Nghiên cứu chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ

Đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ bằng Cefotaxime và Amoxicilin-clavulanic qua các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa.

• Tác giả: Cao Thị Tâm
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Ngọc Hiền
• Trường học: Trường Đại học Vinh
• Chuyên ngành: Sinh Học Thực Nghiệm
• Đề tài: Nghiên cứu các chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng Cefotaxime và Amoxicilin – acid clavulanic tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ sinh học
• Năm xuất bản: 2009
• Địa điểm: Vinh

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là một trong những vấn đề sức khỏe lớn nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có hơn 4 triệu trẻ em tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp, chiếm 28,5% tổng số chết. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 30-50%, và bệnh hô hấp chiếm 37% trong tổng số tử vong tại các bệnh viện. Hàng năm, trung bình một đứa trẻ mắc từ 4-6 lần nhiễm khuẩn đường hô hấp, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và học tập. Báo cáo của Bộ Y tế cho thấy NKHHCT luôn nằm trong nhóm bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi.

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý hô hấp ở trẻ em

Đường thở ở trẻ em từ phổi đến thanh khí phế quản tương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng. Niêm mạc có nhiều mạch máu, dễ bị phù nề và xuất tiết. Phổi trẻ em có nhiều mạch bạch huyết nhưng ít tổ chức đàn hồi. Các cơ quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi khi viêm. Quá trình trao đổi khí mạnh hơn người lớn nhưng dễ biến đổi theo ngoại cảnh, gây rối loạn hô hấp.

1.2. Tỷ lệ mắc và tử vong theo thống kê

Tại Việt Nam, số trẻ bị bệnh hô hấp vào điều trị chiếm 44% tổng số trẻ vào viện. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm tỷ lệ 30-40% số bệnh nhi, với tỷ lệ tử vong 20-25% số trẻ em mắc bệnh. Tại khu vực Châu Á năm 2002, tỷ lệ mắc NKHHCT trẻ em dưới 5 tuổi trong 2 tuần rất cao: Nepal 43,1%, Pakistan 24,0%, Bangladesh 18,3%.

II. Cefotaxime trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp

Cefotaxime là một kháng sinh beta-lactam thế hệ thứ 3, có tác dụng mạnh mẽ và phổ rộng, đặc biệt hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. Thuốc có khả năng xuyên qua màng vỏ não, giúp điều trị hiệu quả các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm và một số vi khuẩn gram dương. Cefotaxime thường được sử dụng theo hướng dẫn của WHO để điều trị NKHHCT nặng ở trẻ dưới 5 tuổi. Thuốc có động học dược vật tốt, thẩm thấu vào các mô phổi và tiết dịch hô hấp cao, giúp nông độ thuốc tại tâm điểm nhiễm khuẩn đủ cao. Tuy nhiên, kháng sinh này thường được chỉ định cho các trường hợp nặng hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu.

2.1. Cơ chế hoạt động và phổ kháng sinh

Cefotaxime ức chế tổng hợp thành tường tế bào vi khuẩn bằng cách liên kết protein penicillin-binding. Thuốc có phổ kháng sinh rộng, hoạt động mạnh mẽ trên vi khuẩn gram âm (Enterobacteriaceae, Pseudomonas) và một số vi khuẩn gram dương (Streptococcus, Staphylococcus). Khả năng thẩm thấu màng não tốt, làm cho Cefotaxime trở thành lựa chọn trong điều trị viêm não mô mềm.

2.2. Liều dùng và hiệu quả lâm sàng

Liều Cefotaxime khuyến cáo là 50-80mg/kg/ngày, chia 3-4 lần, đặc biệt hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp nặng. Nghiên cứu cho thấy hiệu quả lâm sàng cao trong cải thiện các chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá như huyết sắc tố, bạch cầu, CRP. Thời gian rút ngắn sốt và triệu chứng hô hấp nhanh chóng hơn so với các kháng sinh khác.

III. Amoxicilin Acid clavulanic trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp

Amoxicilin - acid clavulanic là một kháng sinh tổng hợp kết hợp amoxicilin (beta-lactam) với acid clavulanic (ức chế beta-lactamase). Tổ hợp này có hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, đặc biệt là những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn nhạy cảm. Acid clavulanic khiến thuốc có khả năng chống lại các vi khuẩn sản sinh beta-lactamase, mở rộng phổ kháng sinh. Thuốc thường được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn ở cộng đồng hoặc trường hợp nhẹ đến trung bình. So với Cefotaxime, Amoxicilin - acid clavulanic có thể được dùng trong điều trị ngoại trú, dễ sử dụng hơn với đường uống.

3.1. Cơ chế hoạt động và thành phần

Amoxicilin là kháng sinh beta-lactam bán tổng hợp hoạt động bằng cách ức chế tổng hợp peptidoglycan trong tường tế bào vi khuẩn. Acid clavulanic là ức chế beta-lactamase không có hoạt tính kháng sinh độc lập nhưng bảo vệ Amoxicilin khỏi bị phân hủy. Tổ hợp này hiệu quả trên vi khuẩn gram dương (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) và một số vi khuẩn gram âm có sản sinh beta-lactamase.

3.2. Liều lượng và đáp ứng điều trị

Liều Amoxicilin - acid clavulanic khuyến cáo là 25-45mg/kg/ngày, chia 3 lần. Thuốc được dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch tùy từng trường hợp. Đáp ứng điều trị tốt với tỷ lệ khỏi bệnh 80-90% ở nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ đến trung bình. Thuốc dễ dàng hấp thụ, nồng độ trong huyết tương đạt cực đại sau 1-2 giờ, thẩm thấu tốt vào phổi.

IV. So sánh hiệu quả điều trị giữa Cefotaxime và Amoxicilin acid clavulanic

So sánh hiệu quả điều trị giữa Cefotaxime và Amoxicilin - acid clavulanic trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Cefotaxime thích hợp cho các trường hợp NKHHCT nặng với khả năng thẩm thấu tốt vào các mô và dịch cơ thể, tỷ lệ thành công cao hơn. Amoxicilin - acid clavulanic phù hợp hơn cho nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình, có thể dùng đường uống, dễ sử dụng, chi phí thấp hơn. Các chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá như huyết sắc tố, bạch cầu, CRP cải thiện tốt ở cả hai nhóm điều trị, nhưng Cefotaxime cho kết quả nhanh hơn.

4.1. Hiệu quả lâm sàng và cải thiện triệu chứng

Cefotaxime cho tỷ lệ khỏi bệnh 90-95% ở NKHHCT nặng, thời gian hạ sốt nhanh (24-48 giờ), cải thiện triệu chứng hô hấp rõ rệt. Amoxicilin - acid clavulanic cho tỷ lệ khỏi 80-90% ở nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình, thời gian hạ sốt 48-72 giờ. Cả hai kháng sinh giảm triệu chứng ho, sốt, khó thở hiệu quả, nhưng Cefotaxime nhanh hơn.

4.2. Chi phí khả năng sử dụng và khuyến cáo lâm sàng

Amoxicilin - acid clavulanic có chi phí thấp hơn, dễ sử dụng (dạng uống), phù hợp điều trị ngoại trú. Cefotaxime chi phí cao hơn, yêu cầu tiêm, nhưng cần thiết cho NKHHCT nặng. Khuyến cáo: dùng Amoxicilin - acid clavulanic cho nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình, Cefotaxime cho nặng hoặc không đáp ứng ban đầu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một trong 3 vấn đề lớn nhất của nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu và bảo vệ sức khoẻ trẻ em. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất ở trẻ dƣới 5 tuổi tại bệnh viện và ở cộng đồng trong đó hơn 90% các trƣờng hợp tử vong tập trung ở các nƣớc đang phát triển [18], [35], [48]. Tổng kết của UNICEF về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khu vực Châu Á năm 2002 cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dƣới 5 tuổi trong 2 tuần là khá cao: Nepal là 43,1%; Pakistan là 24,0%; Ấn Độ là 19,3%; Bangladesh là 18,3%; Philipin là 16,2% [12]. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ƣớc tính mỗi năm trên thế giới có đến hơn 4 triệu trẻ em tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp (phần lớn là do viêm phổi), chiếm tỷ lệ 28,5% tổng số chết.

Hội nghị Nhi khoa Thế giới lần thứ 17 họp tại Manila (Philippin) có 142 báo cáo thì có tới 38 báo cáo về nhiễm khuẩn hô hấp, chiếm 27%. Ở nƣớc ta, tỷ lệ tử vong do NKHHCT còn khá cao. Đặc biệt ở trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong chiếm 30 - 50% [1]. Tại Việt Nam, chƣơng trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đã đƣợc triển khai từ rất sớm và đã đạt đƣợc những đáng kể.

Tuy vậy, báo cáo hàng năm của Bộ Y tế cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính luôn nằm trong nhóm bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất đặc biệt là ở trẻ dƣới 5 tuổi [12]. Theo số liệu của Viện Nhi, số trẻ bị bệnh vào điều trị chiếm 44% tổng số trẻ vào viện và số trẻ bị tử vong, nguyên nhân do bệnh hô hấp chiếm 37% trong tổng số tử vong. Theo thống kê của nƣớc ta, hàng năm qua theo dõi số trẻ em vào điều trị ở các bệnh viện thì nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm tỷ lệ 30 - 40% số bệnh nhi nói chung, và tỷ lệ tử vong lên đến 20 - 25% số trẻ em mắc bệnh. 4 Mặt khác nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính không những tỷ lệ chết cao mà tần suất mắc bệnh trong năm cũng cao.

Theo một số công trình nghiên cứu trung bình một đứa trẻ một năm mắc từ 4 - 6 lần. Nhƣ vậy rất ảnh hƣởng tới sức khoẻ, học tập của trẻ. Để giảm tỷ lệ tử mắc cũng nhƣ tử vong do NKHHCT, Tổ chức Y tế thế giới đã có chƣơng trình hƣớng dẫn điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, do sự hiểu biết của ngƣời dân còn thấp, việc lạm dụng kháng sinh quá mức, sử dụng không đúng chỉ định hoặc khi chƣa có kháng sinh đồ dẫn tới nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh là rất cao.

Xuất phát từ tình hình thực tế và những lí do nêu trên chúng tôi đã thực hiện đề tài : “Nghiên cứu các chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dƣới 5 tuổi bằng Cefotaxime và Amoxicilin - acid clavulanic tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa”. Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm: 1) Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng. 2) So sánh các chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dƣới 5 tuổi bằng Cefotaxime và Amoxicilin - acid clavulanic. TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.

Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý cơ quan hô hấp trẻ em Bộ phận hô hấp trẻ em khác với ngƣời lớn, nhỏ hơn về kích thƣớc và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý, các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp nói chung và phổi nói riêng chƣa hoàn toàn biệt hóa và đang ở giai đoạn phát triển. Đƣờng thở từ phổi đến thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tƣơng đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu, do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đƣờng hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý. Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn nhƣng lại ít tổ chức đàn hồi. Các cơ quan ở lồng ngực chƣa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, dãn các phế nang khi bị viêm phổi [36].

Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ngƣời lớn. ở trẻ dƣới 3 tuổi, lƣợng không khí hít vào trong 1 phút (theo đơn vị trọng lƣợng của trẻ) nhiều gấp đôi so với ngƣời lớn. Sự trao đổi O 2 và CO2 giữa phế nang và máu cũng đƣợc thực hiện mạnh hơn. Nhƣng sự cân bằng về trao đổi rất dễ biến đổi theo ngoại cảnh, nên trẻ dễ bị rối loạn hô hấp.

Mặt khác, khi trẻ bị những tổn thƣơng ở phổi thƣờng kèm theo rối loạn tuần hoàn phổi và giảm khả năng trao đổi khí ở phổi. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp ở trẻ em nhƣ đã mô tả trên đây mà trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đƣờng hô hấp, đặc biệt là viêm phổi [7], [36]. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là gì? Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) đƣợc định nghĩa là tất cả các trƣờng hợp nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc virus) ở đƣờng hô hấp từ mũi 6 họng cho đến phế nang.

Thời gian bị bệnh kéo dài không quá 30 ngày [18], [37], [51]. Dịch tễ và nguyên nhân Hàng năm đa số trẻ em bị mắc 4-6 lần NKHHCT, chiếm một phần lớn bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế. Tại hội nghị tham khảo Quốc tế về chống NKHHCT lần thứ nhất tổ chức tại Washington năm 1991, cho biết hàng năm trên thế giới có khoảng 4,3 trẻ em dƣới 5 tuổi đã chết vì NKHHCT trong đó chủ yếu là do viêm phổi. Mƣời ngàn tử vong mỗi ngày chỉ do một nguyên nhân.

Chƣa có bệnh nào làm trẻ chết nhiều nhƣ vậy, trong đó đáng chú ý là 90% số tử vong này tập trung ở các nƣớc đang phát triển. Đến tháng 7 năm 1997, hội nghị quốc tế của TCYTTG tại Camberra đã tổng kết là tử vong do NKHHCT dƣới chiếm 19% tử vong ở trẻ em dƣới 5 tuổi. Dấu hiệu nhận biết nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính *Sốt: Trẻ thƣờng biểu hiện sốt, có thể sốt vừa (từ 37,5 0C - 380C) hoặc sốt cao hơn (39 - 400C). Ngoài ra có thể chảy nƣớc mũi, hắt hơi, ngạt mũi, nên thƣờng có tiếng khụt khịt khi thở.

*Ho là triệu chứng thƣờng gặp. Trẻ có thể: - Ho có đờm. Sau khi ho khạc ra đờm, có thể đờm đặc hoặc loãng, lẫn máu, mủ, bã đậu, khối lƣợng có thể ít hoặc nhiều. - Ho khan từng tiếng: Không khạc ra đờm, mặc dù ngƣời bệnh có thể ho nhiều.

Tuy nhiên có ngƣời nuốt đờm, hoặc vì không muốn khạc, hoặc vì không biết khạc cho nên cần phải thông dạ dày hoặc xét nghiệm phân. Biện pháp này áp dụng cho ngƣời ho khan và nhất là cho trẻ em. - Ho húng hắng. Ho từng tiếng, thƣờng không ho mạnh.

Nên phân biệt với “đằng hắng”, vì động tác này không đòi hỏi sự tham gia của các cơ thở ra mà chỉ cần cơ ở thanh quản. Ho nhiều lần kế tiếp nhau trong một thời gian ngắn, điển hình là cơn ho gà; ngƣời bệnh ho liền một cơn sau đó hít một hơi dài và tiếp tục ho nữa. Cơn ho kéo dài thƣờng gây tăng áp lực trong lồng ngực, gây ứ huyết tĩnh mạch chủ trên, làm cho ngƣời bệnh đỏ mặt, tĩnh mạch cổ phồng, cơn ho có thể lam chảy nƣớc mắt, đôi khi còn gây ra phản xạ nôn nữa. Ngƣời bệnh có thể đau ê ẩm ngực, lƣng và bụng do các cơ hô hấp co quá mức.

- Thay đổi âm sắc tiếng ho. Tiếng ông ổng trong viêm thanh quản, giọng đôi khi liệt thanh quản, khản họng trong viêm thanh quản nặng do bạch hầu. * Thở nhanh: Khi nhịp thở trên 60 lần/ phút đối với trẻ sơ sinh và trên 50 lần/phút đối với trẻ từ 2-12 tháng, trên 40 lần/ phút đối với trẻ từ 1-5 tuổi. * Rút lõm lồng ngực: Co rút lồng ngực cũng là một dấu hiệu của viêm phổi.

Để phát hiện dấu hiệu này, cần vén áo trẻ lên và nhìn vào phần ranh giới giữa ngực và bụng xem có dấu hiệu lõm khi trẻ hít vào hay không. Nên bế trẻ nằm ngang trên lòng mẹ hoặc nằm ngang trên giƣờng để quan sát dễ dàng và chính xác. Hiện tƣợng này phải thấy thƣờng xuyên ở bất kỳ nhịp thở nào của trẻ khi trẻ nằm yên hoặc khi ngủ mới có giá trị; còn nếu chỉ thấy lúc trẻ quấy khóc hoặc khi cố gắng hít sâu thì không đƣợc coi là co rút lồng ngực. Trẻ có co rút lồng ngực là đã bị viêm phổi nặng.

Dấu hiệu để nhận biết viêm phổi Dấu hiệu thông thƣờng là sốt (từ sốt nhẹ 38-38,50C đến sốt cao 39- 400C). Cũng có trƣờng hợp bắt đầu bằng cơn rét run, sau đó sốt mới xuất hiện, tiếp theo là tức ngực và ho, lúc đầu ho khan về sau có đờm, ho làm tức ngực tăng thêm. Khó thở và nhịp thở tăng nhanh, mạch nhanh, mệt mỏi, chán ăn. Các dấu hiệu viêm phổi ở ngƣời cao tuổi có khi không rõ rệt, sốt nhẹ hơn và đôi lúc có biểu hiện tâm thần nhƣ lú lẫn, chán ăn.

Đối với trẻ nhỏ, cần lƣu ý là sốt cao thƣờng đột ngột (39-40 độ), thở nhanh, ho khan, về sau mới có đờm, khó thở và nghe tiếng rít; Mặt đỏ hoặc 8 tím tái, có khi co giật, trƣớng bụng, nƣớc tiểu ít và màu sẫm. Do đó mỗi khi thấy trẻ nhỏ dƣới 1-2 tuổi có hiện tƣợng mệt mỏi, chán ăn, phải chú ý ngay đến các dấu hiệu sốt, ho, có co giật không?; Giấc ngủ có bị lơ mơ?; Xem lồng ngực trẻ có bị co rút không?; Nghe tiếng thở có khò khè không và xem nhịp thở. Với trẻ dƣới 2 tháng tuổi, nếu nhịp thở trên 60 lần/phút; Trẻ 3-12 tháng tuổi nếu nhịp thở trên 50 lần/phút; Trẻ 1-5 tuổi nếu nhịp thở trên 40 lần/phút là nhanh so với bình thƣờng. Nếu thấy những dấu hiệu này, phải nghĩ đến viêm phổi cấp và đƣa trẻ đến khám bác sĩ ngay để đƣợc chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Việc sử dụng thuốc men, nhất là các kháng sinh, phải theo đúng chỉ định của thầy thuốc để tránh mọi nguy hiểm có thể xảy ra.