MỞ ĐẦU Đau lưng dưới mạn tính là một trong những rối loạn cơ xương khớp phổ biến nhất toàn cầu, chiếm tỷ lệ 10,1% – 55,2% dân số các quốc gia.1 Mặc dù phần lớn đau lưng dưới tự ổn định trong vài tuần, khoảng 5% – 10% bệnh nhân tiến triển thành đau lưng dưới mạn tính.1 Đau lưng dưới mạn tính là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tình trạng khuyết tật, suy giảm chất lượng cuộc sống,2 và là gánh nặng lên nền kinh tế xã hội của nhiều quốc gia trên thế giới trong nhiều thập kỷ qua.3 Các nghiên cứu sinh cơ học về mô hình kiểm soát cột sống cho thấy hiệu quả hoạt động của hệ thống cơ bao quanh phức hợp thắt lưng chậu (còn gọi là hệ thống cơ lõi) dưới sự kiểm soát của hệ thống thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cột sống ở trạng thái ổn định.4 Đau lưng dưới có thể khởi đầu từ tổn thương các cấu trúc tại chỗ, tuy nhiên những đáp ứng không thích hợp ở hệ thống cơ xương khớp và hệ thống thần kinh gây rối loạn kiểm soát hoạt động cơ lõi, dẫn đến giảm ổn định cột sống.5,6 Ổn định lõi kém làm tăng nguy cơ quá tải và vi chấn thương lặp lại lên các cấu trúc đốt sống, khiến đau lưng dưới càng kéo dài dai dẳng và lặp lại như một vòng luẩn quẩn.7 Các bằng chứng trước đây ghi nhận tình trạng rối loạn ở các nhóm cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính so với nhóm chứng.8,9 Tuy nhiên, kết quả báo cáo còn thay đổi giữa các nghiên cứu. Một số nghiên cứu ghi nhận sự suy giảm sức bền các nhóm cơ lõi và rối loạn kiểm soát thần kinh cơ,10,11 trì hoãn kích hoạt ở cơ ngang bụng và cơ nhiều chân.12-16 Trong khi, một số nghiên cứu khác nhận thấy sự thay đổi không rõ ràng.17,18 Hơn nữa, mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và các rối loạn cơ lõi vẫn chưa rõ ràng khiến vai trò của những thay đổi hoạt động cơ lõi trong đau lưng dưới mạn tính chưa được xác định.19,20 Trong cơ chế bệnh sinh của đau lưng dưới mạn tính, rối loạn cơ lõi là vấn đề hiện hữu và vẫn còn nhiều khía cạnh cần làm sáng tỏ. Việc đánh giá có hay không tình trạng rối loạn cơ lõi và xác định các đặc điểm rối loạn góp phần định hướng thiết lập chương trình điều trị cụ thể và hiệu quả hơn. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy.
2 nghiên cứu về khảo sát hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi: “Tình trạng rối loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính là như thế nào?” Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm rối loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính. Khảo sát các yếu tố liên quan đến rối loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính.
Định nghĩa và phân loại đau lưng dưới Đau lưng dưới (ĐLD) là cảm giác đau và khó chịu ở vùng từ dưới bờ sườn đến trên nếp lằn mông, có hoặc không kèm theo đau lan xuống chân (Hình 1.21 Theo Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về đau, cách tiếp cận truyền thống phân chia ĐLD dựa trên thời gian đau với đau lưng dưới mạn tính (ĐLDMT) kéo dài từ 12 tuần trở lên, ĐLD bán cấp kéo dài từ 4 tuần đến dưới 12 tuần, và ĐLD cấp tính ≤ 4 tuần. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa ĐLDMT bao gồm các trường hợp ĐLD kéo dài ít nhất 12 tuần và các trường hợp ĐLD tái phát với đợt tái phát hiện tại kéo dài ít nhất 12 tuần.21 ĐLD không đặc hiệu được định nghĩa là ĐLD không do một bệnh lý cụ thể có thể nhận biết hoặc đã biết (ví dụ: nhiễm trùng, khối u, loãng xương, gãy xương, biến dạng cấu trúc, rối loạn viêm, hội chứng rễ hoặc hội chứng chùm đuôi ngựa),22 chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐLD. Vùng lưng dưới Hình 1. Mô tả vùng đau được xác định trong đau lưng dưới “Nguồn: Deyo RA, 2014”23.
Dịch tễ Trên thế giới, ĐLDMT có tỷ lệ mắc cao, là vấn đề lớn đối với sức khoẻ, gây gia tăng chi phí, số ngày nghỉ việc ở nhiều quốc gia phương Tây trong nửa sau thế kỷ 20 và hiện nay đang lan rộng trên toàn cầu.24 Theo dữ liệu từ Hoa Kỳ, tỷ lệ lượt khám bệnh do ĐLD ít thay đổi trong thập kỷ qua, tuy nhiên chi phí điều trị đã tăng lên đáng kể, chiếm 96 triệu đô mỗi năm, trong đó ĐLDMT không có dấu hiệu thần kinh chiếm 96%.25 Theo báo cáo từ Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2019,2 ĐLD là nguyên nhân đứng hàng thứ 4 về số năm sống giảm chức năng ở nhóm tuổi từ 25 đến 49. Ngoài ra, ĐLDMT là vấn đề cơ xương chính gây ra những hạn chế về chức năng và chất lượng cuộc sống dưới mức tối ưu ở người từ 60 tuổi trở lên. Trong đó, tỷ lệ lưu hành tại một thời điểm là 20,6% và trong 12 tháng là 36,1%.26 Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thanh Thủy và cộng sự27 khảo sát tình hình đau mạn tính tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2012 – 2013, tỷ lệ mắc là 30,73%, trong đó ĐLDMT chiếm 30,18%. Sinh lý bệnh đau lưng dưới mạn tính ĐLDMT liên quan đến đa yếu tố, các yếu tố sinh cơ học có thể là yếu tố khởi phát ban đầu, ngoài ra các yếu tố tâm lý, xã hội, yếu tố nguy cơ nghề nghiệp, bệnh lý đi kèm cũng được đề cập là các yếu tố có liên quan.28 Tuy nhiên, cho đến hiện nay, cơ chế sinh lý bệnh chính xác của ĐLDMT vẫn chưa được hiểu đầy đủ.5,29 (a) Các yếu tố giải phẫu – sinh lý Bằng chứng các rối loạn về mặt giải phẫu, sinh lý, sinh cơ học trong ĐLDMT đã được ghi nhận nhiều trong y văn.29,30 Nguồn gốc đau trong ĐLDMT có thể bắt nguồn từ những tổn thương hoặc vi chấn thương ở các cấu trúc cột sống.
Tác động trực tiếp hay gián tiếp từ việc duy trì tư thế xấu hay các chuyển động lặp lại kéo dài dẫn đến tải lực bất thường lên cột sống, gây ra các đáp ứng và thích ứng sai lệch, dần dần thúc đẩy tiến trình thoái hoá ở đĩa đệm, mặt khớp và các cấu trúc liên quan vùng cột sống, kích thích các thụ thể đau.29 Cụ thể, những thay đổi cấu trúc này xuất phát từ 3 nguồn: (1) tổn thương dây chằng và cơ, (2) thoái hoá đĩa đệm, (3) thoái hoá các khớp liên. 5 mấu, gây các cơn đau cân cơ, đau khớp liên mấu, đau khớp cùng chậu, đau có nguồn gốc đĩa đệm và hẹp ống sống.5,30 (b) Các yếu tố sinh lý thần kinh Việc kích thích liên tục các thụ thể đau trong một thời gian dài dẫn đến các thay đổi về mặt giải phẫu và chức năng ở hệ thống thần kinh từ ngoại biên đến trung ương.5 Điều này góp phần lý giải cho tình trạng từ đau cấp chuyển sang đau mạn tính. Gần đây, nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng đau mạn dẫn đến các thay đổi thoái hoá ở hệ thống thần kinh, gây giảm hoặc tăng ngưỡng đau, dẫn đến tình trạng nhạy cảm ngoại biên và nhạy cảm trung ương.31 Do đó, các cơn đau mạn tính về sau diễn ra thường xuyên và độc lập với nguồn gốc tổn thương ban đầu. Một trong những hậu quả của những bất thường ở não bộ bệnh nhân ĐLDMT là suy giảm nhận thức do hiện tượng chết theo chương trình của các tế bào thần kinh, thay đổi chuyển hoá và teo chất xám.
Thêm vào đó, khi hiện tượng thoái hoá thần kinh ảnh hưởng đến các vùng hệ viền, hạch nền, hạch hạnh nhân, hồi hải mã cũng dẫn đến các thay đổi về mặt cảm xúc và trí nhớ của người bệnh tương tự như các bệnh lý thoái hóa thần kinh khác. (c) Các yếu tố tâm lý Cảm giác đau kéo dài trong ĐLDMT còn dẫn đến các vấn đề tâm lý (trầm cảm, lo lắng) hay chất lượng cuộc sống kém do sự giới hạn tham gia các hoạt động thể lực hằng ngày. Các rối loạn khiếm khuyết chức năng ở bệnh nhân ĐLDMT chủ yếu liên quan đến đau và sợ vận động. Hành vi tránh né vận động không những không có ích lợi trong các trường hợp đau mạn tính mà còn góp phần kéo dài cơn đau, dẫn đến vòng xoắn gia tăng các cơn đau và khiếm khuyết chức năng.
Hoạt động cơ lõi liên quan đến đau lưng dưới mạn tính 1. Tổng quan về giải phẫu chức năng lõi và cơ lõi Về mặt giải phẫu, lõi được mô tả theo Behm và cộng sự33 bao gồm cấu trúc xương trục (từ khung chậu đến đai vai) và tất cả các cấu trúc mô mềm (như sụn, sụn sợi, dây chằng, gân, cơ và mạc cơ) có nguyên ủy từ hệ thống xương trục, bất kể bám tận tại. 6 xương trục hay ở các chi. Về mặt chức năng, lõi là điểm đặt của trọng tâm cơ thể và là cơ sở cho mọi vận động bắt đầu, cung cấp sự ổn định ở phần trục cho những chuyển động chi trên và chi dưới hiệu quả, hay có thể được hiểu là “sự ổn định ở đầu gần giúp tạo vận động ở đầu xa”.
Phức hợp thắt lưng chậu hông bao gồm khoảng 29 cơ lớn nhỏ khác nhau, bao bọc quanh xương chậu phía dưới và cơ hoành phía trên, các cơ bụng phía trước và các cơ lưng phía sau, được xem là hệ thống cơ lõi, chia thành nhóm cơ lõi nông và nhóm cơ lõi sâu. Giải phẫu cơ lõi (a) lớp nông và (b) lớp sâu “Nguồn: Netter’s Atlas” Cơ lõi nông bao gồm các cơ lớn nằm bên ngoài, bám bắc ngang qua nhiều đoạn đốt sống và hoạt động với vai trò là các cơ chủ vận tạo lực như cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoài, cơ vuông thắt lưng, cơ dựng sống, cơ lưng rộng. Nhóm cơ này hoạt động theo kiểu hoạt hóa phụ thuộc lực, khi co tạo mô men lực cân bằng với ngoại lực tác động lên thân mình và truyền lực xuống khung chậu, cung cấp sự ổn định chung cho thân mình. 7 Cơ lõi sâu đa phần là các cơ nhỏ, cánh tay đòn ngắn, bám trực tiếp vào từng đốt sống, bao gồm các cơ nằm lớp sâu như cơ ngang bụng, phần sâu của cơ chéo bụng trong và nhóm cơ ngang gai.
Nhóm này hoạt động theo kiểu hoạt hóa phụ thuộc chiều dài, tham gia tinh chỉnh vận động từng khớp đốt sống.