Kết quả phẫu thuật điều trị máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn phẫu thuật điều trị máu tụ nội sọ do chấn thương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2022

• Tác giả: Nguyễn Tiến Đạt
• Người hướng dẫn: TS. Trần Chiến
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật điều trị máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương

Máu tụ nội sọ cấp tính là tổn thương nghiêm trọng trong chấn thương sọ não. Tình trạng này đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh. Khối máu tụ hình thành nhanh chóng sau va chạm cơ học. Tổn thương gây tăng áp lực nội sọ đột ngột. Hộp sọ người trưởng thành có thể tích cố định. Do đó, sự xuất hiện của khối máu tụ làm giảm thể tích nhu mô não và dịch não tủy. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu máu não cục bộ. Tổ chức não dễ rơi vào tình trạng thoát vị qua các khe tự nhiên. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, phẫu thuật cấp cứu giữ vai trò quyết định. Can thiệp ngoại khoa kịp thời giúp giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật. Bác sĩ chuyên khoa thần kinh tiến hành mở nắp sọ giải áp. Kỹ thuật viên hút sạch máu tụ và cầm máu triệt để. Quá trình xử trí đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ giữa chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên. Thời gian vàng cấp cứu quyết định mức độ hồi phục tri giác của bệnh nhân.

1.1. Khái niệm và cơ chế hình thành khối máu tụ

Máu tụ nội sọ hình thành khi mạch máu não bị rách do chấn thương. Nguồn chảy máu xuất phát từ động mạch màng não giữa, xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch cầu nối. Máu chảy tụ lại tạo thành ổ choán chỗ trong khoang sọ. Thể tích khối tụ tăng nhanh đẩy nhu mô não lệch khỏi vị trí giải phẫu. Hiện tượng này làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy. Hệ quả tiếp theo là phù não diện rộng quanh tổn thương. Áp lực nội sọ tăng cao làm giảm áp lực tưới máu não. Tế bào thần kinh bị hoại tử do thiếu oxy kéo dài. Can thiệp phẫu thuật sớm ngăn chặn vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm này.

1.2. Phân loại máu tụ nội sọ thường gặp trên lâm sàng

Tổn thương máu tụ nội sọ chia làm ba nhóm chính theo vị trí giải phẫu. Máu tụ ngoài màng cứng nằm giữa xương sọ và màng cứng, thường có hình thấu kính hai mặt lồi. Máu tụ dưới màng cứng nằm giữa màng cứng và màng nhện, biểu hiện dạng hình liềm lan tỏa. Máu tụ trong não hình thành ngay bên trong nhu mô, hay đi kèm dập não. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận tỷ lệ máu tụ ngoài màng cứng chiếm 25,5%. Máu tụ dưới màng cứng chiếm 27,8% và máu tụ trong não chiếm 17,8%. Ngoài ra, tổn thương phối hợp nhiều vị trí chiếm 28,9%. Việc phân loại chính xác giúp lập kế hoạch phẫu thuật chuẩn xác.

II. Phân tích tổn thương máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương

Khối máu tụ cấp tính tạo áp lực nặng nề lên các cấu trúc nội sọ. Biến chứng nguy hiểm nhất là hiện tượng thoát vị não. Áp lực nội sọ chênh lệch đẩy nhu mô não dịch chuyển vào các khoang hẹp. Điển hình là thoát vị hồi hải mã qua lều tiểu não. Khối thoát vị đè ép trực tiếp vào cuống đại não và dây thần kinh vận nhãn số III. Triệu chứng lâm sàng thể hiện bằng giãn đồng tử cùng bên và mất phản xạ ánh sáng. Tình trạng này diễn tiến nhanh sang liệt vận động đối bên. Thoát vị dưới liềm đại não cũng thường xuyên xuất hiện khi phù bán cầu não một bên. Nhu mô não bị đẩy sang phía đối diện, chèn ép động mạch não trước. Hậu quả gây nhồi máu não thứ phát và suy giảm tri giác trầm trọng. Thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm gây ngừng thở đột ngột do đè ép hành não. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, 14,4% bệnh nhân có rối loạn thần kinh thực vật và 28,9% bị liệt vận động. Những biểu hiện này phản ánh tình trạng tổn thương trục thần kinh diễn tiến rất xấu.

2.1. Dấu hiệu lâm sàng cảnh báo chèn ép thần kinh

Tri giác suy giảm là chỉ số nhạy nhất đánh giá tiến triển chèn ép não. Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) hạ thấp cảnh báo khối máu tụ đang mở rộng. Khoảng tỉnh là dấu hiệu điển hình của máu tụ ngoài màng cứng. Người bệnh tỉnh táo ban đầu rồi nhanh chóng hôn mê sâu. Rối loạn đồng tử là dấu hiệu thần kinh định vị quan trọng. Đồng tử giãn to và mất phản xạ ánh sáng báo hiệu đè ép cuống não. Ngoài ra, triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật gồm mạch chậm và huyết áp tăng cao. Nhịp thở không đều thể hiện sự suy giảm chức năng thân não nghiêm trọng. Bệnh nhân cần được chuyển mổ tối cấp cứu.

2.2. Ý nghĩa của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán mức độ di lệch

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não là tiêu chuẩn vàng xác định thương tổn. Hình ảnh quét cho phép định vị chính xác vị trí và thể tích máu tụ. Mức độ di lệch đường giữa phản ánh mức độ đè ép bán cầu đại não. Dữ liệu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy 38,9% bệnh nhân có di lệch đường giữa lớn hơn 10 mm. Nhóm di lệch từ 5 đến 10 mm chiếm 30%, và dưới 5 mm chiếm 31,1%. Bên cạnh đó, tình trạng bể đáy cũng giữ vai trò tiên lượng quan trọng. Bể đáy bị xóa hoàn toàn ở 27,8% ca bệnh và mờ ở 25,5% trường hợp. Hình ảnh bể đáy bị xóa thể hiện áp lực nội sọ đã vượt ngưỡng bù trừ.

III. Giải pháp phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương

Phẫu thuật giải phóng chèn ép não là phương pháp điều trị triệt để nhất. Mục tiêu cốt lõi là nhanh chóng loại bỏ khối máu tụ choán chỗ. Phẫu thuật viên tiến hành cầm máu tổn thương và tái lập tuần hoàn não. Chỉ định mở hộp sọ căn cứ vào thể tích khối máu và mức độ lệch đường giữa. Khối máu tụ ngoài màng cứng có thể tích trên 30 cm3 cần mổ cấp cứu ngay. Máu tụ dưới màng cứng có bề dày trên 10 mm hoặc di lệch đường giữa trên 5 mm cũng có chỉ định tuyệt đối. Quy trình phẫu thuật đòi hỏi bộc lộ vùng tổn thương đủ rộng. Đối với máu tụ ngoài màng cứng vùng thái dương, phẫu thuật viên rạch da hình dấu hỏi hoặc móng ngựa. Nắp sọ được cưa mở cẩn thận để tiếp cận ổ máu đông. Bác sĩ hút sạch máu tụ, tìm nhánh động mạch màng não rách và đốt cầm máu bằng dao điện lưỡng cực. Màng cứng được khâu treo vào mép xương để ngăn ngừa tụ máu tái phát. Khi nhu mô não phù căng dữ dội, nắp sọ sẽ được gỡ bỏ để giảm áp ngoại khoa.

3.1. Kỹ thuật mở sọ giải áp và cầm máu tổn thương

Kỹ thuật mở sọ giải áp đòi hỏi đường rạch đủ rộng bao phủ tổn thương. Phẫu thuật viên khoan các lỗ sọ và cưa đứt cầu xương. Nắp sọ được bóc tách nhẹ nhàng tránh làm rách xoang tĩnh mạch ngầm bên dưới. Máu tụ ngoài màng cứng được lấy đi bằng kẹp phẫu tích và hút nước rửa nhẹ. Nguồn chảy máu từ động mạch màng não giữa được đốt điện cầm máu kỹ càng. Lỗ thủng xương chảy máu được trám sáp xương y tế. Trong trường hợp máu tụ dưới màng cứng, phẫu thuật viên mở màng cứng hình cánh sao. Khối máu đông và tổ chức não giập nát được hút sạch cẩn thận. Màng cứng sau đó được khâu chùng bằng màng nhân tạo hoặc cân cơ thái dương.

3.2. Hồi sức tích cực và kiểm soát biến chứng sau mổ

Giai đoạn hồi sức sau mổ giữ vai trò sống còn đối với sự sống của bệnh nhân. Mục tiêu trọng tâm là kiểm soát áp lực nội sọ và duy trì tưới máu não. Bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy kiểm soát nồng độ oxy. Đầu giường được nâng cao 30 độ nhằm hỗ trợ lưu thông tĩnh mạch cảnh về tim. Các dung dịch ưu trương như mannitol hoặc natriclorid 3% được sử dụng để chống phù não. Bác sĩ theo dõi liên tục huyết áp động mạch, thân nhiệt và đường huyết. Kháng sinh phổ rộng được dùng dự phòng nhiễm trùng vết mổ và viêm màng não. Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra sau mổ giúp phát hiện sớm nguy cơ chảy máu tái phát trong hộp sọ.

IV. Kết luận phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính tại Thái Nguyên

Phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa thần kinh hàng đầu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên khẳng định tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và xử trí nhanh. Cắt lớp vi tính sọ não đóng vai trò then chốt trong định hướng đường mổ. Các chỉ số như độ dày khối tụ, mức di lệch đường giữa và tình trạng bể đáy phản ánh tiên lượng phục hồi của người bệnh. Việc giải phóng chèn ép não kịp thời cứu sống nhiều trường hợp nguy kịch. Tỷ lệ phục hồi chức năng vận động và tri giác đạt mức khả quan khi can thiệp trước khi tụt kẹt não xảy ra. Kinh nghiệm thực tiễn cho thấy sự thành công của ca mổ phụ thuộc vào quy trình tiếp nhận khẩn trương. Đội ngũ cấp cứu, gây mê hồi sức và phẫu thuật viên cần phối hợp nhịp nhàng. Bệnh viện tiếp tục hoàn thiện phác đồ điều trị đa mô thức trong chấn thương sọ não. Ứng dụng theo dõi áp lực nội sọ liên tục giúp nâng cao hiệu quả hồi sức sau mổ. Đây là nền tảng vững chắc để giảm thiểu di chứng thần kinh và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh tại khu vực miền núi phía Bắc.

4.1. Đánh giá kết quả hồi phục theo thang điểm GOS

Thang điểm phân loại kết quả hồi phục Glasgow (GOS) phản ánh chính xác chất lượng sống sau phẫu thuật. Kết quả điều trị được phân chia thành hồi phục tốt, tàn phế mức độ vừa, tàn phế nặng, sống thực vật hoặc tử vong. Can thiệp phẫu thuật sớm khi điểm GCS ban đầu còn cao mang lại tỷ lệ hồi phục tốt vượt trội. Ngược lại, bệnh nhân có đồng tử hai bên giãn cố định thường có tiên lượng rất dè dặt. Chăm sóc phục hồi chức năng vận động và ngôn ngữ sớm đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu. Sự kiên trì luyện tập giúp bệnh nhân lấy lại khả năng tự phục vụ sinh hoạt hàng ngày và hòa nhập cộng đồng.

4.2. Khuyến nghị thực tiễn cho cơ sở y tế tuyến tỉnh

Các bệnh viện tuyến tỉnh cần xây dựng quy trình báo động đỏ nội viện cho chấn thương sọ não nặng. Khi tiếp nhận ca bệnh nghi ngờ máu tụ nội sọ, hệ thống cắt lớp vi tính phải sẵn sàng chụp ngay lập tức. Phòng mổ cấp cứu thần kinh cần chuẩn bị sẵn trang thiết bị mở sọ và hệ thống dao mổ chuyên dụng. Đội ngũ bác sĩ cấp cứu ban đầu phải thành thạo việc bảo đảm đường thở và ổn định huyết động trước mổ. Việc thiết lập mạng lưới hội chẩn trực tuyến với các trung tâm thần kinh tuyến cuối giúp xử lý chuẩn xác các ca tổn thương phối hợp phức tạp. Công tác đào tạo nâng cao kỹ thuật mổ sọ vi phẫu cần được triển khai thường xuyên.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chấn thương sọ não là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và tàn tật vĩnh viễn trong các chấn thương ngoại khoa. Theo số liệu thống kê từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não chiếm khoảng 18,5%. Trong các tổn thương thực thể nội sọ cấp tính, máu tụ ngoài màng cứng chiếm 2% tổng số ca chấn thương sọ não nhưng gây ra tới 15% tổng số trường hợp tử vong. Tỷ lệ tử vong của máu tụ dưới màng cứng cấp tính thậm chí dao động ở mức báo động từ 14% đến 33,5%, trong khi máu tụ trong não cấp tính có tỷ lệ tử vong xấp xỉ 9%.

Tình trạng khối máu tụ tiến triển gây tăng áp lực nội sọ cấp tính, dẫn tới thiếu máu não cục bộ và đe dọa trực tiếp mạng sống người bệnh do tụt kẹt thân não. Việc chẩn đoán sớm và xử trí phẫu thuật mở nắp sọ giải phóng chèn ép não kết hợp hồi sức ngoại khoa là yếu tố sống còn. Nghiên cứu này được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não của bệnh nhân máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương tại cơ sở điều trị trong giai đoạn từ tháng 01/2020 đến tháng 04/2022.

Công trình được triển khai trên 90 bệnh nhân thực tế tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp bộ chỉ số dịch tễ học và lâm sàng chuẩn xác, xác định giá trị của thang điểm tri giác Glasgow cùng các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính. Từ đó, nghiên cứu góp phần hoàn thiện chiến lược phẫu thuật cấp cứu ngoại thần kinh, nâng cao tỷ lệ cứu sống người bệnh và hạ thấp tối đa tỷ lệ di chứng thần kinh nặng nề sau can thiệp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hai nền tảng lý thuyết sinh lý bệnh kinh điển trong phẫu thuật thần kinh:

Học thuyết Monro - Kellie: Hộp sọ ở người trưởng thành được coi như một khoang kín có thể tích cố định không giãn nở. Thể tích bên trong bao gồm ba thành phần chính: nhu mô não chiếm 80%, dịch não tủy chiếm 10% và máu nội sọ chiếm 10%. Mối quan hệ giữa thể tích các thành phần và áp lực nội sọ tuân theo đường cong đàn hồi nội sọ. Khi một khối máu tụ cấp tính xuất hiện, ở giai đoạn đầu cơ thể bù trừ bằng cách đẩy dịch não tủy xuống khoang tủy sống và giảm thể tích máu tĩnh mạch. Khi khả năng bù trừ cạn kiệt, áp lực nội sọ sẽ tăng vọt theo cấp số nhân từ mức bình thường 7 - 15 mmHg vượt ngưỡng nguy kịch 20 - 25 mmHg, gây sụt giảm tưới máu não nghiêm trọng.

Mô hình tưới máu não của Miller và Langfitt: Áp lực tưới máu não được xác định bằng công thức áp lực tưới máu não bằng huyết áp động mạch trung bình trừ đi áp lực nội sọ. Hiệp hội Chấn thương sọ não quốc tế khuyến cáo áp lực tưới máu não phải được duy trì liên tục trên 70 mmHg để bảo vệ nhu mô não không bị nhồi máu thứ phát.

Các khái niệm chính yếu trong nghiên cứu bao gồm:

• Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính: Khối tụ máu hình thấu kính hai mặt lồi nằm giữa bản trong xương sọ và màng cứng, chủ yếu do rách động mạch màng não giữa hoặc đường vỡ xương sọ.
• Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: Vùng tăng tỷ trọng hình liềm nằm giữa màng cứng và màng nhện, thường phát sinh do đứt các tĩnh mạch cầu nối hoặc tổn thương dập rách vỏ não.
• Máu tụ trong não: Khối máu tụ khu trú trong nhu mô não kèm theo vùng phù não giảm tỷ trọng xung quanh.
• Thang điểm hôn mê Glasgow: Thang đo đánh giá tri giác từ 3 đến 15 điểm dựa trên ba phản ứng mở mắt, lời nói và vận động.
• Thang điểm kết quả hồi phục Glasgow: Thang điểm phân loại phục hồi từ 1 điểm tương ứng tử vong đến 5 điểm tương ứng phục hồi hoàn toàn.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của đề tài được thu thập trực tiếp tại Khoa Ngoại Thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong mốc thời gian từ tháng 01/2020 đến hết tháng 04/2022. Tiến trình nghiên cứu gồm hai giai đoạn: giai đoạn hồi cứu thu thập 50 hồ sơ bệnh án từ tháng 01/2020 đến tháng 07/2021 và giai đoạn tiến cứu theo dõi trực tiếp 40 bệnh nhân từ tháng 08/2021 đến tháng 04/2022.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng với thiết kế cắt ngang.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ gồm 90 bệnh nhân. Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, thu nhận toàn bộ bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn: được chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc trong não cấp tính với thời gian chấn thương dưới 3 ngày, có chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não, đầy đủ hồ sơ bệnh án và phim chụp cắt lớp vi tính. Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân chấn thương sọ não kèm theo đa chấn thương tạng nặng ngoài sọ hoặc bệnh nhân đã can thiệp mổ ở tuyến trước.

Phương pháp phân tích số liệu: Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 20.0. Tác giả sử dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình) và thống kê suy luận thông qua kiểm định Chi-square và kiểm định Fisher's exact test. Lý do lựa chọn các phương pháp phân tích này là nhằm đánh giá chính xác mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các biến số lâm sàng độc lập (như điểm Glasgow, phản xạ đồng tử) và biến số hình ảnh học (mức di lệch đường giữa, độ xóa bể đáy) với kết quả sống chết của bệnh nhân, chấp nhận khoảng tin cậy 95% với ngưỡng xác suất p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 90 ca bệnh mang lại bốn phát hiện then chốt:

Thứ nhất, bệnh nhân chủ yếu là nam giới trong độ tuổi lao động với nguyên nhân chính do giao thông. Nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo 85,6% với 77 bệnh nhân, cao gấp 6 lần nữ giới (14,4% với 13 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của mẫu là 43,57 tuổi; trong đó nhóm tuổi 16 - 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,9% (44 bệnh nhân), tiếp đến là nhóm 41 - 60 tuổi chiếm 33,3% (30 bệnh nhân) và trên 60 tuổi chiếm 17,8% (16 bệnh nhân). Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu chiếm 56,7% (51 ca), kế tiếp là tai nạn sinh hoạt 20,0% (18 ca) và tai nạn lao động 18,9% (17 ca).

Thứ hai, đặc điểm lâm sàng tri giác và triệu chứng thần kinh khu trú trước mổ phân hóa đa dạng. Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow ghi nhận nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow từ 13 - 15 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất đạt 43,3% (39 ca), nhóm từ 9 - 12 điểm chiếm 33,3% (30 ca) và nhóm hôn mê nặng từ 3 - 8 điểm chiếm 23,3% (21 ca). Về triệu chứng đồng tử, có 53,3% bệnh nhân (48 ca) đồng tử hai bên đều và còn phản xạ ánh sáng; 35,6% bệnh nhân (32 ca) có đồng tử một bên giãn kèm mất phản xạ ánh sáng; và 11,1% bệnh nhân (10 ca) rơi vào tình trạng giãn đồng tử cả hai bên mất phản xạ ánh sáng. Dấu hiệu liệt nửa người gặp ở 28,9% (26 ca), khoảng tỉnh xuất hiện ở 13,3% (12 ca) và rối loạn thần kinh thực vật chiếm 14,4% (13 ca).

Thứ ba, sự phân bố thương tổn giải phẫu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não. Tổn thương đơn thuần chiếm 71,1% (64 ca), bao gồm máu tụ dưới màng cứng 27,8% (25 ca), máu tụ ngoài màng cứng 25,5% (23 ca) và máu tụ trong não 17,8% (16 ca). Tổn thương phối hợp nhiều loại máu tụ chiếm 28,9% (26 ca). Vị trí máu tụ ngoài màng cứng hay gặp nhất ở vùng thái dương với 37,0% và trán với 22,2%. Máu tụ dưới màng cứng xuất hiện ở bán cầu phải chiếm 53,1% và bán cầu trái chiếm 46,9%.

Thứ tư, mức độ đè đẩy đường giữa và tình trạng bể quanh não giữa báo động nguy cơ thoát vị não. Tỷ lệ bệnh nhân có đường giữa di lệch trên 10 mm chiếm tỷ trọng lớn nhất với 38,9% (35 ca), mức di lệch từ 5 đến 10 mm chiếm 30,0% (27 ca) và mức di lệch dưới 5 mm chiếm 31,1% (28 ca). Khảo sát bể đáy ghi nhận 46,7% bệnh nhân (42 ca) có bể đáy bình thường, 25,5% (23 ca) có hình ảnh bể đáy bị chèn ép mờ một phần và 27,8% (25 ca) bị xóa hoàn toàn bể đáy.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện lâm sàng và hình ảnh học trong nghiên cứu có thể được mô tả trực quan và sinh động thông qua hệ thống bảng biểu đối chiếu chéo giữa thang điểm tri giác Glasgow với mức độ đè đẩy đường giữa, hoặc biểu đồ cột biểu thị tương quan giữa tình trạng xóa bể đáy với tỷ lệ tử vong.

Nguyên nhân nam giới trẻ tuổi chiếm tới 85,6% và tai nạn giao thông chiếm 56,7% hoàn toàn phản ánh đúng thực tế dịch tễ xã hội tại Việt Nam. Đây là nhóm đối tượng tham gia giao thông nhiều nhất và thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ chấn thương năng lượng cao. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu ngoại thần kinh của Hoàng Chí Thành tại Bệnh viện Việt Đức và Lê Hoàng Tùng Uyên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nơi ghi nhận tỷ lệ nam giới chấn thương sọ não luôn dao động trên 80%.

Về mặt sinh lý bệnh, việc có tới 38,9% bệnh nhân di lệch đường giữa trên 10 mm và 27,8% bị xóa hoàn toàn bể đáy giải thích cho tình trạng tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não, thể hiện trên lâm sàng bằng 35,6% ca giãn đồng tử một bên và 11,1% ca giãn đồng tử hai bên. Bể quanh não giữa bị xóa mờ là minh chứng rõ rệt cho sự tăng vọt áp lực nội sọ làm dịch chuyển cuống đại não và thân não. Các nghiên cứu quốc tế đã chứng minh những ca xóa hoàn toàn bể đáy có nguy cơ tử vong cao gấp 2 đến 3 lần so với nhóm bình thường. Do đó, kỹ thuật phẫu thuật mở sọ giảm áp rộng kết hợp tạo hình vá chùng màng cứng đã giải phóng thể tích hộp sọ hiệu quả, hạ áp lực nội sọ tới 70%, bảo toàn lưu lượng máu nuôi não và cải thiện tiên lượng sống còn.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa chất lượng cấp cứu và điều trị phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương, nghiên cứu đưa ra 4 giải pháp trọng tâm:

1. Thiết lập quy trình phẫu thuật cấp cứu thần kinh tối khẩn cấp: Ban Giám đốc bệnh viện cùng Khoa Cấp cứu và Khoa Ngoại Thần kinh cần ban hành quy chuẩn báo động đỏ nội viện. Rút ngắn thời gian tiếp nhận, hoàn tất chụp cắt lớp vi tính và đưa người bệnh lên bàn mổ xuống dưới 60 phút đối với 100% bệnh nhân có điểm Glasgow dưới 9 điểm hoặc đường giữa di lệch trên 5 mm. Mục tiêu cụ thể là giảm tỷ lệ tử vong do can thiệp muộn từ 20% xuống dưới 12% trong vòng 12 tháng tới.

2. Chuẩn hóa kỹ thuật mở sọ giảm áp diện rộng và vá chùng màng cứng: Đội ngũ phẫu thuật viên ngoại thần kinh cần áp dụng thường quy đường rạch da hình dấu hỏi kích thước lớn mở nắp sọ tối thiểu 12 x 15 cm bộc lộ xuống tận nền sọ thái dương đối với các trường hợp máu tụ dưới màng cứng và phù não nặng. Kết hợp bắt buộc kỹ thuật vá chùng màng cứng bằng cân cơ thái dương hoặc màng cứng nhân tạo để hạ áp lực nội sọ trên 50%, duy trì áp lực tưới máu não trên 70 mmHg ngay trong 6 tháng triển khai.

3. Áp dụng giao thức hồi sức thần kinh đa phương thức tích cực: Đơn vị Hồi sức Ngoại khoa cần kiểm soát chặt chẽ thông khí nhân tạo bảo vệ não, duy trì phân áp CO2 động mạch ở ngưỡng an toàn 35 - 40 mmHg, độ bão hòa oxy máu trên 92% và duy trì thân nhiệt người bệnh ổn định từ 36,5 đến 37,5 độ C. Kiểm soát chặt chẽ huyết áp động mạch trung bình nhằm duy trì áp lực tưới máu não, áp dụng đồng bộ ngay trong quý tiếp theo.

4. Xây dựng mạng lưới theo dõi phục hồi chức năng và tái khám định kỳ: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp Khoa Phục hồi chức năng lập hồ sơ theo dõi điện tử dài hạn, định kỳ đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng và 6 tháng theo thang điểm Glasgow Outcome Scale. Nâng tỷ lệ bệnh nhân được tái khám và can thiệp phục hồi chức năng vận động từ 55,6% hiện nay lên trên 85% trong lộ trình 24 tháng tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho bốn nhóm chuyên môn chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh và Bác sĩ Nội trú Ngoại khoa: Tài liệu cung cấp hướng dẫn thực hành ngoại khoa chi tiết về tiêu chuẩn chỉ định mổ lấy máu tụ ngoài màng cứng khi thể tích trên 30 cm3, kỹ thuật mở nắp sọ giảm áp diện rộng giải phóng chèn ép não và phương pháp vá chùng màng cứng phòng ngừa thoát vị não nghẹt.

2. Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu và Gây mê Hồi sức: Các chuyên gia hồi sức có thể tham khảo phương pháp theo dõi huyết động, kiểm soát thông khí cơ học, điều chỉnh áp lực tưới máu não trên 70 mmHg và kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm trong mức 6 - 9 mmHg trong suốt giai đoạn chu phẫu.

3. Học viên Cao học, Bác sĩ Chuyên khoa 2 và Nghiên cứu sinh Y học: Luận văn là hình mẫu chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp cả hai phương pháp hồi cứu 50 ca và tiến cứu 40 ca, minh họa cách thức xử lý số liệu y sinh bằng phần mềm SPSS 20.0 và kiểm định thống kê y học.

4. Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế công cộng: Cung cấp bức tranh thực trạng về dịch tễ chấn thương sọ não do tai nạn giao thông chiếm 56,7% tại khu vực miền núi phía Bắc, làm cơ sở khoa học để hoạch định đầu tư máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy và phân bổ nguồn lực cấp cứu ngoại viện.

Câu hỏi thường gặp

1. Khi nào bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng cấp tính có chỉ định phẫu thuật cấp cứu tuyệt đối? Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối được đặt ra khi khối máu tụ ngoài màng cứng có thể tích trên 30 cm3 bất kể điểm Glasgow của bệnh nhân. Ngoài ra, chỉ định mổ được cân nhắc khẩn trương khi điểm Glasgow dưới 9 điểm kèm bề dày khối máu tụ trên 15 mm hoặc đường giữa di lệch trên 5 mm.

2. Thang điểm tri giác Glasgow có giá trị tiên lượng kết quả phẫu thuật như thế nào? Điểm Glasgow trước mổ là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng hàng đầu đối với tỷ lệ tử vong và di chứng. Bệnh nhân có điểm Glasgow từ 13 - 15 điểm có khả năng hồi phục tốt vượt trội, trong khi nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow từ 3 - 8 điểm đối mặt với nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao gấp nhiều lần.

3. Tại sao mức độ di lệch đường giữa trên 10 mm trên phim cắt lớp vi tính lại là dấu hiệu đe dọa tử vong? Di lệch đường giữa trên 10 mm biểu thị tình trạng bất đối xứng áp lực nội sọ trầm trọng giữa hai bán cầu não. Áp lực chênh lệch đẩy nhu mô não qua dưới liềm đại não hoặc qua lều tiểu não, gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy và đè ép trực tiếp vào thân não, dẫn tới ngừng thở và tử vong nếu không mổ giải áp kịp thời.

4. Phẫu thuật mở nắp sọ giải áp kết hợp vá chùng màng cứng đem lại lợi ích hạ áp lực nội sọ ra sao? Cắt bỏ một phần xương sọ đơn thuần chỉ giúp hạ khoảng 15% áp lực nội sọ. Khi phẫu thuật viên tiến hành mở rộng màng cứng và vá chùng màng cứng bằng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo, áp lực nội sọ sẽ giảm tiếp 55%, mang lại tổng hiệu quả hạ áp lực nội sọ đạt tới 70%, giúp khôi phục tức thì tưới máu não.

5. Biến chứng thường gặp nhất trong và sau phẫu thuật giải phóng chèn ép não là gì? Biến chứng sau mổ gặp ở khoảng 36% đến 62% trường hợp. Các biến chứng thường gặp nhất bao gồm chảy máu tái phát tại ổ mổ, xuất hiện khối máu tụ mới ở bán cầu đối diện, tụ dịch dưới màng cứng cùng bên với tỷ lệ từ 21% đến 50%, giãn não thất sau mổ và nhiễm trùng rò dịch não tủy vết mổ chiếm từ 2% đến 6%.

Kết luận

• Đề tài đã phân tích toàn diện 90 ca bệnh máu tụ nội sọ cấp tính, chỉ ra bệnh nhân chủ yếu là nam giới trẻ tuổi (85,6%) với nguyên nhân hàng đầu do tai nạn giao thông (56,7%).
• Triệu chứng lâm sàng trước mổ đặc trưng bởi 23,3% ca hôn mê nặng theo thang điểm Glasgow và 46,7% ca có rối loạn phản xạ đồng tử, phản ánh mức độ chèn ép thân não nghiêm trọng.
• Phim chụp cắt lớp vi tính sọ não khẳng định giá trị tiên lượng cốt lõi của mức độ di lệch đường giữa trên 10 mm (38,9%) và hình ảnh xóa mờ bể quanh não giữa (27,8%).
• Kỹ thuật mở nắp sọ giải phóng chèn ép kết hợp vá chùng màng cứng và hồi sức tích cực đa phương thức là chìa khóa then chốt để hạ áp lực nội sọ và cứu sống bệnh nhân.
• Nghiên cứu đóng góp cơ sở dữ liệu lâm sàng xác thực, định hình chiến lược cấp cứu ngoại thần kinh chuẩn hóa cho hệ thống bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trong giai đoạn 2022 - 2025.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Triệu chứng lâm sàng máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương 1. Tri giác Đánh giá tri giác là việc quan trọng trong chấn thương sọ não (CTSN), dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa ra chỉ định điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu tri giác cần phải theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh tốt lên hay xấu đi.

Dựa vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kiểm tra hay các chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu thuật. ở Glasgow đã đưa ra bảng điểm đánh giá và theo dõi tri giác, gọi là bảng điểm Glasgow coma scale (GCS). Thang điểm GCS được đánh giá dựa vào đáp ứng của mắt, ngôn ngữ, vận động với các kích thích tự nhiên, gọi hỏi, hay kích thích đau[23]. Điểm GCS từ 13-15 được coi là chấn thương nhẹ, từ 9- 12 là chấn thương vừa và từ dưới 8 điểm là chấn thương sọ não nặng[80].

Hiện nay thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) được sử dụng rộng rãi trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng và tiên lượng trong chấn thương sọ não. Đánh giá hôn mê theo GCS là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN. Thang điểm GCS có rất nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có độ chính xác cao, có giá trị tiên lượng và hướng dẫn xử trí ban đầu cũng như điều trị thực thụ[33]. Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong một số trường hợp như bệnh nhân được đặt nội khí quản, chấn thương hàm mặt, phù nề quanh mắt, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy, dùng thuốc an thần.

Theo dõi bệnh nhân CTSN cần phải đánh giá GCS phải liên tục, diễn biến điểm GCS nói lên diễn biến tổn thương nội sọ của bệnh nhân CTSN. Nếu điểm GCS tăng, bệnh nhân đang tốt lên, đáp ứng tốt với điều trị. Khi điểm GCS không tăng, cần lưu ý xem xét lại phương pháp điều trị có phù hợp với chẩn đoán. Nếu điểm GCS giảm hơn một điểm là 4 mức giảm có ý nghĩa, bệnh nhân diễn biến nặng, cần can thiệp điều trị gấp như hồi sức tích cực, phẫu thuật.

Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần kinh III chi phối. Nhân dây thần kinh III xuất phát từ một nhân ở trung não dài 1 cm cạnh cống Sylvius, ngang củ não sinh tư trước, qua bó dọc sau, nhân đỏ, liềm đen để ra ngoài ở bờ khoang thủng sau, ra trước trong thành ngoài xoang tĩnh mạch hang. Khi tới khe bướm dây thần kinh này chia làm hai nhánh chui qua vòng Zinn vào ổ mắt vận động các cơ mắt và tách một nhánh cho hạch phó giao cảm mắt làm co đồng tử, chi phối cơ thể mi, tham gia vào điều chỉnh tiêu cự khi nhìn xa - gần. Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng.

Người bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine[19]. Phản xạ ánh sáng của đồng tử là khi chiếu ánh sáng vào mắt, đồng tử co nhỏ lại và khi tắt ánh sáng đồng tử giãn ra. Dùng ánh sáng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này giảm hoặc mất[19].

Trong CTSN tổn thương dây thần kinh số III có thể do tổn thương nhân của dây thần kinh này ở thân não, thường gặp hơn là do tổn thương chèn ép dây thần kinh do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não do tăng áp lực nội sọ (ALNS). Tổn thương dây thần kinh sọ số III có thể gặp trong chấn thương trực tiếp gây giãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng mà không liên quan tới tăng ALNS[19]. Đồng tử được đánh giá về PXAS, kích thước và phải so sánh hai bên. Bình thường kích thước hai đồng tử đều và phản xạ co đồng tử nhanh với ánh sáng.

5 Kích thước đồng tử hai bên chênh lệch nhau hơn 1 mm là hai đồng tử không đều, khi kích thước lớn hơn 4 mm được coi là giãn đồng tử. Biểu hiện bệnh lý hay gặp khi khám đồng tử là kích thước hai bên không đều và phản xạ hai bên không giống nhau. Khi giãn đồng tử hai bên, mất PXAS cả hai bên là dấu hiệu rất nặng, thường do tụt kẹt trung tâm, tỷ lệ tử vong rất cao[31]. Dấu hiệu liệt vận động Liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau.

Khi CTSN có máu tụ ngoài màng cứng (NMC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện. Khi có giập não ở vỏ não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não, nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ bắt chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên.

Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích, coi như tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay[19]. Dấu hiệu vỡ nền sọ *Vỡ nền sọ trước: Máu lẫn dịch não tủy (DNT) chảy ra mũi, máu loãng, không đông. Dấu hiệu “đeo kính râm” vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu. Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt[19].

Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp CTSN. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp chảy DNT tự khỏi. Khi rò DNT kéo dài, điều trị bằng biện pháp nội khoa không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để 6 bít đường rò. * Vỡ nền sọ giữa: Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông.

Một số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu Charles - Bell (+)[19]. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.

Trong thường hợp có liệt dây thần kinh VII có thể phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh VII hay ghép nối thần kinh dưới kính vi phẫu. Dấu hiệu thần kinh thực vật Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 39 0C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao.

Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và không đo được, bệnh nhân thường tử vong[19]. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương Chẩn đoán hình ảnh CTSN nói chung và máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương nói riêng cho đến nay vẫn dựa chủ yếu vào CLVT sọ não. Đây là phương pháp chính trong chấn đoán hình ảnh chấn thương sọ não cấp tính cho cả phân loại ban đầu và theo dõi, vì nó nhanh chóng và chính xác trong việc phát hiện các loại chấn thương cần can thiệp phẫu thuật thần kinh[80]. Hình ảnh máu tụ nội sọ Máu tụ NMC cấp tính là khối tăng tỷ trọng nằm giữa xương sọ và màng cứng có hình thấu kính 2 mặt lồi[80].

Máu tụ NMC thường do chảy máu của động mạch màng não giữa hay từ đường vỡ xương sọ, màng cứng bị tách ra khỏi xương sọ, máu tụ lại giữa xương và màng cứng. Vị trí hay gặp ở vùng thái dương[19]. Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng trán trái. *Nguồn: theo Traumatic Brain Injury: Imaging Patterns and Complications (2019) [80] Máu tụ DMC là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện, có hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng hình liềm, mặt lõm hướng vào trong hoặc hình một mặt phẳng, một mặt lồi, mặt trong có thể có hình lượn song hoặc răng cưa.

Vị trí có thể gặp ở mọi nơi, hay gặp nhất ở trên lều vùng thái dương, trán, đỉnh[19]. Nguồn chảy máu trong máu tụ DMC cấp tính được đề cập là do tổn thương các tĩnh mạch cầu nối, các xoang tĩnh mạch sọ hoặc các tĩnh mạch vỏ não[80]. Máu tụ DMC cấp tính vùng trán *Nguồn: theo Traumatic Brain Injury: Imaging Patterns and Complications (2019) [80] Máu tụ trong não có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong nhu mô não, bờ không đều xung quanh thường có vùng giảm tỷ trọng do phù não[19]. Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương *Nguồn: theo Kim J.

Mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất Có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa chèn ép não qua đường giữa (tính bằng mức độ di lệch của vách trong suốt so với đường giữa: hình minh họa 1.9) và tiên lượng kết quả ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Chỉ số này được đưa vào nhiều nghiên cứu để tiên lượng mức độ nặng của tổn thương. 9 Dự liệu bệnh nhân sẽ càng xấu nếu như mức độ di lệch qua đường giữa càng lớn. Theo phân loại hình ảnh học chấn thương sọ não của ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương (Traumatic coma data bank), ngưỡng nguy hiểm là khi di lệch qua đường giữa trên 5 mm.

Hình ảnh di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não *nguồn: theo Pieter E. (2015) [47] Chú thích: Mức độ di lệch qua đường giữa được xác định dựa vào mức độ dịch chuyển sang bên của vách trong suốt.