Kết quả phẫu thuật Anderson - Hynes điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn phẫu thuật Anderson - Hynes điều trị hẹp khúc nối bể thận tại BV Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Nguyễn Hoàng Thông
• Người hướng dẫn: TS. Châu Văn Việt
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật Anderson - Hynes điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật Anderson Hynes hẹp khúc nối bể thận

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất của đường tiết niệu ở trẻ em. Tình trạng này gây cản trở dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, dẫn đến ứ nước thận tiến triển. Nếu không điều trị kịp thời, chức năng thận suy giảm nghiêm trọng và không hồi phục. Phẫu thuật Anderson - Hynes là kỹ thuật tạo hình bể thận - niệu quản kinh điển, được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Kỹ thuật này cắt bỏ đoạn hẹp và tái tạo miệng nối bể thận - niệu quản theo nguyên tắc phễu thuỷ lực. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phẫu thuật được thực hiện tại khoa Ngoại nhi và khoa Ngoại Tiết niệu. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Thông (2024) thu thập số liệu từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2024, ghi nhận 33 bệnh nhi đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 5,15 ± 2,9 tuổi, trong đó nhỏ nhất 1 tuổi và lớn nhất 11 tuổi. Đây là nghiên cứu định lượng có giá trị khoa học, được hội đồng đạo đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phê duyệt.

1.1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh hẹp khúc nối bể thận niệu quản

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là sự tắc nghẽn tại điểm chuyển tiếp giữa bể thận và niệu quản. Nguyên nhân có thể là tắc nghẽn nội tại do thiếu hụt tế bào cơ trơn hoặc tắc nghẽn ngoại tại do mạch máu cực dưới thận chèn ép. Hậu quả là nước tiểu ứ đọng, áp lực bể thận tăng cao, nhu mô thận bị chèn ép và teo dần. Chẩn đoán trước sinh qua siêu âm ngày càng phát hiện nhiều ca bệnh ở giai đoạn sớm, tạo điều kiện can thiệp kịp thời trước khi chức năng thận suy giảm nặng.

1.2. Vai trò của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong điều trị

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là cơ sở y tế tuyến trung ương tại khu vực miền núi phía Bắc, đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe trẻ em. Khoa Ngoại nhi và Khoa Ngoại Tiết niệu phối hợp thực hiện các ca phẫu thuật tạo hình đường tiết niệu phức tạp. Đội ngũ chuyên gia gồm TS. Châu Văn Việt và TS. Vũ Thị Hồng Anh trực tiếp hướng dẫn nghiên cứu và thực hiện phẫu thuật. Cơ sở vật chất và chuyên môn tại đây đáp ứng tiêu chuẩn điều trị bệnh lý tiết niệu nhi khoa phức tạp theo hướng dẫn quốc tế.

II. Chẩn đoán và đánh giá hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em

Chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản đòi hỏi phối hợp nhiều phương tiện hình ảnh học. Siêu âm là bước sàng lọc ban đầu, đo đường kính trước sau bể thận (ĐKTSBT) theo thang phân loại SFU. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV/NĐTM) cung cấp thông tin về hình thái và chức năng thận. Cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (MRI) cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu và phát hiện nguyên nhân ngoại tại. Xạ hình thận với đồng vị phóng xạ là công cụ thiết yếu để định lượng chức năng riêng biệt từng thận và đánh giá mức độ tắc nghẽn. Thuốc phóng xạ 99mTc-MAG3 được ưa chuộng vì khả năng bài tiết qua ống thận hiệu quả, đặc biệt phù hợp với bệnh nhi nghi ngờ tắc nghẽn và suy thận. Dữ liệu xạ hình cung cấp chỉ số thời gian vận chuyển nhu mô (TTP) và mức lọc cầu thận (GFR) từng bên, làm cơ sở ra quyết định phẫu thuật. Kết hợp các phương pháp này giúp phân loại chính xác mức độ bệnh và lựa chọn thời điểm can thiệp tối ưu.

2.1. Xạ hình thận và vai trò của 99mTc MAG3 trong chẩn đoán

Xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ là phương pháp duy nhất định lượng chức năng riêng biệt từng thận một cách chính xác. 99mTc-MAG3 được ưa chuộng vì liên kết mạnh với protein và được loại bỏ qua chất vận chuyển anion hữu cơ tại ống thận gần. Khả năng đào thải hiệu quả giúp phương pháp này vượt trội so với 99mTc-DTPA trong trường hợp suy thận. Kết quả xạ hình cung cấp chỉ số chức năng thận tương đối, đường cong bài xuất và đáp ứng với lợi tiểu, từ đó phân biệt tắc nghẽn thực sự với giãn thận đơn thuần không cần phẫu thuật.

2.2. Tiêu chí lựa chọn bệnh nhi phẫu thuật Anderson Hynes

Chỉ định phẫu thuật Anderson - Hynes được đặt ra khi có bằng chứng tắc nghẽn rõ ràng kèm suy giảm chức năng thận. Tiêu chí bao gồm: chức năng thận bên bệnh dưới 40%, ĐKTSBT tăng tiến triển, hoặc xuất hiện triệu chứng lâm sàng như nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) tái phát, đau hông lưng, tăng huyết áp. Trẻ không có triệu chứng với chức năng thận ổn định trên 40% có thể theo dõi bảo tồn. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên áp dụng tiêu chí lựa chọn nghiêm ngặt nhằm đảm bảo tính đồng nhất của nhóm nghiên cứu.

III. Kỹ thuật phẫu thuật Anderson Hynes và kết quả điều trị tại Thái Nguyên

Phẫu thuật Anderson - Hynes là phương pháp tạo hình bể thận - niệu quản được mô tả từ những năm 1950, đến nay vẫn là tiêu chuẩn vàng điều trị hẹp khúc nối. Nguyên tắc kỹ thuật gồm ba bước chính: cắt bỏ toàn bộ đoạn hẹp và phần bể thận dư thừa, tạo hình đầu trên niệu quản theo dạng phễu, và khâu nối bể thận - niệu quản không căng với miệng nối rộng. Phẫu thuật có thể thực hiện qua đường mổ mở hoặc nội soi. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật mổ mở được áp dụng chủ yếu trong giai đoạn nghiên cứu từ 2018 đến 2024. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật dựa trên các tiêu chí: giảm ĐKTSBT trên siêu âm, cải thiện chức năng thận trên xạ hình, không còn tắc nghẽn và không có biến chứng nặng. Nghiên cứu trên 33 bệnh nhi cung cấp số liệu khách quan về hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật trong bối cảnh thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

3.1. Quy trình kỹ thuật và các bước thực hiện phẫu thuật

Phẫu thuật Anderson - Hynes bắt đầu bằng đường rạch da hông lưng hoặc đường trắng giữa tuỳ vị trí bệnh lý. Bể thận được bộc lộ rộng rãi, cắt bỏ đoạn khúc nối hẹp. Phần bể thận dư thừa được tạo hình thu nhỏ để giảm thể tích chứa và cải thiện nhu động. Niệu quản được vát chéo tạo miệng nối rộng, khâu nối với bể thận bằng chỉ tiêu tan mũi rời hoặc vắt. Đặt ống dẫn lưu bể thận qua da hoặc stent niệu quản nội soi tuỳ theo quyết định phẫu thuật. Kỹ thuật đòi hỏi tỉ mỉ, không để miệng nối căng và đảm bảo tưới máu tốt.

3.2. Đánh giá kết quả và theo dõi sau phẫu thuật

Theo dõi sau phẫu thuật Anderson - Hynes thực hiện theo lịch chuẩn tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Siêu âm đo ĐKTSBT tại mỗi lần khám, xạ hình thận lặp lại sau 3-6 tháng để đánh giá phục hồi chức năng. Tiêu chí thành công bao gồm: ĐKTSBT giảm ít nhất 50%, chức năng thận duy trì hoặc cải thiện, không có tắc nghẽn tái phát. Biến chứng thường gặp gồm rò nước tiểu, nhiễm trùng vết mổ và hẹp miệng nối thứ phát. Phân tích thống kê dùng test Chi bình phương và Mann-Whitney U với ngưỡng có ý nghĩa p < 0,05.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng phẫu thuật Anderson Hynes tại Việt Nam

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên góp phần xây dựng bằng chứng khoa học về hiệu quả phẫu thuật Anderson - Hynes điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em Việt Nam. Dữ liệu từ 33 bệnh nhi trong giai đoạn 2018-2024 phản ánh thực tiễn lâm sàng tại cơ sở y tế tuyến trung ương khu vực phía Bắc. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa trực tiếp đối với thực hành ngoại khoa nhi, đặc biệt trong việc chuẩn hóa chỉ định và quy trình phẫu thuật. Phẫu thuật Anderson - Hynes tiếp tục là lựa chọn ưu tiên nhờ tỉ lệ thành công cao, kỹ thuật được chuẩn hóa và khả năng áp dụng rộng rãi. Xu hướng hiện đại hướng tới nội soi tối thiểu xâm lấn nhằm rút ngắn thời gian hồi phục và giảm đau sau mổ. Nghiên cứu này cung cấp nền tảng so sánh để đánh giá hiệu quả của tiếp cận nội soi so với mổ mở trong tương lai. Khuyến cáo phát triển chương trình tầm soát dị tật tiết niệu bẩm sinh trước sinh và xây dựng phác đồ quản lý chuẩn tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu đối với y học Việt Nam

Luận văn bác sỹ nội trú của Nguyễn Hoàng Thông (2024) là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên về phẫu thuật Anderson - Hynes tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Kết quả cung cấp số liệu nền về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả phẫu thuật tại khu vực miền núi phía Bắc. Dữ liệu này giúp các bác sỹ phẫu thuật nhi khoa đưa ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng địa phương thay vì chỉ dựa vào tài liệu quốc tế. Nghiên cứu cũng góp phần đào tạo thế hệ bác sỹ nội trú chuyên khoa ngoại, nâng cao năng lực y tế tuyến trung ương vùng.

4.2. Hướng phát triển và khuyến nghị thực hành

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, các khuyến nghị thực hành bao gồm: tăng cường siêu âm sàng lọc bất thường thận - tiết niệu thai nhi từ tuần 20 thai kỳ, thiết lập quy trình chẩn đoán chuẩn với xạ hình thận bằng 99mTc-MAG3, và xây dựng hội đồng đa chuyên khoa gồm bác sỹ nhi khoa, tiết niệu và y học hạt nhân. Về kỹ thuật, cần triển khai phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và robot tại các cơ sở đủ điều kiện. Hợp tác nghiên cứu đa trung tâm giữa các bệnh viện khu vực phía Bắc sẽ tăng cỡ mẫu và tính đại diện của kết quả khoa học.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất gây ứ nước thận ở trẻ em, xuất hiện với tần suất khoảng 1/5000 trẻ sơ sinh. Dị tật này có sự chênh lệch rõ rệt về dịch tễ khi tỷ lệ trẻ trai chiếm tới 65%, tổn thương thận bên trái cao gấp 1,5 lần bên phải, và khoảng 5% trường hợp ghi nhận tổn thương cả hai bên thận. Sự tắc nghẽn lưu thông nước tiểu kéo dài không chỉ gây giãn đài bể thận mà còn làm tăng áp lực nội thận, dẫn đến teo mỏng nhu mô và suy giảm chức năng thận không hồi phục nếu không được chẩn đoán, xử trí kịp thời. Trước đây, nhiều bệnh nhi phát hiện muộn phải đối mặt với nguy cơ cắt bỏ thận bị mất chức năng.

Nghiên cứu của Bác sĩ nội trú Nguyễn Hoàng Thông thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Châu Văn Việt và Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên tập trung giải quyết yêu cầu cấp thiết về đánh giá thực trạng chẩn đoán và hiệu quả can thiệp ngoại khoa tại khu vực trung du, miền núi phía Bắc. Đề tài được triển khai với hai mục tiêu cụ thể: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 33 bệnh nhi hẹp khúc nối bể thận - niệu quản và đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật tạo hình bằng kỹ thuật Anderson - Hynes tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2024. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện rõ nét qua các chỉ số định lượng: tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 100%, tỷ lệ phục hồi lưu thông nước tiểu tốt đạt trên 85% và mức độ giảm đường kính trước sau bể thận đạt trên 50% sau 6 tháng theo dõi hậu phẫu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Quá trình hình thành hệ tiết niệu khởi nguồn từ tuần thứ 4 của phôi thai khi nụ niệu quản xâm nhập vào mầm sinh thận. Đến tuần thứ 5, khúc nối bể thận - niệu quản dài khoảng 2 mm được thiết lập với cấu trúc ba lớp mô gồm niêm mạc trong, cơ dọc giữa và cơ vòng ngoài, đóng vai trò như một van sinh lý ngăn ngừa trào ngược. Về mặt sinh lý, đài thận duy trì nhịp co bóp 10 đến 12 lần mỗi phút để đẩy nước tiểu vào bể thận, tạo áp lực âm hút dịch. Khi bể thận đầy, các thụ cảm thể trương lực kích hoạt các cơn co bóp nhịp nhàng 3 đến 6 lần mỗi phút với áp lực tống xuất sinh lý đạt khoảng 15 cm nước nhằm đẩy nước tiểu xuống niệu quản.

Cơ chế bệnh sinh của hẹp khúc nối bể thận - niệu quản được phân định thành hai nhóm chính: tắc nghẽn phụ thuộc áp lực và tắc nghẽn phụ thuộc thể tích. Tắc nghẽn nội tại xuất phát từ tình trạng thiểu sản cơ, xơ hóa quá mức các sợi collagen hoặc nếp gấp niêm mạc làm mất nhu động sinh lý của khúc nối. Ngược lại, tắc nghẽn ngoại lai thường do mạch máu bất thường cực dưới thận bắt chéo hoặc niệu quản cắm quá cao làm gập góc khi bể thận căng trướng. Nghiên cứu áp dụng đồng bộ các hệ thống phân loại tiêu chuẩn: hệ thống đánh giá thận ứ nước của Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi (SFU) chia 4 mức độ, thang đo Onen trên phim chụp cắt lớp vi tính từ Rad-I đến Rad-V, và phân loại chức năng thận theo 4 giai đoạn trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) của Cendron và Valayer. Về mặt ngoại khoa, kỹ thuật Anderson - Hynes công bố năm 1949 được công nhận là tiêu chuẩn vàng nhờ nguyên lý cắt bỏ toàn bộ vùng xơ hẹp bệnh lý, thu nhỏ bể thận giãn và tạo hình miệng nối rộng rãi, bảo tồn chức năng vận chuyển nước tiểu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp chặt chẽ giữa thu thập số liệu hồi cứu trên 30 hồ sơ bệnh án từ tháng 01/2018 đến tháng 07/2023 và theo dõi tiến cứu 3 bệnh nhi phẫu thuật từ tháng 08/2023 đến tháng 06/2024 tại Khoa Ngoại nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 33 bệnh nhi dưới 16 tuổi đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn: có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, kết quả chẩn đoán hình ảnh xác định thận ứ nước từ độ II trở lên trên phim UIV hoặc cắt lớp vi tính, đường kính trước sau bể thận vượt quá 20 mm và được phẫu thuật tạo hình bằng phương pháp Anderson - Hynes. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng nhằm thu thập tối đa số ca bệnh đạt chuẩn trong khung thời gian nghiên cứu.

Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 25. Lý do lựa chọn bộ công cụ này xuất phát từ khả năng quản lý biến số y sinh học chặt chẽ, hỗ trợ các phép kiểm định phi tham số chuẩn xác trên cỡ mẫu lâm sàng nhỏ (n = 33). Phép kiểm Kolmogorov - Smirnov được sử dụng để xác định tính phân phối chuẩn của các biến định lượng. Các biến số tuân theo phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, trong khi các biến không chuẩn dùng trung vị và khoảng tứ phân vị. Sự khác biệt giữa các tỷ lệ được kiểm định bằng phép kiểm Chi-bình phương (χ2); trường hợp có trên 20% số ô có tần số kỳ vọng dưới 5, phép kiểm chính xác Fisher (Fisher's Exact Test) được áp dụng thay thế. Mọi so sánh được xác lập có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05 trong khoảng tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích nhân khẩu học trên 33 bệnh nhi ghi nhận độ tuổi trung bình khi phẫu thuật là 5,15 ± 2,9 tuổi, trong đó bệnh nhi nhỏ nhất là 1 tuổi và lớn nhất là 11 tuổi. Về giới tính, trẻ trai chiếm tỷ lệ chủ đạo với 63,6% (21 trường hợp), cao gần gấp đôi so với trẻ gái chiếm 36,4% (12 trường hợp). Tổn thương bên thận trái chiếm ưu thế vượt trội với 60,6% (20 trường hợp), trong khi bên phải chiếm 39,4% (13 trường hợp), hoàn toàn trùng khớp với các quy luật dịch tễ học tiết niệu nhi khoa.

Về biểu hiện lâm sàng, lý do vào viện thường gặp nhất là đau bụng mạn sườn, ghi nhận ở 57,6% bệnh nhi. Đáng chú ý, có 39,4% trường hợp khám phát hiện thấy khối u ổ bụng tương ứng vùng hố thắt lưng. Dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết niệu và rối loạn tiểu tiện xuất hiện ở 24,2% bệnh nhi với các biểu hiện sốt, đái đục và tiểu rắt. Về cận lâm sàng, siêu âm trước mổ cho thấy 100% bệnh nhi có tình trạng thận ứ nước nặng, trong đó mức độ SFU độ 3 và độ 4 chiếm tới 84,8%. Đường kính trước sau bể thận (APDPR) trước can thiệp có giá trị trung bình là 31,4 ± 6,8 mm (dao động từ 22 mm đến 45 mm).

Trong phẫu thuật, các phẫu thuật viên ghi nhận nguyên nhân chít hẹp do bất thường nội tại cấu trúc thành niệu quản chiếm 81,8% (27 ca), nguyên nhân phối hợp động mạch bất thường cực dưới gây chèn ép chiếm 18,2% (6 ca). Kỹ thuật mổ mở theo đường dưới sườn kết hợp tạo hình Anderson - Hynes và đặt ống thông nòng niệu quản (sonde JJ) đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật 100%. Đánh giá kết quả xa sau mổ từ 6 tháng trở lên ghi nhận: 87,9% bệnh nhi (29 ca) đạt kết quả tốt với tình trạng hết triệu chứng lâm sàng, đường kính trước sau bể thận giảm trên 50% so với trước mổ (trung bình giảm về mức 14,2 ± 3,5 mm); 12,1% (4 ca) đạt kết quả trung bình và hoàn toàn không có ca nào thất bại hay phải phẫu thuật cắt thận.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả vượt trội của phẫu thuật Anderson - Hynes bắt nguồn từ cơ chế can thiệp căn nguyên: cắt bỏ triệt để phân đoạn niệu quản xơ chai mất nhu động, đồng thời xén bớt phần bể thận giãn mỏng để tái tạo lại phễu dẫn lưu hình nón ở vị trí thấp nhất. Kỹ thuật tạo miệng nối vát, rộng rãi bằng chỉ tiêu chậm 5.0 và 6.0 giúp lập lại dòng chảy tự nhiên, đưa áp lực đài bể thận từ mức ứ trệ bệnh lý trở về ngưỡng sinh lý bình thường dưới 15 cm nước. Tỷ lệ thành công 87,9% trong nghiên cứu này tương đồng với các công bố của tác giả Nguyễn Việt Hoa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (đạt 86,21% đến 91,43%), kết quả của tác giả Ngô Đại Hải (đạt 87%), đồng thời củng cố tỷ lệ thành công trên 95% được ghi nhận trong y văn quốc tế suốt nhiều thập kỷ.

Về phương thức biểu diễn dữ liệu, phân bố độ tuổi bệnh nhi được minh họa rõ nét qua Biểu đồ cột phân bố tuổi, cho thấy mật độ tập trung cao nhất ở nhóm trẻ từ 3 đến 6 tuổi (chiếm trên 50% tổng số ca). Sự tương quan giữa vị trí tổn thương được trực quan hóa qua Biểu đồ tròn thể hiện tỷ lệ bên thận bị bệnh, làm nổi bật tần suất áp đảo của thận trái. Hơn nữa, tiến trình phục hồi giải phẫu được lượng hóa chi tiết thông qua Bảng so sánh chỉ số siêu âm trước và sau mổ, minh chứng cho sự sụt giảm ngoạn mục của đường kính trước sau bể thận (từ 31,4 mm xuống 14,2 mm) cùng sự dày lên rõ rệt của lớp nhu mô thận sau khi giải phóng bít tắc. Tỷ lệ biến chứng sau mổ rất thấp, chỉ ghi nhận một vài trường hợp đái máu nhẹ thoáng qua tự ổn định và không có trường hợp nào xảy ra rò nước tiểu hay nhiễm trùng vết mổ nghiêm trọng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết luận thực tiễn từ đề tài, bốn nhóm giải pháp hành động được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị dị tật khúc nối bể thận - niệu quản:

1. Thiết lập quy trình tầm soát trước sinh và sàng lọc sơ sinh: Các bác sĩ sản khoa và chẩn đoán hình ảnh tại các cơ sở y tế tuyến huyện và tuyến tỉnh cần chuẩn hóa kỹ thuật siêu âm hình thái thai nhi ở tuần thứ 20 đến 24. Khi phát hiện giãn đài bể thận thai nhi, cần đưa trẻ vào diện quản lý sau sinh và thực hiện siêu âm hệ niệu định kỳ trong 30 ngày đầu đời. Mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn chưa có triệu chứng lâm sàng lên trên 75% trong giai đoạn 2024 - 2026.
2. Chuẩn hóa tiêu chuẩn chỉ định và thao tác phẫu thuật Anderson - Hynes: Đội ngũ phẫu thuật viên ngoại nhi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và các bệnh viện đa khoa khu vực cần tuân thủ nghiêm ngặt chỉ định mổ khi đường kính APDPR vượt quá 20 mm hoặc thận ứ nước SFU độ 3 - 4 có suy giảm nhu mô. Trong mổ, bắt buộc tuân thủ nguyên tắc phẫu tích nhẹ nhàng, cắt vát niệu quản đủ 1 cm và sử dụng chỉ tiêu PDS 6.0 mũi rời hoặc khâu vắt không căng. Mục tiêu giữ vững tỷ lệ biến chứng rò miệng nối và hẹp tái phát dưới 2% liên tục qua các năm.
3. Chuyển giao và mở rộng kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hỗ trợ: Lãnh đạo bệnh viện và Khoa Ngoại nhi cần xây dựng kế hoạch đào tạo chuyên sâu, từng bước ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc một trocar kết hợp tạo hình ngoài cơ thể cho nhóm trẻ lớn. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu xâm lấn, rút ngắn thời gian điều trị nội trú từ 6 ngày xuống dưới 4 ngày cho khoảng 80% bệnh nhi trong lộ trình 2025 - 2027.
4. Xây dựng phác đồ quản lý ống thông JJ và tái khám ngoại trú nghiêm ngặt: Bộ phận điều trị ngoại trú cần phối hợp chặt chẽ với gia đình bệnh nhi, ấn định lịch rút sonde JJ chính xác sau mổ 3 đến 4 tuần bằng thủ thuật nội soi bàng quang nhẹ nhàng. Lịch tái khám cố định vào các mốc 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng bằng siêu âm nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu tái hẹp. Phấn đấu duy trì tỷ lệ tái khám đúng hẹn trên 95% và hạ tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiểu sau rút sonde xuống dưới 1% từ năm 2024.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn giá trị cho bốn nhóm chuyên môn:

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại nhi và Tiết niệu: Luận văn là cẩm nang lâm sàng hữu ích mô tả chi tiết từng thì phẫu thuật Anderson - Hynes, kinh nghiệm bộc lộ khúc nối sau phúc mạc, phương pháp xử lý mạch máu bất thường cực dưới và kỹ thuật đặt sonde JJ an toàn.
2. Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Nhi khoa tổng quát: Nắm vững các tiêu chí đo đạc đường kính bể thận APDPR, hệ thống phân loại SFU, Onen và các dấu hiệu UIV điển hình, từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương, tránh bỏ sót bệnh nhi cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp.
3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Luận văn cung cấp phương pháp luận nghiên cứu mẫu mực, kết hợp hài hòa giữa phương pháp hồi cứu và tiến cứu, đồng thời là bài mẫu chuẩn xác về xử lý số liệu y sinh bằng SPSS 25 với các bài toán kiểm định thống kê đa dạng.
4. Cán bộ quản lý y tế và Điều dưỡng chuyên khoa ngoại: Tham khảo các tiêu chuẩn ra viện, quy trình theo dõi dẫn lưu, phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng Cephalosporin thế hệ III và thuốc giảm đau hậu phẫu nhằm tối ưu hóa chi phí điều trị và nâng cao sự hài lòng của người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em có thể tự khỏi mà không cần can thiệp phẫu thuật hay không?

Khoảng 50% các trường hợp ứ nước thận phát hiện trước sinh có thể tự thoái lui sau sinh nếu đường kính trước sau bể thận dưới 10 mm và không kèm giãn đài thận. Tuy nhiên, nếu đường kính vượt quá 10 mm kèm theo giãn đài thận (SFU độ 3 hoặc 4), có tới 20% trẻ sẽ bị suy giảm chức năng thận nếu không được phẫu thuật kịp thời.

Tại sao phẫu thuật tạo hình Anderson - Hynes vẫn là tiêu chuẩn vàng sau hơn 70 năm ứng dụng?

Phương pháp này giải quyết triệt để nguyên nhân bệnh sinh bằng cách loại bỏ hoàn toàn đoạn niệu quản hẹp xơ hóa, thu nhỏ thể tích bể thận và thiết lập miệng nối mới ở vị trí thấp nhất. Kỹ thuật đảm bảo tưới máu tối ưu cho miệng nối, mang lại tỷ lệ thành công trên 95% và duy trì kết quả ổn định suốt đời bệnh nhân.

Vai trò của siêu âm trong việc đánh giá phục hồi chức năng thận sau phẫu thuật như thế nào?

Siêu âm là công cụ theo dõi hàng đầu, không xâm lấn và an toàn tuyệt đối cho trẻ. Dấu hiệu phục hồi tốt được xác định khi đường kính trước sau bể thận giảm trên 50% hoặc giảm xuống dưới 10 mm sau 6 tháng, đồng thời bề dày lớp nhu mô thận tăng lên rõ rệt, chứng minh áp lực đài bể thận đã được giải phóng hoàn toàn.

Thời gian lưu ống thông niệu quản (sonde JJ) sau mổ bao lâu là an toàn và tối ưu nhất?

Thời gian lưu sonde JJ lý tưởng là từ 3 đến 4 tuần sau phẫu thuật. Khoảng thời gian này vừa đủ để biểu mô niệu quản và bể thận liền sẹo hoàn toàn tại vị trí miệng nối mà không gây căng giãn lòng mạch, đồng thời hạn chế tối đa nguy cơ lắng đọng muối khoáng hình thành sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng.

Những yếu tố kỹ thuật nào trong mổ quyết định trực tiếp đến sự thành công của miệng nối?

Sự thành công phụ thuộc vào việc bóc tách vừa đủ bảo tồn mạng mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, đường xẻ dọc niệu quản dài tối thiểu 1 cm tạo diện nối phễu rộng, khâu kín bằng chỉ tiêu mịn không gây co kéo, và đảm bảo niệu quản sau tạo hình chạy thẳng trục, không bị xoắn vặn hay gập góc khi đặt lại vào hố thận.

Kết luận

• Nghiên cứu khẳng định hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là bệnh lý bẩm sinh nổi bật ở trẻ em, tập trung chủ yếu ở trẻ trai (63,6%) và bên thận trái (60,6%), với độ tuổi can thiệp trung bình là 5,15 tuổi.
• Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng mạn sườn (57,6%) và sờ thấy u thận (39,4%); siêu âm và cắt lớp vi tính đóng vai trò quyết định với 84,8% bệnh nhi ở mức độ ứ nước nặng.
• Phẫu thuật tạo hình Anderson - Hynes chứng minh tính ưu việt tuyệt đối với tỷ lệ thành công 87,9%, đường kính bể thận giảm trên 50%, bảo tồn nguyên vẹn 100% số thận tổn thương mà không ghi nhận biến chứng nặng.
• Kế hoạch tiếp theo cần tập trung đẩy mạnh chuyển giao kỹ thuật nội soi sau phúc mạc hỗ trợ và chuẩn hóa quy trình siêu âm sàng lọc trước sinh giai đoạn 2024 - 2026 tại các bệnh viện khu vực miền núi phía Bắc.
• Các đơn vị y tế chuyên khoa cần chủ động áp dụng quy trình chẩn đoán và phác đồ phẫu thuật của luận văn vào thực tiễn khám chữa bệnh nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Phôi thai học và giải phẫu khúc nối bể thận niệu quản 1. Phôi thai học hình thành khúc nối bể thận niệu quản Vào cuối tuần thứ 4 của phôi, nụ niệu quản phát triển tiến vào mầm thận. Cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần phát triển kéo dài trở thành niệu quản lúc đầu đổ vào ổ nhớp (sau này đổ thẳng vào bàng quang), đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành bể thận, rồi phân nhánh liên tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, các ống góp vào tháng thứ 5.

Sự phát triển của niệu quản xảy ra trong một pha liên tục tạo thành một ống khi tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu, hình đài tiếp nối với ống góp chứa những giọt nước tiểu đầu tiên của thận10. Ở giai đoạn này, một số tác giả thấy sự phát triển bất thường của nụ niệu quản có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh. Ứ nước thận do chít hẹp khúc nối, do nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, do quá trình phát triển không hoàn toàn của thận11. Sự phát triển của niệu quản xảy ra liên tục cùng với sự tạo thành của các đài thận và ống góp, nếu quá trình tạo thành không đầy đủ ở đầu trên của Hình 1.

Phôi thai học hệ niệu quản sẽ dẫn đến hẹp khúc nối bể thận - tiết niệu tuần thứ 41 niệu quản. Đặc điểm giải phẫu khúc nối và niệu quản Khúc nối bể thận - niệu quản dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản, chống hiện tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận. Khúc nối 4 bể thận - niệu quản được hình thành vào tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai gồm 3 lớp: lớp trong là lớp niêm mạc, lớp giữa là lớp cơ dọc và lớp ngoài là cơ vòng. Theo Satani, niệu quản chủ yếu bao gồm một lớp cơ trơn hình vòng, lớp dọc bên trong rõ ràng ở niệu quản trên, kèm theo một lớp dọc bên ngoài ở niệu quản giữa, và cuối cùng lớp vòng ở giữa biến mất ở niệu quản dưới, tại vị trí đó các lớp dọc hợp nhất thành một.

Tuy nhiên, Koelliker đã mô tả niệu quản có lớp vòng bên trong và lớp dọc bên ngoài và Henle mô tả lớp dọc bên trong và lớp vòng bên ngoài. Disselhorst cho rằng các bó cơ đan xen và chạy theo mọi hướng trong khi Schneider kết luận rằng các sợi cơ bắt đầu như một lớp dọc bên ngoài, khi chúng đi xuống, đi vào bên trong để đi theo một đường tròn hơn rồi cuối cùng kết thúc như một lớp bên trong một lần nữa được định hướng theo chiều dọc. Allen đã nghiên cứu và chỉ ra rằng niệu quản chỉ bao gồm một lớp cơ trơn mà các sợi, tuy đan xen nhiều nhưng vẫn chủ yếu định hướng theo hướng dọc12. Ở trẻ sơ sinh góc giữa bể thận niệu quản là góc vuông, còn trẻ lớn là góc tù.

Niệu quản: trong thời kỳ bào thai, niệu quản lúc đầu là một ống đặc nhưng sau đó trở thành ống rỗng. Khi quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽ làm cho niệu quản bị hẹp. Đường kính niệu quản của trẻ em tương đối lớn, niệu quản tương đối dài nên dễ bị gấp hoặc xoắn12. Quá trình bài tiết nước tiểu.

Nước tiểu sau khi được lọc ở cầu thận sẽ được tái hấp thu ở hệ thống ống lượn gần, quai Henlé, ống lượn xa, ống góp. Sau đó, nước tiểu sẽ chảy vào các đài thận, bể thận rồi theo niệu quản xuống bàng quang. Ở đài thận mỗi phút có từ 10 đến 12 nhịp co bóp, tạo nên 10 đến 12 nhịp chuyển động nước tiểu từ đài thận vào bể thận trong 1 phút. Khi nước tiểu chảy vào bể thận, cơ thắt tại khúc nối bể thận - niệu quản sẽ đóng lại, các cơ bể thận giãn ra, tạo ra áp lực âm, hút nước tiểu từ đài thận vào bể thận1,3.

5 Khi bể thận đầy nước tiểu, kích thích trương lực cơ bể thận, tạo thành lực co bóp nhịp nhàng với tần số khoảng 3 - 6 lần một phút đẩy nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản. Lúc này cơ tại khúc nối bể thận- niệu quản mở, cơ thắt cổ đài đóng, nước tiểu chỉ chảy theo chiều xuống niệu quản chứ không trào ngược lại thận. Nước tiểu từ bể thận chảy xuống niệu quản theo nhịp 3- 6 lần trong một phút với áp lực 15cm nước. Hoạt động co bóp của bể thận, niệu quản do hệ thần kinh giao cảm chi phối.

Sự co bóp nhịp nhàng này cùng với cấu trúc cơ dọc ở trong, cơ vòng ở ngoài tạo nên cơ chế vòng xoáy, làm cho nước tiểu di chuyển theo một chiều từ trên xuống dưới, không có hiện tượng trào ngược lại đoạn trên mà nước tiểu vừa đi qua13,14. Bể thận có co bóp nhưng yếu, áp lực co bóp này thấp. Chỉ có niệu quản là co bóp mạnh, nên áp lực niệu quản tăng dần tới đoạn nối niệu quản - bàng quang. Vì áp lực co bóp của bể thận yếu nên mặc dầu khúc nối bị hẹp, bể thận đa số là giãn nở và to dần lên, ít gây triệu chứng cấp tính.

Trái lại các trường hợp bít tắc niệu quản (do sỏi) thì triệu chúng lâm sàng thường cấp tính. Sóng co bóp của niệu quản xuất phát từ đầu trên của niệu quản sẽ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu quản dưới. Nhu động của niệu quản đẩy giọt nước tiểu đi xuống nhưng luôn tạo nên một đoạn lòng niệu quản khép ở phía trên để ngăn không cho nước tiểu trào ngược lên. Cứ như thế, một nhu động khác lại được hình thành tiếp tục đưa giọt nước tiểu khác xuống15.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh của hẹp khúc nối bể thận - niệu quản. Cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân bên trong Các tổn thương do nguyên nhân giải phẫu bất thường trong lòng niệu quản hay gặp là: Van niệu quản: nếp niêm mạc trong lòng niệu quản tạo thành một nếp gấp bất thường gây cản trở lưu thông nước tiểu qua khúc nối. Nguyên nhân 6 này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoán bằng siêu âm có đầu dò trong lòng niệu quản. Do Polyp: rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết xơ - mạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường16.

Vô sản, thiểu sản khúc nối: lớp cơ ở khúc nối hầu như không có nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động17. Quá sản khúc nối: Hanna, M.K và cộng sự (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử đã chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản18. Khúc nối mất tính giãn nở: nguyên nhân là do rối loạn thần kinh, nên về đại thể niệu quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản mất nhu động19. Nguyên nhân bên ngoài Hẹp khúc nối bể thận - niêu quản do bị chèn ép từ bên ngoài như dây chằng, vạt xơ dày, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực dưới của thận17.

Động mạch và tĩnh mạch cực dưới là một trong những dị dạng thường gặp nhất phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối bể thận - niêu quản. Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thường bắt chéo niệu quản, chèn ép vào niệu quản gây ứ nước thận. Niệu quản bám vào bể thận ở vị trí cao cũng có thể gây tắc phần nối bể thận - niệu quản, thường kết hợp với dính phần nối bể thận - niệu quản và làm mất hình thái của bể thận, làm cho phần nổi bể thận - niệu quản bị gập góc và niệu quản bị ép vào phần bể thận giãn 20. Sinh lý bệnh trong hẹp khúc nối bể thận - niệu quản Khi có sự tắc nghẽn lưu thông nước tiểu qua khúc nối bể thận- niệu quản do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài, sẽ tạo nên hai kiểu lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản hoàn toàn khác nhau 7 Tắc nghẽn lưu thông nước tiểu do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng làm hạn chế dòng lưu thông nước tiểu thoát qua bể thận tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực.

Lưu lượng nước tiểu thoát qua khúc nối bể thận- niệu quản và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mối tương quan tuyến tính với áp lực. Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưu lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên bởi vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúc nối là cố định21. Tắc nghẽn lưu thông nước tiểu do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, niệu quản cắm ở vị trí cao… tạo nên kiểu tắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượng nước tiểu thoát qua và áp lực. Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng sẽ giảm xuống vì khi thể tích bể thận tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc khúc nối bể thận - niệu quản, tăng sức cản, hậu quả càng làm cản trở nước tiểu thoát qua22.

Áp lực bình thường trong bể thận là khoảng từ 5cm-25cm nước. Áp lực trong bể thận hầu như không thay đổi với những trường hợp chức năng thận còn bù trừ. Sự căng giãn của bể thận chính là hình thức tự bảo vệ của thận chống lại sự tăng áp lực trong bể thận. Khả năng căng giãn của bể thận là yếu tố bảo vệ chức năng của các nephron.

Đó là cơ sở để giải thích sự bảo toàn chức năng của thận trong những trường hợp ứ nước thận kéo dài14. Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của hẹp khúc nối bể thận-niệu quản 1. Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý hẹp khúc nối bể thận - niệu quản khác nhau tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn, thời gian mắc bệnh và tuổi của bệnh nhi. Hội chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên Các triệu chứng NKTN: đau khi đi tiểu, đi tiểu thường xuyên, bỗng dưng đái dầm, nước tiểu nặng mùi, nước tiểu sẫm màu, nước tiểu đục, tiểu máu, giảm nhu cầu uống nước, sốt, rét run, đau bụng, đau thắt lưng hoặc hạ vị23.

8 Viêm thận bể thận cấp (hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên) với triệu chứng sốt cao đột ngột, rét run, da xanh tái, môi khô lưỡi bẩn… Cũng có khi trẻ không sốt hoặc sốt nhẹ trong thời gian ngắn. Tỷ lệ bệnh nhi có nhiễm khuẩn tiết niệu tùy theo từng nghiên cứu. gặp ở 40% bệnh nhi 24. Trong khi đó Kelalis, P.

tỷ lệ thấp 14.