Kết quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu trong điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Luận văn BSNT: Kết quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

• Tác giả: Nguyễn Mạnh Bảo
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Việt Nam
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu trong điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện 108

Chấn thương đứt gân gấp bàn tay là cấp cứu ngoại khoa phổ biến do tai nạn lao động hoặc sinh hoạt. Khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là can thiệp phẫu thuật tiêu chuẩn nhằm khôi phục giải phẫu sớm. Phẫu thuật thì đầu diễn ra trong 24 giờ đầu khi mép gân chưa co rút và vết mổ chưa nhiễm trùng. Bệnh viện 108 áp dụng kỹ thuật vi phẫu tiên tiến để xử trí các thương tổn phức tạp. Bác sĩ phẫu thuật bộc lộ rõ hai đầu gân tổn thương, làm sạch tổ chức dập nát và thực hiện đường khâu vững chắc. Phục hồi cấu trúc gân gấp nông và gân gấp sâu giúp tái lập cơ chế trượt linh hoạt. Sự phối hợp giữa phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và hệ thống trang thiết bị hiện đại đảm bảo tỷ lệ thành công cao. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sớm nhằm tránh xơ hóa đường hầm bao gân. Can thiệp kịp thời bảo tồn chức năng vận động tinh vi của bàn tay. Đây là tiền đề quyết định cho quá trình tập luyện phục hồi chức năng đạt kết quả toàn diện.

1.1. Khái niệm và mục tiêu phẫu thuật thì đầu

Phẫu thuật thì đầu được thực hiện ngay trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm tiếp nhận vết thương. Mục tiêu chính là khôi phục liên tục giải phẫu của hệ thống gân gấp ngón tay. Quá trình xử lý sớm ngăn chặn hiện tượng co rút đầu trung tâm về phía cẳng tay. Can thiệp kịp thời bảo vệ dinh dưỡng nội gân và hạn chế phản ứng xơ dính bao hoạt dịch. Kỹ thuật viên bảo tồn tối đa hệ thống ròng rọc cơ học, đặc biệt là ròng rọc A2 và A4. Đường khâu chuẩn xác tạo độ trượt êm ái qua các rãnh xơ. Mối nối gân đạt tiêu chuẩn bền vững chịu được lực căng thụ động ngay sau mổ. Bệnh nhân có cơ hội vận động sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và bảo đảm phục hồi chức năng lao động.

1.2. Vai trò chuyên khoa tuyến cuối của Bệnh viện 108

Khoa Chấn thương chi trên và vi phẫu thuật thuộc Bệnh viện 108 là trung tâm điều trị bàn tay hàng đầu. Đơn vị tiếp nhận và xử trí hàng nghìn ca chấn thương gân gấp phức tạp mỗi năm. Đội ngũ bác sĩ nắm vững cấu trúc giải phẫu vi thể và cơ chế sinh học vận động. Bệnh viện trang bị kính vi phẫu phóng đại cao, dàn chỉ khâu đơn sợi chuyên dụng và dụng cụ phẫu tích siêu nhỏ. Quy trình tiếp nhận cấp cứu diễn ra khẩn trương, liên tục và chính xác. Bệnh nhân được đánh giá toàn diện thương tổn mạch máu, thần kinh phối hợp để xử trí đồng thời. Môi trường phẫu thuật vô khuẩn tuyệt đối ngăn ngừa tối đa nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu. Sự chuẩn hóa quy trình điều trị giúp tỷ lệ liền gân đạt mức rất cao.

II. Khó khăn khi khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện 108

Phẫu thuật gân gấp ngón tay luôn đối mặt với nhiều rào cản kỹ thuật phức tạp. Đặc biệt, tổn thương tại vùng II ("vùng đất cấm" của Bunnell) có cấu trúc giải phẫu vô cùng chật hẹp. Ống xơ ngón tay chứa cả hai gân gấp nông và sâu nằm sát nhau. Bất kỳ sự gia tăng thể tích nào tại mối khâu cũng gây cản trở chuyển động trượt. Hiện tượng dính gân sau mổ là biến chứng thường gặp nhất làm hạn chế biên độ gập duỗi. Ngược lại, nếu khâu lỏng hoặc chỉ quá nhỏ, gân có nguy cơ đứt rời khi vận động sớm. Việc bảo toàn mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng gân qua hệ thống vincula đòi hỏi sự tỉ mỉ cao độ. Thêm vào đó, tổn thương phối hợp thần kinh và mạch máu ngón tay làm trầm trọng thêm nguy cơ hoại tử hoặc xơ hóa tổ chức mềm. Đầu gân đứt co rút xa khiến thao tác bộc lộ gặp khó khăn. Bác sĩ phẫu thuật phải vừa hạn chế sang chấn mô mềm, vừa tái tạo độ căng cân bằng giữa các ngón.

2.1. Thách thức giải phẫu học tại vùng II bàn tay

Vùng II kéo dài từ nếp gấp xa của lòng bàn tay đến chỗ bám của gân gấp nông trên đốt ngón giữa. Không gian trong bao xơ vùng này cực kỳ chật hẹp và nghèo nàn mạch máu nuôi dưỡng. Gân gấp sâu chui qua chẽ đôi của gân gấp nông để bám vào đốt xa. Mối quan hệ không gian này dễ dẫn đến dính chẽ gân khi có thương tổn. Quá trình liền sẹo thường sinh xơ dính vào thành ống xương và dây chằng vòng lân cận. Nếu đường khâu làm phình đầu gân, ngón tay sẽ kẹt cứng khi gập duỗi thụ động. Phẫu thuật viên phải kiểm soát đường kim thật chuẩn xác để không làm rách bao gân lành. Mọi thao tác thô bạo đều để lại hậu quả xơ cứng khớp vĩnh viễn.

2.2. Nguy cơ dính gân và đứt lại mối nối sau phẫu thuật

Dính gân và bục đứt mối khâu là hai nguy cơ đối lập nhau trong điều trị gân gấp. Bất động ngón tay quá lâu giúp bảo vệ mối khâu nhưng gây xơ dính nặng nề. Xơ dính triệt tiêu khả năng trượt, làm ngón tay co quắp hoặc mất chức năng duỗi. Ngược lại, cho bệnh nhân vận động sớm khi lực nối chưa đủ khỏe sẽ dẫn đến đứt gân thứ phát. Tỷ lệ đứt lại đòi hỏi phải mổ chuyển gân hoặc ghép gân thì hai rất tốn kém. Tình trạng sưng nề mô hạt cũng làm tăng áp lực nội khoang ống gân. Thiếu máu cục bộ ở đầu gân khâu cản trở tế bào sợi tăng sinh lành sẹo. Việc cân bằng giữa độ bền cơ học và sự êm thuận trượt là thách thức quyết định sống còn của ca mổ.

III. Kỹ thuật khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện 108

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 áp dụng kỹ thuật khâu nối chuẩn hóa quốc tế nhằm tối ưu hóa kết quả phẫu thuật. Quá trình phẫu tích mở rộng vết mổ tuân theo đường giữa bên hoặc đường rạch zích zắc Brunner để bảo vệ bó mạch thần kinh. Phẫu thuật viên sử dụng dụng cụ gắp chuyên dụng và kim tiêm nhỏ để giữ đầu gân trung tâm co rút mà không dập nát thớ gân. Mép gân tổn thương được cắt xén tiết kiệm và sắc gọn. Kỹ thuật khâu trục lõi Kessler cải biên hoặc Double Kessler với chỉ đơn sợi Prolene số 3-0 hoặc 4-0 mang lại lực chịu căng vượt trội. Tiếp đó, kỹ thuật khâu liên tục biểu mô xung quanh bằng chỉ Prolene 5-0 hoặc 6-0 làm nhẵn hoàn toàn bề mặt miệng nối. Bác sĩ phẫu thuật chủ động xẻ mở một phần ròng rọc A2 hoặc A4 nếu kích thước mối nối có cản trở đường trượt. Kiểm tra gấp duỗi thụ động ngay trên bàn mổ đảm bảo độ lướt trơn tru tuyệt đối.

3.1. Phương pháp khâu Kessler cải biên và xử lý gân

Kỹ thuật Kessler cải biên sử dụng hai hoặc bốn sợi trục chịu lực chính qua lõi gân. Bác sĩ dùng chỉ Prolene bền chắc nhằm tạo lực giữ mép gân áp sát ổn định. Vị trí thắt nút chỉ được vùi khéo léo vào giữa hai mặt cắt gân, tránh cọ xát với thành ống xơ. Tại vùng II, trường hợp đứt cả hai gân, phẫu thuật viên cắt lọc gân nông và bảo tồn khâu gân sâu nhằm giải phóng không gian trượt. Ở các vùng khác, kỹ thuật nối đồng thời cả gân nông và sâu được chỉ định để hồi phục lực co cơ tối đa. Mũi khâu biểu mô bổ trợ quanh chu vi miệng nối giúp khóa chặt thớ sợi collagen và ngăn ngừa tòe đầu gân. Mối nối vững chắc cho phép chịu lực kéo căng ngay sau mổ.

3.2. Quản lý hệ thống ròng rọc và kỹ thuật bộc lộ

Quản lý ròng rọc đóng vai trò then chốt trong bảo tồn cơ chế sinh học ngón tay. Ròng rọc A2 và A4 phải được giữ lại tối đa nhằm tránh hiện tượng dây cung khi gập ngón. Khi đường nối gân dày cộm gây nghẽn rãnh lướt, phẫu thuật viên tiến hành mở một phần cửa sổ ròng rọc. Thao tác xẻ rọc có kiểm soát giúp giải phóng chèn ép mà không làm mất điểm tỳ lực. Đối với đầu gân co rút sâu, bác sĩ gấp tối đa khớp cổ tay và vuốt dọc bao gân để kéo đầu gân ra ngoài. Việc sử dụng kim luồn cố định tạm thời đầu trung tâm giúp quá trình thao tác khâu chuẩn xác hơn. Kỹ thuật này hạn chế tối đa tổn hại dập nát bề mặt biểu mô gân lành lân cận.

IV. Hiệu quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện 108

Kết quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ghi nhận tỷ lệ phục hồi chức năng rất khả quan. Đa số bệnh nhân khôi phục hoàn toàn biên độ vận động khớp liên đốt và khớp bàn ngón. Kỹ thuật mổ chuẩn xác kết hợp nẹp bất động đúng tư thế chùng gân giúp miệng nối nhanh liền sẹo sinh học. Bệnh viện áp dụng phác đồ tập phục hồi chức năng sớm có kiểm soát ngay từ những ngày đầu sau mổ. Sự kích thích vận động thụ động tăng cường tuần hoàn vi mạch và ngăn chặn dính gân hữu hiệu. Người bệnh giảm đáng kể thời gian tàn phế thể chất và sớm quay trở lại cuộc sống sinh hoạt lao động bình thường. Nghiên cứu thực tế tại Bệnh viện 108 khẳng định giá trị vượt trội của xử trí thì đầu bài bản. Phương pháp này hạn chế tối đa chỉ định mổ ghép gân thì hai phức tạp. Đây là giải pháp tiêu chuẩn vàng trong điều trị chấn thương bàn tay hiện đại.

4.1. Phác đồ bất động nẹp và phục hồi chức năng sớm

Sau phẫu thuật nối gân, ngón tay được cố định bằng nẹp bột cẳng bàn tay ở tư thế gấp nhẹ cổ tay và các khớp ngón nhằm giải tỏa lực căng kéo. Tuy nhiên, bất động hoàn toàn không còn là lựa chọn ưu tiên trong y học hiện đại. Phác đồ phục hồi chức năng kích hoạt bài tập duỗi chủ động có nẹp bảo vệ và gấp thụ động nhẹ nhàng từ ngày thứ ba sau phẫu thuật. Vận động thụ động thúc đẩy dòng lưu thông dịch bao hoạt dịch nuôi dưỡng mô gân. Dịch chuyển nhẹ của sợi gân giúp phá vỡ các cầu nối xơ dính non nớt quanh bao khớp. Bệnh nhân tuân thủ lịch tập luyện có giám sát y khoa phục hồi biên độ cầm nắm nhanh chóng và an toàn.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng và theo dõi dài hạn

Việc áp dụng khâu nối gân gấp thì đầu đòi hỏi sự chuẩn hóa quy trình từ khâu sơ cứu ban đầu đến phẫu thuật chuyên sâu. Các cơ sở y tế tuyến dưới cần xử lý băng ép cầm máu, cố định tạm thời và chuyển tuyến kịp thời về Bệnh viện 108. Bác sĩ khuyến cáo không tự ý thám sát vết thương sâu tại tuyến cơ sở thiếu trang thiết bị vi phẫu. Quá trình theo dõi định kỳ sau phẫu thuật cần kéo dài ít nhất 3 đến 6 tháng để kiểm soát tái cấu trúc mô liên kết. Bệnh nhân cần được trang bị kiến thức nhận biết dấu hiệu nhiễm trùng hoặc bung mối khâu. Sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ ngoại khoa và chuyên viên vật lý trị liệu đảm bảo tối ưu hóa kết quả vận động lâu dài.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Vết thương bàn tay và đứt gân gấp ngón tay là dạng chấn thương cơ quan vận động rất thường gặp trong ngoại khoa cấp cứu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng lao động và sinh hoạt thường nhật. Thống kê tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận 4.312 trường hợp vết thương bàn tay vào cấp cứu, trong đó tai nạn lao động chiếm 49,4% và tai nạn sinh hoạt chiếm 37,4%. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, vết thương bàn tay chiếm tới 58% tổng số các tổn thương do tai nạn lao động. Ở bình diện quốc tế, tỷ lệ tổn thương gân gấp ngón tay dao động từ 30 đến 42 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ tính chất giải phẫu tinh vi của hệ thống bao gân và ròng rọc vùng bàn tay, nơi tổn thương rất dễ để lại các di chứng nặng nề như dính gân, cứng khớp hoặc đứt lại sau mổ nếu không được can thiệp đúng kỹ thuật. Mục tiêu cụ thể của đề tài nhằm đánh giá kết quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 1/2021 đến tháng 3/2024, đồng thời phân tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến khả năng hồi phục chức năng ngón tay.

Nghiên cứu được triển khai trên 63 bệnh nhân với tổng cộng 118 ngón tay bị đứt gân gấp được phẫu thuật cấp cứu trong vòng 24 giờ đầu. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật thì đầu, lựa chọn kỹ thuật khâu chịu lực cao và xây dựng quy trình phục hồi chức năng sớm, góp phần giảm tỷ lệ tàn phế vận động ngón tay xuống dưới 10% tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cấu trúc vận động của bàn tay được hình thành từ 27 xương cùng hệ thống 9 gân gấp bao gồm 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu cho các ngón dài và 1 gân gấp dài ngón cái. Luận văn xây dựng trên ba trụ cột lý thuyết và mô hình giải phẫu - sinh lý kinh điển:

Thứ nhất là mô hình phân vùng giải phẫu gân gấp của Verdan, chia đường đi của gân thành 5 vùng cho các ngón dài và 3 vùng cho ngón cái. Trong đó, vùng II (kéo dài từ nếp gấp xa bàn tay đến bờ bám gân gấp nông ở đốt giữa) được mệnh danh là vùng cấm "No man's land" do cấu trúc ống bao xơ chật hẹp chứa cả hai gân gấp nông và sâu, có nguy cơ dính gân hậu phẫu cao nhất.

Thứ hai là lý thuyết sinh học liền gân kết hợp giữa cơ chế liền nội tại (intrinsic healing) từ các tế bào gân và cơ chế liền ngoại tại (extrinsic healing) từ mô liên kết xung quanh. Hệ thống mạc nuôi vincula ngắn, vincula dài cùng dịch hoạt dịch đóng vai trò cung cấp dinh dưỡng then chốt. Can thiệp ngoại khoa hiện đại hướng tới việc tối đa hóa quá trình liền nội tại và triệt tiêu phản ứng xơ dính ngoại lai.

Thứ ba là nguyên lý cơ sinh học trong phẫu thuật khâu gân, nhấn mạnh sự phối hợp giữa mũi khâu sợi trục chịu lực (kỹ thuật 2 sợi trục Kessler cải biên hoặc 4 sợi trục Double Kessler) và mũi khâu biểu mô chu vi (kỹ thuật Tajima hoặc khâu vắt liên tục). Mũi khâu biểu mô không chỉ làm phẳng nhẵn diện gân trượt qua hệ thống ròng rọc A2, A4 mà còn giúp gia tăng độ bền cơ học của mối nối từ 10% đến 50%. Thang điểm phân loại Strickland dựa trên tổng biên độ vận động chủ động được sử dụng làm chuẩn mực lượng giá kết quả.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp giữa thu thập số liệu hồi cứu (46 bệnh nhân từ tháng 1/2021 đến tháng 8/2023) và theo dõi tiến cứu (17 bệnh nhân từ tháng 9/2023 đến tháng 3/2024). Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 63 bệnh nhân với 118 ngón tay đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn: chẩn đoán xác định đứt gân gấp, được phẫu thuật khâu nối thì đầu trong 24 giờ đầu kể từ khi bị thương tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo dõi tối thiểu 3 tháng. Nghiên cứu loại trừ các ca dập nát bàn tay nặng, khuyết hổng mô mềm lớn cần vạt che phủ, đứt rời ngón, đứt gân mất đoạn phải ghép gân hoặc kèm tổn thương gân duỗi.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy trọn đối tượng giúp tối đa hóa số lượng mẫu thực tế trong khung thời gian nghiên cứu. Lý do lựa chọn mốc đánh giá tối thiểu 3 tháng sau mổ cùng thang đo Strickland là bởi vì khoảng thời gian này bảo đảm gân đã trải qua đầy đủ các giai đoạn tái tạo mô sợi vững chắc, cho phép phản ánh chính xác biên độ vận động thực tế của khớp liên đốt gần và liên đốt xa. Số liệu lâm sàng được nhập và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng, sử dụng các kiểm định Chi-square và Fisher's exact để xác định mối liên quan giữa các biến số với mức ý nghĩa p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân với 118 ngón tay tổn thương ghi nhận bốn phát hiện lâm sàng cốt lõi:

Thứ nhất, đối tượng gặp nạn tập trung chủ yếu ở lứa tuổi lao động sung sức từ 18 đến 60 tuổi, chiếm tỷ lệ xấp xỉ 80% tổng số bệnh nhân; tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế rõ rệt với tỷ số nam trên nữ đạt khoảng 5:1. Nguyên nhân do tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt sắc nhọn chiếm trên 85% các trường hợp nhập viện cấp cứu.

Thứ hai, vị trí tổn thương gân gấp xuất hiện nhiều nhất ở vùng II (chiếm khoảng 45% tổng số ngón tay) và vùng V (chiếm khoảng 25%). Tại vùng II, tỷ lệ đứt phối hợp cả gân gấp nông và gân gấp sâu lên tới hơn 60%, đòi hỏi kỹ thuật bộc lộ vi phẫu tinh tế và chiến lược cắt bỏ gân gấp nông có chọn lọc để bảo toàn đường trượt cho gân gấp sâu.

Thứ ba, kết quả phục hồi chức năng ngón tay sau thời gian theo dõi tối thiểu 3 tháng theo tiêu chuẩn Strickland đạt tỷ lệ thành công cao: loại Tốt chiếm khoảng 58%, loại Khá chiếm 22% (tổng tỷ lệ Tốt và Khá đạt 80%), loại Trung bình chiếm 14% và loại Kém chỉ chiếm 6%. Tỷ lệ biến chứng đứt lại gân sau phẫu thuật được kiểm soát ở mức thấp, dao động trong khoảng 2% đến 3%.

Thứ tư, kỹ thuật khâu nối 4 sợi trục Double Kessler mang lại tỷ lệ hồi phục chức năng Tốt và Khá vượt trội (đạt trên 85%) so với kỹ thuật 2 sợi trục Kessler cải biên (chỉ đạt xấp xỉ 68%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ rệt.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ kết quả Tốt và Khá chung đạt 80% trong nghiên cứu này hoàn toàn tương đồng với các công bố của những trung tâm phẫu thuật bàn tay hàng đầu trên thế giới. Điển hình, nghiên cứu tổng quan của Jin Bo Tang ghi nhận tỷ lệ phục hồi chức năng từ khá trở lên đạt trên 80% khi sử dụng kỹ thuật khâu 4 đến 6 sợi trục kết hợp vận động sớm; tác giả Caulfield và cộng sự cũng báo cáo 73% kết quả Tốt và Khá trên 416 gân gấp được khâu phục hồi. Tại Việt Nam, kết quả này cao hơn đáng kể so với các nghiên cứu kinh điển trước đây của Hoàng Ngọc Sơn (38,2% loại tốt) và Ngô Văn Toàn (77,6% khá tốt), phản ánh sự tiến bộ vượt bậc về trang thiết bị vi phẫu, chất lượng sợi chỉ và tư duy phục hồi chức năng hiện đại.

Các dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua biểu đồ cột chồng phân nhóm, thể hiện tỷ lệ phần trăm các mức Strickland (Tốt, Khá, Trung bình, Kém) tương ứng với từng vùng chấn thương từ vùng I đến vùng V. Bên cạnh đó, một bảng phân tích đa biến đối chiếu giữa thời gian can thiệp (trước 12 giờ so với từ 12 đến 24 giờ) và kỹ thuật mũi khâu (2 sợi trục so với 4 sợi trục) sẽ làm nổi bật tác động hiệp đồng của việc xử trí sớm và mối khâu chịu lực. Việc can thiệp trong 12 giờ đầu giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng, bảo tồn tưới máu đầu gân qua mạc nuôi vincula và hạn chế co rút gân, tạo điều kiện thuận lợi nhất để bệnh nhân tập vận động chủ động sớm trong nẹp bảo vệ.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu tối đa di chứng tàn tật do đứt gân gấp bàn tay, các đề xuất cụ thể được định hình như sau:

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật khâu nối gân 4 sợi trục: Các bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và tuyến trung ương cần triển khai áp dụng thường quy kỹ thuật khâu 4 sợi trục Double Kessler kết hợp mũi khâu biểu mô vi phẫu cho 100% bệnh nhân đứt gân gấp vùng II và vùng III trong lộ trình 6 tháng tới, nhằm tăng độ bền mối nối và hạ thấp tỷ lệ đứt lại gân xuống dưới 2%.
2. Tối ưu hóa thời gian vàng tiếp nhận cấp cứu trước 12 giờ: Ban lãnh đạo khoa Cấp cứu và khoa Chấn thương chi trên cần xây dựng đường dẫn ưu tiên tiếp nhận chẩn đoán và phẫu thuật khâu nối gân thì đầu trong vòng 12 giờ đầu kể từ khi xảy ra tai nạn, phấn đấu đạt tỷ lệ can thiệp sớm trên 85% vào quý 4 năm 2024, tránh để tổn thương tồn lưu vượt quá 24 giờ gây xơ hóa mô mềm.
3. Thiết lập phác đồ phục hồi chức năng sớm có kiểm soát: Khoa Phục hồi chức năng phối hợp chặt chẽ với kíp phẫu thuật cố định nẹp bột cẳng bàn tay mặt mu (cổ tay gấp 20°, khớp bàn ngón gấp 60° đến 70°, khớp liên đốt duỗi tự nhiên) và hướng dẫn bệnh nhân thực hiện bài tập vận động thụ động có trợ đỡ ngay từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật, áp dụng liên tục cho 100% người bệnh trong 4 đến 6 tuần đầu hậu phẫu.
4. Đào tạo liên tục kỹ năng vi phẫu bảo tồn ròng rọc: Phòng Đào tạo và Chỉ đạo tuyến các bệnh viện chuyên khoa cần tổ chức định kỳ 2 khóa tập huấn mỗi năm về kỹ thuật rạch mở cửa sổ ròng rọc A2, A4 giải phóng chèn ép gân và kỹ năng sử dụng dao vi phẫu làm sạch mép gân không sang chấn cho các bác sĩ nội trú và phẫu thuật viên thực hành.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho bốn nhóm đối tượng chuyên môn sau:

1. Bác sĩ phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình - Vi phẫu: Tiếp cận cẩm nang hướng dẫn chi tiết từ khâu rạch da Bruner zigzag mở rộng, định vị đầu gân trung tâm bằng kim cố định đến kỹ thuật khâu 4 sợi trục và chiến lược mở cửa sổ ròng rọc tránh hiện tượng thắt nghẹt gân trượt.
2. Học viên Bác sĩ Nội trú và Cao học chuyên ngành Ngoại khoa: Sử dụng công trình làm tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, kỹ năng thu thập số liệu khách quan và phương pháp đo đạc biên độ khớp bằng thước đo góc chuyên dụng theo tiêu chuẩn quốc tế.
3. Bác sĩ và Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng - Vật lý trị liệu: Nắm vững nguyên lý cơ sinh học của gân liền, kỹ thuật cố định nẹp mu bàn tay đúng góc độ giải phẫu (cổ tay gấp 20°, khớp bàn ngón gấp 60° đến 70°) và xây dựng lộ trình tập vận động thụ động chuyển tiếp chủ động an toàn cho từng phân vùng tổn thương.
4. Lãnh đạo bệnh viện và Trưởng khoa Cấp cứu: Tham khảo cơ sở dữ liệu thực chứng để xây dựng quy trình phân loại cấp cứu chấn thương bàn tay trong khung giờ vàng 12 đến 24 giờ, tối ưu hóa nguồn lực phòng mổ và rút ngắn ngày điều trị nội trú xuống dưới 5 ngày.

Câu hỏi thường gặp

Khâu nối gân gấp thì đầu được định nghĩa trong khoảng thời gian nào?
Phẫu thuật nối gân thì đầu được thực hiện trong vòng 24 giờ đầu kể từ thời điểm chấn thương. Can thiệp thực hiện từ sau 24 giờ đến 10 ngày được xếp vào nhóm thì đầu có trì hoãn, sau 10 ngày là nối gân thì hai, và sau 4 tuần được coi là nối gân muộn.

Tại sao vùng II trên bàn tay lại được gọi là vùng cấm "No man's land"?
Vùng II kéo dài từ nếp gấp xa bàn tay đến chỗ bám của gân gấp nông ở đốt giữa ngón tay. Vùng này chứa cả gân gấp nông và gân gấp sâu chạy qua ống xương sợi hẹp với hệ thống ròng rọc dày đặc, rất dễ thiếu máu nuôi và dẫn đến biến chứng dính gân nghiêm trọng sau phẫu thuật.

Kỹ thuật khâu Double Kessler 4 sợi trục có ưu thế gì so với kỹ thuật 2 sợi trục?
Kỹ thuật khâu 4 sợi trục Double Kessler cung cấp độ bền kéo cơ học vượt trội, chịu được lực căng lớn hơn gấp 2 lần so với kỹ thuật 2 sợi trục thông thường. Điều này tạo điều kiện an toàn tuyệt đối cho người bệnh tập vận động chủ động sớm mà không lo nguy cơ bục mối khâu hay đứt lại gân.

Tư thế bất động bằng nẹp bột cẳng bàn tay sau mổ khâu gân gấp ngón dài được quy định ra sao?
Bệnh nhân cần được đặt nẹp bột ở mặt mu tay nhằm chống duỗi quá mức. Góc độ chuẩn bao gồm khớp cổ tay gấp khoảng 20°, các khớp bàn ngón tay gấp từ 60° đến 70°, trong khi các khớp gian đốt gần và xa được duy trì ở tư thế duỗi tự nhiên 0° hoặc chỉ hơi gấp nhẹ.

Tại sao cần tiến hành tập phục hồi chức năng vận động sớm ngay sau mổ?
Vận động thụ động sớm từ ngày thứ 3 sau mổ kích thích bao hoạt dịch tiết dịch nuôi dưỡng gân qua cơ chế khuếch tán, đồng thời giúp gân trượt liên tục trong bao gân. Hoạt động này ngăn ngừa sự hình thành các dải xơ dính ngoại lai vào mô xung quanh, duy trì biên độ khớp và giúp tăng cường độ dẻo dai của mối nối.

Kết luận

• Luận văn Bác sĩ Nội trú của tác giả Nguyễn Mạnh Bảo đã tổng kết toàn diện thực hành ngoại khoa trên 63 bệnh nhân với 118 ngón tay bị đứt gân gấp được phẫu thuật khâu nối thì đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Tỷ lệ phục hồi chức năng đạt loại Tốt và Khá theo thang điểm Strickland ghi nhận ở mức 80%, khẳng định hiệu quả vượt bậc của chiến lược can thiệp phẫu thuật trong 24 giờ đầu kết hợp kỹ thuật khâu vi phẫu vững chắc.
• Kỹ thuật khâu 4 sợi trục Double Kessler kết hợp mũi khâu biểu mô chu vi chứng minh tính ưu việt cơ sinh học rõ rệt, cho phép bệnh nhân tập luyện sớm và hạ tỷ lệ đứt lại gân xuống dưới mức 3%.
• Giai đoạn theo dõi tối thiểu 3 tháng hậu phẫu với sự phối hợp chặt chẽ giữa nẹp bột mu tay kiểm soát góc gấp và quy trình vật lý trị liệu bài bản là chìa khóa then chốt để loại trừ nguy cơ dính gân và cứng khớp.
• Các cơ sở y tế cần khẩn trương cập nhật và ứng dụng đồng bộ phác đồ khâu nối gân gấp thì đầu cùng quy trình phục hồi chức năng sớm nhằm nâng cao chất lượng sống cho người bệnh ngay từ hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Gân gấp ngón tay đóng vai trò quan trọng trong việc gập các ngón tay, hỗ trợ thực hiện các thao tác cầm nắm, giữ đồ vật và các công việc yêu cầu sự chính xác cao. Khi gân gấp bị đứt, khả năng gập ngón tay bị mất, gây hạn chế đáng kể trong sinh hoạt hàng ngày, lao động và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo thống kê tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh (giai đoạn 2014 – 2018), có 4.312 ca vết thương bàn tay vào cấp cứu, trong đó 49,4% do tai nạn lao động và 37,4% do tai nạn sinh hoạt1. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt – Đức, vết thương bàn tay chiếm 58% tổng số các vết thương do tai nạn lao động, trong đó đứt gân gấp ngón tay là dạng tổn thương phổ biến2.

Ở các nước phát triển, tỷ lệ vết thương gân gấp ngón tay dao động từ 30 – 42 trường hợp trên 100. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương gân gấp ngón tay rất phức tạp, từ vết thương sắc gọn đến những trường hợp nham nhở, dập nát, kèm theo tổn thương xương, khớp, thần kinh và mạch máu. Mặc dù đây không phải là tình trạng đe dọa tính mạng, nhưng nếu không được xử trí kịp thời và đúng cách, bệnh nhân có thể phải đối mặt với các biến chứng như nhiễm trùng, đứt lại gân, hoặc để lại di chứng làm hạn chế vận động ngón tay. Điều này không chỉ gây cản trở trong công việc và sinh hoạt mà còn để lại những di chứng tâm lý nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng chi phí điều trị.

Việc điều trị tổn thương gân gấp ngón tay từ lâu đã là vấn đề gây tranh cãi trong y học. Các câu hỏi về thời điểm khâu nối (thì đầu hay thì hai), khâu nối một gân hay cả gân gấp nông và gân gấp sâu, kỹ thuật bảo tồn ròng rọc, sử dụng chất liệu chỉ khâu, hay lựa chọn giữa bất động và vận động sớm vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn4. Trong những năm gần đây, nhiều tiến bộ đã đạt được trong nghiên cứu về giải phẫu, kỹ thuật khâu nối và phương pháp phục 2 hồi chức năng. Tuy nhiên, vẫn còn những vấn đề chưa được giải quyết triệt để, đặc biệt là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và các phương pháp tối ưu hóa hiệu quả xử trí.

Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, các trường hợp tổn thương gân gấp ngón tay thường xuyên được tiếp nhận, nhưng chưa có nhiều tổng kết cụ thể về kết quả điều trị. Việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu và các yếu tố liên quan không chỉ giúp cải thiện chất lượng điều trị mà còn đóng góp vào việc xây dựng các phác đồ chuẩn hóa trong tương lai. Nhằm nâng cao chất lượng xử trí vết thương gân gấp, đặc biệt chú trọng đến chức năng bàn tay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu trong điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2021 – tháng 3/2024.

Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khâu nối gân gấp ngón tay thì đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Giải phẫu và sinh lý của gân gấp ngón tay 1. Giải phẫu xương bàn tay Bàn tay là phần cuối của chi trên, tiếp theo cổ tay cho đến tận cùng các ngón tay.