Tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ có nồng độ progesterone thấp tại BV Hùng Vương

Tìm hiểu tỉ lệ nồng độ progesterone thấp khi chuyển phôi trữ lạnh và các yếu tố liên quan. Dữ liệu giúp tối ưu phác đồ, tăng khả năng thành công.

• Tác giả: Huỳnh Phúc Khánh Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Vương Thị Ngọc Lan
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
• Đề tài: Tỉ Lệ Chu Kỳ Chuyển Phôi Trữ Lạnh Có Nồng Độ Progesterone Huyết Thanh Thấp Và Các Yếu Tố Liên Quan Tại Bệnh Viện Hùng Vương
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Progesterone thấp khi chuyển phôi trữ Khái niệm và tầm quan trọng

Progesterone thấp là tình trạng nồng độ hormone progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi không đạt mức tối ưu cần thiết để hỗ trợ quá trình làm tổ của phôi. Trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, việc duy trì nồng độ progesterone ổn định là yếu tố then chốt quyết định thành công của quá trình thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi có nồng độ progesterone thấp chiếm tỷ lệ đáng kể trong các chu kỳ điều trị. Hormone này không chỉ chuẩn bị nội mạc tử cung cho việc tiếp nhận phôi mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của thai kỳ. Khi progesterone thấp, khả năng làm tổ giảm đáng kể, dẫn đến tỉ lệ có thai lâm sàng thấp và nguy cơ sẩy thai tăng lên.

1.1. Vai trò của progesterone trong chu kỳ chuyển phôi trữ

Progesterone đóng vai trò quan trọng trong chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo cho việc tiếp nhận phôi. Hormone này kiểm soát sự phát triển của lớp nội mạc, tạo ra các điều kiện sinh hóa cần thiết cho quá trình làm tổ. Ngoài ra, progesterone còn ức chế co bóp của tử cung, giúp phôi trữ ổn định và phát triển bình thường trong tuần lễ đầu tiên sau chuyển phôi.

1.2. Hậu quả của progesterone thấp

Khi progesterone thấp, nội mạc tử cung không được chuẩn bị đầy đủ, làm giảm độ tiếp nhận của phôi. Tình trạng này dẫn đến tỉ lệ có thai lâm sàng thấp, tỉ lệ sảy thai cao hơn và khả năng thất bại chu kỳ điều trị tăng lên. Các yếu tố liên quan bao gồm phác đồ điều trị, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và đáp ứng nội tiết tố.

II. Tỉ lệ và thống kê progesterone thấp khi chuyển phôi trữ

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2023 đã phân tích tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone huyết thanh thấp. Kết quả cho thấy một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân gặp phải tình trạng này, đặc biệt là những người sử dụng phác đồ estradiol-progesterone để chuẩn bị nội mạc tử cung. Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan đã giúp xác định những điều kiện nguy cơ chính. Tỉ lệ nồng độ progesterone thấp có thể dao động từ 20-40% tùy thuộc vào phác đồ điều trị, tuổi bệnh nhân, và các yếu tố liên quan khác như chỉ số khối cơ thể, tiền sử sảy thai và tình trạng sức khỏe tổng quát.

2.1. Tỉ lệ progesterone thấp theo phác đồ điều trị

Tỉ lệ progesterone thấp khác nhau giữa các phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung. Phác đồ estradiol-progesterone tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỉ lệ trường hợp cần bổ sung progesterone liều giải cứu chiếm tỷ lệ nhất định. Phân tích so sánh giữa các nhóm điều trị khác nhau giúp xác định phác đồ nào hiệu quả hơn.

2.2. Tiêu chuẩn xác định progesterone thấp

Nồng độ progesterone huyết thanh được đo bằng phương pháp ECLIA (Electrochemiluminescence immunoassay) tại bệnh viện. Giá trị cắt ngưỡng để xác định progesterone thấp thường dựa trên các tiêu chuẩn quốc tế và kết quả nồng độ hormone ngày chuyển phôi. Các chỉ số này giúp nhân viên y tế kịp thời can thiệp bằng bổ sung progesterone.

III. Các yếu tố liên quan đến progesterone thấp

Nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng Vương đã xác định nhiều yếu tố liên quan với nồng độ progesterone huyết thanh thấp trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh. Phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố như tuổi bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử hiếm muộn, và các bệnh lý liên quan đến nội tiết tố có ảnh hưởng đáng kể. Phân tích đa biến xác định những yếu tố độc lập thực sự ảnh hưởng đến nồng độ progesterone. Các yếu tố này bao gồm tuổi (tuổi cao hơn có xu hướng progesterone thấp hơn), chỉ số khối cơ thể (béo phì có liên quan đến rối loạn nội tiết), liều lượng progesterone sử dụng, và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.

3.1. Yếu tố bệnh nhân liên quan

Tuổi bệnh nhân là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nồng độ progesterone. Phụ nữ lớn tuổi hơn thường có progesterone thấp hơn do sự suy giảm chức năng buồng trứng. Chỉ số khối cơ thể cũng ảnh hưởng do mô mỡ tham gia vào chuyển hóa hormone. Tiền sử sảy thai và các rối loạn nội tiết tố như hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) làm tăng nguy cơ progesterone thấp.

3.2. Yếu tố liên quan đến phác đồ điều trị

Liều lượng và đường dùng progesterone trong phác đồ estradiol-progesterone ảnh hưởng trực tiếp đến nồng độ hormone huyết thanh. Bệnh nhân sử dụng progesterone đường âm đạo có nồng độ thấp hơn so với tiêm cơ bắp. Thời gian bắt đầu sử dụng progesterone và khoảng thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung cũng là những yếu tố cần lưu ý.

IV. Chiến lược can thiệp và xử trị progesterone thấp

Khi phát hiện progesterone thấp trong chu kỳ chuyển phôi trữ, bệnh viện Hùng Vương áp dụng phác đồ bổ sung progesterone liều giải cứu để cải thiện tỉ lệ có thai. Phác đồ này được thiết kế dựa trên kết quả xét nghiệm định lượng progesterone ngày chuyển phôi. Phân tích kết quả cho thấy bệnh nhân nhận bổ sung progesterone liều giải cứu có tỉ lệ có thai lâm sàng cao hơn so với nhóm không can thiệp. Điều này chứng minh tầm quan trọng của việc giám sát nồng độ progesterone và can thiệp kịp thời. Ngoài bổ sung progesterone, các biện pháp hỗ trợ khác bao gồm tối ưu hóa phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung, điều chỉnh liều lượng estradiol, và theo dõi sát sao tình trạng nội mạc tử cung.

4.1. Phác đồ bổ sung progesterone liều giải cứu

Khi phát hiện nồng độ progesterone huyết thanh thấp trước chuyển phôi, bệnh viện thực hiện bổ sung progesterone liều cao đường tiêm cơ bắp hoặc âm đạo. Liều lượng được xác định dựa trên mức progesterone hiện tại và mục tiêu đạt được. Theo dõi định kỳ nồng độ hormone sau bổ sung giúp đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh liều lượng nếu cần thiết.

4.2. Các biện pháp hỗ trợ bổ sung

Ngoài bổ sung progesterone, chuẩn bị nội mạc tử cung tối ưu cần được ưu tiên thông qua điều chỉnh phác đồ estradiol-progesterone phù hợp. Sử dụng xét nghiệm định lượng progesterone thường xuyên giúp theo dõi hiệu quả điều trị. Các yếu tố lối sống như chế độ ăn, giảm căng thẳng, và tính tuân thủ với điều trị cũng góp phần cải thiện kết quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vòng một thập kỷ qua, với những tiến bộ về kỹ thuật đông lạnh phôi, chuyển phôi trữ lạnh ngày càng trở nên phổ biến hơn trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản. Đông lạnh phôi giúp lưu trữ những phôi có chất lượng tốt còn dư lại của một chu kỳ kích thích buồng trứng để có thể sử dụng tiếp tục khi cần thiết, từ đó giảm được chi phí điều trị, tăng tỉ lệ thai cộng dồn, đồng thời giúp giảm được số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung trong một chu kỳ. Chiến lược đông lạnh phôi toàn bộ còn giúp phòng tránh được hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Đối với những chu kỳ có nội mạc tử cung không thuận lợi cho phôi làm tổ, việc đông lạnh phôi để chuyển phôi ở chu kỳ sau là một giải pháp hiệu quả.

Bên cạnh đó, đông lạnh phôi cũng hỗ trợ cho kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ, nhằm đảm bảo chuyển được một phôi có kết quả di truyền bình thường đúng với thời điểm cửa sổ làm tổ. Về hiệu quả, một số nghiên cứu cho thấy chuyển phôi trữ lạnh có thể đạt được tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ thai phát triển không thấp hơn 1,2,3, thậm chí cao hơn cả chuyển phôi tươi, đặc biệt là trên bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang4. Chuẩn bị nội mạc tử cung là một bước quan trọng, quyết định thành công của chuyển phôi trữ lạnh. Có nhiều phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung khác nhau: phác đồ estradiol - progesterone, phác đồ chu kỳ tự nhiên,… Tuy nhiên, các bằng chứng y học chưa xác nhận được sự vượt trội hơn của một phác đồ nào 5.

Trong số các phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung, chu kỳ nhân tạo sử dụng nội tiết tố ngoại sinh estradiol - progesterone (phác đồ E - P) được sử dụng phổ biến nhất. Với phác đồ E - P, estradiol được bổ sung từ đầu chu kỳ kinh và sự phát triển của nội mạc tử cung, dưới tác động của estradiol, được theo dõi bằng siêu âm. Progesterone được bổ sung vào giữa chu kỳ kinh, khi nội mạc tử cung phát triển đủ. Thời điểm bổ sung progesterone sẽ xác định thời điểm rã đông.

2 phôi và chuyển phôi trữ lạnh. Cá thể hoá chuẩn bị nội mạc tử cung là một xu hướng trong thực hành hiện nay tại các trung tâm IVF trên thế giới. Đối với phác đồ E - P, một số nghiên cứu cho thấy nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp có liên quan đến kết cục xấu. Cụ thể, theo tác giả Isabelle Cédrin-Durnerin và cộng sự (2018), nồng độ progesterone huyết thanh vào ngày chuyển phôi trữ lạnh thấp có liên quan đến tỉ lệ có thai thấp và tỉ lệ sinh sống thấp 6.

Labarta và cộng sự (2017) cũng chỉ ra rằng: với nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp làm giảm tỉ lệ thai diễn tiến 7. Việc phát hiện nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp có liên quan đến kết cục xấu trong chu kỳ điều trị có thể giúp hoàn thiện phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung, như là bổ sung thêm progesterone trong các chu kỳ có nồng độ thấp, đồng thời mở ra các hướng nghiên cứu mới về sau. Tại khoa Hiếm muộn - bệnh viện Hùng Vương, đối với các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, nội mạc tử cung sẽ được chuẩn bị theo phác đồ estradiol - progesterone. Việc định lượng progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi và bổ sung progesterone cho các bệnh nhân có nồng độ progesterone huyết thanh thấp vẫn chưa được tiến hành một cách thường quy.

Từ thực tiễn lâm sàng, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Tỉ lệ các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh thấp ?”. Như vậy, để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “TỈ LỆ CHU KỲ CHUYỂN PHÔI TRỮ LẠNH CÓ NỒNG ĐỘ PROGESTERONE HUYẾT THANH THẤP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG”. Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở cho cá thể hoá hỗ trợ hoàng thể giúp tăng tỉ lệ có thai của chuyển phôi trữ lạnh. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU CHÍNH Xác định tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone huyết thanh thấp ở ngày chuyển phôi.

MỤC TIÊU PHỤ Khảo sát các yếu tố liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh thấp ở ngày chuyển phôi. Chuyển phôi trữ lạnh Trong một thập kỷ nay, số lượng chu kỳ chuyển phôi trữ ngày càng tăng, dẫn đến hệ quả làm tăng số lượng trẻ sinh sống từ các chu kỳ chuyển phôi trữ. Tại Hoa Kỳ, thống kê cho thấy số lượng chu kỳ chuyển phôi trữ tăng 82,5% trong khoảng thời gian từ năm 2006 đến năm 2012, trong khi đó, số lượng chu kỳ chuyển phôi tươi chỉ tăng 3,1% 8. Trên thế giới, từ các dữ liệu từ Uỷ ban Quản lý kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản Quốc tế (ICMART) cũng cho thấy chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh tăng 27,6% từ năm 2008 đến năm 2010 trên toàn cầu 9.

Gần đây nhất, ICMART công bố dữ liệu từ năm 2010 đến 2011: số chu kỳ chuyển phôi trữ tăng thêm 13,8%. Tại Việt Nam, kỹ thuật đông lạnh phôi bằng phương pháp hạ nhiệt độ chậm và chuyển phôi trữ lạnh đã được triển khai từ năm 2002 10. Đến năm 2006, kỹ thuật đông lạnh phôi tại Việt Nam với phương pháp thuỷ tinh hoá được triển khai bởi tác giả Đặng Quang Vinh 11. Tác giả Trần Tú Cầm và cộng sự (2016) ghi nhận tỉ lệ thai diễn tiến trong chuyển phôi trữ lạnh ở 7361 cặp vợ chồng hiếm muộn điều trị IVF tại bệnh viện Mỹ Đức theo tuổi phôi từ ngày 2, ngày 3 và ngày 5 lần lượt là 20,1%; 37,2% và 60,5% 12.

Năm 2018, tác giả Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự với công trình nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đăng trên tạp san khoa học New England Journal of Medicine hàng đầu thế giới, chứng minh được hiệu quả của chuyển phôi đông lạnh là ngang với chuyển phôi tươi: không có sự khác biệt về tỉ lệ thai diễn tiến (34,5% so với 36,3%, p = 0,65) và tỉ lệ sinh sống (31,5% và 33,8%, p = 0,54) trên phôi ngày 03 giữa 02 nhóm trên 1. Những ưu điểm của chuyển phôi trữ lạnh Xu hướng ngày càng tăng của chuyển phôi trữ lạnh là nhờ những ưu điểm của kỹ thuật này. Trước đây, ưu điểm lớn nhất của việc trữ đông và chuyển. 5 phôi trữ nằm ở khả năng giúp bảo quản được những phôi tốt còn dư từ chu kỳ chuyển phôi tươi.

Nhờ đó mà tỉ lệ thai cộng dồn trong một chu kỳ điều trị tăng, đồng thời giảm tỉ lệ đa thai do phải chuyển nhiều phôi tươi cũng ngày. Một số nghiên cứu còn cho thấy chiến lược chuyển phôi trữ đông toàn bộ (bỏ qua chu kỳ có kích thích buồng trứng và chuyển phôi trữ ở chu kỳ sau) còn hiệu quả hơn chiến lược chuyển phôi tươi trong một số trường hợp.Chen và cộng sự (2016), tỉ lệ có thai sống sau chuyển phôi trữ lạnh lần đầu cao hơn so với chuyển phôi tươi (49,3% và 42,0%; tỉ số tỉ lệ là 1,17 với KTC 95%: 1,05-1,31; p = 0,004) trên bệnh nhân hiếm muộn mắc hội chứng đa nang buồng trứng. Bên cạnh đó, tác Chen cũng ghi nhận được chuyển phôi trữ còn giúp giảm được nguy cơ sẩy thai (22,0% và 32,7%; tỉ số tỉ lệ là 0,67 với KTC 95%: 0,54-0,83; p < 0,001) và nguy cơ quá kích buồng trứng (1,3% và 1,7%; tỉ số tỉ lệ là 0,19 với KTC 95%: 0,10-0,37; p < 0,001) so với chuyển phôi tươi 4. Năm 2018, tác giả Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự ghi nhận được ở các chu kỳ kích thích buồng trứng có nồng độ progesterone > 1,14 ng/mL vào thời điểm trigger bằng hCG tái tổ hợp, tỉ lệ có thai sống sẽ cao hơn ở nhóm chuyển phôi trữ so với nhóm chuyển phôi tươi (37,4% và 23,8%; p = 0,004) 13.

Hiệu quả của chuyển phôi trữ so với chuyển phôi tươi có thể được lý giải ở khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung. Ở những chu kỳ có kích thích buồng trứng, hormone steroid sinh dục (estradiol, progesterone) có thể tăng cao hơn so với ở các chu kỳ tự nhiên, dẫn đến làm thay đổi cửa sổ làm tổ của nội mạc tử cung (mở sớm hơn bình thường), từ đó ảnh hưởng đến quá trình làm tổ của phôi và phát triển của bánh nhau ở giai đoạn sớm. Việc chuyển phôi trữ có gây ra những bất lợi gì trong thai kỳ và giai đoạn phát triển sau khi sinh hay không ? Một phân tích tổng hợp (2012) trên tập san Fertility và Sterility đã ghi nhận được chuyển phôi trữ lạnh có kết cục sản khoa. 6 và chu sinh tốt hơn so với chuyển phôi tươi.

Cụ thể là giảm nguy cơ băng huyết sau sinh (RR = 0,45; KTC 95%: 0,30 -0,66); giảm nguy cơ sinh non (RR = 0,84; KTC 95%: 0,78 – 0,90); giảm nguy cơ thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) (RR = 0,45; KTC 95%: 0,30 – 0,66); giảm nguy cơ nhẹ cân lúc sanh (LBW) (RR = 0,69; KTC 95%: 0,62 – 0,76) và giảm nguy cơ tử vong chu sinh (RR = 0,68; KTC 95%: 0,48 – 0,96) 14. Về sức khoẻ ở những trẻ sinh ra sau chuyển phôi trữ lạnh, nghiên cứu của tác giả Pelkonen và cộng sự (2015) ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các bệnh lý thường gặp ở trẻ trong 03 năm đầu như viêm dạ dày ruột, viêm tai, các bệnh lý hô hấp trên và hô hấp dưới, hen phế quản và dị ứng giữa chuyển phôi tươi và phôi trữ 15. Kỹ thuật đông lạnh phôi 1. Nguyên lý đông lạnh phôi Nguyên lý của đông lạnh phôi là làm giảm nhiệt độ của môi trường chứa mẫu tế bào hay mẫu mô xuống nhiệt độ rất thấp, thường là 770K hoặc -1960C (là nhiệt độ sôi của nitơ lỏng).

Ở nhiệt độ này, hầu hết các hoạt động sinh học bên trong tế bào bao gồm các phản ứng sinh hoá và hoạt động trao đổi chất bị ngừng lại. Nhờ đó, tế bào sống ở dạng tiềm sinh (không phát triển) và được bảo quản trong một thời gian rất dài 16. Trong quá trình làm lạnh và rã đông, một số thay đổi trong môi trường chứa tế bào và cả trong bản thân tế bào có thể ảnh hưởng đến cấu trúc, chức năng, sự toàn vẹn và khả năng sống của phôi sau rã đông. Để hạn chế các tổn thương cho phôi và tăng tỉ lệ sống của phôi sau rã đông, có 2 biện pháp chính.