Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị giảm bạch cầu hạt ở trẻ em ác tính

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sốt giảm bạch cầu hạt ở trẻ em mắc bệnh ác tính. Dữ liệu từ BV Nhi đồng Thành phố.

• Tác giả: Phạm Ngọc Thắm
• Người hướng dẫn: Đào Thị Thanh An
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi Huyết Học - Ung Bướu
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Sốt Giảm Bạch Cầu Hạt Ở Trẻ Em Mắc Bệnh Ác Tính Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Thành Phố
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định Nghĩa và Nguyên Nhân Sốt Giảm Bạch Cầu Hạt Ở Trẻ Em

Sốt giảm bạch cầu hạt là một tình trạng y tế cấp cứu thường gặp ở trẻ em mắc bệnh ác tính đang điều trị hoá chất. Đây là hiện tượng nhiệt độ cơ thể tăng cao khi số lượng bạch cầu hạt tuyệt đối (ANC) dưới 500 tế bào/μL. Tình trạng này rất nguy hiểm vì khiến trẻ dễ bị nhiễm trùng nặng. Nguyên nhân chính gây ra giảm bạch cầu hạt là do các thuốc hoá chất điều trị ác tính tác động trực tiếp lên tủy xương, làm suy giảm khả năng sản xuất tế bào bạch cầu. Ngoài ra, chính bệnh ác tính cũng có thể gây xâm chiếm tủy xương, dẫn đến suy giảm chức năng tạo máu. Trẻ em có hệ miễn dịch yếu hơn người lớn nên dễ bị nhiễm trùng nghiêm trọng hơn khi bị sốt giảm bạch cầu hạt.

1.1. Cơ Chế Phát Sinh Sốt Giảm Bạch Cầu Hạt

Sốt giảm bạch cầu hạt phát sinh khi tủy xương không đủ khả năng sản xuất bạch cầu hạt để đối kháng với các tác nhân gây bệnh. Các thuốc hoá trị như Cyclophosphamid, Doxorubicin, và Methotrexate tác động vào giai đoạn phân chia tế bào, làm giảm số lượng và chất lượng bạch cầu. Khi ANC giảm dưới 500, khả năng phòng chống nhiễm trùng giảm đáng kể, dẫn đến sốt cao và nguy cơ nhiễm khuẩn huyết.

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Chính

Những trẻ em mắc bệnh ác tính như bạch cầu cấp, lymphoma, và ung thư rắc là những đối tượng nguy cơ cao. Liều lượng thuốc hoá trị càng cao, thời gian hồi phục bạch cầu càng lâu. Tuổi nhỏ, tình trạng dinh dưỡng kém, và bệnh lý kèm theo cũng làm tăng nguy cơ sốt giảm bạch cầu hạt nặng.

II. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng

Biểu hiện lâm sàng của sốt giảm bạch cầu hạt ở trẻ em rất đa dạng và có thể nặng hơn so với người lớn. Trẻ thường xuất hiện sốt cao trên 38,5°C, kèm theo các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân như chán ăn, mệt mỏi, và kích ứng. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện nhiễm trùng huyết với sốc sốt, huyết áp giảm, và rối loạn ý thức. Về cận lâm sàng, xét nghiệm máu cho thấy ANC dưới 500 tế bào/μL, hemoglobin thấp, và số lượng tiểu cầu giảm. Protein phản ứng C (CRP) và Procalcitonin (PCT) tăng cao, nghi ngờ nhiễm trùng vi khuẩn hoặc nấm. Nuôi cấy máu giúp phát hiện tác nhân gây bệnh, từ đó hướng dẫn điều trị kháng sinh thích hợp.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Điển Hình

Sốt cao là dấu hiệu chính của sốt giảm bạch cầu hạt, thường xuất hiện đột ngột. Trẻ có thể chán ăn, buồn nôn, hoặc nôn, đặc biệt nếu có nhiễm trùng đường tiêu hóa. Một số bệnh nhân xuất hiện chảy máu chân răng, loét miệng hoặc viêm họng do giảm bạch cầu. Nếu nhiễm trùng nặng, trẻ có thể sốc sốt, huyết áp giảm, và tình trạng nguy cấp.

2.2. Kết Quả Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

Công thức máu toàn bộ cho thấy giảm bạch cầu hạt nặng với ANC dưới 500. Hemoglobin thường thấp do hoá chất làm suy tủy. Tiểu cầu cũng giảm kèm theo. Men gan (SGOT, SGPT) tăng nếu có viêm gan từ nhiễm trùng. CRP, PCT và LDH tăng cao cho thấy mức độ viêm nhiễm.

III. Phương Pháp Điều Trị Sốt Giảm Bạch Cầu Hạt

Điều trị sốt giảm bạch cầu hạt yêu cầu phương pháp toàn diện và kịp thời. Ngay khi phát hiện sốt giảm bạch cầu hạt, cần nhập viện và bắt đầu kháng sinh phổ rộng ngay mà không chờ kết quả nuôi cấy. Thường sử dụng kết hợp kháng sinh như Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc Fluoroquinolone với Aminoglycoside. Nếu nhiễm trùng nấm được nghi ngờ, cần thêm chất chống nấm như Fluconazole hoặc Amphotericin B. Yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu (G-CSF hoặc GM-CSF) được sử dụng để tăng tốc độ hồi phục bạch cầu hạt. Chăm sóc hỗ trợ bao gồm truyền dịch, truyền máu nếu cần thiết, kiểm soát sốt bằng paracetamol, và chế độ dinh dưỡng đầy đủ. Theo dõi chặt chẽ số lượng bạch cầu hằng ngày để đánh giá hiệu quả điều trị.

3.1. Dùng Kháng Sinh và Hỗ Trợ Miễn Dịch

Kháng sinh phổ rộng phải sử dụng sớm, thường kết hợp nhiều loại. Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftazidim có hiệu quả tốt chống lại vi khuẩn Gram âm. Nếu nghi ngờ Staphylococcus aureus, bổ sung Vancomycin hoặc Linezolid. G-CSF tăng tốc độ phục hồi bạch cầu, rút ngắn thời gian điều trị.

3.2. Chăm Sóc Hỗ Trợ và Theo Dõi

Truyền dịch tĩnh mạch duy trì cân bằng điện giải và hỗ trợ tuần hoàn. Truyền máu hoặc các chế phẩm máu khi hemoglobin dưới 7g/dL. Kiểm soát sốt bằng paracetamol hoặc ibuprofen. Chế độ dinh dưỡng canh canh, ăn nhiều protein để tăng cường miễn dịch. Theo dõi ANC, CRP, PCT hằng ngày để đánh giá tiến triển.

IV. Kết Cục Điều Trị và Các Yếu Tố Tiên Lượng

Kết cục của sốt giảm bạch cầu hạt ở trẻ em mắc bệnh ác tính phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Nếu điều trị sớm và kịp thời, đặc biệt bằng kháng sinh phù hợp, tỷ lệ hồi phục khá cao. Tuy nhiên, những trẻ có ANC quá thấp (<100), nhiễm trùng nấm hoặc nhiễm khuẩn Gram âm có tiên lượng xấu hơn. Thời gian hồi phục bạch cầu hạt thường từ 5-7 ngày nếu sử dụng G-CSF, nhưng có thể kéo dài đến 2-3 tuần nếu không dùng. Các bệnh nhân có bệnh ác tính tiến triển nhanh hoặc đã tái phát thường có tiên lượng kém hơn. Theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm trùng và chỉ số máu là điều cốt lõi để cải thiện kết cục và giảm tỷ lệ tử vong.

4.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng

Độ sâu giảm bạch cầu hạt (ANC <50 rất nguy hiểm), loại bệnh ác tính, và tuổi bệnh nhân là những yếu tố tiên lượng quan trọng. Mắc phải nhiễm trùng nấm hay nhiễm khuẩn kháng thuốc làm tăng tỷ lệ tử vong. Bệnh nhân điều trị sớm và phục hồi bạch cầu nhanh thường có kết cục tốt hơn.

4.2. Dự Phòng và Hỗ Trợ Dài Hạn

Dự phòng nhiễm trùng bằng vệ sinh tốt, ăn đủ dinh dưỡng rất quan trọng. Tránh tiếp xúc với những người bệnh. Theo dõi định kỳ số lượng bạch cầu hạt sau mỗi chu kỳ hoá chất. Thích ứng liều lượng hoá chất dựa trên phục hồi máu của bệnh nhân giúp giảm nguy cơ sốt giảm bạch cầu lần tới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Trẻ em mắc các bệnh ung thư được điều trị bằng nhiều phương pháp bao gồm hóa trị, xạ trị và ghép tủy xương có thể gây tình trạng suy giảm miễn dịch và bệnh nhi dễ mắc các bệnh nhiễm trùng 1. Giảm bạch cầu hạt (BCH) là một diễn tiến thường gặp sau hóa trị liệu điều trị ung thư. Hậu quả là bệnh nhân phải sử dụng nhiều loại kháng sinh, kháng nấm và giảm BCH có thể dẫn đến trì hoãn điều trị, tăng chi phí xét nghiệm làm giảm chất lượng cuộc sống và hiệu quả điều trị chung. Khi bệnh nhân giảm BCH có biểu hiện sốt cần được xem là một dấu hiệu cấp cứu và điều này được sự đồng thuận của Hội bác sĩ ung bướu huyết học 2.

Hiệu quả của điều trị sốt giảm BCH đã được cải thiện đáng kể, bằng chứng là tỷ lệ tử vong giảm kể từ những năm 1970 3. Các phác đồ điều trị sốt giảm BCH được xây dựng ngày càng hoàn thiện. Phác đồ tháng 01 năm 2019 của Hội ung thư trẻ em ở Hoa Kỳ đã nhấn mạnh hiệu quả của việc điều trị kháng sinh sớm trước 60 phút đầu khi bệnh nhân có sốt và BCH giảm dưới 500/µL 2. Đồng thuận sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay khi bệnh nhân đến khám đã được thực hiện vào những năm 1970 3, từ đó, tỷ lệ tử vong do sốt giảm BCH đã giảm đáng kể xuống còn 9,5% ở Hoa Kỳ từ năm 1995 đến năm 2000 4.

Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy theo bệnh ác tính của bệnh nhân: 8% ở bệnh nhân có khối u đặc, 8,9% ở bệnh nhân ung thư hạch và 14,3% ở bệnh bạch cầu cấp 4. Việc đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhi ung thư có sốt là vô cùng quan trọng ở bất kỳ loại ung thư nào. Nghiên cứu của tác giả Ammann và cộng sự năm 2003 xây dựng 1 mô hình hồi quy logistic trong việc dự đoán nhiễm trùng huyết nặng trên bệnh nhân ung thư máu, dựa trên 7 biến số: ức chế tủy xương, không có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm virus, mức độ CRP cao, hemoglobin cao, số lượng bạch cầu thấp, sự hiện diện của catheter tĩnh mạch trung tâm và chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp tiền tế bào B, kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ giảm BCH càng nhiều thì tỷ lệ tử vong càng cao 5. Tác giả Nghiêm Thị Minh Châu nghiên cứu trên 421 trẻ sốt giảm BCH vào năm 2022 tại bệnh viện Nhi Hải Phòng, ghi nhận sốt giảm BCH xảy ra ở nhóm bị.

2 bệnh bạch cầu cấp 95%, suy tủy 28,7% và ung thư sau hoá trị 19,72% 6. Nghiên cứu của tác giả Phan Tuấn Hưng vào năm 2020 tại bệnh viện Nhi Trung Ương ghi nhận bệnh nhân sốt giảm BCH có chẩn đoán thường gặp nhất là Burkitt Lymphoma, có thời gian xuất hiện sốt sau lần truyền hóa chất cuối là 7 3,4 ngày, chủ yếu trong 7 ngày đầu tiên sau hoá trị, nhóm giảm BCH nặng chiếm 61,6% 7. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Sáng và cộng sự năm 2022 tại bệnh viện Nhi Hải Phòng cũng cho thấy sốt giảm BCH thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi. Tác nhân Streptococcus là phổ biến nhất 32% 8.

Tại khoa Huyết học lâm sàng của BV Nhi Đồng Thành Phố đã điều trị ung thư cho trẻ em gần 5 năm qua chủ yếu là bệnh bạch cầu cấp (70%), u đặc (30%). Đa số bệnh nhân đều có sốt và giảm BCH sau hóa trị liệu. Tuy nhiên, cho đến hiện nay chưa có nghiên cứu nào về tình trạng sốt giảm BCH và các yếu tố liên quan tại khoa. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trên bệnh nhân sốt giảm BCH nhằm mong muốn hiểu rõ thêm đặc điểm của sốt giảm bạch cầu hạt và những yếu tố liên quan đến kết cục điều trị tại BV Nhi Đồng Thành Phố.

Câu hỏi nghiên cứu: Những yếu tố nào liên quan đến kết cục điều trị trên trẻ sốt giảm BCH có hóa trị liệu?. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trên trẻ em mắc bệnh ác tính đang điều trị hóa trị liệu tại bệnh viện Nhi Đồng Thành phố từ 01/10/2022 đến 30/06/2023, chúng tôi thực hiện các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỷ lệ, trung bình các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sốt giảm BCH. Xác định tỷ lệ các phương pháp điều trị sốt giảm BCH.

Xác định tỷ lệ các kết cục điều trị sốt giảm BCH và các yếu tố liên quan. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bạch cầu hạt Bạch cầu hạt (BCH) đóng một vai trò thiết yếu trong hệ thống miễn dịch bẩm sinh bằng cách phản ứng lại các mầm bệnh xâm nhập bằng cách tấn công trực tiếp các tế bào vi khuẩn hoặc sợi nấm và giải phóng các cytokine để thu hút các phản ứng viêm tại vị trí nhiễm trùng. Mối liên quan giữa đáp ứng viêm và tự thực bào chưa rõ ràng, phần lớn là do khía cạnh này chưa được nghiên cứu rộng rãi.

Nhiều bằng chứng nghiên cứu trên chuột và cả trên người đều cho thấy vai trò quan trọng của tự thực bào trong đáp ứng viêm cũng như chống lại các tác nhân gây bệnh. Tự thực bào thể hiện tầm quan trọng trong các chức năng chính của BCH, bao gồm biệt hóa, thực bào, sản xuất cytokine, thoái hóa, chết và có thể cả trong hình thành bẫy ngoại bào. Do đó, sự thiếu hụt số lượng trong bạch cầu trung tính khiến bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng do vi khuẩn và đặc biệt nấm. Các chức năng chính của bạch cầu hạt.

5 Nhiều tác nhân hóa trị độc tế bào hoạt động trên các tế bào sống của tủy xương, ngoài tiêu tế bào khối u, dẫn đến giảm BCH. Các tác nhân này cũng làm hỏng các tế bào đang phân chia, đặc biệt là những tế bào lót niêm mạc ruột vì những tế bào này hoạt động như một hàng rào giải phẫu đối với các sinh vật vi khuẩn cư trú trong đường tiêu hóa. Do đó, những bệnh nhân đang điều trị hóa chất độc tế bào để điều trị bệnh ác tính có nguy cơ cao bị các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng, đặc biệt là do các sinh vật vi khuẩn và nấm gây ra. Mức độ và thời gian giảm BCH tương quan trực tiếp với nguy cơ nhiễm trùng.

Mối quan hệ này ban đầu được mô tả ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính bởi Bodey và cộng sự vào năm 1966. Ngoài nguy cơ nhiễm trùng gia tăng, bệnh nhân bị giảm BCH thường có các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng cục bộ tinh vi hơn hoặc chậm hơn do không có khả năng gắn kết một phản ứng viêm. Trên thực tế, sốt giảm BCH có thể là dấu hiệu nhiễm trùng duy nhất ở dân số này. Do đó, sốt giảm BCH cần được đánh giá và điều trị khẩn cấp, kỹ lưỡng 9.

Sốt giảm bạch cầu hạt 1. Dịch tễ học và định nghĩa Khái niệm giảm BCH được định nghĩa rất khác nhau theo từng tổ chức, từng khu vực. Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, giảm BCH điển hình được định nghĩa là khi số lượng tuyệt đối BCH <1000 tế bào/µL. Giảm BCH nặng là khi số lượng < 100 tế bào/µL 10.

Tại hội nghị ICON 2016, Hiệp hội ung thư Nhi khoa Quốc tế (SIOP) định nghĩa giảm BCH là khi số lượng tuyệt đối BCH < 0,5 x109 tế bào/L (< 500 tế bào/µL) hoặc là < 1,0 x109 tế bào/L (< 1000 tế bào/µL) và tiên lượng sẽ giảm < 0,5 x109 tế bào/L trong vòng 48 giờ tiếp theo. Giảm BCH nặng khi số lượng tuyệt đối BCH dưới 0,1 x109 tế bào/L (< 100 tế bào/µL). Giảm BCH kéo dài khi thời gian giảm BCH trên 7 ngày 11. Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ định nghĩa sốt ở bệnh nhi giảm BCH khi nhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,3 °C đo một lần hoặc ≥ 38,0°C kéo dài hơn một giờ 10.

6 Thông thường, sự khởi đầu của giảm BCH xảy ra khoảng 1 tuần sau khi thực hiện hóa trị liệu độc tế bào. Bệnh nhân được hóa trị cho các khối u sẽ bị giảm BCH kéo dài dưới 7 ngày và chỉ 5% đến 30% bị sốt giảm BCH với tỷ lệ cao nhất xảy ra trong chu kỳ điều trị đầu tiên. Ngược lại, những bệnh nhân được cấy ghép tế bào gốc tạo máu với liệu pháp điều hòa hoặc đang được hóa trị liệu cho các khối u ác tính về huyết học bị giảm BCH kéo dài hơn, có thể kéo dài từ 14 ngày trở lên. Do đó, hơn 80% bệnh nhân được hóa trị bệnh BCH hoặc trải qua cấy ghép tế bào gốc tạo máu toàn thể sẽ trải qua ít nhất một đợt giảm BCH do sốt 10,12.

Nguyên nhân gây bạch cầu hạt 1. Giảm bạch cầu hạt do giảm sinh a) Giảm bạch cầu hạt do nguyên nhân nhiễm trùng Căn nguyên truyền nhiễm được xác định trong 40% đến 50% sốt giảm BCH, với 10% - 30% có nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm trùng là bệnh rất phổ biến ở trẻ em. Giảm BCH do nhiễm trùng cũng là nguyên nhân phổ biến nhất.

Virus là nguyên nhân chính gây giảm BCH. Nhiễm virus bao gồm thuỷ đậu, sởi, Rubella, viêm gan A, B, cúm, Cytomegalovirus, Ebstein Barr, Parvo virus B19, Adenovirus, Coxsackie dẫn đến giảm BCH bằng cách gây giảm sản xuất và tăng phá huỷ 13, thường xảy ra trong 24 đến 48 giờ đầu tiên của bệnh và thường kéo dài từ 3 đến 8 ngày. Ngoài ra, nhiễm HIV cũng liên quan đến tình trạng giảm BCH. Giảm BCH cũng có thể được quan sát thấy trong nhiễm khuẩn bao gồm Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Brucella, Rickettsia và lao 13.

b) Giảm bạch cầu hạt do dinh dưỡng Trong một số trường hợp, khi cơ thể thiếu Vitamin B12, acid folic, đồng hoặc protein cũng có thể gây giảm BCH. Tuy nhiên, sự giảm này thường thoáng qua và rất hiếm. Những bệnh nhân này thường kèm theo thiếu máu và giảm tiểu cầu 14. c) Giảm bạch cầu hạt do suy tuỷ và thâm nhiễm tủy, rối loạn tủy Giảm BCH là một biểu hiện trong bất sản tuỷ bẩm sinh (thiếu máu Fanconi, loạn sừng bẩm sinh) hay mắc phải (không rõ nguyên nhân), thâm nhiễm tuỷ xương,.

7 bệnh ứ trệ trong lysosome (bệnh Gaucher, Niemann - Pick), bệnh xương hoá đá, bệnh tăng cystin, các bệnh ác tính như bạch cầu cấp, u nguyên bào thần kinh. Ở những bệnh nhân này, trẻ thường có biểu hiện nhiễm trùng nhiều và có thể kèm theo nhiễm nấm 15. d) Giảm bạch cầu hạt chu kỳ Giảm BCH chu kỳ là tình trạng giảm nặng BCH kéo dài 4 – 6 ngày và lặp lại cứ 21 ngày 1 lần với tần suất 0,6/1.