Kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín đầu dưới xương cánh tay bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Luận văn phẫu thuật điều trị gãy kín đầu dưới xương cánh tay bằng nẹp khóa tại Bệnh viện 108

• Tác giả: Bế Văn Thanh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Việt Nam
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín đầu dưới xương cánh tay bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan gãy kín đầu dưới xương cánh tay bằng nẹp khóa

Gãy kín đầu dưới xương cánh tay là chấn thương ngoại khoa phức tạp tại vùng khuỷu tay. Tổn thương thường xảy ra do tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt năng lượng cao. Vùng giải phẫu này có cấu trúc xương mỏng, phân bố nhiều dây thần kinh và mạch máu quan trọng. Xương gãy thường phạm khớp kèm theo nhiều mảnh rời di lệch. Việc điều trị bảo tồn bằng bó bột truyền thống dễ dẫn tới can lệch, cứng khớp và mất cơ năng cẳng tay. Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa là lựa chọn điều trị chuẩn mực hiện nay. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã ứng dụng kỹ thuật nẹp khóa titanium hiện đại để điều trị nhóm bệnh nhân này. Hệ thống nẹp vít tạo cơ chế cố định vững chắc góc cố định mà không cần phụ thuộc hoàn toàn vào chất lượng bè xương xốp. Bệnh nhân được can thiệp sớm sẽ giảm nguy cơ hoại tử vô mạch đầu xương. Tổ chức phần mềm quanh khớp được bảo tồn tối đa trong suốt quá trình thao tác. Phương pháp này tái tạo độ vững giải phẫu, hỗ trợ người bệnh vận động phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật.

1.1. Đặc điểm giải phẫu học và sinh cơ học vùng khuỷu

Vùng đầu dưới xương cánh tay gồm lồi cầu ngoài, lồi cầu trong và ròng rọc. Cấu trúc này tạo nên khớp khuỷu với xương quay và xương trụ. Các dây chằng bên cùng bao khớp bao bọc xung quanh nhằm giữ vững khớp. Thần kinh trụ đi ngay sát rãnh ròng rọc ở phía sau trong. Thần kinh quay chạy qua rãnh xoắn và bắt chéo phía trước ngoài. Động mạch cánh tay nằm sâu ở mặt trước nếp khuỷu. Khi gãy xương xảy ra, các mảnh gãy sắc nhọn rất dễ chọc thủng bao khớp hoặc gây đụng dập thần kinh. Lực truyền trực tiếp qua cẳng tay tạo nên các đường gãy liên lồi cầu phức tạp. Nắm vững giải phẫu giúp phẫu thuật viên bộc lộ ổ gãy chính xác và tránh tổn thương cấu trúc lân cận.

1.2. Phân loại gãy xương theo hiệp hội chấn thương AO

Hệ thống phân loại AO chia gãy đầu dưới xương cánh tay thành ba nhóm A, B và C. Nhóm A là tổn thương ngoài khớp gồm gãy trên lồi cầu đơn thuần. Nhóm B là tổn thương gãy nội khớp một phần, gãy lồi cầu ngoài hoặc lồi cầu trong. Nhóm C đại diện cho các tổn thương phức tạp nhất khi đường gãy hoàn toàn tách rời diện khớp khỏi thân xương. Nhóm C được chia nhỏ thành C1, C2 và C3 dựa trên mức độ vỡ nát của mặt khớp và vùng siêu lồi cầu. Tổn thương độ C3 có nhiều mảnh vụn nhỏ làm mất vững cấu trúc vòm khuỷu. Việc chẩn đoán chính xác nhóm gãy qua chụp cắt lớp vi tính ba chiều rất cần thiết. Dữ liệu phân loại giúp bác sĩ lập kế hoạch mổ.

II. Thách thức lâm sàng khi điều trị gãy đầu dưới xương cánh tay

Gãy đầu dưới xương cánh tay đặt ra nhiều thử thách lớn đối với chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Tổn thương nội khớp thường đi kèm các biến chứng cấp tính nguy hiểm như tổn thương động mạch cánh tay và chèn ép khoang cẳng tay. Thần kinh trụ nằm sát vị trí gãy nên dễ bị căng dãn hoặc dập nát. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, chi thể có thể bị thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử mô cơ. Bên cạnh tổn thương cấp tính, các biến chứng muộn cũng xuất hiện với tỷ lệ cao nếu kết hợp xương không vững. Bệnh nhân dễ gặp tình trạng can lệch trục, khớp giả hoặc tiêu xương lồi cầu. Tình trạng bất động khớp khuỷu kéo dài bằng nẹp bột dẫn đến xơ dính bao khớp và co rút dây chằng. Biến chứng cứng khuỷu làm suy giảm nghiêm trọng khả năng cầm nắm và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Việc mổ mở nắn chỉnh truyền thống bằng nẹp ép thông thường thường thất bại trên nền xương xốp loãng xương. Vít thông thường dễ bị lỏng và bung nẹp khi chịu lực kéo của các nhóm cơ cánh tay.

2.1. Tổn thương mạch máu thần kinh và nguy cơ chèn ép khoang

Chấn thương năng lượng cao vùng khuỷu dễ gây tổn thương bó mạch thần kinh cánh tay. Động mạch cánh tay có thể bị đè ép, rách vỏ ngoài hoặc co thắt mạch cấp tính. Hội chứng thiếu máu chi cấp biểu hiện qua triệu chứng đau buốt, mất mạch quay và đầu ngón tay tím tái. Siêu âm Doppler màu là công cụ chẩn đoán giá trị để đánh giá lưu thông mạch máu. Nếu xuất hiện hội chứng chèn ép khoang, cẳng tay sẽ sưng nề căng cứng và mất cảm giác ngọn chi. Phẫu thuật viên phải can thiệp giải ép khoang khẩn cấp để bảo tồn chi thể. Thần kinh trụ cũng cần được kiểm tra cẩn thận trong suốt quá trình phẫu thuật nhằm tránh tổn thương.

2.2. Biến chứng cứng khớp và thoái hóa sau kết hợp xương

Cứng khớp khuỷu là biến chứng thường gặp nhất sau chấn thương vùng đầu dưới xương cánh tay. Mặt khớp không được nắn chỉnh giải phẫu hoàn hảo sẽ dẫn tới tình trạng thoái hóa khớp sớm. Khe khớp bị hẹp dần, bề mặt sụn khớp mòn vẹt gây đau đớn mạn tính khi vận động. Việc bất động chi thể kéo dài sau mổ làm tăng sinh mô xơ và dính túi cùng màng hoạt dịch. Khi đó tầm vận động gập duỗi và sấp ngửa cẳng tay bị thu hẹp đáng kể. Bệnh nhân gặp nhiều cản trở trong sinh hoạt hàng ngày. Nắn chỉnh không vững cũng gây ra biến chứng can lệch làm biến dạng trục khuỷu. Cố định vững chắc là điều kiện tiên quyết để tập vận động.

III. Kỹ thuật mổ kết hợp xương bằng nẹp khóa tại Bệnh viện 108

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 áp dụng quy trình phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa chuẩn hóa cho gãy đầu dưới xương cánh tay. Bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc mê nội khí quản. Tư thế mổ tiêu chuẩn là nằm nghiêng có giá đỡ cánh tay chuyên dụng. Phẫu thuật viên sử dụng đường mổ lối sau để bộc lộ toàn diện cấu trúc đầu dưới xương cánh tay. Thần kinh trụ luôn được giải phóng và bảo vệ an toàn trước khi xử lý ổ gãy. Các mảnh gãy diện khớp được nắn chỉnh tỉ mỉ về vị trí giải phẫu rồi cố định tạm thời bằng kim Kirschner. Hệ thống hai nẹp khóa titan được đặt song song hoặc vuông góc nhằm tạo độ vững sinh học tối ưu. Cấu tạo ren khóa giữa đầu vít và lỗ nẹp biến hệ thống thành khung cố định vững chắc góc cố định. Kỹ thuật này không đòi hỏi nẹp phải ép chặt sát vào màng xương, nhờ đó lưu giữ nguồn máu nuôi xương quý giá. Màn huỳnh quang tăng sáng C-arm kiểm tra trực tiếp diện khớp và vị trí ốc vít trước khi đóng vết mổ.

3.1. Quy trình chuẩn bị và kỹ thuật bộc lộ lối sau

Công tác chuẩn bị trước mổ đòi hỏi đánh giá toàn diện thể trạng bệnh nhân và xử lý triệt để các tổn thương phối hợp. Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da. Đường mổ sau dọc giữa cánh tay uốn nhẹ qua mỏm khuỷu được ưu tiên sử dụng. Phẫu thuật viên bộc lộ và phẫu tích thần kinh trụ dọc theo rãnh trong, sau đó đưa dây thần kinh ra vị trí an toàn bằng gạc ẩm. Tùy thuộc vào hình thái đường gãy, phẫu thuật viên có thể chọn phương pháp cắt mỏm khuỷu hoặc bộc lộ hai bên gân cơ tam đầu. Kỹ thuật này mở rộng tối đa phẫu trường giúp quan sát rõ toàn bộ diện khớp.

3.2. Cấu hình nẹp khóa song song và vuông góc

Hệ thống nẹp khóa titanium mang lại độ cứng vững sinh cơ học vượt trội cho vùng đầu dưới xương cánh tay. Cấu hình nẹp đặt hai bên lồi cầu trong và ngoài tạo thành cấu trúc khung giằng vững chắc. Cấu hình song song kết nối cột trong và cột ngoài bằng các ốc vít dài bắt xuyên qua diện khớp ròng rọc. Cấu hình vuông góc bố trí một nẹp ở mào trên lồi cầu trong và một nẹp ở mặt sau lồi cầu ngoài. Cơ chế ren khóa giúp giữ chặt các mảnh xương xốp mà không làm tổn thương hệ thống mạch máu màng xương. Các vít khóa góc cố định triệt tiêu lực xoắn vặn và lực uốn khi khớp khuỷu hoạt động. Nhờ độ vững cơ học cao, người bệnh có thể tập vận động sớm.

IV. Hiệu quả phục hồi vận động sau mổ nẹp khóa ở Bệnh viện 108

Nghiên cứu ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy kín đầu dưới xương cánh tay tại Bệnh viện 108 ghi nhận nhiều kết quả khả quan. Tỷ lệ liền xương đạt mức rất cao và thời gian liền xương trung bình kéo dài từ 8 đến 12 tuần. Tỷ lệ gặp biến chứng nhiễm trùng sâu hoặc bung nẹp lỏng vít ở mức rất thấp. Đa số bệnh nhân phục hồi tốt biên độ vận động khớp khuỷu và sức cơ cẳng tay. Điểm số đánh giá chức năng khớp khuỷu theo thang điểm Mayo đạt kết quả tốt và rất tốt ở phần lớn ca bệnh. Bệnh nhân có thể tự thực hiện các hoạt động sinh hoạt cá nhân mà không còn cảm giác đau nhức kéo dài. Việc phục hồi giải phẫu diện khớp chuẩn xác giúp phòng ngừa hiệu quả nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương. Sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật chấn thương và tập phục hồi chức năng sớm mang lại hiệu quả điều trị tối ưu. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp tục hoàn thiện phác đồ can thiệp để áp dụng rộng rãi cho các ca gãy xương phức tạp.

4.1. Đánh giá chức năng khớp khuỷu theo thang điểm Mayo

Thang điểm khuỷu Mayo là công cụ tiêu chuẩn để lượng hóa kết quả điều trị sau phẫu thuật kết hợp xương. Thang điểm đánh giá dựa trên bốn tiêu chí gồm mức độ đau, biên độ vận động, độ vững khớp và khả năng thực hiện chức năng sinh hoạt. Bệnh viện 108 ghi nhận phần lớn bệnh nhân đạt từ 85 đến 100 điểm, xếp loại xuất sắc và tốt. Mức độ giảm đau được cải thiện rõ rệt ngay từ tháng thứ hai sau mổ. Khớp khuỷu đạt độ vững chắc cao, không có hiện tượng mất vững khớp hoặc trật khớp tái phát. Biên độ gập duỗi đạt trung bình trên 100 độ, đáp ứng tốt yêu cầu sinh hoạt và lao động thường nhật.

4.2. Phác đồ phục hồi chức năng vận động sớm sau mổ

Phục hồi chức năng đóng vai trò quyết định đến kết quả vận động sau phẫu thuật nẹp khóa. Nhờ cấu trúc kết hợp xương vững chắc, bệnh nhân không cần phải cố định bột kéo dài. Bệnh nhân bắt đầu tập co cơ tĩnh và vận động nhẹ các ngón tay ngay trong 24 giờ đầu sau mổ. Từ ngày thứ hai, các bài tập gập duỗi thụ động nhẹ nhàng khớp khuỷu được tiến hành dưới sự hướng dẫn của chuyên viên. Sau hai tuần khi vết mổ liền tốt, bệnh nhân chuyển sang các bài tập chủ động có trợ giúp. Tránh mang vác vật nặng trong sáu tuần đầu để bảo vệ can xương. Việc kiên trì tập luyện giúp ngăn ngừa xơ dính bao khớp hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy đầu dưới xương cánh tay ở người trưởng thành là một trong những tổn thương cơ xương khớp phức tạp nhất, chiếm khoảng 2% tổng số các ca gãy xương và tương đương 30% tổng số các trường hợp gãy xương cánh tay trong thực hành ngoại khoa. Tổn thương này thường đi kèm đường vỡ phạm khớp phức tạp, di lệch đa trục do chịu tác động trực tiếp từ chấn thương năng lượng cao ở người trẻ hoặc chấn thương năng lượng thấp trên nền xương thưa ở người cao tuổi. Nếu không được nắn chỉnh giải phẫu chính xác và cố định vững chắc, bệnh nhân đối mặt với nguy cơ cứng khớp khuỷu, can lệch và suy giảm nghiêm trọng khả năng lao động.

Nghiên cứu được tiến hành trên 39 bệnh nhân gãy kín đầu dưới xương cánh tay được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 12 năm 2024. Mục tiêu cốt lõi của đề tài là đánh giá toàn diện kết quả nắn chỉnh giải phẫu, mức độ liền xương và khả năng phục hồi chức năng khớp khuỷu sau phẫu thuật, đồng thời phân tích sâu các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị.

Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình hiện đại. Việc áp dụng thành công hệ thống nẹp khóa giúp bảo tồn tối đa nguồn cấp máu màng xương, rút ngắn thời gian bất động và cho phép tập vận động sớm. Những kết quả thu nhận được tạo cơ sở thực chứng vững chắc để xây dựng phác đồ can thiệp chuẩn mực, nâng cao tỷ lệ phục hồi chức năng vận động chi trên tại các trung tâm chấn thương lớn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng chặt chẽ các nguyên lý cơ sinh học kinh điển của Hiệp hội Nghiên cứu Cố định Xương bên trong (AO/ASIF). Khung lý thuyết phân loại giải phẫu xác định đầu dưới xương cánh tay là cấu trúc tam giác cơ sinh học vững chắc được tạo bởi hai cột trụ nâng đỡ: cột ngoài nghiêng một góc từ 15° đến 20° chịu lực xoay và lực nén, cùng cột trong nghiêng từ 40° đến 45° chịu tải lực gấp duỗi. Vùng ròng rọc và chỏm con ở trung tâm đảm bảo cung vận động gấp duỗi bình thường từ 0° đến 145° và biên độ vận động hữu hiệu hàng ngày đạt tối thiểu 100° (tương đương góc gập từ 30° đến 130°).

Hệ thống phân loại gãy xương của Muller và bảng phân loại AO chia gãy đầu dưới xương cánh tay làm ba phân nhóm C1, C2 và C3 biểu thị mức độ phạm khớp từ đơn giản đến vỡ vụn hoàn toàn. Về phương diện dụng cụ, cơ chế nẹp khóa (locking compression plate) hoạt động như một khung cố định trong nhờ cấu trúc mũ vít có ren ăn khớp cố định vào thân nẹp ở góc định sẵn. Cấu tạo này giúp dàn đều lực cơ học qua toàn bộ chiều dài xương mà không cần ép nẹp chặt lên vỏ xương, bảo tồn vi tuần hoàn màng xương và hạn chế tối đa nguy cơ lỏng vít trên nền xương loãng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả theo dõi dọc, kết hợp hồi cứu 28 bệnh nhân và tiến cứu 11 bệnh nhân, với thời gian theo dõi định kỳ tối thiểu 6 tháng sau mổ. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 39 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe: từ 18 tuổi trở lên, chẩn đoán xác định gãy kín nhóm C1, C2, C3 theo AO, được phẫu thuật bằng nẹp khóa titanium tại Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ thuận tiện được lựa chọn nhằm thu thập triệt để các ca bệnh chỉ định đúng phác đồ trong giai đoạn nghiên cứu.

Toàn bộ quy trình phẫu thuật sử dụng đường mổ phía sau rạch dọc gân cơ tam đầu, không cắt mỏm khuỷu, tiến hành bộc lộ giải phóng thần kinh trụ an toàn và cố định hai cột trụ bằng hai nẹp khóa. Đánh giá nắn chỉnh sau mổ căn cứ vào tiêu chuẩn Aitken và Rorabeck trên phim chụp X-quang. Đánh giá mức độ liền xương theo 5 độ can xương của Lieberman và lượng giá chức năng khớp khuỷu theo thang điểm Morrey 100 điểm. Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên sâu; phương pháp kiểm định Chi-square và kiểm định chính xác Fisher được áp dụng để phân tích mối tương quan giữa kiểu gãy AO, thời điểm mổ với kết quả chức năng, đảm bảo tính chuẩn xác và độ tin cậy thống kê cho cỡ mẫu y khoa chuyên sâu dưới 50 trường hợp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phẫu thuật trên 39 bệnh nhân cho thấy tính ưu việt vượt trội của giải pháp kết hợp xương bằng nẹp khóa hai cột. Về mặt liền xương, tỷ lệ liền xương vững chắc đạt khoảng 97,4% sau 6 tháng theo dõi dựa trên tiêu chuẩn can xương liên tục độ III và độ IV theo thang điểm Lieberman; các trường hợp chậm liền xương đều ghi nhận tiến triển tốt khi tiếp tục bất động bổ trợ và tập luyện đúng hướng dẫn.

Đánh giá phục hồi chức năng khớp khuỷu theo thang điểm Morrey ghi nhận tỷ lệ phục hồi ở mức rất tốt và tốt đạt trên 82,1%, mức trung bình chiếm khoảng 12,8% và tỷ lệ kết quả xấu được kiểm soát dưới mức 5,1%. Biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu bình quân đạt từ 105° đến 115°, đáp ứng hoàn hảo cung vận động sinh hoạt thường nhật của người bệnh. Mức độ giảm đau được cải thiện rõ rệt: sau 6 tháng, trên 85% bệnh nhân hoàn toàn không còn cảm giác đau hoặc chỉ đau nhẹ thoáng qua (điểm VAS từ 0 đến 2 điểm). Tỷ lệ biến chứng tại chỗ được hạn chế ở mức rất thấp, không có ca nào gặp tổn thương đứt thần kinh trụ hay nhiễm trùng sâu vùng khớp khuỷu.

Thảo luận kết quả

Khả năng nắn chỉnh diện khớp hoàn hảo và độ vững cơ sinh học của hệ thống hai nẹp khóa lồi cầu chính là nguyên nhân then chốt dẫn đến kết quả lâm sàng khả quan. Do nẹp khóa không gây áp lực nén phá hủy hệ thống mạch máu dưới cốt mạc, ổ gãy được cung cấp dưỡng chất đầy đủ để tạo can xương nguyên phát nhanh chóng. Sự vững chắc tuyệt đối của hai cột trụ cho phép bệnh nhân bắt đầu các bài tập vận động thụ động và chủ động có trợ lực chỉ sau 2 đến 3 tuần hậu phẫu, từ đó triệt tiêu nguy cơ xơ dính bao khớp và vôi hóa lạc chỗ.

So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước, kết quả này có sự tương đồng cao với báo cáo của Rakesh K. G. (tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 82,5%), nghiên cứu của Đặng Hoàng Nam tại Bệnh viện Việt Đức (đạt 83,8% mức rất tốt và tốt), đồng thời vượt trội rõ rệt so với các phương pháp xuyên đinh Kirschner hoặc nẹp vít thường trước đây. Trong báo cáo chuyên môn, các dữ liệu này có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua biểu đồ cột kép so sánh tỷ lệ phục hồi theo Morrey giữa các nhóm gãy C1, C2 và C3, kết hợp với bảng số liệu chéo phân tích mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm bắt đầu tập phục hồi chức năng (dưới 4 tuần so với trên 4 tuần) và tầm vận động khớp khuỷu sau 6 tháng.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng trong phẫu thuật gãy đầu dưới xương cánh tay, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị then chốt:

• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật bộc lộ và bảo tồn thần kinh trụ: Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình cần chủ động bộc lộ, kiểm tra và giải phóng thần kinh trụ dọc theo rãnh ròng rọc trước khi đặt nẹp lồi cầu trong. Mục tiêu kiểm soát biến chứng tổn thương thần kinh trụ thứ phát về mức 0%, áp dụng ngay trong mọi ca mổ gãy phạm khớp.
• Triển khai chụp cắt lớp vi tính dựng hình không gian ba chiều trước mổ: Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh phối hợp cùng kíp mổ thực hiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy và tái tạo 3D cho 100% bệnh nhân gãy loại C trong vòng 24 giờ sau nhập viện. Kỹ thuật này giúp đánh giá chính xác vị trí mảnh vỡ lồi cầu và chọn sẵn cấu hình nẹp khóa thích hợp.
• Thiết lập phác đồ phục hồi chức năng sớm có kiểm soát: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu phối hợp cùng bác sĩ điều trị hướng dẫn người bệnh tập co cơ đẳng trường và vận động thụ động có trợ lực từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 sau mổ. Mục tiêu giúp trên 90% bệnh nhân đạt biên độ gấp duỗi tối thiểu 100° sau 12 tuần hậu phẫu.
• Thực hiện chương trình theo dõi định kỳ sau phẫu thuật: Khoa Chấn thương chi trên duy trì lịch hẹn tái khám nghiêm ngặt tại các mốc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Mục tiêu kiểm soát 100% tiến trình liền xương trên phim X-quang theo thang điểm Lieberman và kịp thời can thiệp nếu xuất hiện dấu hiệu co rút bao khớp khuỷu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu chứa đựng nhiều tư liệu thực nghiệm giá trị, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ ngoại chấn thương chỉnh hình: Cung cấp chỉ dẫn kỹ thuật mổ mở chi tiết theo đường sau rạch dọc gân cơ tam đầu, kỹ thuật tạo hình và bắt hai nẹp khóa lồi cầu đạt độ vững cơ sinh học tối đa trong các ca gãy nát phức tạp.
• Học viên sau đại học và bác sĩ nội trú ngoại khoa: Đóng vai trò như tài liệu học thuật tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, cách thu thập biến số, đánh giá hình ảnh X-quang theo tiêu chuẩn quốc tế và sử dụng thang điểm Morrey chuẩn hóa.
• Kỹ thuật viên phục hồi chức năng: Cung cấp cơ sở khoa học về biên độ vận động khớp khuỷu và lộ trình tập luyện sau kết hợp xương nẹp khóa, giúp xây dựng các bài tập vận động phù hợp theo từng giai đoạn liền xương.
• Nhà quản lý bệnh viện và hội đồng khoa học: Cung cấp bằng chứng thực chứng về hiệu quả điều trị để xem xét mở rộng danh mục kỹ thuật cao, phê duyệt kế hoạch trang bị vật tư nẹp khóa hiện đại phục vụ công tác cấp cứu chấn thương.

Câu hỏi thường gặp

Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp khóa có ưu điểm gì vượt trội so với nẹp vít thông thường?

Hệ thống nẹp khóa liên kết vít và nẹp thành một khối vững chắc góc cố định, không phụ thuộc vào độ xiết ép của vít lên vỏ xương. Cơ chế này giúp phân tán đều lực cơ học, bảo tồn tối đa hệ tuần hoàn màng xương nuôi dưỡng và đảm bảo cố định chắc chắn ngay cả trên nền xương loãng hoặc gãy nhiều mảnh vụn.

Thời điểm nào là thích hợp nhất để bệnh nhân bắt đầu tập phục hồi chức năng sau mổ?

Nhờ độ vững chắc của hai nẹp khóa, bệnh nhân có thể tập co cơ tĩnh ngay từ ngày đầu sau mổ và tiến hành các bài tập gấp duỗi thụ động có trợ lực sau khoảng 10 đến 14 ngày khi vết mổ liền khô. Việc tập luyện sớm trước tuần thứ 4 giúp giảm thiểu nguy cơ xơ dính bao khớp và tăng biên độ vận động.

Đường mổ rạch dọc gân cơ tam đầu đem lại lợi ích gì cho người bệnh?

Đường mổ rạch dọc gân cơ tam đầu cho phép bộc lộ trực diện và rộng rãi hai cột trụ cùng diện khớp đầu dưới xương cánh tay mà không cần cắt xương mỏm khuỷu. Nhờ đó, phương pháp này loại bỏ hoàn toàn nguy cơ chậm liền xương hoặc khớp giả mỏm khuỷu, đồng thời giúp vết mổ phục hồi nhanh và giảm đau đớn sau phẫu thuật.

Thang điểm Morrey đánh giá chức năng khớp khuỷu dựa trên những tiêu chí nào?

Thang điểm Morrey tính trên thang 100 điểm, đánh giá toàn diện 4 yếu tố then chốt: mức độ đau (tối đa 45 điểm), khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như rửa mặt, chải tóc, mặc quần áo (tối đa 25 điểm), biên độ vận động gấp duỗi (tối đa 20 điểm) và độ vững của khớp khuỷu (tối đa 10 điểm).

Những yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật?

Kết quả điều trị phụ thuộc chặt chẽ vào mức độ phức tạp của đường gãy theo phân loại AO, độ chính xác khi nắn chỉnh diện khớp giải phẫu, vị trí đặt nẹp chuẩn xác và đặc biệt là thời điểm bệnh nhân bắt đầu tập vật lý trị liệu. Bệnh nhân tập phục hồi chức năng đúng kỹ thuật trước 4 tuần luôn đạt kết quả vượt trội.

Kết luận

• Phương pháp kết hợp xương bằng hai nẹp khóa chứng minh tính hiệu quả vượt trội trong điều trị gãy kín phức tạp đầu dưới xương cánh tay người lớn.
• Phục hồi chính xác hình thể giải phẫu của hai cột trụ và tam giác vùng khuỷu tạo độ vững sinh học tuyệt đối, bảo tồn mạch máu nuôi xương.
• Tỷ lệ liền xương đạt trên 97% và hơn 82% bệnh nhân khôi phục chức năng khớp khuỷu ở mức rất tốt và tốt theo thang điểm Morrey.
• Tập phục hồi chức năng sớm trước tuần thứ 4 sau phẫu thuật là yếu tố then chốt giúp loại bỏ biến chứng cứng khớp và lấy lại tầm vận động.
• Quy trình can thiệp và theo dõi tại Bệnh viện 108 hoàn toàn có khả năng chuẩn hóa để nhân rộng tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình trên toàn quốc.

Trong giai đoạn tiếp theo bắt đầu từ năm 2026, các cơ sở y tế cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi trên 24 tháng. Các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình hãy chủ động áp dụng kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa hai cột kết hợp cá thể hóa phác đồ tập vận động sớm nhằm mang lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và đầu dưới xương cánh tay 1. Đầu dưới xương cánh tay Đầu dưới xương cánh tay là cấu trúc trung tâm của khớp khuỷu, tham gia trực tiếp vào các vận động gấp - duỗi và sấp - ngửa của chi trên. Chính vì vậy, gãy đầu dưới xương cánh tay thường là gãy phức tạp, phạm khớp và cần phải hiểu rõ về giải phẫu để giúp cho phẫu thuật, điều trị hiệu quả.

Đầu dưới xương cánh tay dẹt theo chiều trước sau và bè rộng sang hai bên được cấu tạo bởi khối lồi cầu xương cánh tay, bao gồm các diện khớp, hố và các mỏm đi kèm13,14. Khối lồi cầu bao gồm: Chỏm con xương cánh tay nằm ở phía ngoài, tiếp khớp với chỏm xương quay. Ròng rọc xương cánh tay nằm ở phía trong, tiếp khớp với khuyết ròng rọc của xương trụ. Một số đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay liên quan đến gãy xương và phẫu thuật điều trị: Ở 2 bên khối lồi cầu là mỏm trên lồi cầu trong và ngoài, lần lượt là nơi bám của nhóm cơ gấp – sấp và nhóm cơ duỗi – ngửa cẳng, bàn tay.

Do đó, trong gãy đầu dưới xương cánh tay, sự co kéo của các nhóm cơ này thường gây di lệch và xoay các mảnh gãy. Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu của xương trụ có rãnh thần kinh trụ, là mốc giải phẫu quan trọng giúp phẫu thuật viên bộc lộ và bảo vệ thần kinh trụ trong quá trình phẫu thuật kết hợp xương. Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay( nhìn trước – sau) (Nguồn: Frank H. Netter 2007, Atlas Giải phẫu Người15 ) Đầu dưới xương cánh tay có cấu trúc hai cột trụ xương.

Cột trụ ngoài bao gồm chỏm con và mào trên lồi cầu ngoài, tạo với trục thân xương một góc khoảng 15° - 20°, chịu phần lớn lực xoay và lực nén trong các động tác sấp - ngửa cẳng tay. Cột trụ trong bao gồm ròng rọc và mào trên lồi cầu trong, tạo với trục thân xương một góc khoảng 40° - 45°, chịu chủ yếu lực gấp - duỗi cẳng tay16,17. Sự khác biệt về hướng và chức năng chịu lực giữa hai cột trụ có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong nắn chỉnh ổ gãy và đặt nẹp vít khóa. Phục hồi chính xác hình thể giải phẫu của cả hai cột trụ là điều kiện cần thiết để khôi phục cơ chế chịu lực sinh lý của khớp khuỷu và đạt kết quả điều trị tốt11.

Tam giác giải phẫu vùng khuỷu được tạo bởi ròng rọc xương cánh tay ở trung tâm và hai cột trụ xương. Cấu trúc này có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo độ vững khớp, đặc biệt trong các vận động gấp - duỗi khuỷu. Trong đó, ròng rọc là thành phần chịu lực chính của khớp cánh tay - trụ, đóng vai trò then chốt trong duy trì trục vận động sinh lý của khớp khuỷu. Hai cột trụ xương tạo thành khung nâng đỡ hai bên, giúp phân bố và truyền lực hiệu quả từ cẳng tay lên cánh tay.

5 Trong phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương cánh tay, đặc biệt là gãy phạm khớp loại C, việc phục hồi đầy đủ tam giác giải phẫu vùng khuỷu là yếu tố quyết định để đạt được độ vững của khớp, cho phép tập vận động sớm sau mổ và cải thiện kết quả phục hồi chức năng16. A: Cột trụ trong B: Cột trụ ngoài Olecrnon fossa: Hố mỏm khuỷu Radial fossa: Hố quay Coronoid fossa: Hố vẹt Hình 1. Giải phẫu tam giác vùng khuỷu18 1. Khớp khuỷu Khớp khuỷu là một khớp phức hợp, gồm 03 khớp nhưng cùng nằm trong một bao khớp chung đó là: khớp cánh tay - trụ, khớp cánh tay - quay, khớp quay - trụ trên.Các mặt khớp Đầu dưới xương cánh tay có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong.

Đầu trên xương trụ có khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc xương cánh tay, khuyết khớp với vành khớp quay. Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp chỏm con xương cánh tay và vành khớp tiếp với khuyết quay của xương trụ19. Khớp khuỷu đã mở nhìn trước và sau (Nguồn: Frank H. Netter 2007, Atlas Giải phẫu Người15 ) 1.

Bao khớp Bao xơ bọc chung cả 3 mặt khớp. Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay. Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nên chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp20. Bao hoạt dịch nằm lót mặt trong của lớp sợi bao khớp.

Màng hoạt dịch này cũng xuống phía dưới và liên tiếp với màng hoạt dịch của khớp quay trụ trên. Bao khớp yếu ở phía trước và phía sau nhưng được tăng cường ở mỗi bên bởi dây chằng19. Thiết đồ đứng ngang qua khớp khuỷu16 7 1.Các dây chằng Hệ thống dây chằng của khớp khuỷu có vai trò quan trọng trong duy trì độ vững khớp, đặc biệt sau chấn thương và trong điều trị gãy xương. Dây chằng của khớp cánh tay - trụ - quay.

Dây chằng bên trụ: xuất phát từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó: bó trước bám vào bờ trong mỏm vẹt, bó giữa bám vào bờ trong xương trụ và bó sau(dây chằng Bardinet) bám vào mỏm khuỷu19. Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay toả hình quạt thành 03 bó: bó trước bám vào bờ trước khuyết quay, bó giữa bám vào bờ sau khuyết quay, bó sau bám vào mỏm khuỷu21. Dây chằng trước và sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp, mỏng và yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay và xương trụ. Dây chằng của khớp cánh tay trụ - quay (Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas Giải Phẫu Người15) 8 Dây chằng của khớp quay - trụ trên.

Dây chằng vòng quay: ôm vòng quanh cổ xương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ. Dây chằng vuông: đi từ cổ xương quay vào bờ dưới khuyết quay của xương trụ. Dây chằng này rất chắc và mạnh22. Dây chằng bên quay và vòng quay( nhìn trước) (Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas Giải Phẫu Người15) 1.

Động tác Động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh tay – trụ – quay và động tác của khớp quay – trụ gần (khớp quay trụ trên). Ở khớp cánh tay – trụ – quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay. Ở khớp quay – trụ trên: động tác chủ yếu là xoay quanh trục thẳng đứng. Biên độ gấp – duỗi của khớp khuỷu bình thường là 145o- 0o-10o.

Vùng khuỷu trước Vùng khuỷu trước là tất cả phần mềm nằm trước che phủ khớp khuỷu. Trên bề mặt, vùng này có ba khối lồi hình tam giác: khối cơ nhị đầu cánh tay ở giữa, khối cơ bám vào mỏm trên lồi cầu trong và ngoài ở 2 phía trong và ngoài. 9 Giữa ba khối cơ là hai rãnh nhị đầu trong và ngoài, gặp nhau tại nếp gấp khuỷu, tạo thành hố khuỷu (hố hình chữ V mở lên trên) - mốc giải phẫu quan trọng trong thăm khám và phẫu thuật vùng khuỷu. Vùng khuỷu trước( lớp nông) (Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas Giải Phẫu Người15) Các rãnh nhị đầu.

Rãnh nhị đầu ngoài: chứa thần kinh quay, đi từ vùng cánh tay sau xuyên qua vách gian cơ ngoài, chạy theo cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài. Động mạch bên quay nối với động mạch quặt ngược quay, góp phần tạo mạng mạch nối quanh khuỷu. Rãnh nhị đầu trong: chứa động mạch và tĩnh mạch cánh tay nằm phía ngoài, dây thần kinh giữa nằm phía trong động mạch. Ở đoạn thấp của rãnh, dây thần kinh giữa cho các nhánh bên chi phối các cơ vùng cẳng tay trước14.

Các rãnh nhị đầu và các mạch thần kinh sâu (Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas Giải Phẫu Người15 ) 1. Vùng khuỷu sau Vùng khuỷu sau nằm ở phía sau khớp khuỷu, với mỏm khuỷu là mốc giải phẫu nổi bật ở trung tâm. Khi cẳng tay duỗi thẳng, mỏm khuỷu nằm trên cùng một đường ngang với mỏm trên lồi cầu trong và ngoài. Khi cẳng tay gấp 90°, ba mốc này tạo thành tam giác cân, trong đó mỏm khuỷu là đỉnh.

Đây là dấu hiệu giải phẫu quan trọng giúp đánh giá sự toàn vẹn giải phẫu vùng khuỷu và định hướng đường mổ. Trong phẫu thuật kết hợp xương gãy đầu dưới xương cánh tay theo đường mổ phía sau rạch dọc cơ tam đầu, cần xác định rõ các mốc giải phẫu để tránh rạch trực tiếp qua đỉnh mỏm khuỷu. Việc rạch dọc cơ tam đầu cho phép bộc lộ tốt ổ gãy và thuận lợi cho nắn chỉnh, kết hợp xương. Phần nguyên ủy cơ cánh tay quay 3.

Thần kinh cơ khuỷu 4. Thần kinh trụ 5. Các cơ trên lồi cầu ngoài 7. Cơ gấp cổ tay trụ 8.Ngành sâu thần kinh quay Hình 1.

Vùng khuỷu sau( lớp sâu) (Nguồn: Trịnh Xuân Đàn(2020), Giải phẫu ứng dụng chi trên – chi dưới)19 Mạch máu vùng khuỷu sau thuộc phần sau của mạng mạch nối quanh khớp khuỷu, nằm sâu, áp sát xương và khớp. Trong phẫu thuật gãy liên lồi cầu thường sử dụng garo cánh tay, khiến các mạch máu nhỏ xẹp và khó phát hiện, do đó cần kiểm tra và cầm máu kỹ trước khi tháo garo để tránh chảy máu sau mổ. Thần kinh vùng này gồm hai dây chính: thần kinh quay ở phía ngoài và thần kinh trụ ở phía trong mỏm khuỷu. Trong phẫu thuật theo đường mổ sau, thần kinh trụ cần được bộc lộ, giải phóng và bảo vệ cẩn thận nhằm tránh tổn thương trong quá trình kết hợp xương.

Cơ sinh học vùng khuỷu 1. Biên độ gấp – duỗi khuỷu Biên độ động tác gấp – duỗi khuỷu chủ động được đo khi bệnh nhân ở tư thế đứng, cánh tay duỗi thẳng, ngón 5 áp sát đùi, lòng bàn tay mở hướng ra phía trước, bình thường động tác gấp khuỷu đạt được khi gấp hết từ 135o – 150o, duỗi hết được 0o, tuy nhiên ở một số nữ giới động tác duỗi khuỷu chủ 12 động quá mức có thể đạt được 10o, biên độ đó vẫn được coi là bình thường khi biểu hiện ở cả hai bên khuỷu và trong tiền sử chưa bị chấn thương ở vùng khuỷu23. Khi duỗi khuỷu trục của cẳng tay lệch ra ngoài so với trục cánh tay một góc từ 100 – 150 24. Biên độ sấp ngửa cẳng tay Để đánh giá biên độ sấp ngửa cẳng tay cần phải bất động xương cánh tay và xương trụ ở tư thế khuỷu gấp 90º.

Vị trí 0º khi bàn tay duỗi thẳng, ngón cái hướng lên trên, bờ xương trụ hướng xuống phía dưới, bình thường động tác sấp ngửa cẳng tay là 90º - 90º.