Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo

Nghiên cứu sa hậu môn nhân tạo: Phân tích đặc điểm lâm sàng, các phương pháp phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị, biến chứng sớm sau mổ.

• Tác giả: Dương Minh Nhựt
• Người hướng dẫn: PGS. Lâm Việt Trung
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và Tổng quan về Sa Hậu Môn Nhân Tạo

Sa hậu môn nhân tạo là một biến chứng phổ biến xảy ra sau phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo, trong đó một phần của đại tràng bị lõm vào hoặc sa ra khỏi da tại vị trí lỗ mở. Đây là tình trạng mà một phần ruột nhô ra ngoài thành bụng một cách bất thường. Theo các nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ sa hậu môn nhân tạo có thể dao động từ 10% đến 70% ở những bệnh nhân mang hậu môn nhân tạo lâu dài. Sa hậu môn nhân tạo không chỉ gây ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ mà còn có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như chảy máu, hoại tử ruột, hoặc cản trở dòng chảy phân, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của bệnh nhân.

1.1. Khái niệm và Cơ chế Hình Thành

Hậu môn nhân tạo là lỗ mở của đại tràng trên thành bụng để chuyển hướng phân. Sa hậu môn nhân tạo xảy ra khi áp lực nội trang tạng tác động lên vị trí phẫu thuật, kết hợp với suy yếu của cơ vùng bụng. Cơ chế hình thành liên quan đến sự mất cân bằng giữa sức mạnh của cơ bụng và áp lực trong ổ bụng, dẫn đến việc ruột từng bước lõm vào hoặc nhô ra ngoài vị trí hậu môn nhân tạo.

1.2. Tỷ Lệ Mắc và Nhân Quả

Tỷ lệ sa hậu môn nhân tạo dao động từ 6% đến 70% tùy theo các nghiên cứu khác nhau. Biến chứng này có thể xuất hiện sớm sau phẫu thuật hoặc phát triển từ từ theo thời gian. Nguyên nhân chính bao gồm kỹ thuật phẫu thuật không tối ưu, tăng cân sau mổ, và suy yếu mô liên kết. Sa hậu môn nhân tạo có thể gây chảy máu, nhiễm trùng, hoặc cần can thiệp phẫu thuật bổ sung nếu không được điều trị kịp thời.

II. Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Sa Hậu Môn Nhân Tạo

Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo được áp dụng với hiệu quả khác nhau. Các kỹ thuật này được lựa chọn dựa trên mức độ sa, tình trạng sức khỏe bệnh nhân, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Các phương pháp chủ yếu bao gồm cố định bằng nút, kỹ thuật dãy lưới, phẫu thuật Delorme cải tiến, và sử dụng stapler. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, và tỷ lệ thành công cũng khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp giúp giảm thiểu tỷ lệ tái phát sa hậu môn nhân tạo và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

2.1. Kỹ Thuật Cố Định Bằng Nút Button Pexy

Cố định bằng nút là một trong những phương pháp đơn giản và hiệu quả trong điều trị sa hậu môn nhân tạo. Kỹ thuật này sử dụng các nút tạo độ cứng để cố định ruột tại vị trí hậu môn nhân tạo, ngăn ngừa sa lâu dài. Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, có thể thực hiện ngoài viện, chi phí thấp, và tỷ lệ phục hồi cao. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ hiệu quả với những trường hợp sa mức độ nhẹ đến trung bình, không phù hợp với sa nặng hoặc sa kèm biến chứng.

2.2. Kỹ Thuật Dãy Lưới và Phẫu Thuật Delorme

Kỹ thuật dãy lưới sử dụng vật liệu lưới để cốt lõi và tạo độ cứng xung quanh hậu môn nhân tạo. Phẫu thuật Delorme cải tiến loại bỏ phần ruột sa và tạo lại độ cứng bằng khâu ngoài. Cả hai phương pháp đều có tỷ lệ thành công cao (70-90%) và ít tỷ lệ tái phát. Phẫu thuật Delorme được ưa chuộng vì không cần mở ổ bụng rộng, giảm chấn thương, phục hồi nhanh hơn, và bệnh nhân có thể ra viện sớm hơn.

III. Kết Quả Điều Trị và Tiên Lượng Sớm Sau Mổ

Kết quả điều trị sa hậu môn nhân tạo phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm phương pháp phẫu thuật được chọn, tình trạng bệnh nhân, và tuân thủ chăm sóc hậu phẫu. Thời gian nằm viện trung bình từ 3-7 ngày tùy theo phương pháp phẫu thuật. Thời gian phục hồi nhu động ruột thường từ 24-48 giờ. Các biến chứng sớm sau mổ bao gồm chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, và tắc ruột, nhưng tỷ lệ xảy ra tương đối thấp (dưới 10%). Đa số bệnh nhân có thể hoạt động bình thường sau 2-3 tuần, và tỷ lệ tái phát sa hậu môn nhân tạo thấp khi thực hiện đúng kỹ thuật và bệnh nhân tuân thủ chăm sóc.

3.1. Thời Gian Phục Hồi và Nằm Viện

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo dao động từ 3-7 ngày tùy theo kỹ thuật áp dụng. Phẫu thuật Delorme cải tiến thường cho thời gian nằm viện ngắn nhất (3-4 ngày), trong khi các phương pháp khác có thể dài hơn. Thời gian nhu động ruột phục hồi trung bình 24-48 giờ. Bệnh nhân bắt đầu ăn uống nhẹ sau khi có nhu động ruột, và thường ra viện khi tình trạng ổn định và không có biến chứng.

3.2. Biến Chứng Sớm và Tỷ Lệ Tái Phát

Biến chứng sớm sau phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo bao gồm chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột, và phản ứng dị ứng với vật liệu khâu. Tỷ lệ biến chứng sớm thường dưới 10%. Tỷ lệ tái phát sa hậu môn nhân tạo thấp (5-15%) khi kỹ thuật thực hiện đúng. Bệnh nhân cần tuân thủ chăm sóc vết mổ, tránh hoạt động nặng trong 4-6 tuần đầu, và kiểm tra định kỳ với bác sĩ để phát hiện sớm bất kỳ biến chứng.

IV. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng và Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Thành công của phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm kinh nghiệm phẫu thuật viên, kỹ thuật áp dụng, và sự tuân thủ của bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ cho tái phát bao gồm béo phì, ho mạn tính, táo bón, và công việc nặng. Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu biến chứng và tái phát. Bệnh nhân cần theo dõi chế độ ăn uống, tránh tăng cân, thực hiện tập luyện cơ bụng nhẹ nhàng, và tuân thủ hẹn tái khám định kỳ. Ngoài ra, chăm sóc đúng cách hậu môn nhân tạo hàng ngày bao gồm vệ sinh sạch sẽ và sử dụng túi đựng phân phù hợp cũng rất quan trọng.

4.1. Các Yếu Tố Nguy Cơ và Phòng Ngừa

Các yếu tố nguy cơ cho sa hậu môn nhân tạo bao gồm tuổi cao, chỉ số khối cơ thể cao (béo phì), bệnh phổi mạn tính, táo bón kéo dài, và công việc đòi hỏi nâng vật nặng. Phòng ngừa tái phát bao gồm kiểm soát cân nặng, điều trị ho và táo bón, tránh hoạt động nặng, và tập luyện cơ bụng nhẹ nhàng. Bệnh nhân cần duy trì chế độ ăn giàu chất xơ, uống đủ nước, và thực hiện các bài tập cơ bụng được chỉ định bởi nhân viên vật lý trị liệu để tăng cường độ cứng của vùng bụng.

4.2. Chăm Sóc Hậu Môn Nhân Tạo và Theo Dõi Lâu Dài

Chăm sóc hậu môn nhân tạo hàng ngày rất quan trọng để duy trì sức khỏe và phòng ngừa biến chứng. Bệnh nhân cần vệ sinh lỗ mở sạch sẽ, thay túi đựng phân định kỳ (1-3 ngày/lần), và sử dụng các sản phẩm chăm sóc chuyên dụng. Cần theo dõi dấu hiệu bất thường như chảy máu, dịch lạ, hoặc mùi khó chịu. Bệnh nhân cần tái khám với bác sĩ 1-2 tuần sau phẫu thuật, sau đó định kỳ 3-6 tháng. Tham gia các nhóm hỗ trợ và tư vấn với điều dưỡng chuyên khoa hậu môn nhân tạo giúp bệnh nhân thích ứng tốt hơn với cuộc sống sau phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Hậu môn nhân tạo (HMNT) là một chỗ mở của đại tràng trên thành bụng để đƣa một phần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không đi theo đƣờng hậu môn thông thƣờng. Chỉ định làm HMNT rất đa dạng từ ung thƣ và viêm ruột đến chấn thƣơng và đi tiêu không tự chủ. Kỹ thuật làm HMNT là một trong những kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa. Chuyển hƣớng phân bằng cách làm hậu môn nhân tạo đã đƣợc đề xuất vào năm 1710 bởi Littre 1.

Từ đó phẫu thuật làm HMNT đƣợc chỉ định rộng hơn và nhiều kỹ thuật tốt hơn đã cứu sống nhiều bệnh nhân. Tại BV Chợ Rẫy từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 có 397 trƣờng hợp làm hậu môn nhân tạo2. Ƣớc tính có khoảng 120.000 trƣờng hợp làm hậu môn nhân tạo mỗi năm ở Bắc Mỹ, với tỷ lệ ƣớc tính là 450.00 ngƣời hiện mang hậu môn nhân tạo3. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật phẫu thuật và cách chăm sóc HMNT, các biến chứng sau khi làm HMNT vẫn cực kỳ phổ biến.

Tỷ lệ cụ thể của các biến chứng trong y văn rất khác nhau, từ 10% đến 70%4-7. Theo nghiên cứu của Nguyễn Phƣớc Khánh năm 2013 trong tổng số 397 trƣờng hợp làm hậu môn nhân tạo tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2010-2012 có 25 trƣờng hợp biến chứng, chiếm tỉ lệ 6. Biến chứng của HMNT có thể đƣợc chia thành biến chứng sớm và muộn. Trong số các biến chứng muộn, sa HMNT là một trong những biến chứng thƣờng gặp nhất.

Sa HMNT đƣợc định nghĩa là sự trồi ra bất thƣờng của toàn bộ thành ruột qua lỗ HMNT sau khi HMNT đƣợc tạo ra9,10. Các yếu tố gây ra sa HMNT có thể là đƣợc xác định là các yếu tố bệnh nhân, kỹ thuật và vị trí làm hậu môn. Sa HMNT thƣờng là lành tính có thể tự thụt vào nhƣng lại có ảnh hƣởng đáng. 2 kể về mặt tinh thần của bệnh nhân và gây khó khăn khi dán túi.

Hơn nữa quai ruột sa ra ngoài có thể bị nghẹt gây thiếu máu và hoại tử quai ruột sa, có thể ảnh hƣởng tới tính mạng bệnh nhân. Tuy có nhiều nghiên cứu về biến chứng của HMNT tại Việt Nam nhƣng chỉ là nghiên cứu chung cho tất cả các loại biến chứng, nhƣng chƣa có nghiên cứu tập trung vào biến chứng sa HMNT, do vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo” với: - Câu hỏi nghiên cứu: 1. Đặc điểm lâm sàng những trƣờng hợp sa hậu môn nhân tạo là gì? 2. Kết quả điều trị phẫu thuật của sa hậu môn nhân tạo nhƣ thế nào? - Mục tiêu nghiên cứu 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng những trƣờng hợp sa hậu môn nhân tạo. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm của các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị sa hậu môn nhân tạo. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1 Hình thể ngoài Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (van auhin) đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng. Đại tràng nhƣ một khung hình chữ U lộn ngƣợc quây lấy tiểu tràng nên thƣờng gọi là khung đại tràng.

Đại tràng đƣợc chia làm hai phần là đại tràng phải và đại tràng trái. Đại tràng phải bao gồm: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đại tràng ngang. Phần còn lại là đại tràng trái bao gồm: Phần trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma và phần nối đại tràng sigma và trực tràng. Đại tràng gồm có những đoạn cố định và di động xen kẽ nhau, trong đó những đoạn hoàn toàn di động: manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng sigma đó là những nơi thƣờng dùng làm HMNT - Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dƣới lỗ hồi manh tràng.

Có một đáy tròn phía dƣới, phía trên liên tiếp với đại tràng lên. - Đại tràng lên: dài 8-15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan. Tại đây đại tràng cong sang trái tạo nên đại tràng góc gan. - Đại tràng ngang: dài từ 35cm – 1m, từ góc gan dến phía dƣới lách, cong xuống dƣới tạo nên đại tràng trái - Đại tràng xuống: dài từ 25-30cm từ đại tràng góc lách chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bò trong cơ thắt lƣng để nối với đại tràng sigma.

4 - Đại tràng sigma: dài 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lƣng trái đến phía trƣớc đốt sống cùng 3, tạo nên một đƣờng cong lõm xuống dƣới hoặc lõm lên trên. - Trực tràng: dài 12-15cm, nối tiếp với đại tràng sigma chạy dọc theo bờ cong của xƣơng cùng. Mặt trƣớc 1/3 trên đƣợc phúc mạc che phủ, 2/3 dƣới nằm ngoài phúc mạc. Trên thiết đồ đứng dọc cong lƣợn 2 phần: phần trên lõm ra trƣớc dựa vào phần cong xƣơng cùng cụt, phần dƣới lõm ra sau.2 Cấu tạo thành đại tràng Thành ĐT có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dƣới niêm mạc, cơ và thanh mạc.

- Lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ đơn bao gồm các tế bào hình dài tiết nhầy và các tế bào mâm khía, ở đây có tuyến Lieberkuhn. - Lớp dƣới niêm mạc: Gồm cơ niêm, nang bạch huyết, lƣới mao mạch và thần kinh. - Lớp cơ: Gồm 2 lớp, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, lớp cơ dọc ôm kín lòng ĐT là một lớp cơ mỏng, nhƣng tại 3 điểm quanh chu vi lòng ruột, các sợi cơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc. Các dải cơ dọc có chiều dài ngắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành ĐT có các túi phình.

Các túi này cùng với co bóp của cơ vòng tạo ra các chỗ phình trên suốt dọc ĐT. Các chỗ phình này không phải là những cấu trúc giải phẫu cố định, có thể thấy có chuyển động dọc theo chiều dài của ĐT. - Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, dƣới thanh mạc có các mao mạch và mô mỡ. Có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp thanh mạc.3 Mạch máu và bạch huyết 1.1 Động mạch ĐT đƣợc cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dƣới.

* Đại tràng phải: Đƣợc cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngang mức đốt ngực 12 và thắt lƣng 1 thông qua các nhánh: Động mạch hồi manh tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa (nhánh phải). * Đại tràng trái: Đƣợc tƣới máu bởi động mạch mạc treo tràng dƣới, xuất phát từ động mạch chủ, ngang mức đốt sống thắt lƣng 3 trên chỗ chia đôi cảu động mạch chủ bụng 5cm thông qua các nhánh: - Động mạch ĐT trái. - Thân động mạch sigma: Cho các nhánh động mạch sigma trƣớc khi trở thành động mạch trực tràng trên. Khi cách bờ mạc treo khoảng 2.5 cm mỗi mạch chẻ đôi tạo thành hình vòng cung nối nhau gọi là cung viền.

Khi tiến sát tới bờ mạc treo của ĐT các mạch máu trở thành những nhánh thẳng, ngắn đổ trực tiếp vào thành ĐT.2 Tĩnh mạch: Các tĩnh ĐT bắt nguồn từ lƣới, mao mạch dƣới niêm mạc ĐT đi kèm với các động mạch tƣơng ứng và mang tên giống nhƣ động mạch, các tĩnh mạch của ĐT phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các tĩnh mạch của ĐT trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới, cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.2 HẬU MÔN NHÂN TẠO Hậu môn nhân tạo là một chỗ mở của đại tràng trên thành bụng để đƣa một phần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không đi theo đƣờng hậu môn thông thƣờng.1 Sơ lược lịch sử - 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngày tuổi chết do bị dị tật không có hậu môn, đã đề nghị mở đoạn ĐT căng chƣớng nhằm tháo phân. - 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnh nhân tắc ruột do ung thƣ vùng trực tràng gây hẹp. - 1793 Duret đã mở ĐT ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3 ngày tuổi với dị tật không có lỗ hậu môn. NB này sống đến 45 tuổi.

Duret còn đề cập đến những vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của phẫu thuật làm HMNT. - Kỹ thuật: Đƣa ĐT ra ngoài bằng đƣờng trong phúc mạc. Khâu niêm mạc ĐT với da. - Biến chứng: NB bị sa HMNT sau mổ 6 ngày.

- Dụng cụ: HMNT đƣợc lắp một vòng bằng da để hứng phân. - 1796 Callisen nhận thấy những bệnh nhân đƣợc làm HMNT thƣờng tử vong do viêm phúc mạc. Ông thực hiện phẫu thuật làm HMNT qua đƣờng rạch ở hố thắt lƣng bên trái nằm bờ ngoài cơ vuông thắt lƣng. Lợi điểm đƣờng mổ này là ở ngoài phúc mạc.

- 1879 Van Erkelens nhận xét làm hậu HMNT qua đƣờng lƣng khó thực hiện, thoát phân không tốt, dễ bị tụt. Với sự phát triển ra thuốc mê và kháng sinh cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn HMNT trong phúc mạc. 7 - 1888 Maydl là ngƣời đầu tiên làm HMNT có cựa. - 1890 Frank Thomas Paul đã thực hiện HMNT một đầu tận trên bệnh nhân ung thƣ trực tràng, đầu dƣới ĐT đƣợc đóng lại và thả trở vào ổ bụng.

- 1917 Lockhardt - Mummery đã trình bày những nguyên tắc căn bản để săn sóc HMNT và đề ra nguyên tắc tƣới rửa ĐT. - 1951 Patey thực hiện đƣờng khâu niêm mạc - da để tránh viêm thanh mạc ruột khi tiếp xúc với không khí. - 1958 Goligher và Meillere mô tả kỹ thuật đƣa ruột ra bằng đƣờng dƣới phúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt HMNT. - 1975 Feutel khởi xƣớng việc lắp dụng cụ có từ tính.

- 1979 Schmitt đề nghị phân loại HMNT để kiểm soát đƣợc nhờ vào việc tạo hình cơ quanh miệng HMNT.2 Sinh lý hậu môn nhân tạo 1.1 Sinh lý hậu môn nhân tạo đại tràng Chức năng của HMNT phụ thuộc vào đoạn đại tràng làm HMNT. Đại tràng nhận khoảng 1500-2500ml dịch từ ruột non mỗi ngày, nó hấp thu khoảng 90 nƣớc (1350ml) và bài tiết 100-150ml nƣớc vào phân. Phần lớn sự hấp thu dịch và điện giải xảy ra ở đại tràng phải. HMNT ở đại tràng sigma hay đại tràng trái ra phân đặc hơn HMNT ở đại tràng lên và đại tràng ngang.

HMNT đại tràng ngang có thể dẫn đến rồi loạn nƣớc và điện giải nhƣ HMNT ruột non. Tƣơng tự nhƣ sự đa dạng của số lần đi tiêu, chức năng của HMNT của rất khác nhau.