CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1. Tổng quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính là tình trạng tạo lập cục máu đông gây bít nghẽn lòng mạch đột ngột, dẫn đến tình trạng xáo trộn huyết động, ứ trệ máu và gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch sâu, gây ra các biểu hiện bệnh cũng như các biến chứng cấp tính và mạn tính về sau. Giải phẫu học hệ tĩnh mạch sâu Tĩnh mạch sâu là các tĩnh mạch dưới cân, nằm sâu trong các lớp cơ. Các tĩnh mạch này đi song hành với các động mạch, chiếm vai trò chủ yếu, khoảng 90% chức năng dẫn lưu máu tĩnh mạch về tim.
Tĩnh mạch sâu bao gồm các tĩnh mạch chày và mác ở cẳng chân, hội lưu thành tĩnh mạch khoeo đi trong hố khoeo. Tĩnh mạch khoeo sau khi qua cung gân cơ khép đi lên trên đổi tên thành tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch khoeo nhận một hội lưu lớn từ tĩnh mạch hiển bé đổ vào ở hố khoeo, còn tĩnh mạch đùi nhận một hội lưu lớn từ tĩnh mạch hiển lớn đổ vào ở vùng tam giác bẹn. Tĩnh mạch đùi đi song hành với động mạch đùi nông.
Tại vùng tam giác bẹn, tĩnh mạch đùi nhận nhánh hợp lưu lớn là tĩnh mạch đùi sâu, từ các nhánh tĩnh mạch sâu trong cơ vùng đùi. Tĩnh mạch hiển lớn cũng nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch nông, để đổ về tĩnh mạch đùi ở vị trí này. Tĩnh mạch đùi sau khi nhận các nhánh hội lưu đổi tên thành tĩnh mạch đùi chung, sau khi qua dây chằng bẹn đổi tên thành tĩnh mạch chậu ngoài. Tĩnh mạch chậu ngoài hợp lưu với tĩnh mạch chậu trong nhận máu từ vùng tiểu khung để trở thành tĩnh mạch chậu chung, và đổ về tĩnh mạch chủ dưới.
Hệ thống tĩnh mạch sâu “Nguồn: Atlas Giải phẫu người - Frank H. Netter NXB Y học, 2007” 1. Cơ chế sinh bệnh Nói tới cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch, người ta đề cập đến bộ ba bệnh lý Virchow gồm tình trạng tăng đông máu, tình trạng rối loạn huyết động và sự tổn thương thành mạch máu. Bộ ba bệnh lý này được đặt theo tên tác giả Rudolf Virchow (1821-1902) người Đức, người đã mô tả sơ khai quá trình ảnh hưởng đến sự hình thành huyết khối.
Y học hiện đại sau này đã chứng minh được sự tạo lập huyết khối có liên quan đến bộ ba bệnh lý này [19]. Tình trạng tăng đông máu được hiểu như sự dễ tạo lập cục huyết khối trong lòng mạch, nguyên nhân có thể do các bệnh lý tăng đông nguyên phát (giảm antithrombin III, Protein S-C, đột biến yếu tố V Leiden, tăng yếu tố đông máu IX, XI…), sau chấn thương hay bỏng nặng gây mất nước cấp tính, hội chứng thận hư, 6 bệnh lý ác tính, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai, tuổi cao, chủng tộc, thuốc lá, béo phì. Sự rối loạn huyết động, bao gồm tình trạng ứ trệ dòng máu tĩnh mạch, hoặc do xáo trộn dòng chảy tại các chỗ phình hẹp, sẽ dẫn tới nguy cơ tạo lập huyết khối tại chỗ, thường gặp trong các tình huống như suy tĩnh mạch, dãn trướng tĩnh mạch, nằm lâu bất động, ngồi máy bay tàu xe lâu, suy tim hẹp hai lá… Sự tổn thương thành mạch máu làm kích hoạt con đường đông máu ngoại sinh dẫn đến sự hình thành huyết khối, thường gặp ở các tình huống như chấn thương, nhiễm khuẩn, dị vật mạch máu, tình trạng viêm mạn tính… 1. Các yếu tố nguy cơ HKTM sâu là bệnh lý đa nguyên nhân, có thể có một hay nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc tác động lên sự hình thành bệnh.
Hiện nay, có rất nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định là có ảnh hưởng dẫn tới tình trạng dễ tạo máu đông [81]. Về phân loại, có thể chia thành 02 nhóm: có thể thay đổi (provoked) và không thể thay đổi (unprovoked). Hoặc chi tiết hơn, có thể chia thành các nhóm: các bệnh lý bẩm sinh, bệnh lý mắc phải, các yếu tố có tính chất tình huống (bảng 1.1: Phân loại các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu “Nguồn: Handbook of venous and lymphatic disorders 4th edition, 2017” [81] Bẩm sinh hoặc Bẩm sinh Mắc phải Tình huống mắc phải Yếu tố V Leiden Tuổi tác Phẫu thuật Tăng Prothrombin Bệnh ác tính Chấn thương homocystein G20210A Kháng thể kháng phospholilid Thai kỳ máu Giảm Nhiễm HIV Thuốc ngừa thai Thừa yếu tố antithrombin Đa hồng cầu đường uống VIII, IX, XI Giảm Protein S Giảm tiểu cầu do heparin Hormon liệu Giảm Protein C Bệnh Behcet pháp Thừa yếu tố VII Hội chứng thận hư Ngồi tàu xe, Bệnh viêm ruột máy bay lâu 7 Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ: tần suất và mức độ “Nguồn: Handbook of venous and lymphatic disorders 4th edition, 2017” [81] Yếu tố nguy cơ Tần suất Tăng nguy cơ so với bình thường Tuổi tác Mỗi 10 năm tăng gấp 1,9 lần Phẫu thuật 18-39% Tăng gấp 4-5,9 lần Chấn thương 3-12% Tăng gấp 20,5 lần Bệnh ác tính 18-51% Có hóa trị tăng gấp 6,5-9,9 lần Không có hóa trị tăng gấp 4,4-6,9 lần Nằm viện Tăng gấp 18,4 lần Tiền sử huyết khối 15-26% Tăng gấp 15,6 lần Giảm antithrombin, 5,5-9,5% Tăng gấp 10 lần Protein S, Protein C Yếu tố V Leiden đột 20% Dị hợp tử tăng gấp 3-8 lần biến Đồng hợp tử tăng gấp 50-80 lần Đột biến điểm 4-7% Tăng gấp 2-4 lần Prothrombin 20210A Tăng yếu tố VIII 25% Tăng gấp 6 lần Tăng homocystein máu 10% Tăng gấp 2-4 lần Bệnh sử gia đình Tăng gấp 2,9 lần Thuốc ngừa thai uống 16% (trên phụ Tăng gấp 2,9 lần nữ dưới 45t) Hormon liệu pháp Tăng gấp 2-4 lần Bất động, nằm lâu 10-17% Tăng gấp 2-5,6 lần Ngồi tàu xe, máy bay 13,3% Tăng gấp 2,4-3 lần Thai kỳ 25-30% Tăng gấp 4,3 lần Kháng thể kháng 3,1% Kháng đông lupus tăng gấp 6 lần phospholipid Kháng thể kháng cardiolipin tăng gấp 2 lần 8 1. Các yếu tố nhân chủng học Tuổi tác, giới tính và chủng tộc là những yếu tố ảnh hưởng đến tần suất huyết khối TM sâu, trong đó, tuổi tác là là yếu tố liên quan nhiều nhất đến sự tăng nguy cơ mắc bệnh.
Nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ mắc huyết khối TM sâu tăng dần theo tuổi, trong đó cứ mỗi 10 năm, nguy cơ tương đối tăng lên 1,9 lần [81]. Mặt khác, có thêm một số yếu tố như tình trạng giảm vận động, suy tĩnh mạch và ứ trệ, tình trạng tăng đông, thường gặp ở độ tuổi cao. Giới tính ảnh hưởng đến xuất độ của huyết khối TM sâu rất đa dạng, có thể liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ khác. Y văn ghi nhận tần xuất huyết khối TM sâu cao hơn ở phụ nữ trẻ, nhưng một nửa số phụ nữ dưới 40 tuổi đều có liên quan đến thai kỳ [81].
Xuất độ huyết khối TM sâu thấp hơn ở người châu Á và người gốc Tây Ban Nha. Xuất độ của thuyên tắc phổi trong số các người Mỹ gốc Phi cao hơn các chủng tộc khác, trong khi xuất độ huyết khối TM sâu lại thấp hơn [119]. Phẫu thuật Nguy cơ huyết khối của phẫu thuật có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến như tình trạng bất động sau mổ, kích hoạt đông máu, giảm thoáng qua sự tiêu fibrin. Xuất độ huyết khối TM sâu ở những BN phẫu thuật tổng quát là khoảng 25%, phẫu thuật cắt tiền liện tuyến sau xương mu là 32%, thủ thuật sản khoa có hay không ác tính là 14% và 22%, phẫu thuật thần kinh là 22%.
Đối với phẫu thuật xương khớp, tỷ lệ có huyết khối TM sâu thuộc nhóm cao, là 45%, 51% và 47% lần lượt cho phẫu thuật gãy khung chậu, tạo hình khớp háng và tạo hình khớp gối [91]. Bảng phân độ dưới đây cho thấy mức độ nguy cơ theo loại phẫu thuật, tuổi tác và các yếu tố nguy cơ khác. Bảng phân độ này rất hữu dụng và nên được sử dụng trong thực hành lâm sàng để có thể kịp thời áp dụng các biện pháp phòng ngừa huyết khối TM sâu trước khi nó xảy ra.3: Nguy cơ huyết khối do phẫu thuật “Nguồn: Handbook of venous and lymphatic disorders 4th edition, 2017” [81] Phân độ DVT DVT Nhóm bệnh nguy cơ cẳng chân chậu đùi Thấp 2% 0,4% Phẫu thuật nhỏ ở BN dưới 40 tuổi không có yếu tố nguy cơ khác Trung 10-20% 2-4% Phẫu thuật nhỏ ở BN có yếu tố nguy cơ bình Đại phẫu ở BN từ 40-60 tuổi không có yếu tố nguy cơ Cao 20-40% 4-8% Đại phẫu trên BN trên 60 tuổi Đại phẫu trên BN 40-60 tuổi có kèm yếu tố nguy cơ khác Rất cao 40-80% 10-20% Đại phẫu trên BN có nhiều yếu tố nguy cơ Phẫu thuật tạo hình khớp gối, háng, gãy khung chậu Đa thương nặng, tổn thương tủy sống 1. Chấn thương Bệnh nhân chấn thương luôn có nguy cơ cao bị huyết khối vì có thể xảy ra đồng thời các quá trình bệnh lý trong bộ ba bệnh lý Virchow của huyết khối TM sâu.
Các thương tổn trực tiếp lên thành tĩnh mạch, tình trạng tăng đông do kích hoạt con đường đông máu, tình trạng ứ trệ do người bệnh phải bất động do gãy xương, liệt chi… đều là nguy cơ cao cho sự tạo lập huyết khối trong tĩnh mạch. Tần xuất huyết khối TM sâu trong nghiên cứu tử thiết các trường hợp tử vong do chấn thương lên đến 62-65% [46]. Bệnh lý ác tính Bệnh lý huyết khối TM sâu có thể xảy ra trong 19-30% các trường hợp bệnh ác tính. Xuất độ có huyết khối TM sâu trong vòng 6-12 tháng sau khi được chẩn đoán bệnh ác tính cao gấp 2,2 đến 5,3 lần so với trong dân số thường [81].
Các trường hợp ung thư tiến triển có nguy cơ mắc huyết khối TM sâu cao gấp 4,1 đến 6,9 lần, đặc biệt nếu có hóa trị liệu kèm theo, nguy cơ này sẽ tăng lên 6,5 đến 9,9 lần so với bình thường [92]. Bất động – nằm lâu Mối liên hệ giữa huyết khối TM sâu và bất động nằm lâu đã được xác định. Xuất độ huyết khối TM sâu tăng theo thời gian bất động tại giường, 15% đến 77% và 94% sau khi bất động tại giường lần lượt từ 1 tuần đến 2 tuần và 4 tuần [47]. Thuyên tắc phổi cũng có xuất độ khoảng 0,39 trên 1 triệu trường hợp hành khách trải qua các chuyến bay đường dài (liên tục trên 5 tiếng), và cũng là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong cho các trường hợp liên quan đến đi du lịch [33].
Tiền sử có huyết khối Có khoảng 15-26% các trường hợp huyết khối TM sâu có tiền sử bị huyết khối trước đó. Nguy cơ huyết khối TM sâu tái phát cao hơn ở nhóm có yếu tố nguy cơ không thể thay đổi, khi so với nhóm huyết khối TM sâu vô căn.