MỞ ĐẦU U hốc mắt (UHM) là một bệnh lý hiếm gặp, theo Hội ung thư Hoa Kỳ thì tần suất mắc bệnh chỉ khoảng 1/100000 dân [78]. Thuật ngữ UHM thường được nói đến những u tân sinh xuất hiện trong hốc mắt ngoại trừ nhãn cầu [5]. Thương tổn bệnh lý UHM rất đa dạng và phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Trong khi đó, hốc mắt là vùng có giải phẫu tinh tế chứa nhãn cầu với nhiều cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng [8], [38], [87].
Vì vậy, phẫu thuật UHM vẫn còn là một thách thức cho nhiều chuyên khoa liên quan như Ngoại Thần kinh, Mắt, Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Hàm Mặt. Hiện nay các phương pháp phẫu thuật UHM có thể tóm lược gồm ba đường là: đường trực tiếp vào hốc mắt, đường qua sọ và đường mổ phối hợp giữa hai đường trên. Chọn lựa đường mổ UHM chủ yếu dựa trên vị trí, loại thương tổn, mức độ lan rộng của u cũng như mục đích của cuộc mổ. Trong đó yếu tố vị trí u chiếm vai trò quan trọng nhất.
Tác giả Paluzzi [46], [65] đã đề xuất xem hốc mắt như mặt đồng hồ, mỗi vị trí u tương ứng với mỗi khoảng giờ sẽ có đường tiếp cận tương ứng. Những u liên quan đến thành trên hốc mắt- nội sọ, một phần ba sau hốc mắt và u của TKTG là những chỉ định cho đường mổ qua sọ [13], [54], [109]. Phương pháp phẫu thuật qua sọ điều trị u hốc mắt lần đầu tiên được mô tả bởi tác giả Dandy năm 1922. Đến năm 1941, Dandy đã báo cáo kinh nghiệm mở sọ trán thái dương trần hốc mắt với bảo tồn xương cung mày trong phẫu thuật UHM [13].
Theo phương pháp này, thùy trán được vén khỏi trần hốc mắt và khối u được lấy qua trần hốc mắt bằng cách vén bó cơ nâng mi trên- thẳng trên vào trong hoặc ra ngoài. Với những tiến bộ trong lĩnh vực vi phẫu thần kinh, đường mổ qua sọ ngày càng được cải tiến và nó vẫn chiếm vai trò quan trọng trong phẫu thuật UHM. 2 Ở nước ta, UHM đã được điều trị phẫu thuật ở một số trung tâm lớn. Nghiên cứu về UHM cũng đã được thực hiện, như những nghiên cứu mang tính tổng quan [3], [6], [9], phẫu thuật UHM trong thời kỳ chưa có kính vi phẫu nên kết quả còn hạn chế [110], hoặc các nghiên cứu về đường mổ thành ngoài [4], [7].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh lý UHM cũng được mổ theo nhiều phương pháp khác nhau, nhưng phương pháp qua sọ vẫn chiếm ưu thế [6]. Để đánh giá vai trò của phẫu thuật qua sọ trong điều trị UHM, chúng tôi tiến hành đề tài: “Điều trị u hốc mắt bằng phương pháp mổ vi phẫu qua sọ” với các câu hỏi nghiên cứu như sau: 1. Kết quả của phương pháp vi phẫu qua sọ trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày trong điều trị bệnh lý UHM như thế nào? 2. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp vi phẫu qua sọ trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày trong điều trị UHM? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Đánh giá kết quả phẫu thuật vi phẫu qua sọ trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày trong điều trị UHM. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật vi phẫu qua sọ trong điều trị UHM. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MẮT 1.
Kích thước và hình dạng hốc mắt Hốc mắt là một khoảng không gian giới hạn giữa các xương hốc mắt, có hình tháp với đỉnh hướng ra sau, chứa nhãn cầu và các phần phụ (các cơ vận nhãn, các dây thần kinh, mạch máu, mỡ) [1], [10]. Các kích thước trung bình của hốc mắt người trưởng thành được mô tả theo bảng dưới đây: Bảng 1. Các kích thước của hốc mắt người trưởng thành Thể tích 30 cm3 Chiều cao của bờ hốc mắt 35 mm Chiều rộng của bờ hốc mắt 40 mm Chiều dài của thành trong 45 mm Khoảng cách từ cực sau nhãn cầu đến lỗ thị giác 18 mm Chiều dài đoạn hốc mắt của thần kinh thị giác 25 – 30 mm Nguồn: Foster J A (2018-2019) [45] 1. Thành hốc mắt Hốc mắt được tạo thành bởi 7 xương gồm: xương trán, xương sàng, xương bướm, xương lệ, xương gò má, xương thái dương và xương khẩu cái.
Các xương này tạo nên 4 thành là: thành trên, thành dưới, thành ngoài và thành trong, một đỉnh hốc mắt và nền hốc mắt (hình 1. Nền hốc mắt Nền hốc mắt chính là đường vào hốc mắt, hình tứ giác với bốn góc tròn mà các bờ có thể sờ được trên người sống, tương ứng là bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài. Các bờ này được tạo bởi các xương trán, xương gò má, và 4 xương hàm trên. Ở bờ trên, gần góc trong có khuyết hoặc lỗ hốc mắt trên, để mạch và thần kinh trên hốc mắt đi qua.
Xương hốc mắt (Nhìn từ trước) Nguồn : Dutton JJ (2011)[38] 1. Đỉnh hốc mắt Đỉnh hốc mắt tương ứng là lỗ thần kinh thị giác và nối tiếp với ống thị giác, qua đó thông với hố sọ giữa (hình 1. Ống thị giác chạy hướng từ sau ra trước, ra ngoài và hơi xuống dưới, nằm ngay phía trong khe hốc mắt trên. Thành của ống là do sự kết nối hai rễ của cánh bé xương bướm vào thân xương bướm.
Đỉnh hốc mắt Nguồn: Dutton JJ (2011)[38] Bao quanh ống TKTG và một phần khe hốc mắt trên là một vòng xơ được gọi là vòng gân chung (vòng Zinn), vòng này được xem là nguyên ủy của bốn cơ thẳng tạo thành (hình 1. Vòng Zinn nhìn từ trên Nguồn: Dutton JJ (2011)[38] 6 1. Các cơ nhãn cầu Theo quy luật số 7, có 7 cơ của nhãn cầu gồm: bốn cơ thẳng, hai cơ chéo để vận động nhãn cầu và một cơ nâng mi trên để vận động mi mắt trên. Các cơ nhãn cầu Nguồn: Dutton JJ (2011)[38] Các cơ thẳng đều xuất phát từ một vòng gân chung bao quanh lỗ thị giác, một phần ống thị giác và đầu trong khe hốc mắt trên.
Mỗi cơ đi ra trước theo vị trí tương ứng với tên của nó, bám vào củng mạc bằng mảnh gân rộng. Các cơ thẳng được chi phối vận động bởi dây thần kinh vận nhãn chung trừ cơ thẳng ngoài được chi phối bởi thần kinh vận nhãn ngoài Cơ chéo trên xuất phát từ phía trên và trong lỗ thị giác, đi hướng ra trước, giữa trần và thành trong hốc mắt tới ròng rọc ở góc trên trong hốc mắt, hóa thành gân bẻ mặt ra sau xuống dưới và ra ngoài, đi bên dưới cơ thẳng trên 7 và tỏa rộng ra bám chéo vào góc tư sau trên củng mạc. Thần kinh vận động cho cơ chéo trên là thần kinh ròng rọc. Cơ chéo dưới xuất phát từ mặt hốc mắt của xương hàm trên gần rãnh lệ mũi và đi hướng lên trên, ra ngoài và ra bên sau, bám vào mặt ngoài củng mạc ở phía sau đường xích đạo.
Thần kinh vận động cho cơ chéo dưới là thần kinh vận nhãn chung. Thần kinh trong hốc mắt 1. Khái quát thần kinh trong hốc mắt Theo quy luật số 7, cũng có 7 dây thần kinh vùng hốc mắt gồm: TKTG, thần kinh III, IV, IV, thần kinh trán, thần kinh lệ và thần kinh mũi mi. Ngoại trừ TKTG đi qua ống thị, tất cả dây còn lại đi qua khe hốc mắt trên.
Ống thị giác và khe hốc mắt trên được ngăn cách nhau bằng ngách thị, mốc giải phẫu có thể bộc lộ bằng cách mài bỏ mấu giường trước [79]. Các thần kinh trong hốc mắt (nhìn từ trước) Nguồn: Dutton JJ (2011)[38] 8 1. Thần kinh thị giác Đường dẫn truyền thị giác gồm 3 chặng: chặng thứ nhất là tế bào nón và tế bào que tiếp nối với tế bào lưỡng cực ở võng mạc, chặng thứ hai là tế bào lưỡng cực tiếp nối với tế bào hạch ở võng mạc, chặng thứ ba là dây thần kinh thị giác. Các sợi TKTG tập trung lại ở đĩa thị giác, đi xuyên qua các lớp của võng mạc, màng mạch, củng mạc ở gần cực sau nhãn cầu, được myelin bao bọc thành dây thần kinh thị giác [8].
Dây TKTG dài khoảng 40mm và được chia làm ba đoạn: Đoạn hốc mắt: dài khoảng 25mm. Bó mạch trung tâm võng mạc xuyên vào thần kinh ở khoảng 12mm sau nhãn cầu rồi đi tới đĩa thị giác. Đoạn trong ống TKTG: nó chui qua lỗ thị giác vào ống thị giác với chiều dài khoảng 5mm. Động mạch mắt nằm phía trên trong TKTG.
Đoạn trong sọ: dài khoảng 10mm, từ ống TKTG chạy về phía sau trong để tới giao thoa thị giác. TKTG được bao bọc bởi một bao gồm ba lớp liên tiếp với ba lớp của màng não. Mạch máu của mắt Động mạch mắt cung cấp máu cho các thành phần trong hốc mắt kể cả nhãn cầu, là nhánh bên lớn nhất của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ. Động mạch mắt đi vào hốc mắt qua ống thần kinh thị giác cùng với dây thần kinh thị giác.
Trong hốc mắt, động mạch mắt lúc đầu đi ngoài TKTG, rồi bắt chéo trên thần kinh này (chiếm 90 % các trường hợp, còn 10% bắt chéo dưới TKTG) [1], [8], [10]. Trong hốc mắt, động mạch mắt cho các nhánh bên như sau: động mạch trung tâm võng mạc, động mạch lệ, động mạch cơ,động mạch mi sau dài và mi sau ngắn, động mạch trên hốc mắt, động mạch sàng trước và sàn sau. Động mạch trung tâm võng mạc: chọc qua bao TKTG, đi trong thần kinh này tới đĩa thị chia làm hai nhánh: nhánh trên nhánh dưới. Mỗi nhánh 9 này lại chia đôi thành tiểu động mạch thái dương và tiểu động mạch mũi.
Động mạch mi trong: tạo nên hai cung mạch là cung mi trên và cung mi dưới cấp máu cho mi mắt. Hai nhánh tận bao gồm: động mạch trên ròng rọc và động mạch mũi lưng. Trong hốc mắt, đa phần các trường hợp, động mạch mắt nằm trên TKTG. Cần hạn chế việc đốt cầm máu “mù” làm tổn thương động mạch trung tâm võng mạc, có thể gây mất thị lực sau phẫu thuật.
Phân nhánh của động mạch mắt, nhìn từ trên Nguồn : Netter F H (2010)[87] 1. Mối tương quan của hốc mắt với các thành phần trong sọ Sàn sọ trước được ngăn cách với hốc mắt bởi trần hốc mắt của xương trán, ở chính giữa sàn sọ trước được ngăn cách với xoang mũi bởi mảnh sàng của xương sàng. Hố sọ giữa thông nối với hốc mắt qua ống thần kinh thị giác 10 và khe hốc mắt trên. Qua đó có thể lấy u hố sọ giữa qua đường xuyên hốc mắt, hay xuyên sàn sọ để lấy UHM đối bên.
Màng xương hốc mắt, sẽ phân chia tổn thương hốc mắt thành trong màng xương hốc mắt và ngoài màng xương hốc mắt.