Tổng quan luận án

U hốc mắt (UHM) là nhóm bệnh lý tân sinh hiếm gặp trong chuyên khoa thần kinh và nhãn khoa, với tần suất mắc bệnh trong cộng đồng theo số liệu của Hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính khoảng 1/100.000 dân. Vùng hốc mắt có cấu trúc giải phẫu không gian hẹp, hình tháp với thể tích trung bình khoảng 30 cm³, là nơi tập trung nhãn cầu cùng hệ thống mạch máu, thần kinh vận nhãn, thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn phức tạp. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu đối với u hốc mắt; tuy nhiên, việc can thiệp ngoại khoa vào khu vực này đối mặt với nguy cơ tổn thương các cấu trúc thị giác và chức năng vận động mắt.

Về phương pháp phẫu thuật, các thương tổn nằm ở một phần ba sau hốc mắt, đỉnh hốc mắt, thành trên, tổn thương xuất phát từ dây thần kinh thị giác hoặc u có tính chất lan rộng vào nội sọ đòi hỏi đường tiếp cận qua trần hốc mắt để bộc lộ phẫu trường. Dù kỹ thuật mở sọ trán thái dương đã được mô tả từ thế kỷ 20, việc hoàn thiện kỹ thuật mổ vi phẫu bảo tồn cấu trúc giải phẫu xung quanh (đặc biệt là bảo tồn cung mày) và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật tại Việt Nam vẫn cần được phân tích hệ thống. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Thiện Khiêm, chuyên ngành Ngoại - Thần kinh - Sọ não (Mã số: 62720127), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Huỳnh Lê Phương tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2022), được tiến hành nhằm giải quyết vấn đề này.

Luận án xác định hai câu hỏi và hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả phẫu thuật vi phẫu qua sọ trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày trong điều trị u hốc mắt.
  2. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật vi phẫu qua sọ trong điều trị u hốc mắt.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán u hốc mắt có chỉ định phẫu thuật và được thực hiện bằng phương pháp mổ vi phẫu qua sọ (đường dưới trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày).
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi thời gian: Theo dõi và đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trước mổ, trong mổ, kết quả sau mổ 3 tháng và thời gian theo dõi trung bình đến 24 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử can thiệp ngoại khoa u hốc mắt trên thế giới ghi nhận các mốc phát triển:

  • Năm 1841: Parker mô tả kỹ thuật mở vào hốc mắt qua đường trước và đường bên.
  • Năm 1887: Durante khởi xướng ý tưởng mổ u hốc mắt sâu bằng đường qua sọ.
  • Năm 1889: Krönlein báo cáo phương pháp mở thành ngoài hốc mắt lấy nang bì, sau đó được cải tiến bởi Passavant, Wagner, Guyton (1946), Berke (1953), Reese (1956), và Stallard (1968).
  • Năm 1913: Frazier mở sọ trán ở bờ trên hốc mắt để tiếp cận u tuyến yên, mở đường cho cách tiếp cận qua trần hốc mắt.
  • Năm 1922 và 1941: Dandy đề xuất và báo cáo kỹ thuật mở sọ trán thái dương trần hốc mắt bảo tồn cung mày trong phẫu thuật u hốc mắt.
  • Giai đoạn 1948–1985: Naffziger (1948) thực hiện đường mổ trán thái dương trong màng cứng; Yaşargil (1964–1975), Kennerdell và Maroon tiếp tục phát triển; Seeger và Hassler (1983–1985) áp dụng đường mở trán thái dương ngoài màng cứng vi phẫu; Dolenc (1983) mở trần hốc mắt để lấy thương tổn cạnh yên qua khe hốc mắt trên; Hassler (1994) thực hiện đường trán thái dương lấy u hốc mắt đối bên.
  • Xu hướng nội soi và xâm lấn tối thiểu: Kennedy (1990), Herman (1999) ứng dụng nội soi qua mũi; Camara (2001) ứng dụng định vị không khung (navigation); Hassler (2009) báo cáo đường mở sọ trán trên hốc mắt qua nếp cung mày.
  • Các công trình quốc tế gần đây: Abuzayed (2012) nghiên cứu 33 ca mổ vi phẫu qua sọ; Liu (2012), Jian (2015), Troude (2017), Weller (2018), Srinivasan (2018), Abou-Al-Shaar (2020) tái khẳng định vị trí của đường mổ qua sọ đối với u thành trên, đỉnh hốc mắt và u dây thần kinh thị giác.

Tại Việt Nam, các công trình trước đây tập trung vào các khía cạnh:

  • Lê Xuân Trung (1997): Tổng kết 247 ca u hốc mắt từ năm 1958 đến 1993 qua đường dưới trán và thành ngoài trong thời kỳ chưa có CT Scan và kính vi phẫu (kết quả tốt chức năng và thẩm mỹ đạt 52%).
  • Lê Minh Thông (2003): Nghiên cứu đường mở thành ngoài hốc mắt cho các khối u lành tính ngoài nón và trong nón.
  • Nguyễn Phạm Trung Hiếu (2005): Phân loại mô học 5 năm tại Bệnh viện Mắt (mô lympho chiếm 33,6%, tuyến lệ 15%, mạch máu 15%, thần kinh 12,1%).
  • Huỳnh Lê Phương (2012): Nghiên cứu 213 ca u hậu nhãn cầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, ghi nhận phẫu thuật qua sọ chiếm 66,7%.
  • Nguyễn Thế Trúc (2012): Báo cáo 33 ca phẫu thuật u hốc mắt qua 4 đường mổ khác nhau.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện kết quả lâm sàng, hình ảnh học, mức độ bóc tách u, biến chứng và các yếu tố tiên lượng (như tuổi, thời gian khởi bệnh, kích thước u, vị trí theo nón cơ, nguồn gốc thần kinh thị giác, sự xâm lấn và loại mô bệnh học) của kỹ thuật vi phẫu qua sọ đường dưới trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Hốc mắt là khoang xương hình tháp gồm 7 xương tạo thành (trán, sàng, bướm, lệ, gò má, thái dương, khẩu cái) tạo nên 4 thành, nền và đỉnh hốc mắt. Vòng gân chung (vòng Zinn) bao quanh ống thần kinh thị giác và một phần khe hốc mắt trên là nguyên ủy của 4 cơ thẳng. Nón cơ chia hốc mắt thành khoang trong nón và ngoài nón:

  • Dây thần kinh thị giác (TKTG) dài khoảng 40 mm, chia 3 đoạn: đoạn trong hốc mắt (25 mm), đoạn trong ống thị giác (5 mm) và đoạn trong sọ (10 mm).
  • Động mạch mắt là nhánh bên của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, đi qua ống thị giác (90% trường hợp bắt chéo phía trên TKTG, 10% bắt chéo phía dưới).
  • Hệ thống cơ vận nhãn gồm 7 cơ: 4 cơ thẳng (thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài), 2 cơ chéo (chéo trên, chéo dưới) và cơ nâng mi trên.
  • 7 dây thần kinh đi vào hốc mắt: dây II (qua ống thị), dây III, IV, VI, nhánh trán, lệ và mũi mi của dây V1 (qua khe hốc mắt trên).
Chỉ số giải phẫu hốc mắt người trưởng thành Giá trị trung bình
Thể tích hốc mắt 30 cm³
Chiều cao bờ hốc mắt 35 mm
Chiều rộng bờ hốc mắt 40 mm
Chiều dài thành trong 45 mm
Khoảng cách từ cực sau nhãn cầu đến lỗ thị giác 18 mm
Chiều dài đoạn hốc mắt của thần kinh thị giác 25 – 30 mm

(Nguồn số liệu: Foster J.A., 2018–2019)

2. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt dọc, tiến cứu kết hợp hồi cứu, có theo dõi dọc đánh giá trước mổ, sau mổ 3 tháng và theo dõi trung bình 24 tháng.
  • Phương pháp thu thập số liệu:
    • Khám lâm sàng: Đo độ lồi mắt bằng thước Hertel (xác định lồi mắt khi độ lồi > 21 mm hoặc chênh lệch giữa hai mắt > 2 mm), đo thị lực, đánh giá thị trường, khám vận nhãn, soi đáy mắt (phù gai, teo gai, mạch nối mi thị).
    • Hình ảnh học: Chụp cộng hưởng từ (MRI) đa mặt phẳng (trán/coronal, ngang/axial, đứng dọc/sagittal) trên các chuỗi xung T1W, T2W có tiêm thuốc tương phản từ để định vị vị trí tổn thương theo nón cơ (trong nón, ngoài nón, đỉnh hốc mắt), tương quan với TKTG và não bộ.
    • Phân tích mô bệnh học: Phân loại u nguyên phát/thứ phát, lành tính/ác tính, xác định loại mô học (u mạch dạng hang, u tế bào Schwann, u màng não bao TKTG, u tế bào đệm, lymphôm, u sụn, u xương, v.v.).
  • Kỹ thuật phân tích dữ liệu: Phân tích tương quan giữa các biến số độc lập (tuổi, giới, thời gian khởi bệnh, kích thước/đường kính u, vị trí u theo nón cơ, u nguồn gốc TKTG, sự xâm lấn, loại giải phẫu bệnh) với biến số phụ thuộc (mức độ lấy u, biến chứng sau mổ, thay đổi thị lực, mức giảm độ lồi mắt, kết quả chung sau mổ).
  • Đạo đức trong nghiên cứu: Đề tài tuân thủ các quy chuẩn đạo đức y sinh học, có giấy chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày chi tiết về giải phẫu học hốc mắt, các đặc điểm lâm sàng, phương tiện chẩn đoán hình ảnh và phân loại bệnh học của u hốc mắt.

  • Triệu chứng lâm sàng:
    • Lồi mắt: Dấu hiệu chính; 95% lồi mắt lệch trục do u hốc mắt gây ra. Lồi mắt thẳng trục hay gặp trong bệnh tuyến giáp (Graves).
    • Giảm thị lực và tổn thương đáy mắt: Xuất hiện sớm ở u màng não hoặc u tế bào đệm TKTG; xuất hiện muộn ở u ngoài nón cơ do chèn ép.
    • Song thị, đau mắt, hẹp thị trường, sụp mi, giãn đồng tử và biến đổi gai thị (teo gai, phù gai, dấu hiệu mạch nối mi thị trong u màng não bao TKTG).
  • Chẩn đoán MRI: Chuỗi xung T1W, T2W và mặt phẳng trán (coronal) giữ vai trò xác định tương quan không gian giữa khối u với nón cơ và TKTG:
    • U mạch dạng hang (Cavernous hemangioma): Chiếm 3,1–9% u hốc mắt người lớn; đồng tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W, bắt thuốc từ một điểm rồi lan tỏa đồng nhất, để lại khoảng trống hình tam giác ở đỉnh hốc mắt.
    • U tế bào Schwann (Schwannoma): Chiếm 0,7–2,3%, xuất phát từ nhánh cảm giác V1; bắt thuốc từ ngoại vi vào trung tâm, mô bệnh học có thể tích tụ thể Verocay.
    • U tế bào đệm TKTG (Glioma): 90% ở trẻ < 10 tuổi; hình ảnh TKTG phình lớn hình thoi có chỗ thắt nút, giãn dài hình ống.
    • U màng não (Meningioma): U nguyên phát từ bao TKTG cho hình ảnh "đường ray xe lửa" (tram-track sign); u thứ phát xâm lấn từ cánh xương bướm vào hốc mắt.
  • Phương pháp phẫu thuật vi phẫu qua sọ dưới trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày:
    • Chỉ định: U nằm ở 1/3 sau hốc mắt, đỉnh hốc mắt, thành trên, thành trong, u TKTG, u liên quan khe hốc mắt trên, xoang hang hoặc xâm lấn nội sọ.
    • Quy trình kỹ thuật: Mở sọ 1 lỗ khóa trán hoặc trán thái dương bảo tồn bờ cung mày; vén não trán ngoài màng cứng; gặm bỏ trần hốc mắt (khoảng 3 cm); mở màng xương hốc mắt hình chữ X.
    • 3 lối vào phẫu thuật qua trần hốc mắt (Martins C., Pai S.B., Rhoton A.L.):
      1. Tiếp cận kiểu trong: Đi giữa cơ chéo trên và phức hợp cơ thẳng trên - nâng mi trên (bộc lộ TKTG từ nhãn cầu đến đỉnh hốc mắt, cần bảo tồn dây IV).
      2. Tiếp cận trung tâm: Tách giữa cơ thẳng trên và cơ nâng mi trên (đường ngắn nhất vào trung tâm TKTG).
      3. Tiếp cận kiểu ngoài: Đi giữa phức hợp cơ thẳng trên - nâng mi trên và cơ thẳng ngoài (phẫu trường rộng nhất để can thiệp xung quanh TKTG).
    • Tái tạo trần hốc mắt: Sử dụng lưới titan khi khuyết trần hốc mắt > 3 cm để tránh biến chứng lồi mắt theo nhịp đập.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, quy trình nghiên cứu và các bước can thiệp:

  • Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân có khối u hốc mắt có triệu chứng lâm sàng rõ rệt (lồi mắt, giảm thị lực, đau, song thị) và hình ảnh MRI xác định u nằm ở các vị trí có chỉ định mổ qua sọ.
  • Quy trình can thiệp chuẩn hóa:
    • Khám và ghi nhận biến số tiền phẫu: Tuổi, giới tính, lý do nhập viện, thời gian khởi bệnh, thị lực ban đầu, độ lồi mắt qua thước Hertel.
    • Phẫu thuật vi phẫu: Đường rạch da sau chân tóc, mở nắp sọ trán/trán thái dương, bóc tách màng cứng, mở trần hốc mắt, chọn 1 trong 3 lối vào trong nón (trong, trung tâm, ngoài), bóc tách lấy u toàn phần hoặc bán phần, cầm máu chọn lọc (tránh đốt mù gây tổn thương động mạch trung tâm võng mạc), tạo hình trần hốc mắt nếu khuyết xương lớn, khâu phục hồi màng xương và đặt lại nắp sọ.
    • Theo dõi hậu phẫu: Ghi nhận biến chứng tức thì (chảy máu, phù não, tụ máu hốc mắt, sụp mi, liệt vận nhãn), đánh giá hồi phục chức năng thị giác và độ lồi mắt tại thời điểm 3 tháng và trung bình 24 tháng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 trình bày các số liệu và bảng phân tích:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện, các lý do nhập viện thường gặp (lồi mắt, giảm thị lực, đau mắt).
  • Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học:
    • Tổ hợp triệu chứng lâm sàng: Tỷ lệ lồi mắt, mức độ giảm thị lực của mắt bệnh, hạn chế vận nhãn.
    • Vị trí u trên mặt phẳng trán (trên, dưới, trong, ngoài, trung tâm) và phân bố theo nón cơ (trong nón, ngoài nón, đỉnh hốc mắt).
    • Sự xâm lấn của khối u: Lan vào ống thị giác, khe hốc mắt trên, xoang hang hoặc vào hố sọ trước/giữa.
  • Kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh:
    • Mức độ bóc tách u: Tỷ lệ lấy toàn bộ u và lấy bán phần.
    • Kết quả giải phẫu bệnh: Tỷ lệ các loại u lành tính và ác tính, u nguyên phát và thứ phát (u mạch dạng hang, u tế bào Schwann, u màng não bao TKTG, u tế bào đệm, v.v.).
    • Biến chứng sau mổ: Tỷ lệ sụp mi (do co kéo cơ nâng mi trên), liệt thần kinh vận nhãn (III, IV, VI), tê bì vùng trán (tổn thương V1), rò dịch não tủy, máu tụ hốc mắt.
    • Đánh giá sau mổ 3 tháng: So sánh độ lồi mắt trước và sau mổ; đánh giá sự phục hồi thị lực (tỷ lệ cải thiện, giữ nguyên hoặc xấu đi).
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật:
    • Khảo sát mối liên quan giữa: Tuổi, giới tính, thời gian khởi bệnh, đường kính khối u, vị trí u theo nón cơ, u có nguồn gốc từ TKTG, mức độ xâm lấn và loại mô bệnh học đối với mức độ lấy trọn khối u và kết quả phục hồi chức năng sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • So sánh đặc điểm dịch tễ, tuổi mắc bệnh, phân bố giới tính, triệu chứng lâm sàng chính (lồi mắt, giảm thị lực) với các nghiên cứu của Abuzayed (2012), Liu (2012), Huỳnh Lê Phương (2012), Lê Xuân Trung (1997).
  • Đánh giá tính ưu việt của đường mổ qua sọ bảo tồn cung mày: Cho phép tiếp cận rộng rãi các khối u ở sâu, u đỉnh hốc mắt, u trong nón và u có xâm lấn nội sọ mà không làm biến dạng thẩm mỹ vùng mặt, hạn chế biến chứng sụp mi vĩnh viễn và lồi mắt theo nhịp đập so với các kỹ thuật cắt bỏ cung mày không tái tạo.
  • Bàn luận về 3 lối tiếp cận qua trần hốc mắt: Xác định tính an toàn của lối vào ngoài và lối vào trong; phân tích rủi ro tổn thương mạch máu nuôi dưỡng TKTG (đặc biệt là động mạch trung tâm võng mạc) khi thao tác tại đỉnh hốc mắt.
  • Bàn luận các yếu tố nguy cơ: Khối u có nguồn gốc từ TKTG (như u màng não bao TKTG, u tế bào đệm), u kích thước lớn, u xâm lấn qua khe hốc mắt trên vào xoang hang là những yếu tố chính cản trở việc lấy toàn bộ u và làm tăng nguy cơ suy giảm thị lực sau mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật vi phẫu qua sọ: Luận án đã hệ thống hóa kỹ thuật mổ vi phẫu qua sọ dưới trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày kết hợp với việc phân chia 3 lối tiếp cận qua trần hốc mắt (trong, trung tâm, ngoài), tạo cơ sở giải phẫu thực hành cho các phẫu thuật viên thần kinh khi can thiệp vào hốc mắt.
  2. Đánh giá toàn diện kết quả điều trị: Chứng minh phương pháp vi phẫu qua sọ đạt hiệu quả cao trong việc lấy trọn các khối u ở 1/3 sau hốc mắt và đỉnh hốc mắt, cải thiện rõ rệt độ lồi mắt và bảo tồn hoặc phục hồi thị lực cho bệnh nhân.
  3. Xác định các yếu tố tiên lượng phẫu thuật: Xác lập mối liên quan giữa các đặc điểm giải phẫu - bệnh học (kích thước u, vị trí trong nón cơ, u xuất phát từ TKTG, tính chất xâm lấn, loại giải phẫu bệnh) với khả năng lấy hết u và kết quả chức năng thị giác sau mổ.

Kiến nghị rút ra từ nghiên cứu

  • Chỉ định can thiệp: Ưu tiên lựa chọn đường mổ qua sọ trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày cho các u hốc mắt nằm ở 1/3 sau, u đỉnh hốc mắt, u trong nón phía trên - trong và các khối u có thành phần lan rộng vào nội sọ hoặc ống thị giác.
  • Sử dụng chẩn đoán hình ảnh: Bắt buộc chụp MRI mặt phẳng trán (coronal) có tiêm thuốc tương phản để khảo sát chi tiết nón cơ và vị trí TKTG trước khi lập kế hoạch mổ.
  • Kỹ thuật trong mổ: Tránh đốt cầm máu diện rộng hoặc đốt "mù" gần đỉnh hốc mắt để bảo tồn động mạch trung tâm võng mạc; thực hiện tái tạo trần hốc mắt bằng lưới titan nếu diện khuyết xương vượt quá 3 cm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Do tính chất hiếm gặp của u hốc mắt, nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại thần kinh tuyến cuối (Bệnh viện Chợ Rẫy), tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh nhân có chỉ định mổ qua sọ, do đó chưa bao quát toàn bộ các ca u hốc mắt tầng trước hoặc u ngoài nón được điều trị bằng đường mổ trước hoặc thành ngoài tại các chuyên khoa Mắt hay Tai Mũi Họng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi dọc thời gian dài hơn (> 5 năm) để đánh giá tỷ lệ tái phát của các nhóm u mô học khác nhau; nghiên cứu ứng dụng phối hợp hệ thống định vị không khung (navigation) và nội soi hỗ trợ trong mổ vi phẫu qua sọ nhằm tối ưu hóa khả năng bóc tách khối u ở vùng đỉnh hốc mắt.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao cho:

  • Bác sĩ phẫu thuật Thần kinh - Sọ não: Cung cấp chi tiết các mốc giải phẫu vi phẫu, kỹ thuật mở nắp sọ bảo tồn cung mày, 3 hướng tiếp cận qua trần hốc mắt và biện pháp kiểm soát các biến chứng nội sọ - hốc mắt.
  • Bác sĩ Nhãn khoa, Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Hàm Mặt: Tham khảo trong việc phối hợp đa chuyên khoa chẩn đoán phân biệt u hốc mắt, đánh giá hình ảnh MRI và lựa chọn chỉ định chuyển viện hoặc phối hợp phẫu thuật.
  • Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh Y học: Cung cấp cơ sở lý thuyết, tổng quan lịch sử phát triển phẫu thuật u hốc mắt và phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng kết hợp hình ảnh học và giải phẫu bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Chỉ định chính của phương pháp mổ vi phẫu qua sọ trong điều trị u hốc mắt là gì?

Phương pháp được chỉ định cho các khối u nằm ở 1/3 sau hốc mắt, u vùng đỉnh hốc mắt, u nằm ở thành trên và thành trong, u có nguồn gốc từ dây thần kinh thị giác (TKTG), u liên quan đến khe hốc mắt trên, xoang hang hoặc u có sự xâm lấn vào khoang nội sọ.

2. Ba lối tiếp cận qua trần hốc mắt được phân chia như thế nào trong phẫu thuật?

Dựa theo phân chia của Martins C., Pai S.B. và Rhoton A.L., sau khi mở trần hốc mắt và màng xương hốc mắt, có 3 lối tiếp cận:

  • Tiếp cận kiểu trong: Đi giữa cơ chéo trên và phức hợp cơ thẳng trên - nâng mi trên (bộc lộ TKTG từ nhãn cầu đến đỉnh hốc mắt; cần tránh làm tổn thương dây TK IV).
  • Tiếp cận trung tâm: Tách giữa cơ thẳng trên và cơ nâng mi trên (đường ngắn nhất tiếp cận đoạn giữa TKTG).
  • Tiếp cận kiểu ngoài: Đi giữa phức hợp cơ thẳng trên - nâng mi trên và cơ thẳng ngoài (cho phẫu trường rộng nhất để phẫu thuật khoang quanh TKTG).

3. Tiêu chuẩn xác định lồi mắt trên lâm sàng bằng thước Hertel là gì?

Lồi mắt được xác định khi khoảng cách từ cực trước giác mạc đến bờ ngoài hốc mắt đo bằng thước Hertel đạt giá trị lớn hơn 21 mm hoặc có sự chênh lệch độ lồi giữa hai mắt lớn hơn 2 mm.

4. Vì sao cần tái tạo trần hốc mắt bằng lưới titan và khi nào cần thực hiện?

Tái tạo trần hốc mắt được chỉ định khi diện gặm mở trần hốc mắt rộng trên 3 cm nhằm ngăn ngừa biến chứng lồi mắt theo nhịp đập (pulsating exophthalmos) do áp lực dịch não tủy và nhu mô não trán đập trực tiếp lên nhãn cầu qua lỗ khuyết xương.

5. Những yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến mức độ bóc tách u và kết quả thị lực sau mổ?

Các yếu tố chính gồm: Kích thước khối u, vị trí u liên quan đến nón cơ (u trong nón cơ và u đỉnh hốc mắt khó tiếp cận hơn), khối u có nguồn gốc trực tiếp từ TKTG (u màng não bao TKTG, u tế bào đệm), mức độ xâm lấn vào các cấu trúc thần kinh - mạch máu và bản chất mô bệnh học của khối u.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Thiện Khiêm đã hệ thống hóa cơ sở giải phẫu vi phẫu và đánh giá phương pháp mổ vi phẫu qua sọ (dưới trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày) trong điều trị u hốc mắt tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp phẫu thuật này cho phép kiểm soát tốt phẫu trường vùng sâu hốc mắt, đỉnh hốc mắt và các tổn thương liên quan nội sọ, đạt hiệu quả bóc tách u cao và cải thiện triệu chứng lồi mắt trong khi vẫn đảm bảo tính thẩm mỹ nhờ bảo tồn cấu trúc cung mày. Nghiên cứu đồng thời làm rõ các yếu tố tiên lượng lâm sàng và giải phẫu bệnh, cung cấp cơ sở thực hành ngoại khoa hữu ích cho chuyên ngành Ngoại Thần kinh và các chuyên khoa liên quan.