Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tai biến mạch máu não 1. Định nghĩa: TBMMN được định nghĩa như một "hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não". Định nghĩa này cũng là tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% các tai biến, đó là tiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán.
TBMMN có hai thể chính: xuất huyết não (chảy máu não) và nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ); mỗi thể bao gồm nhiều thể nhỏ có đặc điểm khác nhau. Cần chú ý chảy máu dưới nhện không phải là TBMMN vì máu chảy ngoài não trong khoang nhện. Thiếu máu cục bộ não thoáng qua là yếu tố nguy cơ không phải TBMMN vì khỏi trong ít phút đến dưới 24 giờ. Tuy nhiên, nhiều tác giả hiện nay cho rằng thiếu máu não cục bộ thoáng qua quá 1 giờ là đã có thể gây tổn thương não.
Dịch tễ học TBMMN:[1],[6]. Thế giới: - Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc : + Theo TCYTTG năm 1979, cứ 100.000 dân mỗi năm có 127-746 BN TBMMN. Những số liệu thống kê của các trung tâm nghiên cứu ở Hoa Kỳ trong những năm đầu của thập niên này thì tỷ lệ TBMMN giảm xuống rõ rệt do kiểm soát tốt được THA và các yếu tố nguy cơ khác, nhưng tỷ lệ tử vong không giảm đáng kể, đặc biệt là XHN. + Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (Hoa Kỳ) năm 1991, tỷ lệ mới mắc là 135/100.
+ Ở Châu Á, tỷ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm ở các nước có sự khác biệt. Cao nhất là Nhật Bản: 340-532/100.000 dân, riêng thủ đô Bắc Kinh:370/100. - Tỷ lệ tử vong : + Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh nội khoa. + Theo Hutchison (1975), tử vong trong XHN là 83%, NMN là 27%.
Theo Mixiuk (1980) tử vong trong tháng đầu của TBMMN là 32%, XHN là 69%, NMN là 20%. - Tuổi và giới ở bệnh nhân TBMMN: + TBMMN tăng lên theo tuổi. Theo TCYTTG (1989) thì TBMMN có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi. + XHN gặp nhiều ở tuổi 50-60, huyết khối động mạch não gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60, nghẽn mạch từ tim xảy ra ở tuổi trẻ.
+ Theo Kreindler (1965) nhóm 40-59 tuổi XHN ở nam nhiều hơn nữ, nhóm 60-69 thì ngược lại XHN ở nữ nhiều hơn nam. 5 + Tỷ lệ nam/nữ ở bệnh nhân TBMMN từ 1,8-2,4 (J Philip, Kisler, Allan A. TBMMN ở Viêt Nam: - Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc : + Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1997) qua mẫu điều tra 976.441 người, thấy tỷ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) là 75,14/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc 53,2/100. + Theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (1994), tỷ lệ hiện mắc bệnh TBMMN là 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi.
Tần xuất năm cũng có xu hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 đến 47,67. + Theo Lê Văn Thành và cộng sự (1994), tỷ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100. - Tỷ lệ XHN, NMN: + Theo các công trình nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ tai biến NMN luôn luôn chiếm ưu thế so với thể tai biến XHN. Ở các nước Âu - Mỹ và các nước có nền công nghiệp phát triển tỷ lệ XHN chỉ chiếm từ 10-15% TBMMN nói chung, trong khi NMN chiếm đến 85-90%.
Ở châu Á tỷ lệ XHN có cao hơn các nước Âu-Mỹ nhưng không bao giờ chiếm ưu thế so với NMN. + Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và công sự (1990) điều tra 2.962 bệnh nhân, nhóm XHN chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58%. + Ở Huế, Hoàng Khánh tỷ lệ XHN là 39,42% và NMN là 60,58%. Các yếu tố nguy cơ gây TBMMN:[1],[6].
- Theo thống kê của TCYTTG có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây TBMMN.Các yếu tố nguy cơ của TBMMN đươc chia làm 2 nhóm : 1.1 Nhóm không thể thay đổi được: Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, vùng địa lý, thời tiết…Mặc dù không thể can thiệp được vào các yếu tố nguy cơ này, nhưng việc phát hiện các yếu tố nguy cơ này sẽ cho biết người nào có nguy cơ TBMMN cao và ai 6 cần phòng và điều trị nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được : - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu. - Các yếu tố khác: tiểu đường, thuốc lá, các bệnh lý tim mạch, rượu, béo phì, tăng acid uric, hội chứng chuyển hoá, hội chứng viêm 1. Chẩn đoán xác định TBMMN: Tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới:[1], [6], [11] - Tiêu chuẩn lâm sàng :TBMMN là một hội chứng đặc trưng bởi :. Những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, khu trú hơn lan tỏa, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong 24 giờ mà không có nguyên nhân nào khác rõ ràng ngoài tổn thương mạch máu não.
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng :. Dựa vào hình ảnh học (CT hoặc MRI sọ não). Đây là tiêu chuẩn vàng để chản đoán phân biệt XHN và NMN. Điều trị TBMMN.
- Phòng biến chứng: chống phù não, kiểm soát huyết áp động mạch, phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi, phòng viêm phổi do sặc hoặc trào ngược, kiểm soát đường máu, kiểm soát thân nhiệt, theo dõi và chăm sóc, vận động sớm. - Hạn chế các tổn thương nhu mô não cấp tính: + Thuốc tiêu sợi huyết + Can thiệp nội mạch + Các thuốc hổ trợ tế bào thần kinh. 7 + Phẫu thuật mở hộp sọ hoặc dẫn lưu não thất - Phòng tái phát TBMMN + Kiểm soát và điều tri tốt nguyên nhân + Kiểm soát và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ. Dự phòng TBMMN: Khuyến cáo của Tổ chức Y Tế Thế giới 1990: - Mục tiêu chính là phòng chống và hạn chế xơ vữa động mạch.
- Kiểm soát tốt huyết áp. - Chế độ ăn giảm các chất mở bảo hòa, khuyên ăn loại thịt trắng. - Cai thuốc lá, thay đổi lối sống, tập thể dục đêu, dùng thuốc Aspirin.1 Định nghĩa :[31] - Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi và tuân theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi Ở cơ thể bình thường, có các cơ chế làm cho cung lượng tim và sức cản ngoại vi biến đổi ngược chiều để duy trì ổn định huyết áp. Nói chính xác, huyết áp ở người bình thường chỉ tăng hay giảm trong giới hạn sinh lý, phù hợp với trạng thái cơ thể và môi trường ở mỗi thời điểm.
Hơn nữa, sự tăng hay giảm của huyết áp chỉ là tạm thời. Như vậy, tăng huyết áp là do tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố đó, vượt khả năng điều chỉnh của cơ thể. - Cho đến nay, tổ chức Y tế thế giới và Hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương 90mmHg. Con số có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn 8 về dịch tễ cho thấy: - Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ TBMMN ở người lớn có con số huyết áp 140/90mmHg.
- Tỷ lệ TBMMN ở người có số huyết áp < 140/90mmHg giảm rõ rệt.2 Phân loại THA:[31], [52] 1.Phân loại THA theo cơ chế bệnh sinh: - THA nguyên phát (hay chưa rõ nguyên nhân; vô căn) chiếm tỷ lệ 90 hay 95%, còn gọi là THA triệu chứng. Những nghiên cứu mới đây đã làm sáng tỏ hơn một số cơ chế tham gia vào bệnh sinh của THA nguyên phát. Tuy nhiên vẫn chưa biết rõ yếu tố nào làm khởi phát bệnh và yếu tố nào duy trì bệnh. Có lẽ tùy trường hợp.
Hai yếu tố cơ bản quyết định HA là cung lượng tim và sức cản ngoại vi nhưng mỗi yếu tố này lại có vô số tác nhân chi phối, mà mỗi tác nhân có thể độc lập hay tương tác lẫn nhau gây THA. Yếu tố di truyền đóng một vai trò nhất định với sự góp phần của tối thiểu ba tác nhân môi trường là: muối natri, stress và béo phì. Mỗi tác nhân đã được nhiều tác giả tìm hiểu nhưng chúng tác động lẫn nhau như thế nào để gây THA thì chưa thật rõ và việc chứng minh các mối tương tác giữa chúng còn gặp khó khăn - THA thứ phát: xác định được nguyên nhân, chiếm tỷ lệ 5%. THA thứ phát chủ yếu do:.
Xơ vữa động mạch: không nhất thiết xơ vữa động mạch phải đi đôi với THA. Để gây được THA sự xơ vữa phải lan rộng ra nhiều động mạch, nhất là các động mạch nhỏ, đưa đến giảm khả năng đàn hồi thành mạch và làm tăng sức cản ngoại vi. Thiếu máu thận: thiếu ôxy tác động lên bộ máy cận cầu thận, renin được tiết vào máu, hoạt hóa angiotensinogen thành angotensin I, angiotensin I được biến thành angiotensin II, gây THA bằng cách làm co mạch; đồng thời kích thích thượng thận tiết aldosteron (giữ natri và nước cũng gâyTHA) 9 .Do nội tiết: U tủy thượng thận, u của mô ưa crom làm nồng độ catecholamin (adrenalin và noradrenalin) tăng cao trong máu. Hội chứng Conn tăng tiết aldosteron nguyên phát gây ứ natri và kiềm chuyển hóa.
Hộichứng Cushing tăng tiết glucocorticoid và mineralocorticoid, đưa đến giữ natri. Phân loại theo lâm sàng Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm vào đó WHO - ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1. Phân loại THA theo WHO/ ISH (2003) HA tâm thu HA tâm trương Phân loại (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 và < 80 HA bình thường < 130 và < 85 Bình thường - cao 130 - 139 hoặc 85 – 89 THA độ I 140 - 159 Và/hoặc 90 – 99 THA độ II 160 - 179 Và/hoặc 100 – 109 THA độ III 180 Và/hoặc 110 THA tâm thu đơn độc 140 90 Hiện nay cách phân loại này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng do tính thực tiễn của chúng.
Tuy nhiên, gần đây JNC đã đưa ra một cách phân độ mới JNC VII năm 2003 như sau: Bảng 1.