JJ (stent niệu quản) sau khi tán sỏi là một biện pháp quan trọng. Sonde JJ là một ống nhựa dẻo nhỏ được đặt trong lòng niệu quản, hai đầu cong như chữ J để cố định ở bể thận và bàng quang. Nó có vai trò: (1) Đảm bảo dòng nước tiểu lưu thông thông suốt từ thận xuống bàng quang, tránh tắc nghẽn do phù nề niêm mạc hoặc do mảnh sỏi vụn. (2) Giúp niệu quản lành thương trên một khuôn nong, ngăn ngừa nguy cơ hẹp niệu quản sau này. (3) Tạo điều kiện cho các mảnh sỏi nhỏ di chuyển và thoát ra ngoài dễ dàng hơn. Dù có thể gây một số khó chịu tạm thời, lợi ích của sonde JJ trong việc đảm bảo hiệu quả và an toàn là không thể phủ nhận.

5.3. Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt cho người sau phẫu thuật

Chế độ chăm sóc sau mổ tại nhà bao gồm cả dinh dưỡng và sinh hoạt. Nguyên tắc quan trọng nhất là uống đủ nước. Chế độ ăn cần được điều chỉnh dựa trên phân tích thành phần sỏi (nếu có). Đối với sỏi canxi oxalate, cần hạn chế thức ăn chứa nhiều oxalate. Đối với sỏi acid uric, cần giảm tiêu thụ thịt đỏ và nội tạng động vật. Nên tăng cường rau xanh, hoa quả và duy trì một lối sống vận động hợp lý để tăng cường trao đổi chất. Tránh nhịn tiểu và đi khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm sỏi tái phát nếu có, giúp việc điều trị trở nên đơn giản và hiệu quả hơn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh của hệ tiết niệu. Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao [16]. Theo thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm 30%-40% tổng số các bệnh nhân đến khám tiết niệu [44]. Tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50% - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu.

Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại sỏi thường gây tắc và ảnh hưởng sớm đến chức năng thận [34]. Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, tại thận sỏi thường ở thể yên lặng và biểu hiện triệu chứng khi nó di chuyển trong niệu quản [50]. Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nước tiểu. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận, vô niệu.

Chính vì vậy việc tìm ra một phương pháp tối ưu điều trị sỏi niệu quản là rất cần thiết. Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi qua nội soi. Theo thời gian tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi niệu quản. Tuy nhiên, khi áp dụng tán sỏi nội soi chúng ta cần xem xét tính hiệu quả và các tai biến của nó.

Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản [10], [41]. Ở nước ta, trong những năm gần đây Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ download by : [e-mail] 2 tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế. Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011 và đạt được kết quả tốt.

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ download by : [e-mail] 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1. Giải phẫu niệu quản 1. Hình thể và liên quan của niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang.

Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 - 5 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [46].1: Giải phẫu thận mặt trước (Nguồn: Atlas Nguyễn Quang Quyền) [32]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ download by : [e-mail] 4 Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: * Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục [46]. * Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản [46].2:Niệu quản bắt chéo động mạch chậu ( Nguồn: Atlas Netter FH)[71] * Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu.

Tới nền chậu Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ download by : [e-mail] 5 hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ. - Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. - Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [46].3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ (a) và nam (b) (Nguồn Atlas Netter FH) [71] * Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.

Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy [46]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ download by : [e-mail] 6 Niệu quản: Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F).

Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [64], [68].4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV (Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th, 2007) [49]. Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3 đoạn [49]: - Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng. - Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng. - Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống bàng quang.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ download by : skknchat@gmail.5: Bàng quang, niệu đạo nữ (a) và nam (b) (Nguồn Netter FH) [71]. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [71] - Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận (chi tiết 1). Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng (chi tiết 3), động mạch mạch treo tràng dưới, Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ download by : [e-mail] 8 động mạch chậu trong, động mạch sinh dục (chi tiết 2) cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (chi tiết 5) cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản.

Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản. - Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [31].

Cấu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp [46], [56], [61].7: Cấu tạo vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [56] - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ download by : [e-mail] 9 sợi xơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào. - Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc.

Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. - Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. Sinh lý niệu quản 1.

Hoạt động co bóp của niệu quản * Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận [1], [15], [20].