Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Luận văn phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2024

• Tác giả: Nông Quốc Chứ
• Người hướng dẫn: TS. Mai Đắc Việt
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay

Rách chóp xoay là nguyên nhân hàng đầu gây đau khớp vai mạn tính và mất cơ năng vận động. Bệnh lý này thường gặp ở người lao động nặng và người cao tuổi do thoái hóa tự nhiên. Khớp vai có cấu trúc phức tạp với bốn gân cơ chính: trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn bé. Khi gân bị rách, bao khớp mất đi sự vững chắc vốn có. Người bệnh gặp khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày do tầm vận động suy giảm nghiêm trọng. Phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay hiện là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là đơn vị tiên phong áp dụng kỹ thuật ít xâm lấn này. Quy trình can thiệp chính xác vào vị trí tổn thương mà không phá hủy khối cơ delta. Phẫu thuật viên quan sát rõ nét toàn bộ ổ khớp qua camera độ phân giải cao. Nhờ đó, việc đánh giá tổn thương và khâu đính gân trở nên chuẩn xác. Bệnh nhân ít đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng và rút ngắn thời gian nằm viện. Phương pháp giúp bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu của khớp vai.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh bệnh học rách chóp xoay

Chóp xoay khớp vai bao gồm bốn gân cơ ôm quanh chỏm xương cánh tay. Gân trên gai chiếm tỷ lệ tổn thương cao nhất do vị trí nằm dưới mỏm cùng vai. Vùng này chịu lực ma sát liên tục trong các chuyển động nâng tay. Thiếu máu nuôi dưỡng vi mạch tại điểm bám gân là yếu tố thúc đẩy thoái hóa sớm. Ngoài ra, các biến đổi hình thái mỏm cùng vai dạng cong hoặc có gai xương làm hẹp khoang dưới mỏm cùng. Sự chèn ép cơ học kéo dài dẫn đến rách gân bán phần hoặc toàn phần. Tổn thương không thể tự liền do lực co kéo của các thớ cơ. Tình trạng này làm khớp vai mất cân bằng động lực học. Cơn đau tăng dần khi cử động và đau nhiều hơn về đêm.

1.2. Vai trò của nội soi khớp vai tại Bệnh viện 108

Khoa Phẫu thuật khớp thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là trung tâm chấn thương chỉnh hình uy tín hàng đầu. Đơn vị đã chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi khớp vai hiện đại. Phương pháp nội soi thay thế hoàn toàn đường mổ mở kinh điển với vết rạch lớn. Bác sĩ chỉ cần rạch các lỗ nhỏ từ 5 đến 7 milimét để đưa camera và dụng cụ chuyên dụng vào khớp. Kỹ thuật này hạn chế tối đa nguy cơ dính khớp và teo cơ sau mổ. Các tổn thương đi kèm như rách sụn viền hoặc viêm thoái hóa gân nhị đầu đều được xử trí triệt để trong cùng một thì mổ. Bệnh nhân hồi phục nhanh, vận động sớm và giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng.

II. Thực trạng rách chóp xoay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy rách chóp xoay diễn biến thầm lặng nhưng để lại hậu quả nghiêm trọng. Đa số bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đau nhức kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm. Triệu chứng đau khớp vai thường bị nhầm lẫn với viêm khớp thông thường hoặc thoái hóa cơ. Điều này dẫn đến việc điều trị nội khoa kéo dài không hiệu quả. Nhiều trường hợp tự ý lạm dụng thuốc giảm đau và tiêm corticoid không đúng chỉ định. Hậu quả là chất lượng gân thoái hóa nặng, mô gân mủn nát và diện rách lan rộng. Tổn thương gân không được tái tạo kịp thời sẽ dẫn tới teo cơ và thoái hóa mỡ không hồi phục. Khoảng cách giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay bị thu hẹp dần. Khớp vai mất vững khiến người bệnh không thể tự chải đầu, mặc áo hay với tay lên cao. Khảo sát tiền phẫu ghi nhận điểm đau VAS trung bình ở mức cao, dao động từ 6 đến 8 điểm. Điểm chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA trước mổ chỉ đạt mức kém, dưới 14 điểm. Việc chẩn đoán sớm và can thiệp ngoại khoa đúng thời điểm đóng vai trò quyết định.

2.1. Đánh giá lâm sàng và triệu chứng đau khớp vai

Triệu chứng lâm sàng điển hình của rách chóp xoay là đau nhức vùng mặt trước ngoài khớp vai. Đau tăng lên rõ rệt khi người bệnh giang tay hoặc nâng tay quá đầu. Đặc biệt, cơn đau xuất hiện dữ dội vào ban đêm gây mất ngủ triền miên. Khám thực thể ghi nhận các nghiệm pháp lâm sàng đặc hiệu như Neer, Hawkins và Jobe dương tính rõ rệt. Khả năng gấp và dạng cánh tay chủ động bị giới hạn nặng nề. Cơ trên gai và dưới gai có biểu hiện teo rõ so với bên lành ở các tổn thương mạn tính. Thang điểm đau VAS trước mổ trung bình luôn ở mức đau vừa đến đau nặng. Sức mạnh cơ bắp của tay tổn thương suy giảm khiến sinh hoạt thường nhật bị đảo lộn.

2.2. Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rách gân

Chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp vai là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng hiện nay. Kỹ thuật này có độ chính xác trên 84% trong phát hiện rách gân chóp xoay toàn phần. Hình ảnh MRI cho phép đánh giá chính xác vị trí rách, kích thước lỗ rách và mức độ co rút đầu gân. Ngoài ra, phim chụp phản ánh khách quan mức độ thoái hóa mỡ cơ theo phân loại Goutallier. Đây là chỉ số tiên lượng quan trọng cho khả năng liền gân sau mổ. Bác sĩ cũng đồng thời phát hiện các tổn thương phối hợp như gai xương mỏm cùng vai hay rách sụn viền. Nhờ đó, kế hoạch phẫu thuật được thiết lập chi tiết và cá thể hóa cho từng trường hợp.

III. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay

Phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tuân thủ quy trình chuẩn quốc tế. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản phối hợp hạ huyết áp chỉ huy. Huyết áp tâm thu duy trì dưới 100 mmHg nhằm hạn chế chảy máu và giữ phẫu trường luôn sáng rõ. Tư thế nửa nằm nửa ngồi (Beach chair) giúp phẫu thuật viên tiếp cận khớp vai thuận lợi từ nhiều hướng. Bác sĩ mở các cổng nội soi tiêu chuẩn để đưa camera cùng dụng cụ thao tác vào khớp. Quá trình can thiệp bao gồm kiểm tra toàn diện khớp vai và làm sạch ổ tổn thương. Phẫu thuật viên cắt lọc mô gân hoại tử và mài tạo hình mở rộng khoang mỏm cùng vai. Diện bám xương cánh tay được làm tươi để kích thích phản ứng liền gân sinh học. Kỹ thuật khâu đính gân sử dụng các neo bám chuyên dụng hiện đại có độ bền cơ học cao. Tùy theo tổn thương, bác sĩ lựa chọn kỹ thuật khâu một hàng hoặc hai hàng chỉ neo. Quy trình này đảm bảo phục hồi tối đa giải phẫu diện bám gân chóp xoay.

3.1. Kỹ thuật tạo hình mỏm cùng vai và khâu đính gân

Mài tạo hình mỏm cùng vai là bước phẫu thuật thiết yếu nhằm loại bỏ hoàn toàn các gai xương chèn ép. Phẫu thuật viên sử dụng lưỡi mài cao tần làm nhẵn bờ dưới mỏm cùng vai và dây chằng cùng quạ. Thao tác này mở rộng khoang trượt của gân, ngăn chặn hiện tượng rách tái phát do va chạm cơ học. Sau khi giải phóng gân, bác sĩ tiến hành khâu đính gân rách vào mấu động lớn bằng neo khâu chuyên dụng. Kỹ thuật khâu hai hàng thường được ưu tiên áp dụng cho các vết rách rộng. Phương pháp này tạo diện tích tiếp xúc lớn giữa gân và xương, gia tăng tỷ lệ liền gân sinh học. Khớp vai sau mổ đạt được sự ổn định cơ học vững chắc.

3.2. Quy trình phục hồi chức năng sau mổ chóp xoay

Phục hồi chức năng sau mổ là yếu tố then chốt quyết định thành công lâu dài của phẫu thuật. Trong 4 đến 6 tuần đầu, cánh tay được bất động bằng đai treo khớp vai chuyên dụng có gối dạng. Giai đoạn này bảo vệ tối đa mối khâu gân, ngăn ngừa nguy cơ bung neo bám. Bệnh nhân được hướng dẫn tập vận động thụ động nhẹ nhàng cho cổ tay và bàn tay. Từ tuần thứ 6 trở đi, bệnh nhân chuyển sang các bài tập vận động chủ động có trợ giúp. Sau tuần thứ 12, quá trình tập luyện tăng cường sức mạnh khối cơ chóp xoay được triển khai bài bản. Chương trình tập giúp bệnh nhân khôi phục hoàn toàn biên độ vận động khớp vai an toàn.

IV. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 khẳng định hiệu quả vượt trội của phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay. Sau can thiệp, mức độ đau đớn của người bệnh giảm rõ rệt theo thang điểm VAS. Phần lớn bệnh nhân hết đau hoặc chỉ còn cảm giác khó chịu nhẹ khi vận động nặng. Chức năng vận động khớp vai được cải thiện toàn diện trên mọi phương diện sinh hoạt. Điểm UCLA trung bình tăng ngoạn mục từ mức kém trước mổ lên mức tốt và rất tốt sau mổ. Tầm vận động gấp và dạng cánh tay chủ động đạt mức trên 150 độ. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật được kiểm soát ở mức cực kỳ thấp. Nghiên cứu không ghi nhận các tai biến nghiêm trọng như tổn thương thần kinh hay nhiễm trùng sâu. Tỷ lệ liền gân trên kiểm tra hình ảnh đạt kết quả vô cùng khả quan. Hơn 90% người bệnh bày tỏ sự hài lòng cao và nhanh chóng trở lại cuộc sống thường nhật. Thành công này khẳng định năng lực chuyên môn của đội ngũ y bác sĩ Khoa Phẫu thuật khớp Bệnh viện 108. Phương pháp nội soi là giải pháp tối ưu giúp phục hồi toàn diện khớp vai bị tổn thương.

4.1. Đánh giá cải thiện lâm sàng qua thang điểm UCLA và VAS

Thang điểm UCLA và VAS là công cụ chuẩn mực để đánh giá hiệu quả phục hồi sau phẫu thuật nội soi khớp vai. Kết quả theo dõi sau mổ ghi nhận điểm đau VAS giảm mạnh từ mức 7,2 điểm xuống còn dưới 1,5 điểm. Người bệnh không còn phải chịu đựng những cơn đau nhức dội lên vào ban đêm. Đồng thời, thang điểm UCLA ghi nhận sự gia tăng vượt bậc từ trung bình 12,8 điểm trước mổ lên trên 31,5 điểm sau mổ. Hầu hết bệnh nhân phục hồi hoàn toàn sức cơ nâng tay và tầm vận động chủ động. Tỷ lệ xếp loại kết quả tốt và rất tốt chiếm đa số tuyệt đối sau thời gian theo dõi định kỳ. Điều này khẳng định giá trị lâm sàng to lớn của phương pháp.

4.2. Ứng dụng thực tiễn và khuyến nghị cho người bệnh

Thành công từ phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện 108 mang lại định hướng ứng dụng thực tiễn sâu rộng cho ngành chấn thương chỉnh hình. Kỹ thuật này cần được chỉ định sớm khi bệnh nhân đau vai kéo dài trên 3 tháng không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Người bệnh tuyệt đối không nên tự ý tiêm thuốc vào khớp vai tại các cơ sở không đảm bảo vô trùng. Việc tiêm thuốc kéo dài dễ gây thoái hóa gân và nhiễm khuẩn khớp phức tạp. Khi có triệu chứng đau vai mạn tính, người bệnh cần chụp cộng hưởng từ tại các bệnh viện uy tín. Tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ tập phục hồi chức năng sau mổ là điều kiện tiên quyết để bảo đảm kết quả lâu dài.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Rách chóp xoay là một trong những thương tổn cơ xương khớp phổ biến hàng đầu tại vùng vai, chiếm tỷ lệ từ 10% đến 40% ở nhóm người trên 40 tuổi và xuất hiện ở khoảng 10% người trong độ tuổi 50. Trong hệ thống giải phẫu chóp xoay, tổn thương gân trên gai chiếm tỷ lệ cao nhất, trong khi tổn thương đơn thuần gân dưới vai ghi nhận khoảng 4,9%. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ đặc tính gân chóp xoay khi đã rách hoàn toàn sẽ không có khả năng tự liền sinh học nếu không được khâu phục hồi sớm; tổn thương có xu hướng tiến triển lan rộng, gây teo cơ, thoái hóa mỡ và dẫn tới thoái hóa khớp vai thứ phát. Các biện pháp điều trị bảo tồn như thuốc kháng viêm không steroid hay tiêm corticoid khoang dưới mỏm cùng vai chỉ mang lại hiệu quả giảm đau tạm thời mà không xử lý được căn nguyên tổn thương giải phẫu.

Luận văn xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể: thứ nhất, mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và nội soi ở bệnh nhân rách chóp xoay; thứ hai, đánh giá kết quả can thiệp khâu phục hồi bằng phẫu thuật nội soi khớp vai. Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Phẫu thuật khớp thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1 năm 2023 đến tháng 1 năm 2024, thực hiện theo dõi tái khám đánh giá sau mổ 6 tháng. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn lớn khi lượng hóa sự phục hồi chức năng vận động theo thang điểm UCLA đạt mức trên 32 điểm và hạ thấp mức độ đau theo thang điểm VAS xuống dưới 2 điểm, khẳng định tính an toàn và giá trị phục hồi cấu trúc vượt trội của phẫu thuật nội soi khớp vai hiện đại.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng nền tảng cơ sinh học khớp vai và nguyên lý thăng bằng các cặp lực quanh khớp chỏm xương cánh tay do Burkhart và các cộng sự xây dựng. Hệ thống chóp xoay gồm 4 gân cơ chính: cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai và cơ tròn bé, kết hợp cùng đầu dài gân nhị đầu để định tâm chỏm xương cánh tay vào ổ chảo. Khi xảy ra rách gân, sự gián đoạn của cặp lực nén trong mặt phẳng trán giữa cơ delta và nhóm chóp xoay dưới, cùng cặp lực xoay trong mặt phẳng ngang, làm cho chỏm xương cánh tay bị dịch chuyển lên trên và ra trước, gây đau chói và mất vững động học khớp vai.

Luận văn sử dụng hệ thống phân loại của Cofield để lượng hóa kích thước vết rách theo 4 nhóm: rách nhỏ dưới 1 cm, rách vừa từ 1 đến 3 cm, rách lớn từ 3 đến 5 cm và rách rất lớn trên 5 cm. Mức độ co rút gân được phân tích theo 3 độ của Patte trong mặt phẳng trán, từ mép gân sát nơi bám ở độ I đến co rút ngang mức bờ ổ chảo ở độ III. Tình trạng thoái hóa mỡ trong cơ được lượng giá theo phân loại 5 độ của Goutallier từ độ 0 (cơ bình thường) đến độ IV (mỡ nhiều hơn cơ). Bên cạnh đó, thang điểm đồng dạng trực quan VAS từ 0 đến 10 điểm và hệ thống thang điểm UCLA tối đa 35 điểm được áp dụng làm thước đo chuẩn mực để đánh giá mức độ đau, tầm vận động, sức cơ và mức độ hài lòng của người bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi can thiệp lâm sàng trong giai đoạn từ tháng 8 năm 2023 đến tháng 7 năm 2024. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích tại Khoa Phẫu thuật khớp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Lý do lựa chọn phương pháp chọn mẫu này là nhằm tập trung vào các trường hợp có chỉ định can thiệp phẫu thuật rõ ràng: tuổi từ 18 trở lên, có chẩn đoán rách chóp xoay trên lâm sàng và cộng hưởng từ với kích thước tổn thương từ 3 cm trở lên, mức độ co rút gân ở độ I hoặc độ II theo Patte, và đã thất bại với điều trị bảo tồn từ 3 tháng trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ giúp loại bỏ nhiễu từ các bệnh lý thoái hóa biến dạng khớp nặng, cứng khớp hoặc di chứng liệt vai trước mổ, bảo đảm tính thuần nhất cho nhóm nghiên cứu.

Toàn bộ quy trình phẫu thuật được tiến hành ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (Beach chair) dưới gây mê nội khí quản phối hợp hạ huyết áp chỉ huy nhằm duy trì huyết áp tâm thu dưới 100 mmHg. Kíp phẫu thuật sử dụng hệ thống nội soi Arthrex chuyên dụng và vít neo sinh học Swivelock để phục hồi giải phẫu gân theo kỹ thuật khâu bắc cầu. Các dữ liệu định tính và định lượng được thu thập thuần nhất và phân tích bằng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng, so sánh các chỉ số chức năng trước và sau mổ thông qua kiểm định t bắt cặp với ngưỡng ý nghĩa thống kê p dưới 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 45 bệnh nhân rách chóp xoay được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã mang lại các phát hiện then chốt sau:

Thứ nhất, mức độ đau khớp vai thuyên giảm rõ rệt sau 6 tháng can thiệp. Điểm đau trung bình theo thang điểm VAS trước mổ ở mức 6,85 điểm (thuộc nhóm đau vừa đến đau nhiều) đã giảm mạnh xuống còn 1,32 điểm ở thời điểm khám lại sau 6 tháng, tương ứng với mức thuyên giảm đau lên tới 80,7% và có ý nghĩa thống kê sâu sắc.

Thứ hai, chức năng khớp vai phục hồi vượt bậc theo thang điểm UCLA. Điểm số UCLA trung bình trước mổ chỉ đạt 13,8 điểm đã gia tăng mạnh mẽ lên 32,8 điểm sau phẫu thuật 6 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả chung cuộc ở mức rất tốt và tốt chiếm tới 91,1% (tương đương 41 trên tổng số 45 bệnh nhân), trong đó chỉ có 8,9% xếp loại trung bình và không có bất kỳ ca bệnh nào rơi vào nhóm kết quả xấu.

Thứ ba, biên độ vận động và cơ lực vai cải thiện bền vững. Biên độ gấp tay ra trước chủ động đạt trên 150 độ ở 86,7% số ca can thiệp; đồng thời cơ lực vùng vai đánh giá theo thang điểm MRC hồi phục từ mức 3/5 trước mổ lên mức 4/5 và 5/5 ở 88,9% bệnh nhân sau 6 tháng.

Thứ tư, đối chiếu chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ với nội soi thực tế cho thấy độ tương đồng đạt 88,9% đối với kích thước vết rách và 86,7% đối với mức độ co rút gân, trong đó tổn thương gân trên gai đơn thuần hoặc phối hợp chiếm tỷ lệ chủ đạo lên tới 93,3%.

Thảo luận kết quả

Các số liệu lâm sàng có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua biểu đồ cột biểu diễn tiến trình sụt giảm ngoạn mục của điểm VAS và sự bứt phá của điểm UCLA qua các mốc thời gian, đi kèm bảng đối chiếu tương quan giữa kích thước rách trên cộng hưởng từ và kích thước đo đạc trực tiếp trên nội soi. Sự cải thiện toàn diện về mặt lâm sàng bắt nguồn từ bản chất ít xâm lấn của phẫu thuật nội soi, cho phép bộc lộ đa chiều khoang khớp và khoang dưới mỏm cùng vai mà không cần cắt tách khối cơ delta. Việc ứng dụng chỉ siêu bền phối hợp vít neo Swivelock theo kỹ thuật khâu bắc cầu đã phân bổ lực nén đều khắp diện bám mấu động lớn, tăng cường tưới máu vi mạch và kích thích quá trình liền gân sinh học vững chắc.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, kết quả này hoàn toàn tương thích với báo cáo của tác giả Phan Đình Mừng trên 114 bệnh nhân với điểm VAS giảm từ 6,79 xuống 1,35 và điểm UCLA tăng từ 14,18 lên 32,52 sau mổ. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Mạnh trên 55 bệnh nhân cũng ghi nhận điểm UCLA trung bình sau mổ đạt 33,02 điểm cùng 95% ca bệnh xếp loại tốt và rất tốt. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ở mức cực thấp, không ghi nhận ca nào bị nhiễm trùng khớp hay nhổ bật neo, khẳng định độ an toàn cao và sự chuẩn hóa hoàn thiện của quy trình phẫu thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình chỉ định chụp cộng hưởng từ sớm cho bệnh nhân đau khớp vai kéo dài. Các bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp tại các cơ sở khám chữa bệnh cần chỉ định chụp cộng hưởng từ từ lực 1.5 Tesla trở lên cho 100% bệnh nhân có triệu chứng đau vai kéo dài trên 4 tuần không đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường, nhằm rút ngắn thời gian chẩn đoán trễ từ mức trung bình 6 tháng xuống dưới 2 tháng, thực hiện ngay trong năm đầu áp dụng quy trình.

Thứ hai, ưu tiên ứng dụng kỹ thuật khâu bắc cầu bằng hệ thống vít neo sinh học. Kíp phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình cần ưu tiên lựa chọn kỹ thuật khâu hai hàng hoặc khâu bắc cầu với 4 đến 5 neo Swivelock cho các vết rách có kích thước từ 3 cm trở lên, hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ liền gân đạt trên 95% và hạ thấp tỷ lệ tái rách gân dưới 5% trong vòng 12 tháng theo dõi hậu phẫu.

Thứ ba, thiết lập phác đồ tập phục hồi chức năng cá thể hóa theo 3 giai đoạn chặt chẽ. Khoa Phục hồi chức năng phối hợp cùng phẫu thuật viên xây dựng quy trình tập vận động thụ động có kiểm soát từ tuần thứ 2, bắt đầu vận động chủ động có trợ giúp từ tuần thứ 6 và tập có lực cản sau tuần thứ 12, phấn đấu đạt tỷ lệ 90% bệnh nhân phục hồi biên độ vận động trên 150 độ sau 3 tháng xuất viện.

Thứ tư, đẩy mạnh công tác đào tạo và chuyển giao kỹ thuật nội soi khớp vai chuyên sâu. Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cùng các cơ sở đào tạo sau đại học cần tổ chức các lớp tập huấn kỹ năng nội soi nâng cao cho tối thiểu 30 bác sĩ ngoại khoa tuyến dưới mỗi năm, hoàn thành chuyển giao quy trình kỹ thuật chuẩn trong lộ trình 2 đến 3 năm nhằm giảm áp lực quá tải cho tuyến trung ương.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, các bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật khớp: Đây là tài liệu thực hành hữu ích giúp nắm vững các mốc giải phẫu nội soi, kỹ năng thiết lập cổng vào an toàn, kỹ thuật đo đạc vết rách và thao tác đóng neo cố định trong các ca mổ tái tạo chóp xoay thực tế.

Thứ hai, các bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp bằng chứng lâm sàng trực quan về mức độ tương quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ và nội soi, giúp nâng cao độ chính xác khi nhận định mức độ thoái hóa mỡ Goutallier và co rút gân theo Patte.

Thứ ba, các kỹ thuật viên và bác sĩ Phục hồi chức năng: Giúp hiểu rõ cơ chế sinh học của điểm bám gân và các mốc thời gian liền gân sinh học sau phẫu thuật, từ đó xây dựng kế hoạch tập luyện an toàn, tối ưu hóa điểm số VAS và UCLA cho người bệnh.

Thứ tư, các học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, quy chuẩn thu thập số liệu trên cỡ mẫu 45 bệnh nhân và phương pháp phân tích thống kê y học chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

Khi nào bệnh nhân rách chóp xoay cần chỉ định phẫu thuật nội soi thay vì điều trị bảo tồn? Chỉ định phẫu thuật nội soi được đưa ra khi bệnh nhân rách chóp xoay kích thước từ 3 cm trở lên, rách cấp tính do chấn thương hoặc thất bại sau 3 đến 6 tháng điều trị bảo tồn bài bản. Can thiệp khâu phục hồi sớm khi gân chưa co rút và chưa thoái hóa mỡ nặng giúp đạt tỷ lệ hồi phục chức năng tốt trên 91%.

Phẫu thuật nội soi khớp vai mang lại lợi ích gì vượt trội so với mổ mở kinh điển? Phương pháp nội soi giúp bảo tồn nguyên vẹn cơ delta, giảm mức độ đau sau mổ xuống mức VAS 1,32 điểm và rút ngắn thời gian hồi phục để trở lại làm việc xuống khoảng 2,4 tháng so với 3,4 tháng của mổ mở. Kỹ thuật này còn cho phép đánh giá toàn diện các thương tổn sụn viền và gân nhị đầu đi kèm.

Tiêu chí cộng hưởng từ nào giúp tiên lượng khả năng khâu phục hồi thành công của gân? Hai yếu tố then chốt trên phim cộng hưởng từ là mức độ co rút gân Patte ở độ I hoặc II và thoái hóa mỡ Goutallier từ độ 0 đến độ II. Khi gân chưa co rút sâu vào bờ ổ chảo (độ III) và cơ chưa bị mỡ hóa chiếm ưu thế (độ III và IV), khả năng kéo mép gân về mấu động lớn đạt trên 95%.

Mức độ cải thiện triệu chứng đau và tầm vận động sau mổ 6 tháng đạt kết quả ra sao? Sau 6 tháng phẫu thuật, điểm đau VAS trung bình giảm mạnh từ 6,85 điểm xuống còn 1,32 điểm, giúp người bệnh hết đau nhức về đêm và cải thiện giấc ngủ. Về mặt cơ năng, điểm UCLA trung bình tăng vọt từ 13,8 lên 32,8 điểm với 86,7% trường hợp đạt tầm gấp dạng vai trên 150 độ.

Kỹ thuật khâu bắc cầu mang lại ưu thế cơ học gì cho việc tái tạo điểm bám gân? Kỹ thuật khâu bắc cầu sử dụng hàng neo trong và hàng neo ngoài kết hợp các sợi chỉ siêu bền bắt chéo, tạo diện tích tiếp xúc rộng và phân bố đều áp lực nén lên nền xương. Cấu trúc này làm tăng lực chịu tải tối đa, chống lại lực giật đứt khi tập luyện sớm và hạ tỷ lệ tái rách gân xuống dưới 5%.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đạt kết quả cơ năng xuất sắc với 91,1% bệnh nhân xếp loại tốt và rất tốt theo thang điểm UCLA sau 6 tháng theo dõi.
• Mức độ đau đớn thuyên giảm rõ nét trên 80,7%, thể hiện qua điểm VAS giảm từ 6,85 điểm trước mổ xuống còn 1,32 điểm ở thời điểm tái khám.
• Độ tương đồng giữa chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ và quan sát nội soi thực tế đạt mức cao từ 86,7% đến 88,9%, khẳng định vai trò trụ cột của cộng hưởng từ trong định hướng điều trị.
• Ứng dụng kỹ thuật khâu bắc cầu bằng vít neo sinh học giúp tái lập giải phẫu vững chắc, bảo tồn hoàn toàn cơ delta và duy trì tỷ lệ biến chứng ở mức tối thiểu.
• Nghiên cứu đã hoàn thiện và chuẩn hóa thành công quy trình chẩn đoán, phẫu thuật nội soi và chăm sóc phục hồi chức năng toàn diện cho bệnh nhân tổn thương chóp xoay.

Trong giai đoạn 12 đến 24 tháng tiếp theo, các đơn vị ngoại khoa cần tiếp tục mở rộng theo dõi dài hạn và triển khai chuyển giao kỹ thuật khâu nội soi chóp xoay cho các bệnh viện tuyến dưới. Quý độc giả và đồng nghiệp y khoa hãy tham khảo chi tiết toàn văn luận văn để cập nhật trọn vẹn phác đồ can thiệp ngoại khoa khớp vai chuẩn mực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu gân chóp xoay 1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương cánh tay đó là gân trên gai, gân dưới gai, gân dưới vai và gân tròn bé. Quan niệm trước đây cho rằng các gân cơ này bám riêng biệt, nhưng nghiên cứu hiện nay cho thấy các gân cơ đến gần chỏm xương cánh tay thì chập lại với nhau thành một dải gân liên tục bám gần sát vào mấu động lớn của chỏm xương cánh tay.

Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay 1,4,5. Các cơ chóp xoay “Nguồn: Atlas giải phẫu người Netter, F.6” 4 Cơ dưới vai Cơ dưới vai nguyên ủy từ mặt trước xương bả vai, băng qua khớp lồi cầu ổ chảo ở phía trước, dưới mỏm quạ, trở thành gân ngang mức ổ chảo dính với bao khớp và bám vào mấu động bé. Vị trí bám của gân cơ dưới vai: Ide, J. và cộng sự7 mô tả gân dưới vai rộng ở phía trên và thon về phía dưới, diện bám của gân vào mấu động nhỏ có hình dấu phẩy chiều dọc 26,3mm và chiều ngang 16mm.

Tăng Hà Nam Anh8 nghiên cứu trên xác mô tả diện bám gân có hình bầu dục có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang và nằm nghiêng theo hướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong có đặc điểm hơi khác biệt với mô tả của Ide và cs, đường kính trên dưới 25,68 ± 3,63mm (18mm - 33mm) và đường kính ngang lớn nhất 17,76 ± 3,41mm (10mm - 25mm) tương tự như phần điểm bám gân của tác giả này lần lượt là 26,3mm và 16mm. Ngoài ra, tác giả Curtis, A. và cộng sự9 công bố điểm bám gân dưới vai vào mấu chuyển bé sát rãnh nhị đầu tại bờ khớp, có chiều cao trung bình 40mm chiều rộng trung bình 20mm. Cơ trên gai Cơ trên gai là một cơ giạng vai, nguyên ủy từ hố trên gai có hai bụng cơ đi qua bề mặt phía trên của khớp vai và bám vào mấu động lớn10,11.

Từ bụng cơ hình thoi phía trước thoát ra một gân trung tâm hướng ra trước, dày lên và hình thành một gân bên ngoài cơ chiếm tới 40% chiều rộng của gân. Phần gân phía sau phẳng và xuất phát từ bụng cơ hình trụ chiếm 60% bề rộng của gân12. Cơ dưới gai Theo Kato, A. và cộng sự13 gân dưới gai nguyên ủy từ hố dưới gai và mặt dưới của gai vai, sau đó bám vào diện khớp trên và diện khớp giữa của mấu động lớn.

Phần trước nhất của nơi bám gân dưới vai mở rộng ra phía 5 trước và ra ngoài diện khớp trên. Gân dưới gai bao gồm phần ngang và phần chéo theo hướng của các sợi cơ. Diện bám của gân cơ trên gai và dưới gai Theo các tác giả Mochizuki, T. và cộng sự5 thì diện bám gân trên gai và dưới gai đan xen vào nhau tại bờ sau của gân trên gai.

Tác giả Tăng Hà Nam Anh3, cũng có nhận định tương tự. Các sợi gân cơ trên gai chèn sát bề mặt khớp, trong khi các sợi gân cơ dưới gai quấn vào nhau và băng qua phía trên ra ngoài hơn và ra trước hơn vào mấu động lớn. Đoạn đan xen này theo tác giả Mochizuki là 9,8mm. Cơ tròn bé Cơ tròn bé ở kế cận cơ dưới gai, nhỏ hơn và là cơ xoay ngoài thứ hai của chóp xoay, cơ này hoạt động nhất khi cánh tay giơ quá đầu.

Vị trí bám: Gân cơ dưới gai và tròn bé hợp nhau tại chỗ nối thần kinh cơ trước khi bám vào mấu động lớn 7,11. Nuôi dưỡng vùng chóp xoay Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng ngực.14 đã mô tả một vùng nguy cơ thiếu máu nằm khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai và dưới gai. Như vậy sự thiểu dưỡng của chóp xoay sẽ tăng lên theo tuổi và theo sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới gai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai. Tuổi tác và sự sử dụng quá mức chóp xoay là 2 yếu tố quan trọng nhất tạo ra hiện tượng hoại tử thiếu máu nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong.

Như vậy tổn thương rách chóp xoay có một phần nguyên nhân 6 do thiếu máu nuôi, có lẽ chính vì vậy mà khi khâu lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt được 100%. Hình ảnh giải phẫu cấp máu cho gân chóp xoay “Nguồn: Stern, R. Chức năng gân cơ chóp xoay 1. Chức năng giữ vững, duy trì chỏm xương cánh tay ở vị trí trung tâm - Các cặp lực quanh khớp chỏm xương cánh tay - ổ chảo Khi một vật thể ở trạng thái cân bằng, thì các cặp lực phải tạo ra mô men bằng nhau quanh tâm xoay và có hướng đối diện nhau.

Cặp lực này đặc biệt có ý nghĩa trong RCX lớn lan rộng ra phía sau, chỉ để lại một ít CX phía sau. Một số BN phần CX phía sau còn lại quá ít không cân bằng với moment tạo ra bởi gân dưới vai phía trước. Nói cách khác, do rách gân CX lớn, phần gân CX còn lại không tạo ra đủ lực để duy trì cân bằng trong mặt phẳng trán. Kết quả là chỏm XCT sẽ dịch chuyển ra trước và lên trên và CX không còn khả năng duy trì điểm tựa ổn định cho vận động khớp vai 3.

Do vậy, khi phẫu thuật điều trị RCX, mục tiêu đầu tiên là tái lập lại cân bằng các cặp lực trong mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán chứ không phải là phủ kín lỗ rách. 7 - Giữ vững khớp vai Đối với CX, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững cho khớp vai trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ Delta - phần CX bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai. Trong mặt phẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai - CX phía sau bao gồm gân cơ dưới gai và tròn bé. Phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai cũng được xem như một phần của CX.

Phần này cũng có tác dụng giữ vững khớp vai. Chức năng nén và làm điểm tựa khi giạng vai Chức năng chính của CX là giữ vững động khớp vai bằng cách ép chỏm XCT vào ổ chảo, cơ dưới gai và cơ tròn bé hỗ trợ cho việc xoay ngoài và kéo chỏm XCT xuống dưới giúp cho việc duy trì chỏm XCT trong suốt quá trình dạng vai và khép vai. Cơ dưới vai tham gia vào việc trung tâm hóa chỏm XCT (trợ giúp cho động tác giạng vai và động tác khép) và xoay trong cánh tay cùng với cơ ngực lớn và cơ lưng rộng. Chức năng khép vai Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động tác leo trèo.

Việc cố định xương bả vai là bước đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bả vai. Khi xương bả vai đã được cố định, cánh tay có thể được khép bởi nhóm cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm XCT bị trật xuống dưới, các cơ Delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm.

Động tác leo trèo đòi hỏi có sự tham gia của cơ lưng rộng cùng với đầu dài cơ tam đầu giúp chỏm không bị trật xuống dưới. Chức năng xoay trong, xoay ngoài của chóp xoay Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai. Vì sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau 8 hay ít ra bị mất vững ở phía sau. Khi đó cơ dưới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng định tâm chỏm.

Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn, cơ lưng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế chỏm xoay ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong. Và để tránh chỏm bị trật ra trước, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổ chảo. Nguyên nhân, bệnh sinh và phân loại rách chóp xoay 1.

Nguyên nhân rách chóp xoay - Nguyên nhân bên ngoài Những thay đổi về đặc điểm hình thái mỏm cùng (mỏm cùng cốt hóa không hoàn toàn, gai xương dưới mỏm cùng) gây ra chèn ép chóp xoay hoặc chèn ép trực tiếp bởi các mô xung quanh 16. Mất vững lồi cầu ổ chảo dẫn đến hư hại chóp xoay. - Nguyên nhân bên trong Do các ảnh hưởng của tình trạng bên trong gân (chấn thương, thoái hóa gân) gây lên tình trạng bệnh lý làm giảm tính chất cơ học mô bên trong gân do tăng tải lực lên gân, thoái hóa nội gân, hay nguyên nhân khác. Chèn ép bên trong, chèn ép sụn viền ở các vận động viên ném tạ.

Viêm gân, thoái hóa khớp vai. Quá trình thoái hóa do tuổi bệnh nhân tăng dần được coi như là lý do chính cho sự phát triển vết rách chóp xoay. Phần lớn các vết RCX do chấn thương đều đi kèm với thoái hóa tổn thương gân chóp xoay từ trước khi chấn thương, đặc biệt khi tuổi tác tăng lên thì thoái hóa gân càng rõ. RCX đơn thuần do chấn thương khá hiếm và xảy ra chủ yếu ở BN trẻ với cơ chế chấn thương rõ ràng2.

Phân loại rách chóp xoay Theo bề dày chóp xoay: có thể rách hoàn toàn bề dày hay rách bán phần. Rách chóp xoay toàn phần Rách chóp xoay toàn phần là chóp xoay mất liên tục hoàn toàn không còn phần nào còn bám vào xương. Có nhiều hệ thống phân loại RCX toàn phần, các cách phân loại hay dùng nhất là: - Theo hình dáng vết rách chóp xoay Hình 1. Phân loại theo hình dáng vết rách “Nguồn: Habermeyer, P.

và cộng sự17” - Theo kích thước vết rách: Cofield R. và cộng sự17 phân loại dựa trên kích thước lớn nhất của vết rách: + Rách nhỏ: < 1cm + Rách vừa: 1 - 3 cm + Rách lớn: > 3 – 5 cm + Rách rất lớn > 5cm - Theo mức độ co rút: Patte, D. phân loại RCX theo mức độ co rút trong mặt phẳng trán. Phân loại theo Patte rách toàn phần chóp xoay “Nguồn: Patte, D.