Kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín xương gót bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Luận văn bác sĩ nội trú: Điều trị gãy kín xương gót bằng nẹp khóa tại Bệnh viện TWQĐ 108

• Tác giả: Nguyễn Anh Quân
• Người hướng dẫn: Nguyễn Vũ Hoàng
• Trường học: Trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín xương gót bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan phẫu thuật điều trị gãy kín xương gót bằng nẹp khóa

Xương gót là xương xốp lớn nhất trong hệ thống xương bàn chân. Xương này chịu toàn bộ trọng lực của cơ thể khi đứng và di chuyển. Gãy xương gót chiếm khoảng 2% tổng số gãy xương toàn thân. Tổn thương này chiếm 60% các trường hợp gãy nhóm xương cổ chân. Đa phần nạn nhân gặp chấn thương do ngã từ trên cao hoặc tai nạn giao thông. Lực truyền trực tiếp qua xương sên làm vỡ nát thân xương gót. Phân loại Sanders trên phim cắt lớp vi tính xác định chính xác số lượng mảnh vỡ diện khớp. Các thể gãy di lệch diện khớp loại II, III, IV thường đòi hỏi can thiệp ngoại khoa. Điều trị bảo tồn đối với thể di lệch dễ để lại biến chứng đau mạn tính, cứng khớp và biến dạng bàn chân bẹt. Phẫu thuật điều trị gãy kín xương gót bằng nẹp khóa giúp giải quyết các hạn chế này. Phương pháp cho phép nắn chỉnh giải phẫu trực tiếp, nâng đỡ vòm gan chân và khôi phục trục gót chân. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, quy trình này được chuẩn hóa nhằm tối ưu hóa kết quả liền xương.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ chế chấn thương xương gót

Xương gót có hình hộp không đều với sáu mặt. Mặt trên xương gót tiếp khớp với xương sên qua ba diện khớp riêng biệt. Diện khớp sau chịu tải trọng lớn nhất của cổ chân. Hệ thống bè xương gót phân bố theo hướng các véc tơ lực truyền trọng lượng. Cơ chế chấn thương phổ biến là lực nén ép dọc trục do tiếp đất bằng gót. Lực nén này đẩy mấu ngoài xương sên cắm sâu vào thân xương gót. Hậu quả là hình thành đường gãy nguyên phát chia xương thành hai phần chính. Lực chấn thương thứ phát tiếp tục làm lún diện khớp và bè xương bên ngoài. Xương gót bị xẹp, nở rộng chiều ngang và ngắn lại. Vòm dọc gan chân bị sụp đổ nghiêm trọng.

1.2. Vai trò của hệ thống nẹp khóa trong kết xương gót

Nẹp khóa đại diện cho bước tiến lớn trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Thiết bị này tạo ra sự kết nối góc vững chắc giữa vít và nẹp. Cấu trúc ren khóa ngăn hiện tượng lỏng vít hoặc tuột nẹp khi chịu lực sớm. Nẹp khóa không cần ép sát vào vỏ xương gót như nẹp truyền thống. Đặc tính này giúp bảo tồn tối đa nguồn cấp máu màng xương tại chỗ gãy. Khả năng neo giữ vững chắc trong vùng bè xương xốp xẹp lún là ưu điểm nổi bật. Nẹp khóa duy trì hiệu quả góc Böhler và chiều cao xương gót sau mổ. Bệnh nhân có thể tập vận động thụ động khớp cổ chân từ rất sớm. Nguy cơ di lệch thứ phát giảm thiểu rõ rệt.

II. Thách thức lâm sàng trong điều trị gãy kín xương gót phức tạp

Điều trị gãy kín xương gót luôn là bài toán phức tạp đối với các phẫu thuật viên chấn thương. Cấu trúc giải phẫu vùng gót chân rất đặc thù với lớp mô mềm mỏng manh bao bọc. Nguồn cấp máu cho vạt da ngoài gót chân rất dễ bị tổn thương. Sau chấn thương năng lượng cao, hiện tượng sưng nề và phỏng nước phát triển rất nhanh. Tình trạng chèn ép khoang gót chân có thể xuất hiện nếu không được phát hiện kịp thời. Nếu phẫu thuật quá sớm khi phần mềm còn nề căng, vết mổ có nguy cơ hoại tử da cao. Bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng sâu hoặc lộ phương tiện kết xương. Ngược lại, nếu can thiệp quá muộn sau 3 tuần, can xương xơ hóa bắt đầu hình thành. Việc bộc lộ ổ gãy và nắn chỉnh diện khớp lúc này trở nên vô cùng khó khăn. Phẫu thuật viên không thể đưa diện khớp về vị trí giải phẫu bình thường. Hậu quả lâu dài dẫn đến thoái hóa khớp dưới sên và đau mạn tính dai dẳng khi tỳ đè.

2.1. Biến chứng mô mềm và rủi ro nhiễm trùng vết mổ

Biến chứng mô mềm là mối lo ngại hàng đầu trong phẫu thuật gãy xương gót. Vùng da mặt ngoài gót chân rất mỏng và ít cơ nâng đỡ. Động mạch mác bên nuôi dưỡng vạt da này dễ bị đứt trong phẫu thuật. Vạt da bị co kéo thô bạo sẽ dẫn tới thiếu máu cục bộ. Hậu quả là mép vết mổ bị hoại tử khô hoặc rỉ dịch kéo dài. Vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng nông và lan sâu vào ổ kết xương. Tỷ lệ biến chứng liền vết mổ dao động từ 5% đến 20% trong các y văn. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá và đái tháo đường có nguy cơ cao hơn. Việc xử lý biến chứng thường đòi hỏi cắt lọc và thay băng kéo dài.

2.2. Khó khăn trong việc nắn chỉnh giải phẫu diện khớp dưới sên

Nắn chỉnh hoàn hảo diện khớp dưới sên là thách thức kỹ thuật lớn. Lực chấn thương mạnh làm diện khớp sau bị lún sâu vào thân xương gót xốp. Các mảnh gãy thường xoay trục và mắc kẹt chặt vào nhau. Phẫu thuật viên khó quan sát toàn bộ diện khớp qua đường rạch thông thường. Việc đánh giá sai lệch trên không gian ba chiều rất dễ xảy ra nếu thiếu kinh nghiệm. Nếu diện khớp lệch trên 2 mm, áp lực tỳ đè sẽ phân bố bất thường. Sụn khớp nhanh chóng bị bào mòn dẫn tới viêm thoái hóa sớm. Ngoài ra, việc khôi phục góc Böhler về mức sinh lý 20 đến 40 độ đòi hỏi lực bẩy mạnh. Sự co rút của gân gót gây cản trở lớn cho thao tác nắn kéo.

III. Kỹ thuật mổ kết hợp nẹp khóa gãy kín xương gót tại Viện 108

Bệnh viện TWQĐ 108 áp dụng phác đồ điều trị phẫu thuật nẹp khóa chuẩn hóa cho bệnh nhân gãy kín xương gót. Bước chuẩn bị bắt đầu bằng việc kiểm soát phù nề và theo dõi dấu hiệu nếp nhăn da. Thời điểm mổ lý tưởng nhất nằm trong khoảng 7 đến 14 ngày sau tai nạn. Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm sấp trên bàn mổ có đặt garô đùi. Phẫu thuật viên sử dụng đường mổ chữ L mở rộng ở mặt ngoài gót chân. Dao mổ rạch thẳng qua da đến sát màng xương để bảo vệ bó mạch thần kinh hiển ngoài. Vạt da toàn phần được bóc tách cẩn thận và giữ bằng các đinh Kirschner cắm vào xương sên. Động tác này tránh dùng kẹp phẫu tích gây dập nát mép vạt mô mềm. Ổ gãy được bộc lộ rõ ràng để kiểm tra diện khớp dưới sên. Bác sĩ dùng cây bẩy xương nâng diện khớp lún và nắn chỉnh thành ngoài xương gót. Khi các mốc giải phẫu phục hồi tốt, nẹp khóa xương gót được đặt vào và cố định bằng vít khóa đa hướng dưới màn tăng sáng.

3.1. Quy trình mở vạt chữ L và bảo vệ thần kinh hiển ngoài

Đường rạch chữ L kinh điển bắt đầu ở bờ sau cẳng chân phía trên mắt cá ngoài 5 cm. Đường rạch đi xuống song song gân gót và vòng ra trước theo bờ ngoài mu bàn chân. Phẫu thuật viên tiến hành rạch sâu một thì đến tận xương. Toàn bộ vạt phần mềm gồm da, tổ chức dưới da, gân cơ mác và màng xương được bóc tách nguyên khối. Kỹ thuật bóc tách vạt dưới màng xương bảo toàn mạng lưới mao mạch nuôi dưỡng. Thần kinh hiển ngoài nằm trọn trong lòng vạt và tránh được tổn thương cơ học trực tiếp. Việc kéo vạt nhẹ nhàng bằng kim Kirschner uốn cong giúp phẫu trường bộc lộ rộng rãi. Kỹ thuật mổ chuẩn xác hạn chế tối đa nguy cơ hoại tử góc vạt sau can thiệp.

3.2. Kỹ thuật đặt nẹp khóa và cố định ổ gãy dưới C arm

Nẹp khóa giải phẫu xương gót được uốn nắn nhẹ nhàng cho ôm khít mặt ngoài thân xương. Dưới hướng dẫn của màn tăng sáng C-arm, phẫu thuật viên kiểm tra độ chính xác của các trục nắn. Vít khóa đầu tiên thường bắt vào mỏm đỡ sên để tạo điểm tựa cơ học vững chãi. Các vít khóa tiếp theo được bắt xuyên qua nẹp vào mấu sau và củ gót. Hệ thống nẹp vít tạo thành một khung giàn vững chắc nâng đỡ diện khớp lún. Cấu trúc khóa góc giúp cố định vững vàng ngay cả trên nền xương xốp loãng. Phim X-quang tại bàn mổ giúp xác định góc Böhler và góc Gissane đã trở về mức chuẩn. Vết mổ được dẫn lưu áp lực âm và đóng da hai lớp tỉ mỉ.

IV. Hiệu quả phục hồi sau mổ nẹp khóa gãy kín xương gót Viện 108

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ghi nhận tỷ lệ phục hồi chức năng xuất sắc sau phẫu thuật nẹp khóa. Đa số bệnh nhân đạt mức liền xương vững chắc trên lâm sàng và X-quang sau 10 đến 12 tuần theo dõi. Góc Böhler và góc Gissane sau mổ được khôi phục tương đương trị số giải phẫu bình thường. Chiều cao và chiều rộng của thân xương gót tái lập sự cân đối giải phẫu ban đầu. Đánh giá theo thang điểm chức năng AOFAS cho thấy trên 80% trường hợp đạt kết quả rất tốt và tốt. Điểm số đau giảm rõ rệt, cho phép người bệnh nhanh chóng trở lại nhịp sinh hoạt thường nhật. Tỷ lệ biến chứng hoại tử mép da hoặc nhiễm khuẩn vết mổ được kiểm soát ở mức rất thấp nhờ kỹ thuật mổ chuẩn. Phẫu thuật kết xương gót bằng nẹp khóa chứng minh tính an toàn cao và độ tin cậy vượt trội. Phương pháp này mang lại giải pháp điều trị tối ưu cho các chấn thương gãy gót chân phức tạp.

4.1. Đánh giá chức năng theo thang điểm AOFAS và phục hồi vận động

Thang điểm AOFAS là công cụ chuẩn mực đánh giá toàn diện khớp cổ chân và bàn chân sau mổ. Tiêu chí lượng giá bao gồm mức độ giảm đau, tầm vận động và khả năng đi lại. Điểm đau chiếm 40 điểm phản ánh sự ổn định và độ phẳng của diện khớp dưới sên. Phần vận động chức năng chiếm 50 điểm đánh giá khoảng cách di chuyển và dáng đi. Hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật nẹp khóa tại Viện 108 có dáng đi bình thường. Khả năng bước đi trên bề mặt nghiêng hoặc leo cầu thang hồi phục ấn tượng. Biên độ gập duỗi khớp cổ chân được bảo tồn gần như hoàn toàn. Chỉ số hài lòng của người bệnh đạt mức rất cao khi tái khám định kỳ.

4.2. Phác đồ tập phục hồi chức năng và theo dõi sau phẫu thuật

Chăm sóc hậu phẫu đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt theo từng giai đoạn phục hồi. Ngay sau mổ, chân phẫu thuật được kê cao trên giá Braun để chống phù nề. Bệnh nhân bắt đầu tập co cơ tĩnh và gập duỗi ngón chân từ ngày đầu tiên. Bài tập vận động chủ động có trợ giúp cho khớp cổ chân tiến hành từ tuần thứ hai. Bệnh nhân tập đi chống nạng nhưng tuyệt đối không tỳ trọng lượng trong 6 đến 8 tuần đầu. Sau thời gian này, phim chụp kiểm tra xác nhận có can xương mới bắt đầu tỳ đè tăng dần. Việc tỳ hoàn toàn trọng lượng cơ thể thường diễn ra sau 10 đến 12 tuần. Tái khám lâm sàng định kỳ bảo đảm phát hiện sớm các di chứng thoái hóa khớp.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy xương gót là một trong những chấn thương nặng nề và phức tạp nhất của vùng cổ chân, chiếm khoảng 70% đến 75% tổng số trường hợp gãy phạm khớp tại khu vực cổ - bàn chân. Nguyên nhân chấn thương hàng đầu xuất phát từ lực nén ép dọc trục do ngã từ trên cao hoặc tai nạn giao thông, trong đó có khoảng 10% trường hợp kèm theo chấn thương cột sống và 15% kèm theo gãy các xương khác ở chi dưới. Vấn đề bệnh lý này thường tác động trực tiếp lên nam giới trong độ tuổi lao động từ 20 đến 50 tuổi, dẫn đến thời gian tàn phế kéo dài và tạo gánh nặng kinh tế - xã hội đáng kể.

Trước đây, điều trị bảo tồn thường để lại nhiều di chứng bất lợi như sập vòm bàn chân, hạn chế biên độ vận động khớp sên gót và thoái hóa khớp thứ phát. Ngược lại, kỹ thuật kết xương bằng nẹp ốc tiêu chuẩn trước năm 2000 có tỷ lệ biến chứng sập lún thứ phát diện khớp sau mổ lên tới 15% - 20%. Nhằm giải quyết triệt để vấn đề giải phẫu này, nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2023, đánh giá toàn diện trên 45 bệnh nhân gãy kín xương gót được phẫu thuật bằng nẹp khóa chuyên dụng qua đường mổ mặt ngoài mở rộng.

Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm: mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của các tổn thương gãy kín xương gót phức tạp, đồng thời đánh giá mức độ khôi phục các chỉ số giải phẫu như góc Böhler, góc Gissane và kết quả phục hồi chức năng vận động theo thang điểm AOFAS. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa chỉ định mổ, kiểm soát biến chứng phần mềm và xác lập quy trình điều trị kết xương nẹp khóa đạt độ vững chắc cao, giúp người bệnh tỳ nén phục hồi sớm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng cơ sinh học cổ - bàn chân và giải phẫu chức năng của khối tụ cốt sau. Về mặt giải phẫu bệnh học, vùng chuyển tiếp bè xương dưới diện khớp sau tạo nên một khoảng trống gọi là tam giác trung gian. Khi chịu lực nén ép cực đại, mỏm ngoài xương sên đóng vai trò như chiếc nêm bổ sập mặt khớp sên gót sau lún sâu vào tam giác trung gian này. Khung lý thuyết của đề tài tập trung vào việc tái lập mảnh mỏm chân đế sên, một mốc giải phẫu vững chắc được giữ nguyên vị trí bởi hệ thống dây chằng gian cốt để làm điểm tựa nắn chỉnh toàn bộ cấu trúc vòm gót.

Hai mô hình phân loại kinh điển được tích hợp trong nghiên cứu:

• Phân loại Essex-Lopresti dựa trên hướng đường gãy thứ phát trên phim X-quang quy ước, chia thành dạng gãy lún khớp và dạng gãy hình lưỡi có nguy cơ hoại tử da vùng gót.
• Phân loại Sanders dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lát cắt đứng ngang qua diện khớp sau, phân định mức độ vỡ từ nhóm II đến nhóm IV theo các đường gãy A, B, C.

Bên cạnh đó, các khái niệm định lượng cốt lõi gồm: góc Böhler (giá trị chuẩn từ 25° đến 40°), góc Gissane (chuẩn từ 120° đến 145°), dấu hiệu nhăn da (Wrinkle test) đánh giá tình trạng giảm phù nề phần mềm, và thang điểm lượng giá chức năng AOFAS Hindfoot (tối đa 100 điểm) đại diện cho mức độ hồi phục tổng thể của bàn chân sau can thiệp ngoại khoa.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả kết hợp giữa thu thập số liệu hồi cứu và tiến cứu trên cỡ mẫu gồm 45 bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín xương gót phân loại Sanders II, III, IV. Tiêu chuẩn chọn mẫu được xác định chặt chẽ: bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có chỉ định phẫu thuật kết xương nẹp khóa và đầy đủ hồ sơ bệnh án theo dõi. Các trường hợp gãy xương bệnh lý, di chứng bại liệt chi dưới hoặc hồ sơ thiếu dữ kiện hình ảnh học đều bị loại trừ.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được lựa chọn nhằm tối ưu hóa khả năng tiếp cận toàn bộ các ca bệnh thực tế được tiếp nhận và xử trí tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Tổng hợp B1A, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Giai đoạn hồi cứu kéo dài từ tháng 01/2021 đến tháng 07/2023 giúp khai thác dữ liệu theo dõi dài hạn, trong khi giai đoạn tiến cứu từ tháng 08/2023 đến tháng 12/2023 cho phép thu thập chi tiết các chỉ số lâm sàng thời gian thực. Bệnh nhân được phẫu thuật qua đường mổ hình chữ "L" mặt ngoài mở rộng, nắn chỉnh giải phẫu dưới sự kiểm soát của máy C-arm và cố định vững chắc bằng hệ thống nẹp khóa có nhánh đỡ diện khớp. Lộ trình theo dõi sau mổ được chuẩn hóa tại các mốc 3 tháng, 6 tháng và trên 12 tháng để đánh giá can xương và đo lường chức năng vận động.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 45 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ghi nhận các kết quả nổi bật về cả mặt phục hồi hình thái giải phẫu lẫn chức năng vận động:

Thứ nhất, về đặc điểm tổn thương ban đầu, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ trên 85%, độ tuổi lao động trung bình từ 32 đến 48 tuổi. Cơ chế ngã cao chiếm hơn 70% các ca chấn thương. Hầu hết các trường hợp nhập viện đều có tình trạng sập lún diện khớp nghiêm trọng, trong đó góc Böhler trước mổ giảm sâu xuống dưới 10° ở 80% số bệnh nhân, và có tới 10% các trường hợp kèm theo chấn thương gãy lún cột sống thắt lưng.

Thứ hai, kết quả nắn chỉnh hình thái xương gót sau mổ đạt mức độ phục hồi giải phẫu rất ấn tượng. Góc Böhler trung bình được khôi phục từ mức dưới 10° trước mổ lên đạt trên 28° sau mổ, tái lập tương quan giải phẫu bình thường của góc Gissane ở hơn 88% số bệnh nhân. Tỷ lệ nắn chỉnh diện khớp và trục xương gót đạt kết quả tốt và chấp nhận được chiếm trên 90%, trong khi tỷ lệ nắn chỉnh chưa đạt yêu cầu được khống chế ở mức dưới 10%.

Thứ ba, về tiến trình liền xương và phục hồi chức năng, 100% bệnh nhân đạt liền xương vững chắc trên hình ảnh X-quang sau 6 đến 12 tháng theo dõi. Đánh giá theo thang điểm AOFAS ghi nhận hơn 75% trường hợp đạt mức khá và tốt, khoảng 15% đạt mức trung bình và dưới 10% xếp loại kém. Nhờ kiểm soát tốt thời điểm mổ sau 7 đến 14 ngày khi dấu hiệu nhăn da dương tính, tỷ lệ biến chứng hoại tử mép vết mổ chỉ chiếm khoảng 4% đến 6% và đều liền sẹo tốt qua chăm sóc kỳ hai mà không gặp trường hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu phải tháo bỏ phương tiện kết xương.

Thảo luận kết quả

Khả năng khôi phục góc Böhler và bảo tồn độ cao vòm gót bền vững trong nghiên cứu này bắt nguồn từ ưu thế cơ học vượt trội của nẹp khóa. Khác với các dòng nẹp vít thông thường đòi hỏi lực ép nẹp sát màng xương, nẹp khóa hoạt động như một khung cố định trong với các vít ren khóa chặt vào thân nẹp. Đặc biệt, nhánh phụ hướng lên diện khớp sau hoạt động như một bệ đỡ cơ học vững chắc, neo trực tiếp vào mảnh mỏm chân đế sên để gánh chịu lực nén, ngăn ngừa hiện tượng lún sập thứ phát vào khoảng khuyết xương tam giác trung gian mà không nhất thiết phải ghép xương tự thân.

Khi so sánh với y văn, kết quả phục hồi chức năng AOFAS đạt trên 75% khá và tốt trong nghiên cứu này tương đương với báo cáo của một số tác giả quốc tế năm 2016 (đạt 76,6%), đồng thời cho thấy bước tiến vượt bậc so với các nghiên cứu giai đoạn 2018 tại chính Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 khi tỷ lệ nắn chỉnh tốt tăng thêm khoảng 15% đến 20%. Sự cải thiện này gắn liền với việc ứng dụng thường quy máy chụp X-quang tăng sáng C-arm trong mổ và kỹ thuật bộc lộ vạt da màng xương nguyên khối hình chữ "L", giúp bảo tồn tối đa nguồn cấp máu từ động mạch gót ngoài.

Để tối ưu hóa trực quan, dữ liệu phục hồi góc Böhler qua các mốc thời gian trước mổ, ngay sau mổ và sau 12 tháng nên được hiển thị qua biểu đồ đường biến thiên liên tục nhằm minh chứng tính ổn định không bị mất góc của nẹp khóa. Đồng thời, mối tương quan giữa độ phức tạp theo phân loại Sanders (nhóm II, III, IV) và điểm chức năng AOFAS có thể được biểu diễn trực quan qua bảng ma trận 2 chiều, phản ánh rõ xu hướng phân loại gãy càng nhiều mảnh thì tỷ lệ thoái hóa khớp dưới sên thứ phát càng có xu hướng tăng nhẹ.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật và giảm thiểu các rủi ro biến chứng trong điều trị gãy kín xương gót, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị then chốt:

• Chuẩn hóa thời điểm phẫu thuật bằng nghiệm pháp nếp nhăn da: Các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình cần kiên trì trì hoãn can thiệp mổ mở từ 7 đến 14 ngày sau chấn thương, kết hợp kê cao chi thể và băng ép lạnh để đạt dấu hiệu nhăn da dương tính trước khi rạch da, đặt mục tiêu kéo giảm tỷ lệ biến chứng hoại tử bờ mép vết mổ xuống dưới 3%.
• Ứng dụng thường quy cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình không gian 3 chiều: Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Ngoại cần phối hợp thực hiện chụp CT-Scanner tái tạo 3D cho 100% bệnh nhân trước mổ, giúp nhận diện chính xác vị trí đường gãy phạm khớp gót hộp và độ di lệch diện khớp dưới sên, giảm thời gian phẫu thuật trung bình từ 15 đến 20 phút mỗi ca.
• Tận dụng cơ chế neo giữ của vít khóa đỡ diện khớp: Kỹ thuật viên phẫu thuật cần triệt để khai thác các lỗ vít khóa trên nhánh khớp của nẹp để cố định vững chắc mảnh gãy lún vào mảnh mỏm chân đế sên, duy trì góc Böhler không bị suy giảm quá 5° sau 12 tháng theo dõi mà không cần lạm dụng kỹ thuật ghép xương phức tạp.
• Ban hành phác đồ tập phục hồi chức năng cá thể hóa theo tiến trình liền xương: Bác sĩ điều trị và kỹ thuật viên vật lý trị liệu cần hướng dẫn người bệnh tập vận động chủ động ngón chân ngay sau 48 giờ, duy trì nẹp bất động cẳng bàn chân trong 4 đến 6 tuần, và chỉ cho phép tập tỳ nén chịu trọng lực tăng dần từ tuần thứ 10 đến 12 khi có bằng chứng can xương rõ nét trên phim X-quang.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng lâm sàng sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ Ngoại chấn thương chỉnh hình: Cung cấp cẩm nang chi tiết về kỹ thuật phẫu thuật qua đường mổ chữ "L" mở rộng mặt ngoài, kỹ năng nắn chỉnh diện khớp sên gót sau bằng đinh Schanz và phương pháp cố định nẹp khóa tối ưu cho các ca gãy phức tạp Sanders III và IV.
• Bác sĩ và kỹ thuật viên Chẩn đoán hình ảnh: Hỗ trợ nắm vững tiêu chuẩn nhận diện tổn thương trên phim X-quang tư thế nghiêng, trục Harris, tư thế Broden I và kỹ năng phân tầng gãy xương gót trên các lát cắt cắt lớp vi tính đa bình diện.
• Bác sĩ và chuyên viên Phục hồi chức năng: Cung cấp dữ liệu lâm sàng nền tảng để thiết kế quy trình tập vận động an toàn, xác định chính xác thời điểm tỳ nén chịu lực từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 12 nhằm ngăn ngừa biến chứng teo cơ, cứng khớp cổ chân.
• Học viên Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ và Bác sĩ Chuyên khoa cấp II: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu trên cỡ mẫu 45 bệnh nhân tại một bệnh viện tuyến cuối, hỗ trợ xây dựng đề cương và xử lý số liệu y sinh học đạt chuẩn quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao gãy kín xương gót lại bắt buộc phải chờ từ 7 đến 14 ngày mới được phẫu thuật? Vùng mặt ngoài xương gót có lớp mô mềm rất mỏng và nguồn cấp máu dễ tổn thương. Phẫu thuật trong giai đoạn sưng nề cấp tính có nguy cơ hoại tử da trên 20%. Do đó, phẫu thuật viên cần chờ 7 đến 14 ngày cho đến khi nghiệm pháp nhăn da dương tính nhằm đảm bảo an toàn tuyệt đối cho vạt phần mềm.

Nẹp khóa xương gót có điểm gì vượt trội so với nẹp vít thông thường? Nẹp khóa sở hữu ren khóa vít trực tiếp vào thân nẹp tạo cấu trúc vững chắc, không ép chặt làm tổn thương màng xương. Thiết kế nhánh hỗ trợ khớp của nẹp cho phép bắt các vít nâng giữ diện khớp sau, hạn chế biến chứng sụt lún góc Böhler thứ phát xuống dưới 5% trong suốt 12 tháng theo dõi.

Khi nào bệnh nhân sau phẫu thuật kết xương gót có thể bắt đầu tập đi tỳ đè lên chân đau? Người bệnh cần bất động nẹp trong 4 đến 6 tuần đầu và chỉ tập cử động ngón chân. Việc tỳ nén chịu một phần trọng lực chỉ được khuyến cáo bắt đầu từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 12 sau mổ, khi hình ảnh X-quang kiểm tra khẳng định đã xuất hiện cầu can xương vững chắc giữa các mảnh gãy.

Phân loại Sanders trên phim cắt lớp vi tính có vai trò gì trong việc quyết định phác đồ điều trị? Phân loại Sanders chia tổn thương diện khớp sên gót sau thành các nhóm từ I đến IV dựa trên số lượng mảnh gãy. Nhóm I được điều trị bảo tồn, nhóm II và III có chỉ định phẫu thuật kết xương nẹp khóa đạt kết quả tốt trên 80%, trong khi nhóm IV là gãy nát nhiều mảnh đòi hỏi kỹ thuật nắn chỉnh phức tạp.

Có bắt buộc phải phẫu thuật ghép xương vào ổ khuyết xương gót khi sử dụng nẹp khóa không? Nhiều nghiên cứu hiện đại chứng minh không bắt buộc phải ghép xương tự thân. Nhánh đỡ của nẹp khóa tạo thành bệ đỡ cơ học vững chắc bắc cầu qua ổ khuyết tam giác trung gian, giúp 100% bệnh nhân trong nghiên cứu tự liền xương nhờ quá trình sinh xương tự nhiên mà không gặp hiện tượng sập lún diện khớp.

Kết luận

• Luận văn đã chứng minh tính ưu việt vượt trội của nẹp khóa trong việc phục hồi giải phẫu gãy kín xương gót, nâng góc Böhler từ dưới 10° lên trên 28° sau mổ.
• Toàn bộ 45 bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đạt tỷ lệ liền xương 100% với trên 75% trường hợp phục hồi chức năng vận động ở mức khá và tốt theo thang điểm AOFAS.
• Quy tắc chỉ định phẫu thuật an toàn khi dấu hiệu nhăn da dương tính sau 7 đến 14 ngày giúp khống chế biến chứng hoại tử da và nhiễm khuẩn mép vết mổ ở mức thấp dưới 6%.
• Cơ chế neo giữ của hệ thống nẹp khóa có nhánh đỡ diện khớp giúp loại bỏ nhu cầu ghép xương tự thân phức tạp mà vẫn duy trì độ vững chắc giải phẫu lâu dài.
• Lộ trình tập phục hồi chức năng có tải trọng từ tuần thứ 10 đến 12 là tiêu chuẩn vàng giúp bệnh nhân nhanh chóng tái hòa nhập lao động và sinh hoạt thường nhật.

Công trình nghiên cứu này đặt nền tảng học thuật vững chắc cho việc chuẩn hóa kỹ thuật kết xương nẹp khóa mặt ngoài tại các cơ sở chấn thương chỉnh hình trên toàn quốc. Các đơn vị y tế tuyến tỉnh và tuyến chuyên sâu nên nhanh chóng cập nhật chỉ định mổ nẹp khóa và triển khai phác đồ phục hồi chức năng đồng bộ để mang lại kết quả điều trị tối ưu nhất cho người bệnh gãy xương gót.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về xương gót 1. Giải phẫu xương gót 1. Hình thể Xương gót là xương lớn nhất trong các xương tụ cốt cổ chân, nằm dưới xương sên và phía sau xương hộp.

Xương có hình dạng hình hộp không đều với 6 mặt, 4 diện khớp: 3 diện khớp ở mặt trên, 1 diện khớp ở mặt trước. Hình dạng xương gót (Nguồn:theo Netter, F. 2008 )7 4 Mặt trên: Gồm hai phần: - Phần trước: Chiếm 2/3 mặt trên bao gồm các diện khớp với xương sên. Diện khớp trước phẳng, diện khớp giữa hơi lõm và nằm trên mỏm chân đế sên.

Ở một số người, hai diện khớp này hợp nhất. Diện khớp sau lớn nhất, hình bầu dục, hơi nghiêng vào trong, nằm trên đồi gót.8-10 - Phần sau: Gồm thân xương kéo dài đến lồi củ gót. Mặt dưới: Có lồi củ ở phía trước và hai mỏm phía sau. Hai mỏm này tựa trên mặt đất khi đi lại; Mỏm trong lớn hơn mỏm ngoài.

Phần trước của các mỏm có diện gồ ghề, là nơi bám của dây chằng gan chân dài và dây chằng gót hộp gan chân. Hai dây chằng này chắc khỏe, rất quan trọng trong giữ khớp gót hộp và các khớp tụ cốt ở gan chân.6,8 Mặt trong: - Phẳng, có mỏm chân đế sên nhô vào phía trong. Ở dưới mỏm này là rãnh gót trong, nơi các gân và mạch máu, thần kinh từ sau cẳng chân theo rãnh này để xuống gan chân.8 - Mỏm chân đế sên là phần xương rắn chắc có các dây chằng chắc khỏe bám. Khi gãy xương gót, mảnh gãy có mỏm chân đế sên được xem là mảnh gãy cố định (“constant” fragment), đây là mốc quan trọng để nắn chỉnh và cố định diện khớp sau.11 Mặt ngoài: - Rộng và phẳng, nằm sát dưới da.

Ở 1/3 trước, dưới mắt cá ngoài 2 - 3cm là củ cơ mác, dưới củ này là rãnh gân cơ mác. Các gân nằm trong rãnh được giữ bởi mạc giữ gân trên và dưới. Khi gãy xương gót, mạc giữ gân có thể bị đứt, nhổ điểm bám gây trật gân ra ngoài rãnh. Sau gãy xương, các gân có thể bị viêm do can xương hoặc do tiếp xúc với PTKX.12,13 - Mặt ngoài có dây chằng sên gót ngoài và dây chằng mác gót.

Khi phẫu 5 thuật qua đường mổ mặt ngoài mở rộng, dây chằng mác gót bị cắt khỏi điểm bám cùng với màng xương. Sau mổ, nếu dây chằng này không bám dính trở lại sẽ gây mất vững khớp cổ chân (Hình 1. Các gân, dây chằng ở mặt ngoài xương gót (Nguồn: theo Netter, F. 2008)7 Mặt trước: Là phần củ trước, có diện khớp với xương hộp lõm từ ngoài vào trong.

Ở phía trên và phía ngoài có diện bám của các dây chằng. Dây chằng Chopart bám vào diện trên khớp, tách ra hai trẽ để cố định xương gót với xương hộp, xương gót với xương thuyền. Dây chằng này còn gọi là dây chằng hai trẽ hoặc dây chằng chữ Y. Mặt sau: Lồi, hình bầu dục, nơi gân gót bám vào 2/3 dưới của mặt sau.

Cấu trúc Xương gót có lớp vỏ xương cứng mỏng bên ngoài và cấu trúc xương xốp bên trong, với các bè xương tập trung nhiều dưới các diện khớp và củ gót. Dưới đỉnh góc Gissane là vùng chuyển tiếp, các bè xương thưa dần tạo thành tam giác trung gian (neutral triangle). Trong gãy xương gót, lực chấn thương 6 truyền theo trục gây gãy mặt khớp sau và đẩy mảnh gãy lún sâu vào tam giác trung gian (Hình 1. Cấu trúc các bè xương của xương gót (Nguồn: Sanders R.

Phần mềm liên quan đến xương gót 1. Mặt ngoài Da ở mặt ngoài mỏng, bên dưới là các mạch máu và dây thần kinh cảm giác. Các nhánh thuộc động mạch chày trước gồm động mạch mắt cá ngoài, động mạch mu cổ chân ngoài cấp máu cho nửa trước. Nhánh thuộc động mạch mác là động mạch gót ngoài cấp máu cho nửa sau.

Động mạch gót ngoài là động mạch cấp máu chính, nếu tổn thương sẽ gây hoại tử da nửa sau mặt ngoài gót. Các động mạch cấp máu cho mặt ngoài gót (Nguồn: Lê Quang Đạo 2020)14 7 Chi phối cảm giác mặt ngoài gót và bờ ngoài bàn chân là các nhánh của thần kinh hiển ngoài. Dây thần kinh này nằm trong lớp cân dưới da. Ở đoạn sau xương mác, dây thần kinh chạy gần như một đường thẳng nằm giữa xương mác và gân gót, cách đỉnh mắt cá ngoài khoảng 2 cm.

Đoạn dưới mắt cá ngoài, thần kinh chạy chếch ra trước hướng đến củ ngoài của xương bàn V, trên đường đi thần kinh tách các nhánh chi phối cảm giác.14 Vì vậy, để tránh tổn thương mạch máu thần kinh, đường mổ ở mặt ngoài xương gót được thiết kế có dạng hình chữ “L” nằm sau và dưới động mạch và thần kinh. Đoạn thẳng đứng của đường mổ ở trước , gần với gân gót, đoạn ngang song song, gần với viền da gan chân. Giới hạn trên ở trên đỉnh mắt cá ngoài 2 - 4cm, giới hạn trước ở gần với mỏm ngoài xương bàn V. Minh họa đường mổ hình chữ “L” tại mặt ngoài xương gót.

Mặt trong Da mặt trong mỏng và mịn, bên dưới là các mạch máu, thần kinh cảm giác nhánh của bó mạch thần kinh gót trong và bó mạch thần kinh gan chân trong.7 Bó mạch thần kinh chày sau đi vào rãnh gót trong, ngang mức mỏm chân đế sên thì tách thành hai bó mạch thần kinh gan chân để vào ống gót và xuống gan chân. Phần mềm mặt trong xương gót (Nguồn: theo Netter F.Mặt dưới: Mặt dưới xương gót liên quan với biến chứng chèn ép khoang, là biến chứng có thể gặp trong gãy xương gót.13,17 Da gan chân dày, theo Sanders R. (2000) và một số tác giả, cấu trúc khoang ngăn đặc biệt chỉ có ở gót, có khả năng chịu lực nén cao, khi bị phá hủy sẽ gây đau đệm gót.12,16 Trong khoang xương gót, bó mạch thần kinh gan chân ngoài và cơ vuông gan chân nằm trong một không gian giới hạn bởi các vách xơ sợi và xương. Khi gãy xương gót, máu từ ổ gãy chảy vào khoang gây chèn ép cơ, mạch máu thần kinh, có thể dẫn đến chèn ép khoang cấp tính (Hình 1.Gãy xương gót gây chèn ép khoang Hình 1.

Minh họa chèn ép khoang xương gót (Nguồn: theo Hensl, H.Mặt sau: Da mặt sau che phủ bên ngoài gân gót. Các nhánh của bó mạch thần kinh gót trong, động mạch gót ngoài, thần kinh hiển ngoài cấp máu và chi phối cảm giác cho phần mềm vùng này. Các tĩnh mạch nông gom máu đổ về hệ tĩnh mạch hiển trong và tĩnh mạch hiển ngoài. Các vận động, chức năng của xương gót 1.

Vận động chức năng của các khớp - Khớp sên gót: + Khớp sên gót hoặc khớp dưới sên, có vai trò quan trọng trong chuỗi các vận động tạo nên bước đi, chạy, nhảy bình thường. + Khớp sên gót vận động quanh trục hướng từ sau ngoài gan chân đến trước trong mu chân. Trong các vận động thông thường, khớp chỉ hoạt động trong khoảng 1/2 biên độ sinh học (Hình 1.19,20 + Vận động của xương gót gắn chặt chẽ với xương sên tạo nên sấp/ngửa bàn chân sau. Các vận động này cùng với vận động khớp Chopart gọi là chuỗi vận động cổ-bàn chân, là cơ sở của các động tác đứng, đi, chạy, nhảy bình thường.

Trục vận động khớp dưới sên B. khớp giữa cổ chân Hình 1. Các trục vận động của khớp sên gót và khớp Chopart (Nguồn: theo Tôn Thất Minh Đạt 2016)20 10 - Khớp gót hộp: + Khớp gót hộp hợp với khớp sên thuyền tạo thành khớp Chopart (khớp ngang, khớp giữa cổ chân). Khớp Chopart vận động liên quan chặt chẽ với bàn chân sau tạo sự tiếp xúc linh hoạt của bàn chân với các bề mặt địa hình khi ta đứng, đi lại.

+ Khớp Chopart có đường khớp hình chữ “S” nằm ngang, với hai trục vận động là trục vận động sấp/ngửa (trục gót hộp) và trục vận động dạng - gấp gan chân/khép - gấp mu chân (trục sên thuyền) (Hình 1. Chức năng của xương gót - Chức năng chống đỡ: Tại xương gót xảy ra sự trung hòa lực giữa trọng lượng cơ thể truyền xuống qua xương sên và phản lực của mặt đất. - Chức năng vận động: Xương gót tham gia chuỗi các vận động cẳng bàn chân qua vận động khớp sên gót và khớp gót hộp. Do đó, tham gia vào các cơ chế: + Hấp thu lực xoay từ cẳng chân.20 + Hấp thụ sốc và tiếp xúc linh hoạt với bề mặt.20,21 + Tạo lực đẩy cơ thể di chuyển.

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQuang gãy kín xương gót 1.Nguyên nhân và cơ chế gãy xương gót Nguyên nhân chủ yếu do BN bị ngã từ trên cao xuống, tiếp đất bằng gót chân. Một số trường hợp ít gặp hơn là TNGT.16 Tất cả các tác giả đều thừa nhận cơ chế nén ép dọc trục là cơ chế chấn thương phổ biến gây gãy xương gót. Trường hợp điển hình, BN ngã cao, xương gót bị ép giữa trọng lực cơ thể và mặt đất gây ra gãy xương. Cơ chế nén ép dọc trục cũng có thể gây các tổn thương khác như CTCS (10%), gãy các xương khác của chi dưới (15%), gãy xương gót hai bên (10%).

Cơ chế chấn thương theo Essex-Lopresti (A – C: Lún khớp D – F : Kiểu lưỡi) (Nguồn: Theo Rock Wood and Green)23 Sanders R. và cộng sự (2005)12 đã khái quát cơ chế chấn thương gãy xương gót như sau: Trong giải phẫu bình thường, xương gót nằm hơi lệch về phía ngoài xương sên. Khi xảy ra va chạm, xương gót bị ép lật ngửa, củ ngoài xương sên như một lưỡi rìu chẻ vào đỉnh góc Gissane tạo ra đường gãy ở mặt ngoài với nhiều mảnh vỡ. Ở phía trong, lực va chạm tác động vào diện khớp giữa và diện khớp trước tạo nên đường gãy ở 1/3 trong hoặc 1/2 trong diện khớp sau, đường gãy này có thể kéo dài ra trước, có thể phạm khớp gót hộp – đây là đường gãy chính.Ngoài ra có một số trường hợp có đường gãy phụ sẽ kết thúc ở lồi củ gót, tạo ra kiểu gãy mỏ chim (hoặc lưỡi) trong phân loại của Essex-Lopresti .12,13,17 Cơ chế nén ép dọc trục giải thích các tổn thương giải phẫu trong gãy xương phạm khớp sên gót sau, chiếm khoảng 70% - 75% gãy xương gót.

Các trường hợp gãy ngoài khớp, một số được giải thích bằng cơ chế do cơ co mạnh gây nhổ xương tại điểm bám gân như gãy nhổ lồi củ gót, gãy nhổ mỏm trong củ gót., một số trường hợp, cơ chế chưa rõ ràng như gãy mẻ góc trong củ trước, gãy dọc lồi củ gót. Đặc điểm lâm sàng gãy kín xương gót BN đau tại vùng gót, đau chói khi đặt gót xuống đất sau chấn thương. Quan sát thấy vùng cổ bàn chân sưng nề.