Kết quả phẫu thuật túi phình động mạch cảnh chưa vỡ: So sánh có và không có ICG

Tài liệu nghiên cứu Kết quả phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mỏm yên trước chưa vỡ so sánh có và, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Tác giả: Bùi Hoàng Tuấn Dũng
• Người hướng dẫn: Nguyễn Minh Anh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh và Sọ não
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mỏm yên trước chưa vỡ: So sánh có và chưa có ICG trong mổ
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Giới thiệu về túi phình động mạch cảnh và ICG

Túi phình động mạch cảnh trong là một bệnh lý mạch máu nội sọ nguy hiểm, đặc biệt là túi phình đoạn cạnh mỏm yên trước. Những túi phình chưa vỡ này có nguy cơ cao gây xuất huyết dưới nhện, dẫn đến tử vong hoặc di chứng nặng nề. Phẫu thuật kẹp túi phình là phương pháp điều trị kinh điển, nhưng thách thức lớn nhất là đánh giá hoàn toàn kết quả kẹp trong quá trình mổ. Indocyanine green (ICG) là một chất nhuộm huỳnh quang mới được ứng dụng để cải thiện khả năng nhìn thấy mạch máu và đánh giá chất lượng kẹp túi phình. Nghiên cứu này so sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và chưa sử dụng ICG trong mổ, nhằm chứng minh vai trò quan trọng của công nghệ này trong nâng cao hiệu quả điều trị.

1.1. Định nghĩa và vị trí giải phẫu

Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mỏm yên trước nằm ở vùng gần vòng màng cứng gần và vòng màng cứng xa, với mối quan hệ phức tạp với các cấu trúc như vách thị giác và động mạch trên yên. Vị trí giải phẫu đặc biệt này làm cho phẫu thuật vô cùng phức tạp và đòi hỏi kỹ thuật cao.

1.2. Tầm quan trọng của kẹp hoàn toàn

Kẹp hoàn toàn túi phình giúp ngăn ngừa tái chảy máu và biến chứng lâu dài. Việc sử dụng ICG trong phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên kiểm tra realtime kết quả kẹp, phát hiện sớm sót tổn thương và can thiệp điều chỉnh ngay trong cuộc mổ, tăng tỷ lệ kẹp hoàn toàn.

II. Vai trò của ICG trong phẫu thuật kẹp túi phình

Indocyanine green (ICG) là một chất huỳnh quang hồng ngoại được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh hiện đại. Khi tiêm ICG tĩnh mạch trong quá trình mổ, chất này cho phép phẫu thuật viên nhìn rõ ràng sự lưu thông máu trong và xung quanh túi phình bằng kính hiển vi có tích hợp camera ICG đặc biệt. Điều này giúp đánh giá ngay lập tức xem kẹp đã khóa hoàn toàn miệng túi phình hay chưa, phát hiện các sót tổn thương như vấu mạch máu bị kẹp nhầm hoặc miệng túi còn lưu thông. Nghiên cứu so sánh nhóm có và chưa có ICG cho thấy sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ kẹp hoàn toàn và biến chứng sau mổ.

2.1. Nguyên lý hoạt động của ICG

ICG hấp thụ ánh sáng hồng ngoại và phát ra tín hiệu huỳnh quang có thể phát hiện qua camera đặc biệt. Khi tiêm vào, ICG lưu thông theo máu và cho phép hình ảnh hóa mạch máu realtime. Phẫu thuật viên có thể theo dõi từng chi tiết của dòng máu, phát hiện rõ ràng vị trí và mức độ tắc tại miệng túi phình.

2.2. Ưu điểm so với các phương pháp truyền thống

Phẫu thuật truyền thống chỉ dựa vào quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi, dễ bỏ sót những chi tiết nhỏ. ICG cung cấp tầm nhìn động, cho phép kiểm tra chất lượng kẹp trong thời gian thực, giảm tỷ lệ sót tổn thương và cần phải mổ lại trong 48 giờ, nâng cao an toàn cho bệnh nhân.

III. Kết quả phẫu thuật So sánh nhóm có và chưa có ICG

Theo nghiên cứu của Bùi Hoàng Tuấn Dũng tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2023, so sánh kết quả phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mỏm yên trước chưa vỡ giữa hai nhóm cho thấy những khác biệt rõ rệt. Nhóm bệnh nhân được sử dụng ICG trong mổ có tỷ lệ kẹp hoàn toàn túi phình cao hơn đáng kể so với nhóm không sử dụng. Đặc biệt, ICG giúp phát hiện sớm sót tổn thương, từ đó cho phép phẫu thuật viên can thiệp điều chỉnh vị trí kẹp hoặc sử dụng kẹp bổ sung nếu cần thiết. Ngoài ra, nhóm có ICG cũng ghi nhận tỷ lệ biến chứng thần kinh tạm thời và vĩnh viễn thấp hơn, chứng tỏ chất lượng phẫu thuật cao hơn.

3.1. Chỉ số kẹp hoàn toàn

Kẹp hoàn toàn túi phình là yếu tố quyết định tính thành công của phẫu thuật. Nhóm sử dụng ICG ghi nhận tỷ lệ kẹp hoàn toàn cao hơn do khả năng kiểm tra realtime và phát hiện sót tổn thương. Điều này trực tiếp ảnh hưởng đến tỷ lệ tái chảy máu lâu dài và kết quả lâm sàng của bệnh nhân.

3.2. Tỷ lệ biến chứng và mổ lại

Nghiên cứu cho thấy nhóm có ICG có tỷ lệ mổ lại thấp hơn trong 48 giờ sau phẫu thuật so với nhóm không sử dụng. Ngoài ra, biến chứng thần kinh tạm thời như liệt thần kinh sọ ít xuất hiện hơn do ICG giúp bảo vệ tốt hơn các cấu trúc thần kinh xung quanh.

IV. Các yếu tố liên quan đến kết quả và khuyến cáo lâm sàng

Ngoài việc sử dụng ICG trong phẫu thuật túi phình, còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Các đặc điểm lâm sàng như kích thước túi phình, hình dạng và tỷ số Aspect Ratio, cũng như vị trí chính xác của túi phình đều play vai trò quan trọng. Bệnh nhân có tuổi cao, bệnh lý nền như tăng huyết áp, hoặc những túi phình có hình dạng phức tạp thường có kết quả kém hơn. Ngoài ra, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và khả năng lựa chọn đúng điểm đặt kẹp cũng rất quan trọng. Nghiên cứu này khuyến cáo rằng ICG nên được sử dụng thường quy trong mọi ca phẫu thuật kẹp túi phình nội sọ, đặc biệt là những trường hợp phức tạp như túi phình đoạn cạnh mỏm yên trước.

4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kẹp

Kích thước túi phình lớn, tỷ số Aspect cao, và túi phình có vách thị giác rõ liên quan đến tỷ lệ sót tổn thương cao hơn. Mổ có ICG giúp khắc phục những hạn chế này bằng cách cung cấp hình ảnh mạch máu chi tiết, cho phép phẫu thuật viên đưa ra quyết định điều chỉnh kẹp chính xác hơn.

4.2. Khuyến cáo và hướng phát triển trong tương lai

ICG nên được chuẩn hóa trong quy trình phẫu thuật mạch máu não tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh. Nâng cao kỹ năng sử dụng và phát triển công nghệ hình ảnh sẽ giúp tăng chất lượng chẩn đoán, cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ biến chứng cho bệnh nhân túi phình nội sọ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và phân đoạn động mạch cảnh trong 1. Giải phẫu động mạch cảnh trong Não được cấp máu bởi hai hệ thống tuần hoàn trước và tuần hoàn sau, kết nối với nhau tạo nên đa giác Willis. Tuần hoàn trước gồm các đoạn cuối của ĐMCT và hai nhánh tận của nó, động mạch não trước và động mạch não giữa.

Động mạch thông trước và động mạch thông sau được xem là một thành phần của tuần hoàn trước. Tuần hoàn sau gồm động mạch thân nền và các nhánh của nó, bao gồm cả hai nhánh cùng là động mạch não sau.7 Trong đó ĐMCT là động mạch lớn nhất cung cấp máu não. Khi thực hiện các phẫu thuật có liên quan đến động mạch não, đặc biệt là ĐMCT, người phẫu thuật viên cần phải hiểu rõ về đặc điểm cấu trúc giải phẫu cũng như đường đi của động mạch và nhất là sự tương quan với các cấu trúc xung quanh ở vùng sàn sọ trước. Động mạch cảnh chung phân chia thành ĐMCT và động mạch cảnh ngoài ngang bờ trên sụn giáp.

Tại nơi phân chia động mạch cảnh ngoài hơi ở phía trong và phía trước so với ĐMCT, nhưng ngay sau đó hướng ra phía ngoài để đi vào tuyến mang tai. Động mạch cảnh ngoài sau đó chia thành các nhánh bên và nhánh tận cung cấp máu cho đại bộ phận đầu mặt cổ. ĐMCT sau đó đi lên vào sàn sọ qua lỗ cảnh đi vào trong xương đá. ĐMCT không cho một nhánh bên nào ở đoạn cổ.8 Đây là một trong những tiêu chuẩn quan trong để phân biệt động mạch cảnh ngoài và ĐMCT lúc bộc lộ động ĐMCT ở đoạn cổ.

Phân đoạn động mạch cảnh trong Có nhiều cách phân đoạn ĐMCT khác nhau do nhiều tác giả khác nhau đưa ra tùy theo cách đánh số thứ tự từ ngoài sọ vào hay từ trong não ra. Theo Rhoton, ĐMCT gồm 4 đoạn: C1 là đoạn cổ, C2 là đoạn trong xương đá, C3 là đoạn trong xoang hang và C4 là đoạn trong sọ. Năm 1996, van Loveren và Bouthillier chia ĐMCT ra thành 7 đoạn và cách phân loại này được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay. Chúng bao.

4 gồm đoạn cổ (C1), đoạn xương đá (C2), đoạn rách (C3), đoạn trong xoang hang (C4), đoạn mỏm yên trước (C5), đoạn mắt (C6) và đoạn thông sau (C7).9 Trong tài liệu này, chúng tôi chọn cách phân loại theo van Loveren và Bouthillier (Hình 1. Chia đoạn ĐMCT theo van Loveren và Bouthillier A1: động mạch não trước đoạn A1, AchA: động mạch mạch mạc trước, ACP: mỏm yên trước, M1: động mạch não giữa đoạn M1, OphA: ĐMM, PcoA: động mạch thông sau, II: dây thần kinh thị, Petrolingual ligament: dây chằng đá lưỡi, Carotid canal: ống cảnh. Nguồn: Lawton Michael, 2011.10 Đoạn mỏm yên trước (C5) là đoạn ngắn nhất của ĐMCT, nằm giữa hai vòng màng cứng gần và xa. Động mạch liên quan chặt chẽ với mỏm yên trước và thường không có nhánh nào, trừ khi động mạch mắt xuất phát sớm.

Đoạn mắt (C6) là đoạn ĐMCT đầu tiên nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, bắt đầu từ vòng màng cứng xa và kết thúc tại động mạch thông sau. Trên đường đi trong sọ, ĐMCT trải qua bốn. 5 lần uốn cong, hay còn gọi là “loop”. Trong đó “anterior loop” là lần uốn cong cuối cùng, và thường được gọi là “carotid siphon”.

Nó bao gồm phần cuối của đoạn xoang hang (C4), toàn bộ đoạn mỏm yên trước (C5) và phần đầu của đoạn mắt (C6). Sự gập góc của động mạch làm thay đổi huyết động dòng chảy và sức căng bề mặt, gây nên sự thuận lợi cho phát triển túi phình ở các vị trí này. Về mặt định nghĩa, túi phình ĐMCT đoạn cạnh mỏm yên trước bao gồm các túi phình xuất phát tại đoạn C5 và C6, tính từ vòng màng cứng gần đến động mạch thông sau (Hình 1. Đoạn cạnh mỏm yên trước A1: động mạch não trước đoạn A1, AchA: động mạch mạch mạc trước, ACP: mỏm yên trước, Chiasm: giao thị, M1: động mạch não giữa đoạn M1, OphA: ĐMM, PcoA: động mạch thông sau, Pituitary: tuyến yên, SAH: động mạch trên yên.

Nguồn: Lawton Michael, 2011.10 Đoạn C6 có hai nhánh quan trọng là động mạch mắt và động mạch trên yên. Động mạch mắt xuất phát tại phía trên trước của ĐMCT và thường có nhiều thông nối với hệ cảnh ngoài. Động mạch mắt đi trong ống thị giác, theo bờ dưới ngoài của thần kinh thị và cấp máu cho thần kinh thị trên suốt đường đi. Có 8% trường hợp động mạch mắt xuất phát sớm từ trong xoang hang, rồi đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt.

6 trên và có 3% trường hợp không có động mạch mắt.11,12 Cá biệt có trường hợp ghi nhận động mạch mắt xuất phát từ động mạch màng não giữa, và có thể bị tổn thương trong quá trình mở sọ.13 Động mạch trên yên xuất phát từ mặt trong của ĐMCT, rồi đi vào phía trong cấp máu cho thùy trước tuyến yên, cuống tuyến yên và giao thị. Khẩu kính của động mạch trên yên thường nhỏ hơn động mạch mắt và càng nhỏ hơn nữa khi nó ở biến thể nhiều nhánh xuyên nhỏ thay vì một động mạch duy nhất (Hình 1. Vị trí xuất phát của động mạch mắt và động mạch trên yên A1: động mạch não trước đoạn A1, ACP: mỏm yên trước, OphA: động mạch mắt, Optic strut: vách thị giác, Opitc canal: ống thị giác, M1: động mạch não giữa đoạn M1, SAH: động mạch trên yên. Nguồn: Lawton Michael, 2011.

Vi giải phẫu vùng mỏm yên trước Mỏm yên trước là một cấu trúc tiếp nối ở phía sau và phía trong với cánh bé xương bướm (Hình 1. Nó là một mảnh xương nhỏ hình tam giác, nhô ra khỏi cánh bé xương bướm14, tạo nên một phần thành trên của khe ổ mắt trên và là trần cho nửa trước của xoang hang.13 Mỏm yên trước đính vào thân xương bướm bởi hai mảnh xương, mảnh ở trên là trần ổ mắt và mảnh ở dưới là vách thị giác.13,14 Một số trường hợp xoang bướm khí hóa đến tận ngách cảnh thị, mài mỏm yên trước làm thông khoang dưới nhện với xoang bướm, gây nên nguy cơ rò dịch não tủy qua mũi ở những bệnh nhân này. Giải phẫu xương vùng cạnh mỏm yên trước ACP: mỏm yên trước, OS: vách thị giác, OpCan: ống thị giác, Sella: hố yên, SOF: khe ổ mắt trên. Nguồn: Winn H Richard, 2022.13 Các cấu trúc màng cứng và dây chằng của mỏm yên trước bao gồm dây chằng liềm, vòng màng cứng xa, vòng màng cứng gần và màng cảnh vận nhãn.

Dây chằng liềm là tấm màng cứng phủ lên mặt sau của trần ống thị giác, liên tục với tấm màng cứng bao quanh thần kinh thị.13,15 Ở đoạn cuối của ống thị giác, thần kinh thị được che phủ phía trên bởi dây chằng liềm (Hình 1.5), che phủ phía ngoài và phía dưới bởi vách thị giác. Dây chằng liềm Falciform ligaments: dây chằng liềm, Optic nerves: thần kinh thị. Nguồn: Altafulla Juan, 2020. 8 Vòng màng cứng gần bám vào giới hạn dưới của vách thị giác và tạo thành trần xoang hang (Hình 1.

Vì vậy cũng có thể lấy vách thị giác làm ranh giới phân biệt hai đoạn C4 và C5 của ĐMCT.14 Trong khi phẫu thuật, cắt vào vòng màng cứng gần là đã đi vào xoang hang, có thể gây chảy máu.4 Vòng màng cứng gần và vòng màng cứng xa tách biệt nhau ở phía trong do vách thị giác, nhưng hòa làm một tại đỉnh của mỏm yên trước. Vòng màng cứng gần và vòng màng cứng xa A1: động mạch não trước đoạn A1, ACP: mỏm yên trước, Chiasm: giao thị, M1: động mạch não giữa đoạn M1, OphA: động mạch mắt, Strut: vách thị giác, PcoA: động mạch thông sau, Pituitary: tuyến yên, SAH: động mạch trên yên, Tent: lều tiểu não, SOF: khe ổ mắt trên, proximal ring: vòng màng cứng gần, distal ring: vòng màng cứng xa. Nguồn: Lawton Michael, 2011.10 Ngoài ra vòng màng cứng xa liên tục với màng cứng phủ lên củ yên và mặt trên của mỏm yên trước (Hình 1.6), và cũng chính là ranh giới giải phẫu cho túi phình ở trong hay ngoài màng cứng của TP cạnh mỏm yên trước.14,16 Các sợi collagen từ vòng màng cứng xa hòa chung vào lớp ngoại mạc của ĐMCT và bao quanh nó, làm cho vòng màng cứng xa dính chặt vào ĐMCT. Màng cứng tạo nên vòng màng cứng xa đi từ bờ trong của mỏm yên trước và vách thị giác đến bờ trước ngoài của ĐMCT và trượt xuống dưới và vào trong để đến hoành yên.

Ở phía trong này, nếp màng cứng. 9 lỏng lẻo, tạo nên cơ hội cho một ngách khoang dưới nhện trượt xuống ở mặt trong của ĐMCT, gọi là hang động mạch cảnh.13,16 Chính vì vẫn chứa dịch não tủy nên TP vỡ ở hang động mạch cảnh vẫn có thể gây nên bệnh cảnh XHDN. Sinh lý bệnh hình thành túi phình Về cơ bản, có ba nhóm rối loạn góp vai trò chính liên quan đến hình thành TP: sự khiếm khuyết và thoái hóa mạng lưới mô ngoại bào, áp lực huyết động lên thành mạch và các phản ứng viêm thành mạch.17 Sự mất cân bằng của men thủy phân protein cấu trúc mạng lưới mô ngoại bào góp phần khởi phát quá trình hình thành TPNS. Các tổn thương này một khi đã xảy ra, rất khó để khôi phục.

Ngoài ra, các yếu tố ảnh hưởng đến liên kết chéo giữa elastin và collagen làm giảm sự bền vững của mô liên kết. Ví dụ điển hình là các bệnh lí di truyền ảnh hưởng đến mô ngoại bào như bệnh thận đa nang, hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Dalos, tạo xương bất toàn đều có suất độ túi phình tăng. Túi phình nhiễm trùng xuất phát từ điểm yếu trên thành mạch do hoại tử tại chỗ, hoặc túi phình dạng hình thoi do bóc tách thành mạch máu. Trong khi đó, túi phình dạng túi thường không có nguyên nhân, và xuất phát ở những điểm mạch máu uốn cong hoặc chia nhánh, nơi có dòng chảy xoáy nhất và ứng suất cắt cao nhất.13,17 Có hai chỗ uốn cong của ĐMCT đoạn cạnh mỏm yên trước.

Chỗ uốn cong đầu tiên thấy rõ nhất trên phim DSA chụp nghiêng 90 độ, là phần tận cùng của “carotid siphon”. Chỗ uốn này đặt một áp lực lên thành trước và thành trên của ĐMCT. Chỗ uốn cong còn lại thấy rõ nhất trên phim DSA chụp trước sau, là sự uốn nhẹ từ trong ra ngoài, đặt một áp lực huyết động lên thành trong của ĐMCT. Các nhánh bên cũng là một vị trí tiềm năng của áp lực huyết động và tạo cơ hội cho hình thành túi phình.

Động mạch mắt là nhánh bên lớn nhất ở vùng này và thường có túi phình ở mặt trên của ĐMCT, ngay sát vòng màng cứng xa và nằm ở phía dưới ngoài so với thần kinh thị.