CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bệnh gút Bệnh gút là bệnh viêm khớp do sự lắng đọng của các tinh thể natri urat trong các cấu trúc khớp và ngoài khớp. Nồng độ acid uric trong huyết thanh cao là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự phát triển của bệnh gút. Bệnh gút biểu hiện không đồng nhất dưới dạng các đợt viêm khớp đau đớn, nghiêm trọng, không liên tục gây ra bởi phản ứng miễn dịch bởi các tinh thể natri urat trong bạch cầu tại khớp, tinh thể natri urat trong các mô ở trong và xung quanh khớp [24], [26], [29].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gút 1. Sinh chuyển hóa acid uric và tăng acid uric huyết thanh a) Sinh chuyển hóa acid uric Ở người, acid uric là sản phẩm cuối cùng trong quá trình thoái hóa nhân purin. Acid uric không phục vụ cho mục đích sinh lý nào và cần được đào thải ra khỏi cơ thể. Nó được hình thành bởi gan và bài tiết chủ yếu qua thận và qua đường tiêu hóa [26].
Bình thường sẽ có sự cân bằng giữa lượng được tạo ra và lượng được đào thải. Nồng độ acid uric huyết thanh ở người cao hơn so với các loài động vật có vú khác vì ở người không có uricase, một enzym có tác dụng chuyển hóa acid uric thành allantoin, chất có độ hòa tan tốt hơn và dễ đảo thải hơn [26], [29]. Quá trình sinh tổng hợp acid uric có sự tham gia của các enzym nuclease, xanthin oxidase, hypoxanthin-guanin phosphoribosyl transferase (HGPRT), phosphoribosyl pyrophosphat (PRPP) và nguyên liệu tạo ra acid uric được lấy từ 3 nguồn chính đó là: thoái biến từ chất có nhân purin do thức ăn mang vào; thoái biến từ chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân AND và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra); tổng hợp các purin từ con đường nội sinh [1], [3]. Cân bằng với quá trình sinh tổng hợp là quá trình thải trừ acid uric chủ yếu qua thận (450 – 500 mg/24h) một phần qua đường tiêu hóa và các đường khác (200 mg) [1], [3].
Tương đương với thải trừ qua thận là khoảng 70%, qua đường tiêu hóa và các con đường khác là khoảng 30%. b) Tăng acid uric huyết thanh Tăng acid uric huyết thanh do sự mất cân bằng giữa lượng được tạo ra và lượng bị đào thải. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra tăng nồng độ acid huyết thanh nhưng chủ yếu được tổng hợp và xếp vào hai nhóm chính: tăng sản xuất acid uric và giảm thải trừ acid uric như mô tả trong hình 1. Nguyên nhân tăng acid uric huyết thanh [51] Tăng sản xuất acid uric: Các nhân purin được tạo ra từ 3 nguồn: thức ăn, sản phẩm chuyển hóa từ các acid nucleic trong mô và tổng hợp nội sinh trong cơ thể.
Theo các con đường chuyển hóa, cuối cùng purin sẽ được đưa tới con đường chung để sản xuất acid uric [29]. Một trong những nguồn tạo ra purin chính là từ thức ăn. Những thực phẩm giàu purin (ví dụ: thịt bê, vịt, ngỗng, đặc biệt là thức ăn có nguồn gốc động vật, hải sản) là yếu tố chính làm tăng tiền chất để tổng hợp acid uric [63]. Vì vậy thay đổi chế độ ăn uống là bước đầu tiên quan trọng đối với những bệnh nhân có tăng acid uric huyết thanh [1], [3], [6], [27].
Các bệnh lý kèm theo sự tiêu hủy một lượng lớn các tế bào, chẳng hạn như Hodgkin, sarcom hạch, bệnh bạch cầu, tăng bạch cầu… có thể làm tăng chuyển hóa acid nucleic ở gan và dẫn đến sản xuất một lượng lớn acid uric huyết thanh. Các bệnh liên quan chuyển hóa purin bẩm sinh cũng có thể dẫn đến tăng acid uric huyết thanh [1], [3], [6], [27]. Bất thường về enzym cũng là nguyên nhân gây tăng acid uric. Đầu tiên phải kể đến sự gia tăng hoạt động của enzym tổng hợp phosphoribosyl pyrophosphat (PRPP), dẫn đến tăng nồng độ PRPP (yếu tố quyết định chính trong quá trình tổng hợp purin và sản xuất acid uric).
Tiếp theo là sự thiếu hụt HGPRT (enzym chịu trách nhiệm chuyển đổi guanin thành acid guanylic và hypoxanthin thành acid inosinic). Sự thiếu hụt một phần enzym HGPRT có thể là nguyên nhân dẫn đến tăng acid uric huyết thanh một cách rõ rệt ở những người bình thường, khỏe mạnh [29]. Giảm thải trừ acid uric: Khoảng 2/3 lượng acid uric được sản xuất hàng ngày được bài tiết qua nước tiểu và phần còn lại chủ yếu được thải trừ qua phân sau khi bị thoái giáng bởi vi khuẩn ở đường ruột. Đại đa số bệnh nhân (90%) mắc bệnh gút có sự giảm tương đối trong việc đào thải acid uric qua thận mà không rõ lý do (tăng acid uric huyết thanh vô căn nguyên 4 phát).
Viêm thận mạn tính, suy thận cũng làm cho quá trình đào thải acid uric giảm [1]. Ngoài ra, một số thuốc làm giảm hiệu quả lọc qua thận hoặc ức chế vận chuyển acid uric tại ống thận dẫn đến có thể gây giảm thải trừ acid uric [29]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh gút Tăng acid uric huyết thanh là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự phát triển của bệnh gút. Có mối quan hệ phụ thuộc giữa nồng độ acid uric huyết thanh và nguy cơ mắc bệnh gút, khi tăng nồng độ acid uric huyết thanh từ 8 mg/dl lên 10 mg/dl thì tỷ lệ mắc bệnh gút tăng từ 5% lên 30% [10], [24], [26], [47].
Khi nồng độ acid uric huyết thanh cao hơn nồng độ bão hòa dẫn đến hình thành và tích lũy tinh thể acid uric ở mô, tạo nên các microtophi. Khi các hạt microtophi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp. Sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút. Sự có mặt của vi tinh thể tại mô mềm và bao gân tạo nên hạt tophi.
Viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút [6]. Triệu chứng lâm sàng của gút Sự tiến triển của tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút diễn ra qua 3 giai đoạn sinh lý bệnh: tăng acid uric huyết thanh, đợt gút cấp tính (cơn gút cấp tính và gút gian phát - tổn thương các khớp) và bệnh gút mạn tính có hạt tophi [6], [24]. Một số bệnh nhân có biểu hiện bệnh tiến triển mà không có các đợt bùng phát bệnh gút trước đó [6], [24] 1.
Triệu chứng của cơn gút cấp tính Trong bệnh gút, bất kì khớp nào cũng đều có thể bị tổn thương nhưng các khớp ở chi dưới thường bị tổn thương đầu tiên, đó là gối, khớp bàn - ngón chân cái (60 – 70%) và các khớp khác. Thời điểm khởi phát cơn gút cấp tính thường xảy ra đột ngột vào ban đêm, khoảng 2 - 3 giờ sáng. Các biểu hiện có thể bao gồm khớp sưng to, phù nề, căng bóng, nóng đỏ, xung huyết, đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau. Đợt viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường từ 5 - 7 ngày rồi các dấu hiệu viêm giảm dần và hết cơn khớp sẽ trở lại hoàn toàn bình thường.
Bên cạnh thể điển hình cũng có thể tối cấp với khớp viêm sưng tấy dữ dội, bệnh nhân đau nhiều nhưng cũng có thể gặp thể nhẹ, kín đáo, đau ít dễ bị bỏ qua [4], [6]. Triệu chứng của gút mạn tính Gút mạn tính diễn tiến chậm, có thể có hoặc không kèm theo các đợt cấp, nếu có thì xảy ra ít hơn và thời gian đau ngắn hơn. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, biểu hiện ngoài khớp [6]. Hạt tophi hình thành phụ thuộc vào mức độ và thời gian tăng acid uric huyết thanh.
Nguồn gốc của hạt là do tích lũy một lượng lớn tinh thể natri urat trong mô liên 5 kết. Nó tạo thành các khối nổi lên dưới da, không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi; vị trí thường gặp như vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, bàn tay, bàn chân, cổ tay và có thể ở trong các gân, nhất là gân Achile; da phủ trên hạt bình thường, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể natri urat trong hạt tophi. Hạt tophi có thể gây phá hủy, biến dạng khớp [3], [6]. Bệnh khớp mạn tính do tích lũy tinh thể natri urat trong các mô cạnh khớp, trong sụn.
Bệnh khớp mạn tính xuất hiện chậm và không hằng định, nếu không được điều trị thì cơn gút cấp có thể diễn biến như sau: cơn thưa cũng có thể là vài tháng, thậm chí vài năm mới có một cơn hoặc cơn liên tiếp, mức độ cơn trầm trọng. Vị trí tổn thương có thể ở khớp ban đầu bị viêm trong cơn gút cấp, song thường gặp là tổn thương thêm các khớp khác: ngón chân cái bên đối diện, khớp bàn – ngón, khớp cổ chân, gối. Khớp sưng kèm biến dạng do hủy hoại khớp và sự có mặt của hạt tophi không đối xứng, kèm theo cứng khớp [6]. Biểu hiện ngoài khớp chủ yếu xảy ra trên thận gây ra sỏi thận, suy thận và bệnh thận mạn tính.
Với sỏi niệu xảy ra ở 10 – 20% bệnh nhân gút tiên phát và biểu hiện bằng cơn đau quặn thận hoặc đái máu. Suy thận cấp là tổn thương thận cấp tính do lắng đọng một lượng lớn tinh thể acid uric trong các ống góp, ống lượn xa và niệu quản dẫn đến tắc nghẽn đường tiểu. Bệnh thận mạn tính là do sự lắng đọng lâu ngày của các tinh thể urat trong nhu mô thận làm suy giảm chức năng của thận và xuất hiện protein [6], [29]. Nguyên tắc điều trị bệnh gút Với đặc điểm sinh lý bệnh như trên, nguyên tắc chung điều trị bệnh gút đó là kiểm soát cơn bùng phát bệnh gút (kiểm soát cơn đau và chống viêm) và quản lý lâu dài bệnh gút (điều trị nguyên nhân – tăng acid uric huyết thanh, ngăn chặn các đợt tái phát), quá trình điều trị tuân theo các quy tắc sau: Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp mục tiêu chấm dứt đợt viêm càng nhanh càng tốt [4], bằng cách sử dụng sớm thuốc chống viêm [24].
Thời gian điều trị đợt cấp của gút là từ 5 – 7 ngày [21]. Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng thông qua liệu pháp hạ acid uric huyết thanh [4]. Không nên bắt đầu sử dụng thuốc hạ acid uric trong cơn gút cấp [21].