Kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng phẫu thuật nội soi tại BV 108

Luận văn đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng phẫu thuật nội soi kết hợp tán sỏi qua da tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

• Tác giả: Vũ Việt Đức
• Người hướng dẫn: TS. Lê Văn Thành
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng phẫu thuật nội soi và sử dụng ống soi mềm tán thủy lực qua ống nối mật - da tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Sỏi đường mật trong gan Nguyên nhân và biến chứng nguy hiểm

Sỏi đường mật trong gan là một bệnh lý tiêu hóa phức tạp, đặc trưng bởi sự hình thành sỏi trong các nhánh đường mật nằm bên trong nhu mô gan. Đây là tình trạng phổ biến tại khu vực Đông Nam Á, và Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao, dao động từ 3,32 – 6,11% dân số. Bệnh không chỉ gây ra các triệu chứng đau đớn, ảnh hưởng đến chất lượng sống mà còn tiềm ẩn nhiều rủi ro nghiêm trọng nếu không được can thiệp kịp thời. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn đường mật và ký sinh trùng, dẫn đến sự kết tụ của các thành phần dịch mật thành khối rắn. Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Việt Đức tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh nhân thường nhập viện với các triệu chứng điển hình như đau bụng vùng hạ sườn phải (98,33%), sốt (60,00%) và vàng da (20,00%). Tam chứng Charcot, bao gồm đau bụng, sốt và vàng da, xuất hiện ở 15% các trường hợp, là dấu hiệu của tình trạng viêm đường mật cấp tính. Việc chẩn đoán sớm và chính xác đóng vai trò then chốt trong việc lựa chọn phương pháp điều trị sỏi đường mật trong gan hiệu quả, ngăn ngừa các biến chứng sỏi đường mật nguy hiểm có thể xảy ra.

1.1. Tổng quan về cơ chế hình thành sỏi đường mật trong gan

Sỏi đường mật trong gan hình thành chủ yếu do hai yếu tố chính: ứ mật và nhiễm trùng. Khi dòng chảy của dịch mật bị cản trở, các thành phần như bilirubin và cholesterol dễ dàng kết tủa, tạo thành nhân sỏi. Tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt do vi khuẩn E.coli, và sự hiện diện của ký sinh trùng như giun đũa làm thay đổi thành phần hóa học của dịch mật, thúc đẩy quá trình này. Sỏi thường có thành phần chính là bilirubinat canxi. Bệnh có tỷ lệ tái phát rất cao, từ 21,1% đến 40%, gây khó khăn lớn trong việc điều trị dứt điểm. Nghiên cứu tại Bệnh viện 108 cho thấy, bệnh thường gặp ở độ tuổi 50-60 và tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gấp 2,16 lần nam giới, phản ánh đặc điểm dịch tễ học của bệnh lý này tại Việt Nam.

1.2. Các biến chứng thường gặp gây tắc mật do sỏi

Nếu không được điều trị, sỏi đường mật trong gan có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Viêm đường mật cấp là biến chứng phổ biến nhất, biểu hiện qua tam chứng Charcot. Tình trạng nặng hơn có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng đường mật, một cấp cứu nội ngoại khoa với tỷ lệ tử vong cao. Sỏi gây tắc mật do sỏi kéo dài dẫn đến áp xe gan đường mật, xơ gan thứ phát do ứ mật và suy giảm chức năng gan. Nghiên cứu của Vũ Việt Đức ghi nhận 8,33% bệnh nhân có biến chứng áp xe đường mật và 15% có viêm đường mật được chẩn đoán qua MRI. Các biến chứng này không chỉ làm phức tạp hóa quá trình điều trị mà còn làm tăng nguy cơ tử vong và chi phí y tế.

II. Phương pháp tán sỏi đường mật nội soi tại Bệnh viện 108

Đối mặt với những thách thức trong điều trị sỏi đường mật trong gan, y học hiện đại đã phát triển nhiều kỹ thuật can thiệp tiên tiến. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật bằng ống soi mềm đã trở thành một giải pháp đột phá. Đây là một phương pháp tán sỏi ít xâm lấn, mang lại hiệu quả cao và nhiều lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống. Kỹ thuật này không chỉ giúp giải quyết sỏi trong gan mà còn xử lý đồng thời sỏi ống mật chủ nếu có. Mục tiêu của phương pháp là làm sạch tối đa sỏi trong đường mật, giải quyết tình trạng hẹp đường mật và giảm thiểu sang chấn cho người bệnh. Bằng việc sử dụng các Trocar nhỏ để tiếp cận ổ bụng, phẫu thuật viên có thể quan sát rõ phẫu trường qua màn hình độ phân giải cao, thực hiện các thao tác một cách chính xác. Nghiên cứu cho thấy, phương pháp này giúp bệnh nhân ít đau hơn, thời gian phục hồi nhanh hơn và đảm bảo tính thẩm mỹ cao, không để lại sẹo mổ dài. Đây là minh chứng cho sự tiến bộ trong lĩnh vực phẫu thuật sỏi mật Bệnh viện 108.

2.1. Giới thiệu kỹ thuật phẫu thuật sỏi mật Bệnh viện 108

Kỹ thuật được áp dụng tại Bệnh viện 108 là sự kết hợp giữa phẫu thuật nội soi ổ bụng và nội soi đường mật qua ống nối mật-da. Sau khi bộc lộ ống mật chủ, phẫu thuật viên sẽ tạo một đường hầm tạm thời từ thành bụng vào đường mật bằng một ống nối chuyên dụng. Qua đường hầm này, ống soi mềm đường mật được đưa vào để quan sát trực tiếp toàn bộ cây đường mật trong gan, từ các nhánh lớn đến các nhánh hạ phân thùy. Điều này cho phép đánh giá chính xác vị trí, số lượng sỏi và tình trạng hẹp đường mật. Đây là một cải tiến quan trọng, giúp khắc phục nhược điểm của các phương pháp cũ, tăng khả năng làm sạch sỏi và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

2.2. Ưu điểm tán sỏi nội soi so với phẫu thuật mở

So với phẫu thuật mở kinh điển, ưu điểm tán sỏi nội soi là rất rõ ràng. Thứ nhất, mức độ xâm lấn tối thiểu giúp giảm đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và thoát vị thành bụng. Bệnh nhân có thể vận động sớm, chức năng hô hấp và tiêu hóa phục hồi nhanh hơn. Thứ hai, thời gian nằm viện được rút ngắn đáng kể. Dẫn chứng từ nghiên cứu của Đỗ Trọng Hải cho thấy thời gian nằm viện trung bình của nhóm phẫu thuật nội soi là 5,6 ngày, trong khi nhóm mổ mở là 7,7 ngày. Cuối cùng, sẹo mổ nhỏ mang lại giá trị thẩm mỹ cao, giúp người bệnh tự tin hơn sau phẫu thuật. Những ưu điểm này đã khẳng định vị thế của phẫu thuật nội soi là lựa chọn tối ưu cho nhiều bệnh nhân sỏi đường mật.

III. Kỹ thuật tán sỏi bằng ống soi mềm qua ống nối mật da

Điểm nhấn của phương pháp điều trị tại Bệnh viện 108 chính là việc ứng dụng ống soi mềm đường mật và tán sỏi điện thủy lực qua một ống nối mật-da. Kỹ thuật này cho phép can thiệp trực tiếp vào các vị trí sỏi nằm sâu trong gan, vốn rất khó tiếp cận bằng các dụng cụ thông thường. Ống nối mật-da là một sáng kiến giúp tạo ra một kênh làm việc kín và ổn định, ngăn chặn dịch mật và mảnh sỏi vụn tràn vào ổ bụng trong quá trình tán sỏi. Điều này không chỉ đảm bảo an toàn cho bệnh nhân mà còn giúp phẫu thuật viên thao tác thuận lợi hơn. Ống soi mềm với đường kính nhỏ (khoảng 4,9mm) và khả năng uốn cong linh hoạt có thể luồn lách vào các nhánh đường mật nhỏ và gập góc. Hình ảnh thu được từ camera ở đầu ống soi giúp xác định chính xác vị trí sỏi và các tổn thương như hẹp đường mật. Dựa trên hình ảnh trực tiếp, phẫu thuật viên sẽ sử dụng năng lượng điện thủy lực để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ, sau đó dùng rọ hoặc kìm gắp ra ngoài. Đây là một bước tiến vượt bậc, nâng cao đáng kể hiệu quả làm sạch sỏi.

3.1. Quy trình tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật

Nguyên lý của tán sỏi điện thủy lực là tạo ra sóng xung kích mạnh trong môi trường nước để phá vỡ sỏi. Một đầu dò nhỏ được đưa qua kênh thao tác của ống soi mềm và đặt gần viên sỏi. Khi máy phát xung, năng lượng sẽ phá vỡ cấu trúc của sỏi mà ít gây tổn thương đến niêm mạc đường mật. Quá trình này được thực hiện dưới quan sát trực tiếp qua camera nội soi, đảm bảo độ chính xác và an toàn cao. Các mảnh sỏi sau khi bị phá vỡ sẽ được bơm rửa và hút ra ngoài qua ống nối mật-da, hạn chế tối đa nguy cơ sót sỏi. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tán sỏi gan này rất cao, giúp giải quyết cả những viên sỏi lớn và cứng.

3.2. Vai trò của đội ngũ chuyên gia nội soi tiêu hóa

Thành công của kỹ thuật phức tạp này phụ thuộc rất lớn vào kinh nghiệm và tay nghề của đội ngũ y bác sĩ. Tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện 108 và Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, các chuyên gia nội soi tiêu hóa được đào tạo bài bản và có nhiều năm kinh nghiệm trong việc xử lý các ca bệnh sỏi mật phức tạp. Phẫu thuật viên cần có kỹ năng điều khiển ống soi mềm một cách khéo léo, nhận định chính xác giải phẫu đường mật biến đổi do bệnh lý và thao tác tán sỏi một cách chuẩn xác để tránh các biến chứng như chảy máu hay thủng đường mật. Sự phối hợp nhịp nhàng của cả ekip phẫu thuật là yếu tố quyết định đến kết quả điều trị cuối cùng.

IV. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật tại Bệnh viện 108

Hiệu quả của phương pháp tán sỏi đường mật trong gan bằng nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã được chứng minh qua các số liệu nghiên cứu cụ thể. Nghiên cứu trên 60 bệnh nhân do tác giả Vũ Việt Đức thực hiện đã cung cấp những bằng chứng khoa học thuyết phục về tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật này. Thời gian phẫu thuật trung bình là 129 ± 32,59 phút, một con số hợp lý đối với một ca phẫu thuật phức tạp. Một trong những chỉ số quan trọng nhất là tỷ lệ sạch sỏi sau can thiệp. Theo kết quả chụp X-quang đường mật sau phẫu thuật, tỷ lệ sạch sỏi đạt 83,33%, cho thấy khả năng loại bỏ sỏi vượt trội của phương pháp này. Trong quá trình mổ, có 26,67% trường hợp phát hiện hẹp đường mật qua nội soi, một yếu tố làm tăng nguy cơ sót sỏi. Tuy nhiên, nhờ khả năng tiếp cận và can thiệp trực tiếp, nhiều trường hợp hẹp đường mật đã được xử lý đồng thời. Các kết quả này khẳng định đây là một trong những phương pháp điều trị sỏi đường mật trong gan hiệu quả hàng đầu hiện nay.

4.1. Phân tích tỷ lệ sạch sỏi và các yếu tố sót sỏi

Nghiên cứu chỉ ra rằng, trong số các bệnh nhân còn sót sỏi sau phẫu thuật, 38,89% có nguyên nhân là do hẹp đường mật. Tình trạng đường mật bị chít hẹp khiến ống soi không thể đi qua để tiếp cận và tán sỏi ở phía sau. 61,11% các trường hợp sót sỏi còn lại là do phẫu thuật viên đánh giá đã sạch sỏi trong mổ nhưng thực tế vẫn còn những viên sỏi nhỏ ở các vị trí khó quan sát. Vị trí sỏi cũng là một yếu tố ảnh hưởng. Nghiên cứu cho thấy sỏi ở cả hai bên gan (40,00%) và sỏi ở gan trái (38,33%) chiếm tỷ lệ cao, làm tăng độ khó của phẫu thuật. Mặc dù có tỷ lệ sót sỏi nhất định, nhưng việc đặt dẫn lưu Kehr sau mổ tạo ra một đường hầm để có thể tiếp tục lấy sỏi đường mật qua da sau đó, giúp đạt được mục tiêu sạch sỏi cuối cùng.

4.2. Thời gian hồi phục sau tán sỏi và các biến chứng

Một trong những ưu điểm lớn nhất của phẫu thuật nội soi là giúp bệnh nhân hồi phục sau tán sỏi nhanh chóng. Nhờ ít xâm lấn, bệnh nhân ít đau, có thể ngồi dậy và đi lại sớm, giảm nguy cơ biến chứng do nằm lâu. Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình được rút ngắn, giúp giảm gánh nặng chi phí tán sỏi mật cho người bệnh và gia đình. Các biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận ở mức độ thấp. Các rủi ro tiềm tàng như chảy máu đường mật, rò mật hay nhiễm trùng ổ bụng đều được kiểm soát tốt nhờ kỹ thuật mổ chính xác và quy trình chăm sóc hậu phẫu chặt chẽ. Việc sử dụng ống nối mật-da kín đã giảm thiểu đáng kể nguy cơ rơi sỏi và dịch mật vào ổ bụng, một trong những nguyên nhân gây biến chứng trước đây.

V. Hướng dẫn chăm sóc sau nội soi lấy sỏi và phòng ngừa tái phát

Quá trình hồi phục sau tán sỏi không chỉ dừng lại ở bệnh viện mà còn tiếp tục kéo dài khi người bệnh trở về nhà. Việc tuân thủ đúng các hướng dẫn về chăm sóc sau nội soi lấy sỏi đóng vai trò quyết định đến sự thành công lâu dài của việc điều trị và giúp ngăn ngừa nguy cơ tái phát sỏi. Giai đoạn hậu phẫu đòi hỏi một chế độ dinh dưỡng hợp lý, vận động phù hợp và theo dõi sát sao các dấu hiệu bất thường. Người bệnh cần hiểu rằng, phẫu thuật đã giải quyết được sỏi hiện tại, nhưng việc thay đổi lối sống và duy trì sức khỏe đường mật mới là chìa khóa để tránh phải đối mặt với căn bệnh này một lần nữa. Sự phối hợp chặt chẽ giữa bệnh nhân, gia đình và đội ngũ y tế là vô cùng cần thiết. Tại Bệnh viện 108, bệnh nhân sẽ được tư vấn kỹ lưỡng về kế hoạch chăm sóc sau khi xuất viện, bao gồm lịch tái khám định kỳ để kiểm tra tình trạng đường mật và phát hiện sớm sỏi tái phát nếu có, đảm bảo kết quả điều trị bền vững.

5.1. Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt sau phẫu thuật lấy sỏi

Sau phẫu thuật, người bệnh cần tuân thủ một chế độ ăn uống khoa học. Nên bắt đầu với các thức ăn lỏng, dễ tiêu như cháo, súp, sau đó chuyển dần sang cơm mềm. Quan trọng là phải hạn chế tối đa chất béo, đặc biệt là mỡ động vật và đồ ăn chiên rán, để giảm gánh nặng cho hệ thống gan mật. Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi để bổ sung vitamin và chất xơ. Uống đủ nước mỗi ngày (khoảng 2 lít) để giúp dịch mật loãng hơn, lưu thông tốt hơn. Ngoài ra, cần tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần để loại bỏ một trong những nguyên nhân chính gây sỏi mật. Vận động nhẹ nhàng sau khi vết mổ đã ổn định sẽ giúp tăng cường lưu thông mật và cải thiện sức khỏe tổng thể.

5.2. Theo dõi và tái khám định kỳ sau khi ra viện

Tái khám định kỳ là một phần không thể thiếu trong quy trình điều trị. Bệnh nhân cần tuân thủ lịch hẹn của bác sĩ để kiểm tra lại bằng siêu âm hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Việc này giúp đánh giá tình trạng sạch sỏi, phát hiện sớm sỏi tái phát khi chúng còn nhỏ và dễ xử lý. Người bệnh cần theo dõi các triệu chứng bất thường như đau bụng, sốt, vàng da và báo ngay cho bác sĩ nếu chúng xuất hiện. Việc tuân thủ điều trị và theo dõi chặt chẽ là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát bệnh sỏi đường mật trong gan về lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu đường mật Xác định vị trí đường mật qua nội soi đường mật bằng ống soi mềm rất khó khăn, đặc biệt là đường mật trong gan do sự phân nhánh và những thay đổi giải phẫu. Với dạng thường gặp khi nội soi từ ống mật chủ đi lên hoặc từ ống gan chung nhìn lên, có 2 lỗ ống gan phải và trái. Lỗ ống gan trái thường ở vị trí 2 – 3 giờ và lỗ ống gan phải thường ở vị trí 7 – 9 giờ [4], [14], [22].

Sự hợp lưu của ống HPT và PT để đổ vào ống gan có nhiều dạng thay đổi khác nhau ở từng cá thể. Trường hợp chia 3 nhánh, ở rốn gan sẽ thấy 1 lỗ của ống gan trái và 2 lỗ còn lại thuộc ống gan phải. Lỗ lệch về phía trước là lỗ của phân thùy sau và lỗ lệch về phía sau là lỗ của phân thùy trước [22], [23]. ống gan trái Ống gan trái Ống gan chung Túi mật ống mật chủ Ống tụy Tá tràng Hình 1.

Hình ảnh sơ đồ cây đường mật trong và ngoài gan. “nguồn: Nguyễn Đình Hối, (2012) [14]. 4 Dịch mật của gan phải và trái được lần lượt dẫn vào ống gan phải và ống gan trái, trong khi mật của thùy đuôi thì được dẫn bởi một số ống đổ vào cả hai ống gan phải và trái [14], [22], [23]. Hình ảnh Oddi và ống gan.

(Nguồn: Bệnh nhân Tân Văn C. Đường mật trong gan phải Ở gan phải, mỗi HPT có từ 2 đến 3 nhánh chính hợp lại thành một ống HPT. Hai ống HPT hợp thành một ống PT. Có khi các nhánh HPT không hợp lại chung thành một ống mà lần lượt đổ riêng rẽ vào ống PT.

Hai ống PT trước và sau hợp thành ống gan chung tại hợp lưu ống gan. Ống gan phải thường ngắn khoảng 9 mm. Nhiều khi không có ống gan phải mà thay bằng 2 ống của PT trước và PT sau [14], [23]. Khi thực hiện nội soi đường mật bằng ống soi mềm, vì ống gan phải rất ngắn nên vừa vào ống gan đã thấy 2 lỗ của ống phân thùy trước và của ống phân thùy sau.

Trường hợp ống phân thùy sau đổ vào bên phải ống phân thùy trước thì lỗ ống phân thùy sau thường lệch ra phía trước ở vị trí 9 – 11 giờ và đi lệch hẳn sang phải, còn lỗ ống phân thùy trước thường ở sau và hướng gần thẳng theo hướng ống gan chung [4], [22]. Vào phân thùy sau sẽ thấy lỗ của các ống hạ phân thùy, các ống bên phải quanh 9 giờ là của hạ phân thùy 6 và các ống ở vị trí trái quanh 3 giờ là của hạ 5 phân thùy 7. Vào ống phân thùy trước, theo hướng thẳng lên là hạ phân thùy 8. Lỗ ống hạ phân thùy 5 khó vào vì nó quặt hẳn ra trước và xuống dưới, thậm chí có khi không tìm thấy lỗ vào hạ phân thùy 5 vì nó bị che khuất theo hướng nhìn thằng của máy soi [4], [14], [22].

Việc soi đường mật gặp khó khăn khi gặp chỗ gấp khúc của đường mật như vòng cung Hjorstjo, điều này gây khó khăn cho việc tiếp cận đánh giá và lấy sạch sỏi [4]. Đường mật trong gan trái Ở gan trái, mỗi HPT cũng có 2 – 3 nhánh chính hợp thành một ống HPT. Gan trái gồm 2 PT: bên và giữa. PT bên gồm HPT 2 và HPT 3 hợp thành nhưng người ta thường không có khái niệm ống phân thùy bên và khi cắt phân thùy bên, người ta không cắt ống chung mà cắt lần lượt cuống của HPT 2 và HPT 3 để tránh phạm phải cuống của HPT 4.

Ống gan trái dài hơn nhiều và nhỏ hơn ống gan phải [14], [23]. Vào ống gan trái, một đoạn sẽ đến ngã ba giữa ống này với hai ống hạ phân thùy 2 và 3, ống gan trái dài khoảng 17mm. Thẳng hướng theo ống gan trái hay hơi lệch ra sau là ống 2, lỗ ở phía trước là lỗ vào ống 3. Trước khi đến ngã ba giữa ống 2 và 3 có các lỗ của các ống hạ phân thùy 4 ở phía trước, các ống này cũng khó vào như ống hạ phân thùy 5 bên gan phải [4], [22].

Việc xác định vị trí các nhánh mật không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác bởi vì giải phẫu đường mật trong gan có nhiều dạng. Khi có tắc mật, các nhánh đường mật thay đổi.3 Đường mật ngoài gan Ống gan chung đi xuống trong cuống gan, tới gần bờ trên tá tràng thì gặp ống túi mật. Hai ống này chạy song song và dính vào nhau, rồi hợp thành ống mật chủ. Ống gan chung: dài 3 – 5 cm, đường kính 5 – 6mm, nằm ở bờ phải cuống gan bên trái động mạch gan riêng, phía sau là tĩnh mạch cửa.

6 Ống mật chủ: Có chiều dài thay đổi, đường kính 6 – 8mm, có thể tới 10mm, to hay nhỏ tùy theo tuổi, chia làm 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và trong thành tá tràng. Trong vùng rốn gan thông thường OMC nằm phía trước và ngoài cùng bên phải, phía trong là động mạch gan và phía sau là tĩnh mạch cửa [14]. Trong trường hợp có sỏi đường mật trong gan nhưng ống mật chủ không giãn sẽ là gây khó khăn và là chống chỉ định của việc mở ống mật chủ. Đồng thời, sỏi đường mật trong gan có tỷ lệ tái phát cao, nên bệnh nhân có thể trải qua nhiều cuộc phẫu thuật làm cho giải phẫu vùng rốn gan đổi, gây khó khăn và tăng nguy cơ tai biến trong mổ cho những lần can thiệp sau.

Tổn thương giải phẫu bệnh Quan sát qua nội soi đường mật thấy niêm mạc đường mật bình thường có màu trắng hồng, nhẵn bóng. Ở vùng lỗ cơ Oddi, niêm mạc có các nếp dọc tập trung tại lỗ cơ vòng giống hình hoa thị. Vị trí sỏi Khi soi đường mật sẽ thấy hình ảnh trực tiếp của sỏi. Sỏi có thể nằm tự do, trôi lơ lửng trong dịch mật, nhưng cũng có thể dính chặt vào thành ống mật hay nằm trong túi thừa, có khi viên sỏi được bao phủ bởi các mảnh chất nhày, giả mạc.

Đối với những vị trí khó quan sát như đường mật gập góc, hẹp đường mật thì cần kết với chụp Xquang đường mật chọn lọc từng phân thùy sẽ tăng khả năng phát hiện sỏi. Sỏi có thể ở vị trí các ống gan chính đến các ống hạ phân thùy và các nhánh nhỏ trong hạ phân thùy có đường kính một vài milimet. Người ta thường quan tâm đến các vị trí trong gan phải, trong gan trái và ngoài gan. Trong nghiên cứu của Dương Mạnh Huy, tỷ lệ sỏi đường mật hai bên chiếm tỷ lệ 50%, sỏi đường mật gan trái gặp nhiều hơn sỏi đường mật gan phải chiếm tỷ lệ lần lượt là 35,72% và 14,28% [17].

Tác giả Võ Đại Dũng thấy tỷ lệ sỏi đường mật hai bên chiếm tỷ lệ 44,2%, sỏi đường mật gan trái và sỏi đường 7 mật gan phải lần lượt chiếm tỷ lệ 30,2% và 25,6% [9]. Tác giả Trần Thanh Tùng trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy tỷ lệ sỏi đường mật gan trái cao hơn sỏi đường mật gan phải với tỷ lệ lần lượt là 36% và 16%, sỏi đường mật hai bên chiếm tỉ lệ cao nhất 48% [24]. Sỏi đường mật trong gan chủ yếu phân bố lan tỏa cho thấy sự phức tạp và khó khăn trong điều trị bệnh lý sỏi đường mật trong gan. Vì sỏi 2 bên làm giảm khả năng làm sạch sỏi sau phẫu thuật và tăng số lần lấy sỏi sau phẫu thuật, tác giả Võ Đại Dũng ghi nhận trong nghiên cứu có 19 bệnh nhân có sỏi đường mật trong gan, sau phẫu thuật chỉ có 3 bệnh nhân sạch sỏi, trong khi nhóm sỏi đường mật gan trái và gan phải tỷ lệ sạch sỏi lần lượt là 8/13 BN và 2/11 BN [9].

Vị trí sỏi ở các PT và HPT cũng khác nhau, theo nghiên cứu của Trần Hoàng Ân, thấy sỏi ở HPT 2 chiếm 22%, HPT 8 chiếm 21,3%, HPT 6, 7, 3, 5 lần lượt chiếm 17,1%, 14%, 13,4% và 12,2%, không thấy sự hiện diện của sỏi ở các phân thùy 1 và 4 [1]. Võ Đại Dũng thấy, sỏi ở HPT 1 chiếm 2,3%, sỏi ở HPT 4 chiếm 6,9%, sỏi ở PT trước, bên và sau lần lượt chiếm 58,1%, 74,4% và 60,4%. Như vậy các HPT 1, 4, 5 ít gặp sỏi hơn các HPT còn lại. Có thể do kích thước các ống mật hạ phân thùy 1, 4 quá nhỏ, đường mật hạ phân thùy 5 thì gấp khúc nên không thể đẩy máy nội soi qua để quan sát, đánh giá kỹ lưỡng.

Tổn thương viêm Đường mật chứa sỏi thường có hiện tượng viêm, qua nội soi thấy các dấu hiệu như phù nề, niêm mạc mất bóng, sung huyết, nham nhở, có giả mạc, dịch mật đục và có mùi thối. Sửu Quốc Khởi gặp 25,3% bệnh nhân có dịch mật có đục lợn cợn [21]. Tác giả Phạm Văn Anh khi soi đường mật thấy dịch mật có mủ chiếm 9,6%, dịch mật đục chiếm 60,3% và dịch mật có mùi thối gặp ở 1,2% bệnh nhân [3]. Hẹp đường mật 8 Ống mật có sỏi thường bị tắc nghẽn ở đoạn xa và giãn ở đoạn gần.

Trong trường hợp này, ống mật hoặc một nhóm ống mật giãn chứa đầy dịch mật và nhiều sỏi dạng viên. Ống mật có thể giãn lớn thành những bọc chứa đầy sỏi. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn và kéo dài, phần ống mật tương ứng sẽ không còn dịch mật mà thay vào đó là dịch trong không màu (nếu không có nhiễm trùng) gọi là ứ nước đường mật trong gan hoặc dịch mủ đục (nếu có nhiễm trùng) [14].K và cộng sự đưa ra 3 mức độ hẹp đường mật trong gan dựa vào nội soi như sau [39]: Hẹp nhẹ khi máy soi có đường kính 4,9mm đút vừa chặt vào chỗ hẹp nhưng không qua được, ống soi chỉ qua được sau khi nong. Hẹp vừa khi ống soi đút chặt nhưng không qua được dù đã nong.

Hẹp nặng là khi đường kính nơi hẹp nhỏ hơn đường kính ống soi. Hẹp đường mật là tổn thương thường gặp trong bệnh sỏi trong gan, tác giả Võ Văn Hùng gặp tỷ lệ hẹp đường mật là 38,3%, hẹp mức độ nặng là 27,8%, hẹp mức độ nhẹ là 72,2%, đa số hẹp đường mật gan trái chiếm tỷ lệ 72,2% [16]. Tác giả Phạm Văn Anh cũng có kết quả hẹp đường mật gan trái phổ biến nhất với tỷ lệ là 49,4% và chủ yếu là hẹp mức độ nhẹ chiếm 72,1% [3]. Đỗ Trọng Hải gặp 20% bệnh nhân hẹp đường mật [12].

Võ Đại Dũng gặp 30,2% bệnh nhân hẹp đường mật khi nội soi đường mật [9]. Theo Lee SK “Hẹp mức độ vừa và nặng có tỷ lệ tái phát là 100%” [39].