ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH Bộ MÔN NỘI ĐIỀU TRỊ HỌC NỘI KHOA Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh 2012 Chủ biên PGS. Châu Ngọc Hoa Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD Ban biên soạn ThS. Lê Hữu Thiện Biên PGS. Trương Quang Bình * ThS.
Võ Thị Mỹ Dung TS. Quách Trọng Đức ThS. Phạm Thị Hảo PGS. Châu Ngọc Hoa TS.
Bùi Hữu Hoàng PGS. Trần Thị Bích Hương TS. Tạ Thị Thanh Hương BS. Huỳnh Thị Kiểu ThS.
Nguyễn Thị Ngọc Linh BS. Trần Kiều Miên PGS. Trần Văn Ngọc * PGS. Võ Thành Nhân ** TS.
Nguyễn Thị Tố Như ThS. Bùi Xuân Phúc GS. Đặng Vạn Phước ThS. Hoàng Vãn Sỹ Ban biên tập PGS.
Châu Ngọc Hoa ThS. Nguyễn Thành Tâm Nguyễn Thị Minh Tuyền *** * Phó Chủ nhiệm Bộ mồn Nội ĐHYD ** Phó Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD *★* Thư ký Bộ môn Nội ĐHYD LỜI NÓI ĐẦU Đê đáp ứng nhu câu học tập, tham kháo và cập nhật thông tin của sinh viên, Bộ môn Nội — Khoa Y- Đại học Y Dược Tp. HCM tái bản lần thứ 2 ba cuốn sách Nội khoa, bao gồm sách triệu chứng học, bệnh học và điều trị học dành cho các sinh viên đại học và học viên sau đại học tham khảo, Các bài viêt sẽ băt đâu từ những vấn đề cơ bản nhất trong cách tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh sử, khai thác các triệu chứng cơ năng, đến những kiến thức cơ bàn giúp người học có thê khu trú được các bệnh lý liên quan qua đó đề đạt và phân tích được các xét nghiệm, sau cùng là hướng xử trí phù hợp, Bên cạnh đố, trong các bài viêt còn cố các câu hỏi giúp người học có thể tự lượng giá, Dù đã có nhiêu cô găng trong việc biên soạn và cập nhật thông tin, bộ sách Nội khoa không thê tránh được những thiêu sót, Mong sự góp ý của độc giả để sách được hoàn thiện hơn trong các lần xuất bản sau. Châu Ngọc Hoa Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD Tp.HCNí MỤC LỤC I Bài 1, Cấp cứu ngưng tim ngưng thở.
Các thù thuật hỗ trợ hô hấp trong cấp cứu Nội khoa. Rối loạn nước và điện giải. Rối loạn toan kiềm. Khí máu động mạch.
Phù phổi cấp. Nhồi máu cơ tim cấp. Chẩn đoán và điều trị cơn đau thắt ngực ổn định. Điều trị hẹp van hai lá.
Điều trị tăng huyết áp. Điều trị suy tim mạn. Thuốc chống huyết khối. Các phương pháp thăm dò chức năng tim mạch.
Xuất huyết tiêu hóa. Điều trị loét dạ dày tá tràng. Điều trị viêm tụy cấp. Cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh gan mật.
Điều trị xơ gan. Điều trị viêm đại tràng mạn. Suy hô hấp cấp. Điều trị viêm phổi- Áp xe phổi do vi khuẩn.
Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chẩn đoán và điều trị hen phế quản. Điều trị hội chứng thận hư. Điều trị nhiễm trùng tiểu.
Điều trị suy thận cấp. Điều trị bệnh thận mạn và suy thận mạn. 389 6 CẤP cứu NGƯNG tim ngưng thở Bùi Xuân Phúc MỤC TIÊU 1. Trình bày phác đồ hồi sinh cơ bán ở người lởn.
Trình bày phác để điều trị rung thất. Trình bày phác đô điều trị vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch. Kê tên, nêu chỉ định và cách dùng một sổ thuốc chính trong hồi sức ngưng tim ngưng thờ. ĐẠI CƯƠNG ® Hoạt động điện vô mạch (phân ly điện Ngưng hô hấp tuần hoàn là sự ngưng hô cơ): ưên điện tâm đồ có sóng (nhịp tự hấp và các nhát bóp tim có hiệu quả? Ở Hoa thất hoặc nhịp bộ nối chậm) nhưng trên Kỳ, mỗi năm có khoảng 750.000 trường hợp lâm sàng không bắt được mạch.
ngưng tim, tử vong 225. Nguyên nhân chủ yếu do bệnh mạch vành. Cấc HÒI SINH Cơ BẢN (BLS) nguyên nhân khác như rối loạn nhịp tim (Xem thêm bài “Cấp cứu ngừng hô hấp tuần (nhịp nhanh thất), chấn thương, điện giật, hoàn” trong sách “Triệu chứng học nội khoa”). hoạc co khi khong rõ nguyên Hồi sinh tim cơ bản bao gồm: nhân.
Mục tiêu của hồi sinh tim cơ bản và nâng cao là duy trì tưới máu cho tim và não o A (Airway): làm thông thoáng đường thở. với máu đã được oxy hóa. Mục tiêu cuối o B (Breathing): hô hấp miệng qua miệng cùng là phục hồi tuần hoàn tự nhiên. hoặc bóp bóng qua mặt nạ.
Não là cơ quan nhạy cảm nhất với tình ® c (Circulation): xoa bóp tim ngoài lồng trạng thiếu oxy. Chết não bắt đầu xảy ra sau ngực. ngưng tim 4-6 phút. Do đó, hồi sức tim phổi Làm thông đường thở bằng cách hút sớm, có hiệu quả, sốc điện sớm và thích hợp đàm nhớt, lấy dị vật trong họng miệng nếu có vai trò then chốt trong cấp cứu ngưng tim có, và làm thủ thuật ngửa đầu nâng cằm.
ngưng thở. Khi hồi sinh cơ bản và phá rung Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị chấn thương cột sớm trong vòng 3-5 phút, tỷ lệ sống còn có sống cổ thì làm thủ thuật ấn hàm mà không thể đạt 49-75%. Mỗi phút phá rung chậm trễ ngửa đầu. sẽ giảm tỷ lệ sông còn 10-15%.
Thông khí (thổi miệng hoặc bóp bóng) Khi bệnh nhân ngưng tim, trên điện tâm một giây mỗi nhịp, đủ đê ngực nâng lên nhìn đồ sẽ thấy một trong ba loại sau: thấy được. Thể tích khí một lần thổi khoảng o Rung thất: biểu hiện là nhũng dao động 10 ml/kg cân nặng bệnh nhân. Tránh thông nhanh và không đều, tần số khoảng 250- khí quá mức về tần số thổi và thể tích khí 400 lần/phút. Không có sóng p và QRS.
mỗi lần đưa vào đường hô hấp của bệnh nhân. ® Vô tâm thu: điện tâm đồ là một đường Ép ngực sâu khoảng 4-5 cm. Cho ngực thẳng, càn được xác nhận ít nhất ở hai đàn hồi về vị trí cũ trước khi ép nhịp kế tiếp. chuyển đạo khác nhau.
Thời gian ép và thư giãn gần bằng nhau. 7 Tần số ép ngực là 100 lần/phút. Phải bảo Khi bệnh nhân đã được đặt nội khí quản đảm xoa bóp tim hiệu quả và hạn chế gián và bóp bóng giúp thở thì bóp bóng với tẩn đoạn xoa bóp tim. Tỷ so xoa bóp tim/thông sổ 8-10 lần/phút và xoa bóp tim 100 khí là 30:2 dù có một hay hai người tham lần/phút, không cần đồng bộ giữa xoa bóp gia hồi sức.
Năm chu kỳ CPR (5 chu kỳ tim và bóp bóng. 30:2) kéo dài khoáng 2 phút. Bất tỉnh, lay gọi không đáp ứng Làm thông đường thở Kiểm tra hô hấp Nếu không thở, thổi 2 hơi (làm ngực nâng lên) Nếu không đáp ứng, kiểm ưa mạch có mạch Thổi 1 hơi mỗi 5-Ó giây * (10-12 lần/phú t) Không có mạch Các chu kỳ ép LÌm/ thổi= 30:2 Có máy sốc điện Kiểm tra nhịp Nhịp có thể sốc? Có thể sốc (VF/VT) sốc Sôc 1 lần CPR và kiểm ưa nhịp CPR 5 chu kỳ ngay mỗi 5 chu kỳ Hình 1.1: Sơ đồ hồi sinh cơ bản ở người lớn HÒI SỨC NÂNG CAO (ACLS) rung thất. VỊ trí đặt điện cực: một điện cực Hồi sức nâng cao bao gồm các thủ thuật đặt ở bờ phải xương ức dưới xương đòn và như đặt nội khí quản, thở máy, sốc điện, một điện cực đặt ở phía bên núm vú trái trên dùng thuốc để tăng co bóp cơ tim.
đường nách giữa. Bề mặt điện cực được bôi gel và áp sất vào da. Sốc điện Các yếu tố làm tăng trở kháng qua ngực Bệnh nhân được mắc máy theo dõi ECG như tràn khí màng phối, điện cực tiêp xúc với ngay và phá rung nếu là rung thất. Nhịp da kém, khoảng cách giữa hai điện cực quá nhanh thất vô mạch được xử trí giống như xa.
có thể làm sốc điện không thành công. 8 Trong rung thất, sốc điện là không đồng Năng lượng sốc điện: điện đom pha 360 bộ (máy phóng xung điện ngay thời điểm J, điện hai pha 120-200 J (thường sốc 150 bấm nút). Tất cả các trường hợp sốc điện J). Sau mỗi cú sốc điện, tiến hành hồi sinh trong điều trị lâm sàng khác là sốc điện tim phổi ngay (5 chu kỳ 30:2, thời gian đồng bộ (máy phóng xung điện đồng bộ với khoảng 2 phút) để tránh gián đoạn xoa bóp sóng R trên ECG).3: Các loại nhịp tim không thể sốc điện: vô tâm thu (trên), hoạt động điện vô mạch (dưới).
9 Hô hấp Epinephrine (adrenaline) Đặt nội khí quản và bóp bóng với oxy Là thuốc quan trọng nhất thường được tối đa (10-15 lít/phút). Kiểm tra nội khí quản dùng trong hồi sinh tim phổi. có đúng vị trí hay không (xem thêm Tài liệu Epinephrine là một catecholamin tự nhiên huấn luyện kỹ năng Y khoa cho sinh viển có tác dụng gây co mạch tăng co bóp tim, năm thứ 3). tăng nhịp tim và tăng nhu cầu tiêu thụ oxy Thông khí qua nội khí quản là tốt nhất.
của cơ tim, thường được chỉ định trong rung Nếu không đặt được nội khí quản, có thể thất, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch. dùng mask thanh quản (laryngeal mask Liều lượng: adrenaline ống 1 mg/1 ml, dùng airway) hoặc tạm thời bóp bóng qua mặt nạ liều chuẩn 1 mg, pha loãng thành 10 ml, thường trong lúc chờ người tới giúp. tiêm tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. Chê độ liêu Dùng oxy 100% (FiO2=l) nếu có thể cao (3 mg, 5 mg, 0,2 mg/kg) không chứng tỏ được trong quá trình hồi sinh tim phổi.
cải thiện sống còn và ích lợi vê thân kinh, ngược lại có thể góp phần gây rối loạn chức Dùng thuốc năng cơ tim sau hồi sức. Tuy nhiên, chê độ Neu bệnh nhân không có đường truyền liều cao có thể được chỉ định trong một sô tĩnh mạch, lập đường truyền tĩnh mạch cánh trường hợp đặc biệt như ngộ độc thuốc chẹn tay sẽ không làm gián đoạn hồi sức. Thuốc bêta, ức chế canxi. dùng qua đường tĩnh mạch ngoại vi nên được tiêm nhanh vào tĩnh mạch, sau đó bơm Atropine 20 ml natrichlorua 0,9% để làm tăng sự Là thuốc đối kháng phó giao cảm.
Làm phân phối thuốc tới tuần hoàn trung tâm. tăng tốc độ khử cực của nút xoang, tăng dân Nếu không lập được đường truyền tĩnh truyền nhĩ thất. Chỉ định trong vô tâm thu, mạch thì có thể cho thuốc qua ống nội khí hoạt động điện vô mạch (atropine là thuôc quản (ví dụ adrenaline, atropine, lidocain), hàng thứ hai sau adrenaline), nhịp tim chậm pha loãng trong 10 ml NaCl 0,9% hoặc nước có triệu chứng. Liều lượng 0,5-1 mg tiêm cất.
Liều thuốc cho qua nội khí quản thường tĩnh mạch. Lặp lại mỗi 3-5 phút. Tông liêu gấp đôi liều thuốc dùng đường tĩnh mạch. là 0,04 mg/kg.
Đường tiêm thuốc trực tiếp vào tim qua Tuy nhiên, dựa trên một số nghiên cửu thành ngực không được sử dụng.