MỞ ĐẦU Chấn thương sọ não luôn là thách thức lớn tồn tại ở mọi quốc gia trên thế giới, với tỉ lệ tử vong, tàn tật nặng nề đặc biệt là ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình [69]. Theo kết quả nghiên cứu của tổ chức gánh nặng bệnh tật thế giới (GBD) hằng năm có khoảng 973 triệu người nhập viện vì chấn thương [80], riêng bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) là 6,9 triệu người [61], trong đó CTSN nặng chiếm khoảng 3,1% - 21% [34]. Tại Hoa Kỳ, ước tính hằng năm có khoảng 1,5 triệu người bị CTSN, với khoảng 50.000 người chết, và 80.000 có di chứng khác nhau sau chấn thương [117]. Tại Việt Nam, giai đoạn từ 2005 – 2010, trung bình mỗi năm cả nước có 420.280 trường hợp mắc tai nạn giao thông phải nhập viện, riêng năm 2010 số BN CTSN chiếm 29,8% trên tổng số bệnh nhân nhập viện vì tai nạn giao thông.
Theo kết quả nghiên cứu của viện chiến lược y tế, có đến 60% bệnh nhân CTSN sau xuất viện không thể đi làm lại và tự chăm sóc bản thân [3]. CTSN nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, với tỉ lệ ước tính toàn cầu khoảng 39% trên tổng số BN CTSN nặng [31]. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) được xem là yếu tố chính của tình trạng tổn thương thương não thứ phát và có liên quan mật thiết đến dự hậu của bệnh nhân [66]. Theo dõi ALNS được khuyến cáo như một bước điều trị cơ bản cho bệnh nhân CTSN nặng [13].
Khoảng 10% - 15% BN CTSN nặng có tăng ALNS và thất bại với điều trị nội khoa [94], trong những trường hợp này thì MSGA được xem là phương pháp hữu hiệu giúp giảm nhanh ALNS góp phần thay đổi tích cực dự hậu của bệnh nhân [28]. Ở Việt Nam, phẫu thuật mở sọ giải áp trên bệnh nhân CTSN đã được áp dụng từ lâu, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật dựa trên hình ảnh học và lâm sàng là chủ yếu. Do đó chỉ định MSGA trên bệnh nhân CTSN nặng có tăng ALNS thất bại điều trị nội khoa vẫn còn là chủ đề mới và hiện nay chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò cũng như hiệu quả của phương pháp này một cách riêng biệt trên bệnh nhân CTSN nặng. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu như sau: 1.
Mức độ thay đổi ALNS sau mổ. Tỉ lệ hồi phục GOS của bệnh nhân khi xuất viện, 3 tháng, 6 tháng. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ hồi phục GOS. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tình hình nghiên cứu CTSN trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình nghiên cứu chấn thƣơng sọ não trên thế giới Điều trị bệnh nhân CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng là quá trình kéo dài, phức tạp bao gồm cả những xử trí trước nhập viện và tại bệnh viện. Chính vì sự phức tạp này, nên đã có hàng loạt công trình nghiên cứu, hướng dẫn cũng như y văn về chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân CTSN nặng. Kocher lần đầu mô tả kỷ thuật mở sọ giải ép vào năm 1901 trên bệnh nhân phù não sau chấn thương, và đến năm 1908 Cushing báo cáo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân CTSN giảm đáng kể sau phẫu thuật mở sọ giải ép từ 50% còn 15% [35].
Trong suốt 2 thập niên cuối thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ 21, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, hình ảnh học trong thần kinh, sinh lý bệnh của CTSN đã góp phần xây dựng những kỹ thuật điều trị mới, những hướng dẫn điều trị cụ thể nhằm kiểm soát ALNS bằng phương pháp nội khoa và ngoại khoa với những góc nhìn đa dạng hơn, và phẫu thuật mở sọ giảp ép được xem là phương pháp quan trọng khi thất bại trong điều trị nội khoa và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân CTSN nặng. Không nằm ngoài những mục tiêu trên, phác đồ Lund được giới thiệu năm 1993 tại Thụy Sỹ [15], đến năm 1995, tác giả người Anh Rosner giới thiệu phác đồ mang tên ông [101]. Ngay sau đó 1 năm, 1996, Bullock và cộng sự xuất bản lần đầu tiên phác đồ điều trị CTSN nặng tại Mỹ [77],… Các phác đồ liên tục được cập nhật và phản hồi bởi nhiều nghiên cứu sau đó, tiêu biểu như nghiên cứu DECRA 2011 [33], Rescue-ICP 2016 [60]. Đến năm 2017, quỹ chấn thương sọ não thế giới (BTF: Brain Trauma Foundation) xuất bản hướng dẫn điều trị CTSN lần thứ 4 [27]; năm 2020, BTF đưa ra bản cập nhật khuyến cáo về phẫu thuật mở sọ giải áp trên bệnh nhân CTSN nặng [50].
Tình hình nghiên cứu chấn thƣơng sọ não tại Việt Nam Việt Nam đứng thứ ba trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương về tỉ lệ tử vong do CTSN [121]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm, tại Việt Nam tai nạn giao thông (TNGT) chiếm khoảng 4,1%, và là nguyên nhân dẫn đến tử vong cao hàng thứ 4 [2]. Chính vì vậy, theo dõi và kiểm soát ALNS ở bệnh nhân CTSN luôn được xem là mục tiêu quan trọng và ngày càng được chú ý hơn với nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố như: Nguyễn Sĩ Bảo 2008 [1] ứng dụng đo ALNS trên bệnh nhân CTSN, tác giả Nguyễn Thị Thu Thảo với nghiên cứu vai trò NaCl 3% trong điều trị tăng ALNS năm 2014 [7], Lê Hiếu Trung 2015 [9], tác giả Trần Hải Long (2018) [4] so sánh kết cục của 2 nhóm bệnh nhân CTSN nặng được điều trị dưới hướng dẫn của đo ALNS và đo ALNS kết hợp đo áp lực oxy riêng phần tại nhu mô não, trong nghiên cứu tác giả cũng ghi nhận có trường hợp thất bại điều trị nội khoa và BN được mở sọ giải áp. Phân loại CTSN Có nhiều phương pháp khác nhau khi phân loại CTSN: cơ chế chấn thương (tổn thương kín hoặc hở), hình thái chấn thương (lõm sọ, tổn thương khu trú hoặc tổn thương lan tỏa), mức độ nặng của chấn thương (nhẹ, trung bình, nặng), hoặc theo tiên lượng bệnh [16], [98].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp phân loại theo mức độ nặng của chấn thương. Phân loại CTSN theo mức độ nặng của chấn thương là phương pháp thường được sử dụng nhất, dựa vào thăm khám lâm sàng để xác định vùng. não bị tổn thương [104]. Thang điểm GCS được xem là nền tảng của phương pháp phân loại này.
Năm 2000, ở hội nghị chấn thương thần kinh đã đề xuất bảng phân độ CTSN thành 4 mức độ: rất nhẹ, nhẹ, trung bình, nặng [63].1: Phân loại CTSN Nguồn: “Ingebrigsten, 2000” [63] CTSN rất nhẹ GCS = 15, không mất ý thức CTSN nhẹ GCS = 14 – 15, mất ý thức hoặc không tỉnh táo hoặc mất trí nhớ hoặc giảm trí nhớ < 5 phút CTSN trung bình GCS = 9 – 13, hoặc mất ý thức ≥ 5 phút, hoặc có dấu hiệu thần kinh định vị CTSN nặng GCS = 3 – 8 Đến năm 2013, bảng phân loại vẫn giữ nguyên 4 mức độ của CTSN: rất nhẹ, nhẹ, trung bình, nặng; tuy nhiên trong mức độ nhẹ chia thành 3 nhóm nhỏ: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao, ở mỗi nhóm sẽ có hướng dẫn xử trí và theo dõi khác nhau [118]. Tuy nhiên đối với BN ngộ độc thì việc áp dụng phân độ là thách thức lớn và BN nên được điều trị với phân độ nhẹ hơn thực tế. Thang điểm GCS có thể bị giảm từ 2-3 điểm khi áp dụng với BN có nồng độ rượu máu cao, hoặc ngộ độc thuốc [16]. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh CTSN nặng CTSN là một bệnh lý diễn tiến liên tục, phức tạp, và trầm trọng hơn bởi hàng loạt các yếu tố gây tổn thương thứ phát.
Quá trình tổn thương này bao gồm sự tăng chết tế bào, thoái hóa chất trắng, và gián đoạn của hệ thống dẫn truyền của não, quá trình này có thể diễn tiến trong vài giờ, vài ngày hoặc thậm chí vài năm sau chấn thương [84]. Một vài thương tổn có thể kiểm soát về mặt lâm sàng (ví dụ: sốt, hạ huyết áp, thiếu oxy,…) tuy nhiên về mặt. chuyển hóa và phân tử vẫn không thể kiểm soát được hoàn toàn (ví dụ: sự lan rộng của khối máu tụ, động kinh, … dẫn đến thiếu máu nuôi ở não). Ngày nay, hàng loạt khám phá mới về các chất gây viêm, và thoái hóa thần kinh được làm sáng tỏ qua việc nghiên cứu sinh lý, giải phẫu bệnh đã giúp các bác sĩ lâm sàng có những quyết định nhanh chóng và phù hợp hơn trên từng BN CTSN nặng, góp phần cải thiện tiên lượng bệnh [82].
Giải phẫu bệnh trên phƣơng diện lâm sàng 1. Tổn thƣơng não nguyên phát Hình 1.1: Giải phẫu bệnh CTSN Nguồn: “Marklund, 2020” [82] Tổn thương não nguyên phát là dạng tổn thương gây ra bởi lực tác động trực tiếp từ bên ngoài. Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi chạm thương do va đập, dị vật gây xuyên thủng, hoặc do cử động xoán vặn, xé gây ra [82]. Tổn thương não nguyên phát thường được chia thành hai loại: trong và ngoài nhu mô não (bảng).
Ở bệnh nhân CTSN nặng thường có cơ chế chấn. thương phức tạp nên hiếm khi tổn thương não là đơn độc, mà có sự kết hợp của nhiều thương tổn khác nhau [82]. Do đó dự hậu ở nhóm bệnh nhân này cũng xấu hơn rất nhiều so với trường hợp chấn thương nhẹ và trung bình.2: Phân loại tổn thương não nguyên phát “Nguồn: Marklun, 2020” [82] Ngoài nhu mô não Trong nhu mô não Máu tụ ngoài màng cứng Dập não Máu tụ dưới màng cứng Tụ máu trong não Xuất huyết dưới nhện sau chấn thương Tổn thương sợi trục lan tỏa Tổn thương hộp sọ Tổn thương mạch máu não sau chấn thương 1. Tổn thƣơng não thứ phát Tổn thương não thứ phát là một chuỗi các thay đổi về giải phẫu bệnh, có thể là diễn tiến nặng lên của tổn thương nguyên phát, cũng có thể là tổn thương đi kèm, thậm chí là biến chứng.
Tổn thương não thứ phát được chia thành tổn thương hệ thống và tổn thương nội sọ. Tổn thương hệ thống thường gặp và quan trọng là hạ huyết áp, thiếu oxy; đối với tổn thương nội sọ thì tình trạng tăng ALNS, phù não, thiếu máu não là những dạng thường gặp [76].3: Những tổn thương thứ phát hệ thống và nội sọ quan trọng “Nguồn: Ljungqvist, 2017” [76] Hệ thống Nội sọ Thiếu oxy Tăng ALNS Hạ huyết áp Phù não Tăng hoặc hạ đường huyết Co giật Rối loạn điện giải Thiếu máu não Rối loạn đông máu Chảy máu trong sọ muộn Nhiễm trùng .