Khảo sát tình trạng rối loạn cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính

Nghiên cứu chi tiết về rối loạn cơ lõi, một nguyên nhân quan trọng gây đau lưng dưới mạn tính. Tìm hiểu đặc điểm và các yếu tố liên quan đến bệnh.

• Tác giả: Le Thi Nhat Phuong
• Người hướng dẫn: Ts. Hoang Duc Thai
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
• Đề tài: Khảo sát tình trạng rối loạn cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và phân loại rối loạn cơ lõi

Rối loạn cơ lõi là tình trạng suy giảm chức năng của các cơ ổn định lõi, đặc biệt là cơ lõi sâu như cơ ngang bụng và cơ nhiều chân. Đây là nguyên nhân chính gây đau lưng dưới mạn tính ở nhiều bệnh nhân. Rối loạn hoạt động cơ lõi được phân thành hai loại chính: rối loạn hoạt động cơ lõi sâu (local muscle dysfunction) và rối loạn hoạt động cơ lõi nông (global core muscle dysfunction). Sự mất cân bằng trong kiểm soát vận động dẫn đến mẫu hoạt hoá cơ bù trừ, làm tăng áp lực lên các cấu trúc tính năng của cột sống và khớp hông chậu. Các bệnh nhân với rối loạn cơ lõi thường gặp khó khăn trong duy trì ổn định lõi trong sinh hoạt hàng ngày, gây ra chu kỳ đau và khiếm khuyết chức năng liên tục.

1.1. Cơ lõi sâu và vai trò ổn định

Cơ lõi sâu bao gồm cơ ngang bụng, cơ nhiều chân, và các cơ sâu khác có vai trò kiểm soát vận động dự đoán trước (anticipatory/feedforward control). Những cơ này hoạt động trước khi xảy ra chuyển động, tạo nên ổn định lõi hoặc ổn định thắt lưng chậu cần thiết. Khi rối loạn hoạt động cơ lõi sâu xảy ra, cơ thể mất khả năng ổn định động, dẫn đến tăng áp lực trên đĩa đệm và các cấu trúc liên kết xung quanh.

1.2. Cơ lõi nông và chuyển động

Cơ lõi nông (global core muscle) gồm các cơ ngoài như cơ thẳng bụng và cơ nghiêng bụng, chủ yếu tạo mô-men lực cho chuyển động. Khi rối loạn cơ lõi xảy ra, hoạt động cơ nông tăng bù trừ cho sự suy giảm cơ sâu, tạo ra mẫu hoạt hoá bất thường và làm trầm trọng tình trạng đau lưng.

II. Nguyên nhân gây rối loạn cơ lõi

Rối loạn cơ lõi phát sinh từ nhiều nguyên nhân phức tạp liên quan đến cấu trúc sinh lý và yếu tố hành vi. Tình trạng suy giảm toàn thể (deconditioning) do ít hoạt động thể lực là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến suy yếu các cơ ổn định. Đau lưng dưới mạn tính gây ra ức chế cơ do khớp (arthrogenous muscle inhibition), làm giảm khả năng kích hoạt cơ lõi sâu. Các rối loạn giới hạn chuyển động, tư thế xấu và các mẫu vận động thay thế cũng góp phần vào rối loạn hoạt động cơ lõi. Ngoài ra, các yếu tố tâm lý như lo âu, stress và nhạy cảm trung ương (central sensitization) làm tăng cảm giác đau, từ đó làm suy yếu hơn nữa khả năng ổn định lõi của bệnh nhân.

2.1. Yếu tố cơ học và sinh lý

Suy giảm toàn thể và ít hoạt động thể lực làm suy yếu các cơ ổn định. Ức chế cơ do khớp từ đau lưng dưới giảm khả năng kích hoạt cơ lõi. Tư thế xấu và giới hạn chuyển động khiến các cơ bù trừ hoạt động quá mức, gây ra rối loạn hoạt động cơ lõi tiến triển.

2.2. Yếu tố tâm lý và nhạy cảm thần kinh

Lo âu, stress và nhạy cảm trung ương tăng cảm giác đau và khiếm khuyết chức năng. Những rối loạn này ảnh hưởng đến kiểm soát vận động, làm trầm trọng rối loạn cơ lõi và tạo chu kỳ vòng xoắn gia tăng đau và khiếm khuyết.

III. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn cơ lõi

Bệnh nhân với rối loạn cơ lõi thường biểu hiện bằng đau lưng dưới mạn tính khi thực hiện các hoạt động sống hằng ngày (ADLs). Họ gặp khó khăn trong duy trì ổn định lõi trong các tư thế ngồi kéo dài, nâng vật nặng hoặc uốn cong người. Các bài nghiệm pháp lâm sàng như nghiệm pháp ổn định lõi Sahrmann, nghiệm pháp cơ lõi sâu, nghiệm pháp bắc cầu và thao tác hóp bụng giúp phát hiện rối loạn hoạt động cơ lõi. Bệnh nhân cũng có thể trình bày mẫu vận động thay thế bất thường, kém sức bền cơ lõi và suy giảm chức năng đánh giá bằng chỉ số khiếm khuyết chức năng Oswestry (ODI). Các triệu chứng này thường xấu hơn khi cơ thể mệt mỏi hoặc stress.

3.1. Biểu hiện đau và chức năng

Đau lưng dưới mạn tính kèm theo khó khăn thực hiện ADLs là dấu hiệu chính. Bệnh nhân có sức bền cơ lõi giảm, khó duy trì tư thế và mẫu vận động bất thường. Chỉ số ODI cao phản ánh mức độ khiếm khuyết chức năng do rối loạn cơ lõi gây ra.

3.2. Kết quả nghiệm pháp lâm sàng

Nghiệm pháp ổn định lõi Sahrmann và nghiệm pháp cơ lõi sâu phát hiện suy yếu cơ lõi. Nghiệm pháp bắc cầu (side bridge test) đánh giá sức bền cơ bên. Thao tác hóp bụng kiểm tra khả năng kích hoạt cơ ngang bụng trong rối loạn hoạt động cơ lõi.

IV. Chiến lược điều trị rối loạn cơ lõi

Điều trị rối loạn cơ lõi nhằm khôi phục khả năng ổn định lõi thông qua phục hồi chức năng có cấu trúc. Hướng tiếp cận sinh-tâm-xã hội (biopsychosocial model) rất quan trọng, kết hợp các bài tập tăng cường cơ lõi sâu, cải thiện kiểm soát vận động, giáo dục bệnh nhân và quản lý tâm lý. Hoạt động thể lực đều đặn giúp giảm suy giảm toàn thể và tăng sức bền cơ lõi. Các can thiệp phục hồi chức năng bao gồm hoạt hoá cơ lõi sâu tiến triển, cải thiện ổn định thắt lưng chậu và phát triển mẫu vận động chính xác. Giáo dục bệnh nhân về rối loạn cơ lõi và vai trò của ổn định lõi giúp bệnh nhân chủ động tham gia vào quá trình phục hồi, từ đó làm giảm chu kỳ đau và khiếm khuyết hiệu quả.

4.1. Bài tập cơ lõi và vận động trị liệu

Bắt đầu với hoạt hoá cơ lõi sâu theo kiểm soát dự đoán trước (feedforward control). Tiến hành đến bài tập tăng cường cơ lõi sâu và cơ lõi nông với độ khó tăng dần. Các bài tập duy trì tư thế, thăng bằng và chuyển động phức tạp giúp khôi phục ổn định lõi và giảm đau lưng dưới mạn tính.

4.2. Giáo dục và quản lý toàn diện

Giáo dục bệnh nhân về nguyên nhân rối loạn cơ lõi và tầm quan trọng của ổn định lõi trong sinh hoạt hàng ngày. Hoạt động thể lực đều đặn theo hướng dẫn, cải thiện thải stress và tâm lý, kiểm soát cân nặng để giảm tải cho cột sống trong điều trị đau lưng dưới mạn tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Đau lưng dưới mạn tính là một trong những rối loạn cơ xương khớp phổ biến nhất toàn cầu, chiếm tỷ lệ 10,1% – 55,2% dân số các quốc gia.1 Mặc dù phần lớn đau lưng dưới tự ổn định trong vài tuần, khoảng 5% – 10% bệnh nhân tiến triển thành đau lưng dưới mạn tính.1 Đau lưng dưới mạn tính là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tình trạng khuyết tật, suy giảm chất lượng cuộc sống,2 và là gánh nặng lên nền kinh tế xã hội của nhiều quốc gia trên thế giới trong nhiều thập kỷ qua.3 Các nghiên cứu sinh cơ học về mô hình kiểm soát cột sống cho thấy hiệu quả hoạt động của hệ thống cơ bao quanh phức hợp thắt lưng chậu (còn gọi là hệ thống cơ lõi) dưới sự kiểm soát của hệ thống thần kinh đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cột sống ở trạng thái ổn định.4 Đau lưng dưới có thể khởi đầu từ tổn thương các cấu trúc tại chỗ, tuy nhiên những đáp ứng không thích hợp ở hệ thống cơ xương khớp và hệ thống thần kinh gây rối loạn kiểm soát hoạt động cơ lõi, dẫn đến giảm ổn định cột sống.5,6 Ổn định lõi kém làm tăng nguy cơ quá tải và vi chấn thương lặp lại lên các cấu trúc đốt sống, khiến đau lưng dưới càng kéo dài dai dẳng và lặp lại như một vòng luẩn quẩn.7 Các bằng chứng trước đây ghi nhận tình trạng rối loạn ở các nhóm cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính so với nhóm chứng.8,9 Tuy nhiên, kết quả báo cáo còn thay đổi giữa các nghiên cứu. Một số nghiên cứu ghi nhận sự suy giảm sức bền các nhóm cơ lõi và rối loạn kiểm soát thần kinh cơ,10,11 trì hoãn kích hoạt ở cơ ngang bụng và cơ nhiều chân.12-16 Trong khi, một số nghiên cứu khác nhận thấy sự thay đổi không rõ ràng.17,18 Hơn nữa, mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và các rối loạn cơ lõi vẫn chưa rõ ràng khiến vai trò của những thay đổi hoạt động cơ lõi trong đau lưng dưới mạn tính chưa được xác định.19,20 Trong cơ chế bệnh sinh của đau lưng dưới mạn tính, rối loạn cơ lõi là vấn đề hiện hữu và vẫn còn nhiều khía cạnh cần làm sáng tỏ. Việc đánh giá có hay không tình trạng rối loạn cơ lõi và xác định các đặc điểm rối loạn góp phần định hướng thiết lập chương trình điều trị cụ thể và hiệu quả hơn. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy.

2 nghiên cứu về khảo sát hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi: “Tình trạng rối loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính là như thế nào?” Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm rối loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính. Khảo sát các yếu tố liên quan đến rối loạn hoạt động cơ lõi trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính.

Định nghĩa và phân loại đau lưng dưới Đau lưng dưới (ĐLD) là cảm giác đau và khó chịu ở vùng từ dưới bờ sườn đến trên nếp lằn mông, có hoặc không kèm theo đau lan xuống chân (Hình 1.21 Theo Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về đau, cách tiếp cận truyền thống phân chia ĐLD dựa trên thời gian đau với đau lưng dưới mạn tính (ĐLDMT) kéo dài từ 12 tuần trở lên, ĐLD bán cấp kéo dài từ 4 tuần đến dưới 12 tuần, và ĐLD cấp tính ≤ 4 tuần. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa ĐLDMT bao gồm các trường hợp ĐLD kéo dài ít nhất 12 tuần và các trường hợp ĐLD tái phát với đợt tái phát hiện tại kéo dài ít nhất 12 tuần.21 ĐLD không đặc hiệu được định nghĩa là ĐLD không do một bệnh lý cụ thể có thể nhận biết hoặc đã biết (ví dụ: nhiễm trùng, khối u, loãng xương, gãy xương, biến dạng cấu trúc, rối loạn viêm, hội chứng rễ hoặc hội chứng chùm đuôi ngựa),22 chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐLD. Vùng lưng dưới Hình 1. Mô tả vùng đau được xác định trong đau lưng dưới “Nguồn: Deyo RA, 2014”23.

Dịch tễ Trên thế giới, ĐLDMT có tỷ lệ mắc cao, là vấn đề lớn đối với sức khoẻ, gây gia tăng chi phí, số ngày nghỉ việc ở nhiều quốc gia phương Tây trong nửa sau thế kỷ 20 và hiện nay đang lan rộng trên toàn cầu.24 Theo dữ liệu từ Hoa Kỳ, tỷ lệ lượt khám bệnh do ĐLD ít thay đổi trong thập kỷ qua, tuy nhiên chi phí điều trị đã tăng lên đáng kể, chiếm 96 triệu đô mỗi năm, trong đó ĐLDMT không có dấu hiệu thần kinh chiếm 96%.25 Theo báo cáo từ Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2019,2 ĐLD là nguyên nhân đứng hàng thứ 4 về số năm sống giảm chức năng ở nhóm tuổi từ 25 đến 49. Ngoài ra, ĐLDMT là vấn đề cơ xương chính gây ra những hạn chế về chức năng và chất lượng cuộc sống dưới mức tối ưu ở người từ 60 tuổi trở lên. Trong đó, tỷ lệ lưu hành tại một thời điểm là 20,6% và trong 12 tháng là 36,1%.26 Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thanh Thủy và cộng sự27 khảo sát tình hình đau mạn tính tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2012 – 2013, tỷ lệ mắc là 30,73%, trong đó ĐLDMT chiếm 30,18%. Sinh lý bệnh đau lưng dưới mạn tính ĐLDMT liên quan đến đa yếu tố, các yếu tố sinh cơ học có thể là yếu tố khởi phát ban đầu, ngoài ra các yếu tố tâm lý, xã hội, yếu tố nguy cơ nghề nghiệp, bệnh lý đi kèm cũng được đề cập là các yếu tố có liên quan.28 Tuy nhiên, cho đến hiện nay, cơ chế sinh lý bệnh chính xác của ĐLDMT vẫn chưa được hiểu đầy đủ.5,29 (a) Các yếu tố giải phẫu – sinh lý Bằng chứng các rối loạn về mặt giải phẫu, sinh lý, sinh cơ học trong ĐLDMT đã được ghi nhận nhiều trong y văn.29,30 Nguồn gốc đau trong ĐLDMT có thể bắt nguồn từ những tổn thương hoặc vi chấn thương ở các cấu trúc cột sống.

Tác động trực tiếp hay gián tiếp từ việc duy trì tư thế xấu hay các chuyển động lặp lại kéo dài dẫn đến tải lực bất thường lên cột sống, gây ra các đáp ứng và thích ứng sai lệch, dần dần thúc đẩy tiến trình thoái hoá ở đĩa đệm, mặt khớp và các cấu trúc liên quan vùng cột sống, kích thích các thụ thể đau.29 Cụ thể, những thay đổi cấu trúc này xuất phát từ 3 nguồn: (1) tổn thương dây chằng và cơ, (2) thoái hoá đĩa đệm, (3) thoái hoá các khớp liên. 5 mấu, gây các cơn đau cân cơ, đau khớp liên mấu, đau khớp cùng chậu, đau có nguồn gốc đĩa đệm và hẹp ống sống.5,30 (b) Các yếu tố sinh lý thần kinh Việc kích thích liên tục các thụ thể đau trong một thời gian dài dẫn đến các thay đổi về mặt giải phẫu và chức năng ở hệ thống thần kinh từ ngoại biên đến trung ương.5 Điều này góp phần lý giải cho tình trạng từ đau cấp chuyển sang đau mạn tính. Gần đây, nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng đau mạn dẫn đến các thay đổi thoái hoá ở hệ thống thần kinh, gây giảm hoặc tăng ngưỡng đau, dẫn đến tình trạng nhạy cảm ngoại biên và nhạy cảm trung ương.31 Do đó, các cơn đau mạn tính về sau diễn ra thường xuyên và độc lập với nguồn gốc tổn thương ban đầu. Một trong những hậu quả của những bất thường ở não bộ bệnh nhân ĐLDMT là suy giảm nhận thức do hiện tượng chết theo chương trình của các tế bào thần kinh, thay đổi chuyển hoá và teo chất xám.

Thêm vào đó, khi hiện tượng thoái hoá thần kinh ảnh hưởng đến các vùng hệ viền, hạch nền, hạch hạnh nhân, hồi hải mã cũng dẫn đến các thay đổi về mặt cảm xúc và trí nhớ của người bệnh tương tự như các bệnh lý thoái hóa thần kinh khác. (c) Các yếu tố tâm lý Cảm giác đau kéo dài trong ĐLDMT còn dẫn đến các vấn đề tâm lý (trầm cảm, lo lắng) hay chất lượng cuộc sống kém do sự giới hạn tham gia các hoạt động thể lực hằng ngày. Các rối loạn khiếm khuyết chức năng ở bệnh nhân ĐLDMT chủ yếu liên quan đến đau và sợ vận động. Hành vi tránh né vận động không những không có ích lợi trong các trường hợp đau mạn tính mà còn góp phần kéo dài cơn đau, dẫn đến vòng xoắn gia tăng các cơn đau và khiếm khuyết chức năng.

Hoạt động cơ lõi liên quan đến đau lưng dưới mạn tính 1. Tổng quan về giải phẫu chức năng lõi và cơ lõi Về mặt giải phẫu, lõi được mô tả theo Behm và cộng sự33 bao gồm cấu trúc xương trục (từ khung chậu đến đai vai) và tất cả các cấu trúc mô mềm (như sụn, sụn sợi, dây chằng, gân, cơ và mạc cơ) có nguyên ủy từ hệ thống xương trục, bất kể bám tận tại. 6 xương trục hay ở các chi. Về mặt chức năng, lõi là điểm đặt của trọng tâm cơ thể và là cơ sở cho mọi vận động bắt đầu, cung cấp sự ổn định ở phần trục cho những chuyển động chi trên và chi dưới hiệu quả, hay có thể được hiểu là “sự ổn định ở đầu gần giúp tạo vận động ở đầu xa”.

Phức hợp thắt lưng chậu hông bao gồm khoảng 29 cơ lớn nhỏ khác nhau, bao bọc quanh xương chậu phía dưới và cơ hoành phía trên, các cơ bụng phía trước và các cơ lưng phía sau, được xem là hệ thống cơ lõi, chia thành nhóm cơ lõi nông và nhóm cơ lõi sâu. Giải phẫu cơ lõi (a) lớp nông và (b) lớp sâu “Nguồn: Netter’s Atlas” Cơ lõi nông bao gồm các cơ lớn nằm bên ngoài, bám bắc ngang qua nhiều đoạn đốt sống và hoạt động với vai trò là các cơ chủ vận tạo lực như cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoài, cơ vuông thắt lưng, cơ dựng sống, cơ lưng rộng. Nhóm cơ này hoạt động theo kiểu hoạt hóa phụ thuộc lực, khi co tạo mô men lực cân bằng với ngoại lực tác động lên thân mình và truyền lực xuống khung chậu, cung cấp sự ổn định chung cho thân mình. 7 Cơ lõi sâu đa phần là các cơ nhỏ, cánh tay đòn ngắn, bám trực tiếp vào từng đốt sống, bao gồm các cơ nằm lớp sâu như cơ ngang bụng, phần sâu của cơ chéo bụng trong và nhóm cơ ngang gai.

Nhóm này hoạt động theo kiểu hoạt hóa phụ thuộc chiều dài, tham gia tinh chỉnh vận động từng khớp đốt sống.