Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật ở trẻ dưới 3 tháng tuổi

Tìm hiểu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sớm teo đường mật ở trẻ dưới 3 tháng tuổi qua các dấu hiệu hình ảnh và phân tích độ chính xác.

• Tác giả: Võ Hà Nhật Thúy
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hữu Chí
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm)
• Đề tài: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật ở trẻ dưới 3 tháng tuổi
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Teo đường mật ở trẻ Định nghĩa và tầm quan trọng chẩn đoán

Teo đường mật là một bệnh lý hiếm gặp nhưng nguy hiểm ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trong 3 tháng đầu đời. Đây là tình trạng teo đƣờng mật ngoài gan khiến dòng chảy mật bị cản trở, dẫn đến vàng da ứ mật kéo dài. Chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố quyết định để can thiệp điều trị kịp thời, ngăn ngừa xơ gan và suy gan. Siêu âm đã trở thành công cụ chẩn đoán hình ảnh đầu tay, không xâm lấn, giúp phát hiện các dấu hiệu đặc trưng của bệnh. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán teo đƣờng mật được nhiều nghiên cứu quốc tế và trong nước xác nhận, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi kết hợp nhiều dấu hiệu siêu âm.

1.1. Khái niệm về teo đường mật ngoài gan

Teo đƣờng mật ngoài gan là bệnh lý tự miễn hoặc virus làm tổn thương các đƣờng mật ngoài gan, gây teo và tắc nghẽn dòng chảy mật. Bệnh thường xuất hiện ở trẻ sơ sinh dƣới 3 tháng tuổi, gây vàng da kéo dài hơn 2 tuần, có tiêu chảy, nước tiểu sẫm màu. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, bệnh tiến triển nhanh dẫn đến xơ gan và suy gan.

1.2. Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm teo đƣờng mật rất quan trọng vì kết quả điều trị phẫu thuật phẫu thuật Kasai phụ thuộc vào độ tuổi lúc phẫu thuật. Trẻ được phẫu thuật sớm (dƣới 60-90 ngày tuổi) có tỉ lệ thành công cao hơn trong việc khôi phục dòng chảy mật tự nhiên. Siêu âm giúp loại trừ các bệnh lý khác gây vàng da như atresia đƣờng mật, tắc đƣờng mật, và hỗ trợ chẩn đoán sớm.

II. Dấu hiệu siêu âm chẩn đoán teo đường mật

Siêu âm phát hiện nhiều dấu hiệu đặc trưng của teo đƣờng mật. Dấu hiệu thừng xơ tam giác (triangular echogenic area) ở vùng rốn gan là một trong những dấu hiệu quan trọng nhất, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngoài ra, bất thƣờng hình dạng túi mật, nang vùng rốn gan, phổ mạch dƣới bao gan, dãn động mạch gan cũng là những dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán. Gan to, mạch máu gan bất thƣờng thường kèm theo. Kết hợp nhiều dấu hiệu siêu âm giúp tăng độ chính xác chẩn đoán teo đƣờng mật lên trên 90%, giảm nguy cơ chẩn đoán nhầm lẫn.

2.1. Dấu hiệu thừng xơ tam giác

Thừng xơ tam giác là hình ảnh khu vực echogenic tam giác tại cửa gan, kích thƣớc thƣờng lớn hơn 4mm. Đây là dấu hiệu rất nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán teo đƣờng mật. Siêu âm xác định dấu hiệu này bằng cách quét từ múc trên xuống dƣới qua cửa gan, với độ nhạy 75-95% và độ đặc hiệu 95-100% tuỳ theo từng nghiên cứu.

2.2. Bất thường túi mật và các dấu hiệu khác

Túi mật bất thƣờng có thể nhỏ, thay đổi hình dạng, hoặc có tƣờng dày. Nang vùng rốn gan, phổ mạch dƣới bao gan cũng là những dấu hiệu phụ trợ quan trọng. Phổ mạch dƣới bao gan xuất hiện ở 50-80% các trường hợp teo đƣờng mật. Khi kết hợp dấu hiệu thừng xơ tam giác với ba hoặc bốn dấu hiệu khác, độ chính xác chẩn đoán đạt 90-95%.

III. Giá trị chẩn đoán của siêu âm kết hợp các dấu hiệu

Siêu âm một mình có thể không đủ để chẩn đoán teo đƣờng mật với độ chắc chắn 100%. Tuy nhiên, khi kết hợp nhiều dấu hiệu siêu âm, giá trị chẩn đoán tăng đáng kể. Các nghiên cứu cho thấy, khi sử dụng dấu hiệu thừng xơ tam giác kết hợp với 2-3 dấu hiệu khác như bất thƣờng túi mật, phổ mạch dƣới bao gan, nang vùng rốn gan, độ nhạy đạt 85-95% và độ đặc hiệu đạt 90-98%. Siêu âm cũng giúp loại trừ các bệnh lý khác gây vàng da ở trẻ sơ sinh, hỗ trợ quyết định điều trị sớm và cải thiện tiên lượng bệnh.

3.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu theo từng dấu hiệu

Độ nhạy của thừng xơ tam giác đạt 75-95%, độ đặc hiệu đạt 95-100%. Dấu hiệu nang vùng rốn gan có độ nhạy 50-75% và độ đặc hiệu 85-95%. Phổ mạch dƣới bao gan có độ nhạy 50-80% nhƣng độ đặc hiệu cao 90-98%. Bất thƣờng túi mật có độ nhạy 70-85% và độ đặc hiệu 80-90%. Kết hợp các dấu hiệu tăng độ chính xác chẩn đoán.

3.2. Giá trị tiên đoán dương và âm

Khi có thừng xơ tam giác kích thƣớc > 4mm kết hợp ba dấu hiệu khác, giá trị tiên đoán dương (PPV) đạt 90-96%, giá trị tiên đoán âm (NPV) đạt 92-98%. Điều này có nghĩa siêu âm có khả năng dự đoán rất cao về sự hiện diện hoặc vắng mặt của bệnh, giúp định hƣớng điều trị và giảm số lần can thiệp.

IV. Ứng dụng lâm sàng siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật

Siêu âm đã trở thành công cụ chẩn đoán hàng đầu trong chẩn đoán teo đƣờng mật ở trẻ dƣới 3 tháng tuổi tại nhiều nơi trên thế giới. Kỹ thuật siêu âm không gây hại cho trẻ, có thể lặp lại nhiều lần nếu cần, chi phí thấp hơn so với MRI hay CT. Siêu âm không chỉ giúp phát hiện teo đƣờng mật mà còn đánh giá mức độ tiến triển, theo dõi sau phẫu thuật, và phát hiện các biến chứng. Tuy nhiên, siêu âm vẫn cần kết hợp với xét nghiệm hóa sinh máu (GGT, bilirubin), lâm sàng lâm sàng, và có thể MRI để xác nhận chẩn đoán cuối cùng.

4.1. Vị trí của siêu âm trong chiến lược chẩn đoán

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay cho trẻ với vàng da kéo dài hoặc nghi ngờ teo đƣờng mật. Khi siêu âm gợi ý teo đƣờng mật (có thừng xơ tam giác kèm các dấu hiệu khác), nên tiến hành MRI để xác nhận chẩn đoán trƣớc phẫu thuật. Siêu âm giúp tuyển chọn bệnh nhân cần can thiệp điều trị sớm, cải thiện tiên lượng bệnh nhờ phẫu thuật Kasai sớm.

4.2. Hạn chế và cần kết hợp với các phương pháp khác

Siêu âm có độ nhạy và đặc hiệu cao nhƣng vẫn không đạt 100%. Kỹ thuật thực hiện, kinh nghiệm của thầy thuốc ảnh hưởng đến chất lƣợng kết quả. Do đó, cần kết hợp siêu âm với xét nghiệm sinh hóa (GGT, albumin, INR), lâm sàng (vàng da, tiêu chảy, nước tiểu sẫm), và MRI để xác nhận chẩn đoán và loại trừ các bệnh lý khác.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Teo đƣờng mật là tình trạng xơ hóa tắc nghẽn tiến triển của hệ thống đƣờng mật trong và ngoài gan, dẫn đến tắc mật và vàng da ở trẻ sơ sinh.1-3 Teo đƣờng mật là bệnh lý hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 1/10.000 trẻ sống sau sinh; đây là một trong những nguyên nhân gây vàng da ứ mật thƣờng gặp ở trẻ em Châu Á.2 Diễn tiến tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới xơ gan, suy gan nếu bệnh nhi không đƣợc điều trị và tử vong trong vòng 12 – 24 tháng tuổi.4,5 Biểu hiện của teo đƣờng mật bao gồm vàng da, vàng mắt, nƣớc tiểu sậm màu, phân bạc màu, tăng bilirubin máu; đây cũng là các triệu chứng thƣờng gặp trong các bệnh lý vàng da ứ mật khác. Vì vậy, trẻ teo đƣờng mật thƣờng dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm gan sơ sinh hoặc vàng da sinh lý kéo dài. Các phƣơng tiện dùng để chẩn đoán phân biệt teo đƣờng mật và các nguyên nhân vàng da khác nhƣ sinh hóa máu, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết gan qua da, phẫu thuật thám sát, chụp đƣờng mật cản quang trong lúc mổ và sinh thiết trong mổ. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán teo đƣờng mật là chụp cản quang đƣờng mật trong lúc mổ và giải phẫu bệnh đƣờng mật.6-8 Sinh thiết gan qua da cũng đƣợc xem nhƣ tiêu chuẩn vàng với độ chính xác cao 90 – 95% nếu bệnh nhi không phẫu thuật đƣợc.7 Cho đến nay, điều trị phẫu thuật nối rốn gan với hỗng tràng theo phƣơng pháp Kasai là phƣơng pháp điều trị chính, tạm thời đƣợc áp dụng cho các bệnh nhi teo đƣờng mật.

Ghép gan là phƣơng pháp điều trị triệt để dù bệnh nhi có đƣợc làm phẫu thuật Kasai trƣớc đó hay không. Tiên lƣợng của bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣ tuổi phẫu thuật, nhiễm CMV, tỉ số bilirubine trƣớc và sau phẫu thuật, mức độ xơ hóa gan trên giải phẫu bệnh. Trong đó, tuổi phẫu thuật là yếu tố có thể thay đổi đƣợc. Thời điểm can thiệp ngoại khoa tốt nhất trƣớc 2 tháng tuổi4,9,10 và ít có hiệu quả nếu can thiệp sau khi bệnh nhi đƣợc 3 tháng tuổi.10,11 Năm 2006, tại Bethesda, hội thảo về tầm soát và tiên lƣợng teo đƣờng mật nhấn mạnh lợi điểm của phẫu thuật Kasai trƣớc 30 ngày.

2 tuổi và chẩn đoán sớm trƣớc 45 ngày cải thiện tiên lƣợng của phẫu thuật Kasai và sống còn không ghép gan của bệnh nhi.12 Teo đƣờng mật cần chẩn đoán và phẫu thuật càng sớm càng tốt. Siêu âm là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến, không xâm lấn, có thể tiếp cận đƣợc bệnh nhi từ rất sớm ngay trong giai đoạn bào thai và có giá trị chẩn đoán các bệnh lý gan mật. Nhiều nghiên cứu ở các nƣớc châu Á11,13-17 cũng nhƣ ở trong nƣớc18-20 đã chứng minh đƣợc vai trò của siêu âm trong chẩn đoán teo đƣờng mật. Nổi bật là nghiên cứu của Hee Mang Yoon21, tác giả phân tích gộp 17 nghiên cứu teo đƣờng mật trên thế giới và ghi nhận siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán với dấu hiệu thừng xơ tam giác, bất thƣờng túi mật, không thấy ống mật chủ, dãn động mạch gan và phổ mạch dƣới bao gan.

Bệnh viện Nhi Đồng 1 là một trong các bệnh viện chuyên khoa nhi hàng đầu ở miền Nam, có chuyên môn kĩ thuật cao, điều trị nhiều bệnh nhi nặng và phẫu thuật chuyên sâu, trong đó có teo đƣờng mật. Hàng năm, bệnh viện có khoảng 20 – 30 trẻ teo đƣờng mật đủ điều kiện đƣợc phẫu thuật. Chẩn đoán teo đƣờng mật tại đây dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng, sinh hóa và siêu âm gan mật. Tuy nhiên, cho đến nay, tại bệnh viện chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện để đánh giá về các đặc điểm siêu âm cũng nhƣ giá trị của các dấu hiệu này trong chẩn đoán teo đƣờng mật.

Để trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ―Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán teo đƣờng mật ở trẻ dƣới 3 tháng tuổi‖ với các mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán teo đƣờng mật ở trẻ dƣới 3 tháng tuổi. Xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đoán teo đƣờng mật ở trẻ dƣới 3 tháng tuổi gồm: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác. TỔNG QUAN Teo đƣờng mật (TĐM) là tình trạng xơ hóa tiếp diễn của đƣờng mật trong và ngoài gan gây ra tắc mật ở trẻ sơ sinh.1 Với tỉ lệ mắc bệnh 1/10.000 trẻ sinh sống, TĐM thuộc nhóm bệnh hiếm gặp, tuy nhiên đây là một trong những nguyên nhân gây vàng da ứ mật (VDƢM) thƣờng gặp ở trẻ em Châu Á.2 Tỉ lệ nam/nữ2 khoảng 1,4/1 – 1,7/1.

Trƣớc đây TĐM đƣợc thể hiện bằng thuật ngữ ―Teo đƣờng mật ngoài gan bẩm sinh‖ (extrahepatic biliary atresia) để phân biệt với các bệnh lý chỉ có TĐM trong gan còn đƣờng mật ngoài gan bình thƣờng (nhƣ trong hội chứng Alagille, viêm gan sơ sinh vô căn). Ngày nay, thuật ngữ đó đƣợc rút gọn thành ―Teo đƣờng mật‖ (biliary atresia) nhƣng vẫn giữ nguyên ý nghĩa nhƣ trƣớc.1 Lịch sử TĐM đƣợc John Thompson22 mô tả ca bệnh đầu tiên vào năm 1892. Năm 1916, Holmes23 đƣa ra khái niệm về thể TĐM: thể không điều trị đƣợc chiếm 80% và thể điều trị đƣợc < 10%.23 Năm 1928, Ladd đƣa ra khái niệm ―có thể phẫu thuật‖ và ―không thể phẫu thuật‖ cho TĐM.24 Cho đến năm 1953, Gross vẫn cho rằng TĐM ngoài gan là nguyên nhân thƣờng gặp của VDƢM trong tháng đầu sau sanh và đa số là không thể điều trị.25 Trong suốt những năm 1950, có nhiều phƣơng pháp điều trị TĐM đã đƣợc nghiên cứu và áp dụng nhƣ nối gan – dạ dày, gan – ruột non, nối ống ngực với thực quản hoặc đặt ống thông nhân tạo vào gan nhƣng hầu hết bệnh nhi (BN) vẫn tử vong sau đó.25 Bƣớc đột phá trong điều trị TĐM bẩm sinh đƣợc bắt đầu từ công trình nghiên cứu của Kasai M, (Nhật Bản) năm 1959. Tác giả đƣa ra phƣơng pháp nối rốn gan với hỗng tràng để điều trị TĐM thể không thể điều trị đƣợc.

Phƣơng pháp điều trị của Kasai đã nhanh chóng đƣợc nhiều trung tâm y khoa thế giới áp dụng và nhiều BN đã đƣợc cứu sống. 4 Trong những năm 1960, ghép gan là phƣơng pháp điều trị tiếp tục cho những trẻ có diễn tiến xơ gan và suy gan sau phẫu thuật Kassai. Với sự ra đời của các loại thuốc ức chế miễn dịch vào những năm 1990, ghép gan phát triển mạnh mẽ, giúp nâng tỉ lệ sống còn sau 5 năm của BN lên 90%.2 Năm 1987, Ikeda S đã dùng siêu âm để chẩn đoán TĐM bẩm sinh.27 Hiện nay siêu âm đƣợc chỉ định rộng rãi và là chỉ định cận lâm sàng đầu tay để chẩn đoán TĐM.2 Phôi thai Vào ngày 22 của thai kỳ gan phát triển từ mầm nội mô. Các tế bào ở phía trên của mầm gan sẽ hình thành các tế bào gan trƣởng thành, các ống mật trong gan, phần trên của đƣờng mật ngoài gan và túi mật.

Phần cuối của đƣờng mật ngoài gan đƣợc phát triển từ các tế bào phía đuôi của mầm gan. Khởi đầu chỉ có một loại tế bào tiền thân chung cho tế bào gan và đƣờng mật. Các nguyên bào gan xuất phát từ tế bào tiền thân này sẽ biệt hóa thành tế bào gan và các đƣờng mật trong gan.25,28 Từ tháng thứ hai, các đƣờng mật trong gan nguyên thủy đã hình thành, chúng có xu hƣớng hình thành các nang nhỏ gần với các nhánh tĩnh mạch. Các nang này hòa với nhau thành ống dẫn mật.

Quá trình hình thành này từ rốn gan và lan rộng ra ngoại vi vào trong các thùy gan. Các đƣờng mật trong gan tiếp nối với đƣờng mật ngoài gan ở rốn gan. Khi phần đuôi của mầm gan trải rộng ra để hình thành các dây gan thì hệ thống đƣờng mật lại trở thành một ống đặc do các tế bào biểu mô tăng sinh. Vào tuần lễ thứ 6 sự rỗng hóa trở lại của các đƣờng mật từ phía đuôi hƣớng đến phía đầu.25,28 Hệ thống đƣờng mật xuất phát từ hai thành phần khác nhau mà điểm mốc là chạc ba chỗ ống túi mật đổ vào ống mật chủ.

Bất thƣờng ở phần nào sẽ gây bất sản đoạn đƣờng mật tƣơng ứng.3 Sinh bệnh học Cho đến nay, có nhiều giả thuyết về nguyên nhân của TĐM đƣợc đƣa ra liên quan đến nhiều yếu tố nhƣ nhiễm siêu vi trong giai đoạn phôi thai và chu sinh, đột biến gen, bất thƣờng trong việc tái cấu trúc các tiểu quản mật, rối loạn chuyển hóa hoặc bất thƣờng mạch máu trong lúc hình thành cây đƣờng mật, phản ứng viêm qua. 5 trung gian miễn dịch. Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác của TĐM vẫn còn là những giả thuyết và có thể do tác động của nhiều yếu tố.30 Theo cơ chế bệnh sinh, TĐM đƣợc chia thành 2 nhóm: TĐM thể hội chứng và TĐM đơn thuần. TĐM thể hội chứng thƣờng kèm theo các bất thƣờng bẩm sinh khác nhƣ không có tĩnh mạch chủ dƣới, ruột xoay bất toàn, bất thƣờng cấu trúc giải phẫu tim, tim nằm bên phải, đa lách.

Thể này hình thành do có bất thƣờng trong quá trình biệt hóa chồi gan từ ruột trƣớc trong giai đoạn phôi. Trong TĐM đơn thuần, sự bất thƣờng cấu trúc đƣờng mật xuất hiện trễ hơn, thƣờng trong giai đoạn thai và sự tắc nghẽn đƣờng mật trong thể này tiến triển dần theo thời gian.30 Các tác nhân virus đƣợc cho là nguyên nhân gây TĐM bao gồm CMV, Papiloma virus, Rotavirus, Reovirus type 3, Epstein Barr virus. Hiện nay một số mô hình thực nghiệm dùng virus để gây bệnh TĐM trên động vật đang đƣợc nghiên cứu.30 Trong một số ca TĐM ngƣời ta nghi ngờ có liên quan đến đáp ứng viêm do ngộ độc. Vào năm 1964, TĐM xảy ra ở khoảng 200 con cừu con đƣợc sinh ra từ những con cừu mẹ tiếp xúc với một loại cây (cụ thể Dysphania) khi mang thai ở Úc và chất độc isoflavonid đã đƣợc phân lập từ cây này.

Các nghiên cứu gần đây trên mô hình cá ngựa vằn và mô hình chuột sơ sinh cũng cho thấy độc tố isoflavonoid gây tổn thƣơng nghiêm trọng cho ống mật ngoài gan. Độc tố môi trƣờng có liên quan đến sự phát triển của TĐM.31 Tuy không đƣợc xem là bệnh lý di truyền nhƣng TĐM có liên quan đến đột biến gen. Có nhiều rối loạn liên quan đến gen đƣợc báo cáo trong những BN TĐM thể hội chứng. Trong đó có đột biến gen CFC1 là một gen liên quan đến việc phân bố tạng ở bên phải trái trục cơ thể.4 Phân loại Năm 1981, Hội phẫu nhi Nhật Bản đƣa ra phân loại TĐM mới và phân loại này đƣợc sử dụng cho đến nay.