Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch phình ĐMCB cổ không thuận lợi

Nghiên cứu đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB dưới thận với cổ túi phình không thuận lợi, phân tích biến chứng và tỉ lệ thành công.

• Tác giả: Phan Sơn An
• Người hướng dẫn: Phan Quốc Hùng
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại – Lồng ngực
• Đề tài: Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận với cổ túi phình không thuận lợi
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng

Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là tình trạng giãn khu trú của động mạch chủ bụng với đường kính lớn hơn 1,5 lần đường kính bình thường. Bệnh thường gặp ở người cao tuổi có các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch và tăng huyết áp. Phình động mạch chủ bụng dưới thận với cổ túi phình không thuận lợi (hostile neck anatomy - HNA) là những trường hợp phức tạp, đòi hỏi đánh giá kỹ lưỡng trước can thiệp. Các đặc điểm giải phẫu không thuận lợi bao gồm cổ ngắn, góc gập cổ lớn, hoặc cấu trúc mạch máu bất thường. Hiểu rõ bệnh lý giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và giảm biến chứng sau can thiệp.

1.1. Định nghĩa và phân loại phình động mạch chủ bụng

Phình động mạch chủ bụng được định nghĩa khi đường kính lớn hơn 1,5 lần đường kính bình thường. Bệnh chia thành phình trên thận và phình động mạch chủ bụng dưới thận (infrarenal AAA). Phân loại dựa trên kích thước, hình dạng và tính chất: phình fusiform hoặc saccular. Cổ túi phình không thuận lợi được đặc trưng bởi cổ ngắn (<15mm), góc gập cổ >75°, hoặc đường kính cổ >32mm, tạo thách thức cho can thiệp nội mạch.

1.2. Yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm hút thuốc lá, cao tuổi (>65 tuổi), giới tính nam, tăng huyết áp và bệnh mạch vành. Bệnh nhân có thể không triệu chứng hoặc có đau bụng, lưng. Phình vỡ là cấp cứu y tế nguy hiểm. Khám lâm sàng có thể phát hiện khối mạch máu đập ở vùng epigastric. Can thiệp nội mạch được chỉ định cho phình có đường kính ≥5,5cm hoặc tăng nhanh.

II. Chẩn đoán và đánh giá trước can thiệp nội mạch

Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dựa trên hình ảnh học với các phương pháp như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) và cộng hưởng từ mạch máu (MRA). CTA là tiêu chuẩn vàng cung cấp thông tin chi tiết về kích thước túi phình, đặc điểm cổ túi phình, các động mạch chậu và mạch máu ngoại biên. Đánh giá cổ túi phình không thuận lợi rất quan trọng trong việc lựa chọn loại ống ghép nội mạch phù hợp. Các thông số đo lường bao gồm: chiều dài cổ, góc gập cổ, đường kính cổ và đường kính các động mạch chậu. Can thiệp nội mạch được chỉ định dựa trên đánh giá hình ảnh học chi tiết này.

2.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính mạch máu CTA

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu là phương pháp tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận. CTA cung cấp hình ảnh ba chiều chi tiết, cho phép đo đạc chính xác kích thước túi phình, chiều dài và góc cổ túi phình, đường kính các động mạch chậu. Phương pháp này giúp phát hiện cổ túi phình không thuận lợi và hướng dẫn lựa chọn ống ghép nội mạch.

2.2. Đánh giá giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi

Cổ túi phình không thuận lợi (HNA) được định nghĩa bởi các tiêu chuẩn giải phẫu: cổ ngắn <15mm, góc gập >75°, đường kính cổ >32mm hoặc trombus cổ. Đánh giá kỹ lưỡng các thông số này trước can thiệp nội mạch hỗ trợ chọn lựa ống ghép nội mạch thích hợp (standard hoặc fenestrated), dự báo nguy cơ rò nội mạch và kết quả sớm.

III. Kỹ thuật và phương pháp can thiệp nội mạch điều trị

Can thiệp nội mạch (EVAR) là phương pháp chính điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận hiện nay. Kỹ thuật này bao gồm đặt ống ghép nội mạch qua đường tiếp cận mạch máu ngoại biên, thường qua động mạch đùi, dưới kiểm soát hình ảnh X-quang hoặc siêu âm. Can thiệp nội mạch có ưu điểm: xâm lấn ít, vô cảm tại chỗ, thời gian hồi phục ngắn, tỷ lệ tử vong sớm thấp. Trong trường hợp cổ túi phình không thuận lợi, có thể sử dụng ống ghép fenestrated hoặc chimney để cải thiện độ bám dính. Thêm vào đó, can thiệp nội mạch yêu cầu theo dõi dài hạn để phát hiện biến chứng như rò nội mạch.

3.1. Quy trình thực hiện can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch thường được thực hiện dưới vô cảm tại chỗ hoặc gây mê. Bước đầu là chọc lỗ động mạch đùi, đặt dây dẫn và ống ghép nội mạch dưới hướng dẫn chụp mạch máu số hoá xoá nền (DSA). Ống ghép phải vượt qua cổ túi phình ít nhất 15mm proximally và vào động mạch chậu. Can thiệp nội mạch trong trường hợp cổ túi phình không thuận lợi đòi hỏi kỹ thuật cao và lựa chọn ống ghép đặc biệt.

3.2. Lựa chọn ống ghép nội mạch phù hợp

Chọn lựa ống ghép nội mạch dựa vào đặc điểm giải phẫu cổ túi phình. Ống ghép tiêu chuẩn (modular hoặc aorto-bi-iliac) phù hợp với cổ thuận lợi. Cổ túi phình không thuận lợi yêu cầu ống ghép fenestrated hoặc chimney stent. Đánh giá kỹ lưỡng giúp giảm rò nội mạch type IA và tăng cường độ bám dính.

IV. Kết quả sớm và trung hạn sau can thiệp nội mạch

Kết quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận với cổ túi phình không thuận lợi được đánh giá dựa trên tỷ lệ thành công kỹ thuật, biến chứng sớm và rò nội mạch. Tỷ lệ thành công kỹ thuật từ 95-99%, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ 0-3% tùy theo từng nghiên cứu. Rò nội mạch là biến chứng chính xảy ra ở 10-15% bệnh nhân, đặc biệt loại IA ở những trường hợp cổ túi phình không thuận lợi. Theo dõi trung hạn (6-12 tháng) cho thấy tỷ lệ rò nội mạch muộn thấp, tỷ lệ thuyên tiêu túi phình tốt. Can thiệp nội mạch cung cấp kết quả lâm sàng tốt với biến chứng tối thiểu so với phẫu thuật mở.

4.1. Kết quả sớm và biến chứng trong 30 ngày

Kết quả sớm sau can thiệp nội mạch được đánh giá bằng thành công kỹ thuật và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày. Tỷ lệ thành công đặt ống ghép từ 95-99%. Rò nội mạch loại IA xảy ra ở 2-5% trường hợp, đặc biệt với cổ túi phình không thuận lợi. Biến chứng khác: vỡ ống ghép, tắc mạch chân, nhiễm trùng vết mổ. Tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn phẫu thuật mở.

4.2. Kết quả trung hạn và theo dõi dài hạn

Theo dõi trung hạn 6-12 tháng sau can thiệp nội mạch cho thấy tỷ lệ rò nội mạch muộn từ 5-10%, chủ yếu loại II. Tỷ lệ thuyên tiêu túi phình khả quan ở những bệnh nhân không có rò nội mạch. Đánh giá định kỳ bằng CTA hoặc siêu âm Doppler để phát hiện sớm biến chứng. Dự phòng kháng sinh và quản lý chuyên khoa dài hạn là cần thiết.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng 1. Định nghĩa Theo Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Mỹ, phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) được xác định khi đường kính động mạch chủ bụng (ĐMCB) tại vị trí có phình đo được trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu lớn hơn 1,5 lần đoạn ĐMCB bình thường5. Kích thước ĐMCB thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, tầm vóc, áp lực dòng máu.

Ở phương Tây, đường kính ngang trung bình của ĐMCB ở người lớn bình thường ở nam là 2,3cm, ở nữ là 1,9cm. Tuy nhiên đường kính ĐMCB qua giải phẫu tử thi có thay đổi. Ở người Việt Nam, nam giới trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCB dưới động mạch (ĐM) thận là 1,9 cm và nữ giới trung bình 58 tuổi là 1,7 cm6. Như vậy, so với người phương Tây đường kính ĐMCB dưới ĐM thận ở người Việt Nam nhỏ hơn.

Tần suất Tần suất PĐMCB có liên quan đến độ tuổi, giới tính và nhiều yếu tố khác: những bệnh kèm theo, dân tộc, màu da… PĐMCB tập trung hầu hết ở ngay dưới chỗ xuất phát hai động mạch thận, chiếm 80% các trường hợp. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân PĐMCB là 72 tuổi, ở nam giới trong độ tuổi 50 – 75 tuổi thì PĐMCB đường kính trên 4 cm có tỷ lệ khoảng 1,4%, trong khi tỷ lệ này ở những người trên 60 tuổi là 3% 7. Tần suất PĐMCB tại các nước phương Tây là 2 - 9%8, tại Việt Nam theo Văn Tần là 0,85%2; có sự gia tăng tần suất bệnh trong hai thập niên vừa qua do sự già đi của dân số, các bệnh lý tim mạch theo sau bởi hút thuốc lá, rối loạn. 4 mỡ máu và việc phát triển rộng rãi của các chương trình tầm soát, tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán, điều trị.

Diễn tiến tự nhiên Theo nghiên cứu UKSAT thì tần suất vỡ PĐMCB khoảng 2,3% mỗi năm. Các báo cáo cho biết có gần 50% các trường hợp vỡ túi phình bệnh nhân tử vong trước khi nhập viện, số còn lại thì 24% chết trước khi mổ và 42% cũng sẽ tử vong do các biến chứng sau mổ cấp cứu vỡ túi phình. Tỷ lệ tử vong của PĐMCB vỡ ở mức 78-94%9. Kích thước túi phình có ý nghĩa quan trọng liên quan đến nguy cơ vỡ.

Các nghiên cứu cho thấy với túi phình 4cm có nguy cơ vỡ trong 5 năm là 15% nhưng túi phình > 7cm thì nguy cơ vỡ tới 95%. Nguy cơ vỡ phình tăng khi túi phình lớn hơn 5cm, do đó 5cm là đường kính PĐMCB được xem là ngưỡng để chỉ định phẫu thuật5. Tuy nhiên túi phình nhỏ cũng có khả năng vỡ, đặc biệt là phình dạng túi. Từ kết quả nghiên cứu của Lee cho thấy 23,4% PĐMCB từ 4,1- 5,0 cm vỡ và 10% vỡ với túi phình < 4cm, có thể chỉ là 3cm10.

Chẩn đoán và điều trị phình động mạch chủ bụng 1. Lâm sàng Gần 60% bệnh nhân PĐMCB dưới ĐM thận không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Đa số bệnh nhân chỉ tình cờ đi khám một bệnh khác mới phát hiện có PĐMCB hay tự sờ thấy khối vùng bụng11. Số còn lại tới bệnh viện khi xuất hiện các triệu chứng, cũng là lúc kèm theo các biến chứng gây ra bởi túi phình.

* Phình động mạch chủ bụng không triệu chứng: PĐMCB có thể tình cờ được phát hiện khi bệnh nhân đi khám bệnh do một bệnh lý khác, thấy có khối ở vùng quanh rốn (lệch trái, phải hay giữa bụng). 5 Khối này có tính chất di động ít theo chiều ngang, đập theo nhịp tim, có thể giãn nở và đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu. Trong một số trường hợp túi phình động mạch ăn mòn vào cột sống thắt lưng gây triệu chứng đau như trong thoái hóa cột sống, bệnh nhân và các bác sĩ thăm khám bệnh có thể không phát hiện ra bệnh nguyên một thời gian dài mà chỉ tập trung vào điều trị triệu chứng đau như trong điều trị thoái hóa cột sống12. PĐMCB dưới ĐM thận có thể tình cờ được phát hiện trên phim X-quang bụng không sửa sọan, thấy bóng túi PĐMCB có giới hạn không rõ hay những vết vôi hóa của thành mạch tạo một đường viền liên tục hình túi phình.

Trên phim nghiêng có thể thấy hình ảnh hủy đốt sống. Có trường hợp PĐMCB không được chẩn đoán cho tới khi mổ tử thi vì tử vong do một nguyên nhân khác5. * Phình động mạch chủ bụng có triệu chứng: PĐMCB vỡ có dấu hiệu “3 P”, đó là đau bụng, có khối đập, và tụt huyết áp. Bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội, lan ra sau lưng.

Túi phình khi đã vỡ ra sau phúc mạc thì ranh giới khối này không còn rõ nữa. Tương tự khi túi phình đã vỡ vào phúc mạc thì bụng sẽ đau, chướng căng, gõ đục và bệnh nhân trong tình trạng trụy tim mạch. Nếu PĐMCB vỡ vào tá tràng, sẽ có tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên, sau đó là xuất huyết tiêu hoá dưới dữ dội. Khi túi phình vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới bệnh nhân sẽ có tình trạng suy tim, đau bụng, nghe có âm thổi liên tục ở bụng, có thể vô niệu, phù cấp tính 2 chi dưới và được phát hiện nhờ siêu âm Doppler hay chụp ĐMC có cản quang13.

Ngoài ra, trong những trường hợp túi phình có kích thước lớn, chưa vỡ nhưng có thể gây ra một số triệu chứng khác có thể gặp như đau bụng âm ỉ kéo dài, đau lưng, dấu hiệu thiếu máu nuôi chi dưới, nhồi máu tạng, hẹp môn vị do túi phình chèn ép tá tràng, thận ứ nước do chèn vào niệu quản, tắc mạch 2 chi dưới. Chẩn đoán hình ảnh Có vai trò quan trọng trong việc phát hiện, chẩn đoán bệnh, tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị PĐMCB: * Siêu âm bụng Siêu âm bụng được xem là phương tiện chẩn đoán và theo dõi đối với những trường hợp PĐMCB có kích thước nhỏ, với độ nhạy gần 90% và độ đặc hiệu 100%, có khả năng đo kích thước túi PĐMCB đạt độ chính xác ± 0,3 cm 14. Có thể sử dụng phát hiện PĐMCB tại phòng cấp cứu nhưng không có nghiên cứu đánh giá độ chính xác đo kích thước của túi phình trong tình huống khẩn cấp. Siêu âm là phương tiện thăm dò không xâm lấn, giá thành rẻ, có thể thực hiện lặp lại nhiều lần, tại giường, giúp tầm soát, theo dõi tiến triển của túi phình và đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật cũng như giúp ích cho chương trình tầm soát, phát hiện, theo dõi và quản lý bệnh nhân PĐMCB trong cộng đồng.

Hình ảnh túi phình ĐMC bụng trên siêu âm Nguồn: A. 7 Siêu âm còn cho biết sự lưu thông dòng máu cũng như các bất thường có thể gặp của động mạch chậu, đùi và các động mạch khác ở chi dưới. Với siêu âm, người ta đo được đường kính ngang, trước - sau và chiều dài của túi phình tương đối chính xác 16. Tuy vậy, hạn chế của siêu âm trong những trường hợp như béo phì, ứ khí dịch các quai ruột, hay có sự thay đổi đường kính ĐMCB theo chu kỳ tim, không có đủ các thông số liên tục để có thể tính toán dụng cụ can thiệp phù hợp, hạn chế khảo sát đối với ĐMCB trên thận.

* Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CLVTMM) CLVTMM đóng một vai trò rất quan trọng trong đánh giá hình thái, kích thước túi phình, nhằm đưa ra quyết định và lập kế hoạch điều trị phù hợp. CLVTMM cũng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo trong các trường hợp chẩn đoán PĐMCB vỡ, và cũng được xem là công cụ quan trọng theo dõi hình thái ĐMCB sau khi đã được can thiệp17. CLVTMM có ưu thế vượt trội trong lập kế hoạch cho cả can thiệp hay mổ mở PĐMCB: nó cung cấp toàn bộ thông số hoàn chỉnh về ĐMCB (kể cả ĐMC ngực), và các nhánh của ĐMC. Để có thể dựng hình ĐMC một cách chính xác, điều kiện tiên quyết cần chụp CLVTMM với độ dày lát cắt là 1 mm.

Kỹ thuật chụp CLVTMM thay đổi theo từng trung tâm, tuy nhiên vẫn có những nguyên tắc chung. Phim chụp không thuốc cản quang được sử dụng để đánh giá mức độ vôi hóa thành động mạch chủ. Sau đó, chụp CLVTMM bơm thuốc cản quang với những lát cắt mỏng với thời gian được điều chỉnh chuẩn xác từ cổ đến 1/3 trên đùi. Lượng thuốc cản quang thường được sử dụng là 100 ml cản quang chứa iod không ion hóa (iohexol 350 mg I/mL) được bơm với tốc độ 4 – 5 mL/s, đặt cửa sổ theo dõi ở động mạch chủ bụng ngang mức động mạch thân tạng, tiến hành chụp khi cửa sổ theo dõi đạt đến 150 HU.

Hình ảnh 3 chiều được dựng dựa trên các lát cắt có chiều dày 0,625 mm, các lát cắt chiều dày 1,25 đến 2,5 mm được sử dụng. 8 để đánh giá sơ bộ trên máy tính thông thường. Cần chụp thêm một lần phim chậm 60 giây để đánh giá bệnh lý viêm động mạch chủ18. Các kỹ thuật dựng hình chuyên sâu được sử dụng để đánh giá túi phình động mạch chủ bụng, bao gồm dựng hình 2 chiều đa mặt cắt, hình ảnh duỗi mạch trên đường trung tâm của lòng động mạch và dựng hình 3 chiều.2: Phình động mạch chủ bụng dưới thận Dựng hình 3chiều (A) và duỗi mạch trên đường trung tâm (B) Nguồn: Aboulafia D.

(1996) 19 Đường kính túi phình có thể bị đánh giá sai, thường là quá mức trên mặt cắt ngang vì động mạch chủ xoắn vặn và ngoằn nghoèo. Vì vậy, dựng hình đa mặt cắt 2 chiều cho phép cắt song song với trục đứng ngang và trục đứng dọc của túi phình, từ đó có thể đo được chính xác đường kính của cổ túi phình, đường kính lớn nhất cũng như đường kính của động mạch chậu chung 2 bên, từ đó có thể đưa ra được chiến lược can thiệp phù hợp trong những trường hợp giải phẫu khó và chọn lựa kích thước ống ghép đúng20. 9 Dựng hình 3 chiều giúp đánh giá tốt độ xoắn vặn của động mạch chủ, đo đạc các góc gập của cổ túi phình và đánh giá mức độ xoắn của các động mạch chậu, từ đó có thể tiên lượng mức độ khó khăn và biến chứng của can thiệp nội mạch để giải thích cho bệnh nhân và thân nhân cũng như dự đoán các tình huống khó khăn. * Cộng hưởng từ mạch máu (CHTMM): Thuốc cản từ Gadolinium dùng cho dựng hình 3 chiều mạch máu với cộng hưởng từ ít nguy cơ dị ứng.