MỞ ĐẦU Suy tim là vấn đề dịch tễ toàn cầu với tỷ lệ ƣớc tính trên toàn thế giới năm 2016 là 37,7 triệu ngƣời 1. Tần suất suy tim dao động từ 1 – 2% dân số, tăng lên đến trên 10% ở ngƣời trên 70 tuổi 2. Tốc độ tăng trƣởng kinh tế nhanh dẫn đến sự gia tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch nhƣ đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, béo phì, tăng lipid máu; do đó, dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành, là nguyên nhân có thể xảy ra nhất của suy tim. Dự đoán, tỷ lệ suy tim sẽ tăng lên 46% trong khoảng thời gian 2012-2030.
Không chỉ gia tăng về số ca mới mắc, gánh nặng tử vong ở bệnh nhân suy tim vẫn còn cao. Trong giai đoạn 1990-2009, tỷ lệ tử vong 5 năm ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu tống máu < 40% lên đến 67,4% 3. Suy tim cấp (Acute Heart Failure - AHF) là tình trạng có liên quan đến việc khởi phát nhanh hoặc xấu đi các triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể suy tim, đe dọa tính mạng, thƣờng đòi hỏi ngƣời bệnh phải nhập viện để đánh giá và điều trị khẩn cấp 4. Tần suất suy tim cấp khoảng 1% ở ngƣời trƣởng thành và tăng 10% ở ngƣời ≥ 70 tuổi.
Lâm sàng biểu hiện khó thở cấp đa phần cần đến hỗ trợ về thông khí, tuần hoàn, đồng thời điều trị yếu tố thúc đẩy hoặc nguyên nhân nhằm cải thiện tiên lƣợng. Ngày nay, mặc dù đã có những bƣớc phát triển đáng kể trong chẩn đoán và điều trị, tiên lƣợng suy tim cấp vẫn còn khá xấu, với tần suất tái nhập viện và tử vong trong 6 tháng đầu tiên lên đến 50% 5, 6, 7. Trong nghiên cứu EVEREST 8 có 46% bệnh nhân suy tim nhập viện vì tình trạng suy tim nặng lên, và trong các nguyên nhân tử vong có 41% là do suy tim, 26% là do đột tử. Tỷ lệ tử vong nội viện đƣợc báo cáo ở Việt Nam nhƣ Viện Tim 24 là 5,2%, bệnh viện Chợ Rẫy 18 là 9,2%, cao hơn ở các nƣớc phát triển dao động từ 2,8 – 3,9% 23.
Các nghiên cứu cũng chứng minh các yếu tố tiên lƣợng tử vong nội viện xảy ra cao ở nhóm bệnh nhân này bao gồm tuổi cao (> 70 tuổi), tần số tim nhanh (≥ 100 lần/phút), mức huyết áp tâm thu thấp (≤ 90 mmHg), suy thận (hội chứng tim – thận típ 1), nồng độ natri máu, NT – proBNP. 2 Tại Việt Nam và đặc biệt là thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân suy tim cấp có thể mang các đặc điểm lâm sàng riêng và các phƣơng tiện chẩn đoán – điều trị khác nhau giữa các bệnh viện. Vì vậy, cần có thêm các dữ liệu về mặt bệnh này và các kết cục trong thực hành lâm sàng. Hiểu về những yếu tố tiên lƣợng tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp không chỉ làm tăng khả năng ra quyết định lâm sàng mà còn giúp phát triển những can thiệp có chủ đích để cải thiện việc chăm sóc và kết cục của bệnh nhân.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Tình hình tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy”. Đây là một phân tích hồi cứu kết hợp tiến cứu bằng cách sử dụng hồ sơ bệnh viện và theo dõi lâm sàng để đánh giá tỷ lệ tử vong và các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân suy tim cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm chung, tỷ lệ tử vong nội viện và các yếu tố tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu cụ thể: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân suy tim cấp nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Xác định tỷ lệ tử vong nội viện do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim cấp nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lƣợng tử vong nội viện ở các bệnh nhân suy tim cấp. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Đại cƣơng về suy tim cấp 1. Định nghĩa suy tim cấp Suy tim cấp là bệnh lý đặc trƣng bởi các triệu chứng cơ năng và/hoặc triệu chứng thực thể của suy tim tiến triển nhanh chóng hoặc có thể diễn tiến một cách từ từ nhƣng khiến ngƣời bệnh cần hỗ trợ y tế khẩn cấp hoặc cần nhập viện điều trị cấp cứu hoặc cần khám chữa bệnh sớm. Suy tim cấp có thể là bệnh cảnh suy tim xuất hiện lần đầu hoặc do tiến triển xấu đi của suy tim mạn tính. Suy tim cấp có thể kèm với giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu giảm) hoặc suy tim tâm thu, hoặc xảy ra ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn (suy tim tâm trƣơng), > 50% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp có phân suất tống máu bảo tồn.
Suy tim cấp xuất hiện với tần suất 15-28% sau hội chứng mạch vành cấp 11, 12, 13. Dịch tễ học suy tim cấp 1. Trên thế giới Tần suất suy tim cấp xuất hiện khoảng 1 -2% dân số trƣởng thành ở các nƣớc phát triển, xảy ra ≥ 10% ở những ngƣời ≥ 70 tuổi. Trong nhóm bệnh nhân khoảng 65 tuổi xuất hiện triệu chứng khó thở khi gắng sức cần đến chăm sóc y tế thì có 1/6 bệnh nhân không đƣợc phát hiện suy tim (chủ yếu suy tim phân suất tống máu bảo tồn).
Nguy cơ mắc suy tim suốt đời ở độ tuổi 55 đối với nam là 33% và đối với nữ là 28%. Tỷ lệ bệnh nhân mắc suy tim phân suất tống máu giảm dao động từ 22% đến 73%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn đƣợc áp dụng; bối cảnh lâm sàng; tuổi và giới tính đƣợc nghiên cứu; tiền sử nhồi máu cơ tim 2, 7. Tại Việt Nam Tại Việt Nam hiện nay chƣa có nghiên cứu thống kê về tỷ lệ mắc suy tim. Nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam trong năm 2016 cho thấy có 1.243 bệnh nhân suy tim cấp nhập viện điều trị chiếm 40,4% tổng số bệnh nhân nằm viện 14, 15.
Tử vong nội viện do mọi nguyên nhân Nghiên cứu tỷ lệ tử vong nội viện do mọi nguyên nhân tại các vùng châu Âu, châu Phi và vùng Trung Đông dao động từ 3,8 – 12,4%, tỷ lệ này thay đổi khác nhau ở nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm hay bảo tồn ở các nƣớc châu Âu từ 2,8 – 3,9% 23. Tỷ lệ tử vong nội viện đƣợc báo cáo ở Việt Nam nhƣ Viện Tim là 5,2%, bệnh viện Chợ Rẫy là 9,2%, bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Huế là 13,41% 18, 24, 80. Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp Bảng 1. Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp 12, 13.
Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp - Hội chứng mạch vành cấp - Nhịp nhanh (rung nhĩ, nhịp nhanh thất) - Nhịp chậm (vd: blốc nhĩ thất độ III) - Huyết áp không kiểm soát hoặc cơn tăng huyết áp Tim mạch - Viêm cơ tim - Thuyên tắc phổi cấp - Hở van tim cấp (vd: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, NMCT) - Bóc tách động mạch chủ - Chèn ép tim - Nhiễm khuẩn và trạng thái sốt Không do tim mạch - Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Suy thận. 6 - Thiếu máu - Chuyển hóa (cƣờng giáp, nhƣợc giáp, nhiễm ceton do đái tháo đƣờng, suy thƣợng thận, thai kỳ và các bất thƣờng chu sinh) - Không tuân thủ điều trị thuốc hoặc chế độ ăn (lƣợng muối và nƣớc nhập tăng) - Phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật - Thuốc (kháng viêm không steroid, corticoide, inotrope âm, hóa trị có độc tính trên tim) - Độc chất (rƣợu, thuốc kích thích) Do bệnh nhân hoặc do thầy thuốc - Tổn thƣơng não - Các nguyên nhân cơ học cấp tính: sau nhồi máu cơ tim cấp (vỡ thành tự do thất trái, thủng vách liên thất, hở hai lá cấp), chấn thƣơng ngực hoặc can thiệp tim, hở van cấp tính do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ 1. Phân loại và các thể lâm sàng của suy tim cấp C nhiều cách ph n oại t y theo ti u chuẩn m s ng 12, 13, 16 Bảng 1. Ph n oại suy tim cấp 12, 13, 16 - Đợt mất bù cấp của suy tim mạn Bệnh sử của suy tim - Suy tim cấp mới xuất hiện lần đầu - Suy tim cấp huyết áp cao (HATT >140 mmHg) Huyết áp úc nhập viện - Suy tim cấp huyết áp bình thƣờng (HATT từ 85/90 – 140 mmHg) - Suy tim cấp huyết áp thấp (HATT <.
7 85/90 mmHg) - Suy tim cấp có PSTM thất trái giảm Ph n suất tống máu (PSTM) thất trái - Suy tim cấp có PSTM thất trái bảo tồn - Ấm và khô (tƣới máu tốt, không sung huyết) - Ấm và ẩm (tƣới máu tốt nhƣng có sung huyết) Sung huyết v tƣới máu ngoại bi n - Lạnh và khô (giảm tƣới máu, không sung huyết) - Lạnh và ẩm (giảm tƣới máu và có sung huyết) - Suy tim mạn mất bù cấp - Phù phổi cấp Bệnh cảnh m s ng úc nhập viện - Sốc tim - Suy tim huyết áp cao - Suy tim phải Bệnh cảnh m s ng suy tim cấp theo Hội Tim Ch u Âu 2021 Chủ yếu dựa vào triệu chứng sung huyết, giảm tƣới máu ngoại biên và dấu hiệu cần thiết phải bổ sung trị liệu khác 84. Suy tim mất bù cấp Suy tim mất bù cấp là thể phổ biến nhất của suy tim cấp (khoảng 50-70%). Suy tim mất bù cấp thƣờng xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử suy tim, rối loạn chức năng thất trái (bất kể LVEF) hay rối loạn chức năng thất phải. Khác với phù phổi cấp, suy tim mất bù cấp khởi phát từ từ và tiến triển dần dần quá tải dịch do sung huyết hệ thống (là khác biệt chủ yếu).
Sung huyết đôi khi kết hợp với giảm tƣới máu 84. Phù phổi cấp Phù phổi cấp thƣờng do sung huyết phổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán phù phổi cấp trên lâm sàng: khó thở khi nằm, suy hô hấp (giảm oxy máu hoặc tăng CO 2 máu), thở nhanh > 25 lần/phút và tăng công hô hấp 84. Suy thất phải đơn độc Cơ chế bệnh sinh suy thất phải là do tăng áp lực thất phải, tăng áp lực nhĩ phải và sung huyết hệ thống.
Suy thất phải cũng có thể do giảm đổ đầy thất trái, dẫn đến hậu quả cuối cùng giảm cung lƣợng tim toàn hệ thống, do sự thông thƣơng giữa hai thất 84.
