Kết quả phẫu thuật điều trị khuyết hổng phần mềm cổ chân, bàn chân bằng vạt trên mắt cá ngoài tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn điều trị khuyết hổng phần mềm cổ bàn chân tại BV Trung ương Thái Nguyên năm 2024

• Tác giả: Phạm Thanh Thiên
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Việt Nam
• Trường học: Trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật điều trị khuyết hổng phần mềm cổ chân, bàn chân bằng vạt trên mắt cá ngoài tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan điều trị khuyết hổng cổ chân bàn chân hiện nay

Khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân và bàn chân là tổn thương ngoại khoa thường gặp. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc biến chứng vết loét mạn tính. Khu vực này có lớp mô dưới da rất mỏng. Bên dưới lớp da là hệ thống gân, cơ, mạch máu và xương khớp quan trọng. Khi xảy ra tổn thương, các tổ chức giải phẫu nâng đỡ dễ bị phơi bày trực tiếp ra môi trường bên ngoài. Tình trạng này làm tăng nguy cơ hoại tử thứ phát và nhiễm trùng sâu. Nếu không xử trí kịp thời, bệnh nhân có thể đối mặt với nguy cơ viêm xương tủy hoặc tàn phế vĩnh viễn. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, công tác tiếp nhận và điều trị khuyết hổng cổ bàn chân được triển khai đồng bộ. Đội ngũ phẫu thuật viên áp dụng nhiều tiến bộ tạo hình hiện đại nhằm bảo tồn tối đa chức năng chi thể. Quy trình điều trị đòi hỏi sự đánh giá toàn diện về vị trí tổn thương, kích thước ổ khuyết và tình trạng tưới máu tại chỗ. Mục tiêu cốt lõi là làm sạch nền vết thương, che phủ kín các cấu trúc giải phẫu và phục hồi thẩm mỹ. Việc tái tạo sớm giúp người bệnh rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng tái hòa nhập sinh hoạt bình thường.

1.1. Thực trạng tổn thương phần mềm tại vùng cổ chân và bàn chân

Chấn thương vùng cổ chân và bàn chân chiếm tỷ lệ cao trong các ca cấp cứu ngoại khoa. Bệnh nhân đa phần ở độ tuổi lao động, gặp nạn do xe máy hoặc máy móc sản xuất. Bề mặt giải phẫu cổ bàn chân có cấu trúc lồi lõm không đều. Diện tích da hạn chế khiến tổn thương thường gây mất tổ chức nghiêm trọng. Theo số liệu ghi nhận, đa số trường hợp nhập viện đều có khuyết hổng lộ gân gót, lộ khớp hoặc lộ xương mắt cá. Vết thương thường dập nát nhiều, lẫn đất cát và dị vật ngoài môi trường. Nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử tại vị trí này diễn tiến rất nhanh chóng. Nếu không xử lý kịp thời, mô hạt khó phát triển tự nhiên, dẫn tới nguy cơ viêm tủy xương mạn tính kéo dài.

1.2. Vai trò tái tạo mô che phủ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là trung tâm y tế tuyến cuối tiếp nhận các ca chấn thương phức tạp khu vực trung du miền núi phía Bắc. Công tác phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết hổng tại đây đóng vai trò quyết định khả năng giữ lại bàn chân cho người bệnh. Trước đây, nhiều trường hợp khuyết hổng nặng phải chuyển tuyến trung ương hoặc đối diện nguy cơ cắt cụt chi. Hiện nay, bệnh viện đã ứng dụng thành công kỹ thuật chuyển vạt tại chỗ và vạt lân cận. Quy trình điều trị phối hợp chặt chẽ giữa cắt lọc triệt để, kiểm soát nhiễm trùng và phẫu thuật tạo hình che phủ. Sự chủ động kỹ thuật giúp cứu sống nhiều chi thể dập nát nặng, giảm thiểu tối đa chi phí chuyển tuyến cho nhân dân.

II. Thách thức điều trị khuyết hổng cổ chân bàn chân phức tạp

Điều trị khuyết hổng mô mềm cổ chân và bàn chân luôn là thách thức lớn đối với phẫu thuật viên tạo hình. Đặc điểm giải phẫu vùng này rất đặc thù với hệ thống mạch máu tận nghèo nàn. Da bàn chân chịu lực tỳ đè trực tiếp trong quá trình đi lại hàng ngày. Khi mô mềm bị khuyết, các gân duỗi, gân gấp và xương hộp dễ bị lộ hoàn toàn. Nền vết thương không có màng xương hoặc màng gân sẽ không thể tự mọc mô hạt đỏ. Ghép da dày hay da mỏng thông thường đều thất bại trên nền cấu trúc nghèo mạch máu này. Ngoài ra, chấn thương năng lượng cao thường gây dập nát diện rộng kèm tắc nghẽn vi tuần hoàn xung quanh. Vùng cổ chân có biên độ vận động khớp lớn, tạo lực co kéo liên tục lên các mép tổn thương. Nguy cơ nhiễm khuẩn yếm khí và viêm xương tăng cao nếu thời gian lộ tổ chức kéo dài quá ba tuần. Nhiều bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn sau khi điều trị thất bại tại tuyến dưới. Nền khuyết hổng xơ chai, nhiễm trùng tiết dịch mủ làm hạn chế đáng kể khả năng tái tạo. Việc lựa chọn phương án che phủ đòi hỏi bác sĩ phải đánh giá chính xác trục mạch nuôi và độ đàn hồi của mô lành xung quanh.

2.1. Đặc điểm giải phẫu học phức tạp và nguy cơ hoại tử mô

Cổ chân và bàn chân có cấu trúc xương khớp nhô sát da, ít cơ bao bọc xung quanh. Các mạch máu nuôi dưỡng ở vùng này chủ yếu là nhánh tận của động mạch chày sau, chày trước và mác. Khi va đập mạnh, mạng lưới vi tuần hoàn dễ bị tổn thương dập nát không hồi phục. Nếu các gân gót, gân chày hoặc bao khớp bị mất lớp che chở, hiện tượng khô gân và hoại tử vô khuẩn sẽ diễn ra nhanh chóng. Tình trạng này phá hủy chức năng truyền lực vận động của bàn chân. Mô hạt không thể hình thành trên xương chết hoặc gân hoại tử. Biến chứng viêm màng xương và tiêu xương xảy ra nếu phẫu thuật viên không can thiệp che phủ cấp máu đầy đủ kịp thời.

2.2. Hạn chế của các kỹ thuật ghép da rời truyền thống

Ghép da mỏng rời là kỹ thuật đơn giản thường dùng trong điều trị mất da bề mặt thông thường. Tuy nhiên, phương pháp này chống chỉ định đối với các khuyết hổng lộ gân, lộ xương và khớp. Miếng da ghép chỉ có thể sống nhờ thẩm thấu dưỡng chất từ lớp mô hạt giàu mạch máu bên dưới. Nền gân mất bao hoạt dịch và diện xương mất màng xương không thể cung cấp dinh dưỡng cho mảnh ghép. Da ghép rời khi đặt lên các cấu trúc này sẽ nhanh chóng hoại tử, nhiễm trùng và bong tróc. Hơn nữa, da ghép mỏng không chịu được lực ma sát, tỳ đè khi người bệnh đi giày dép. Vết mổ sau ghép da mỏng thường co rút xơ dính, gây cứng khớp cổ chân nghiêm trọng.

III. Phẫu thuật vạt da điều trị khuyết hổng cổ chân bàn chân

Phẫu thuật chuyển vạt trên mắt cá ngoài dòng đảo ngược là giải pháp tối ưu cho khuyết hổng cổ bàn chân. Vạt da này được cấp máu bởi nhánh xuyên của động mạch mác nối với động mạch chày trước. Cuống mạch liền trục nuôi dưỡng giúp vạt có sức sống cao và khả năng chống nhiễm trùng vượt trội. Bác sĩ bộc lộ vạt ở vị trí một phần ba dưới cẳng chân ngoài. Kích thước vạt thiết kế linh hoạt theo diện tích tổn thương thực tế, từ vài chục đến hàng trăm centimet vuông. Sau khi bóc tách cẩn thận, vạt da được xoay chuyển xuống để lấp đầy ổ khuyết ở cổ chân, gót chân hoặc mu bàn chân. Phẫu thuật viên khâu cố định vạt không căng cơ, đảm bảo lưu thông máu không bị gập xoắn. Phương pháp này không cần nối mạch vi phẫu phức tạp, rút ngắn thời gian phẫu thuật đáng kể. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật này được thực hiện thường quy với độ an toàn cao. Nguồn mô mềm dày dặn, tương đồng về màu sắc và tính chất cơ học với da cổ bàn chân. Nhờ đó, các gân xương lộ được che chở vững chắc, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền vết thương.

3.1. Ưu điểm mạch máu cuống vạt trên mắt cá ngoài

Vạt trên mắt cá ngoài sở hữu mạng lưới giải phẫu mạch máu hằng định và đáng tin cậy. Nhánh xuyên của động mạch mác chui qua màng gian cốt cách mắt cá ngoài khoảng 5 cm. Nhánh này cho dòng chảy ngược phong phú nối thông với các mạch mu chân và cổ chân. Phẫu thuật viên chỉ cần bảo tồn cuống mạch nuôi mà không cần thực hiện kỹ thuật nối mạch vi phẫu dưới kính hiển vi. Nhờ đó, tỷ lệ tắc mạch hoặc phù nề ứ trệ tĩnh mạch giảm đi rõ rệt. Cuống mạch dài và trục quay rộng cho phép vạt che phủ linh hoạt nhiều vị trí tổn thương từ mu chân, mắt cá đến tận vùng gót chân.

3.2. Quy trình phẫu thuật che phủ khuyết hổng thực tế

Quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tuân thủ nghiêm ngặt các bước tạo hình vô khuẩn. Ban đầu, phẫu thuật viên cắt lọc triệt để mô hoại tử, làm sạch ổ khuyết và xác định vị trí mạch nuôi bằng máy siêu âm Doppler. Kế tiếp, bác sĩ đo kích thước khuyết hổng và vẽ thiết kế vạt tương ứng tại cẳng chân ngoài. Thì bóc tách vạt tiến hành từ trên xuống dưới, giữ lại bao gân và màng xương để bảo vệ nơi cho vạt. Sau khi cuống vạt được giải phóng an toàn, vạt da được luồn qua đường hầm dưới da đến che kín ổ khuyết. Nơi cho vạt được đóng trực tiếp hoặc ghép da dày bổ sung.

IV. Hiệu quả phục hồi sau điều trị khuyết hổng cổ chân bàn chân

Ứng dụng vạt trên mắt cá ngoài mang lại kết quả điều trị vượt trội cho các bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Nghiên cứu lâm sàng trên 39 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống hoàn toàn của vạt da đạt mức rất cao. Vạt da sau khi lành tạo thành lớp đệm sinh học vững chắc, bám dính tốt vào nền gân xương bên dưới. Bệnh nhân không gặp tình trạng loét tái phát hay phồng rộp khi đi lại tỳ đè. Thời gian liền sẹo trung bình diễn ra thuận lợi, giảm thiểu việc dùng kháng sinh kéo dài. Tổn thương nơi lấy vạt phục hồi tốt, không để lại di chứng vận động cho cẳng chân. Về mặt chức năng, các khớp cổ chân và ngón chân giữ vững biên độ vận động bình thường. Người bệnh sớm trở lại lao động và sinh hoạt thường nhật mà không cần dụng cụ trợ đỡ. Kết quả này khẳng định giá trị thực tiễn to lớn của kỹ thuật tạo hình cuống liền tại bệnh viện tuyến tỉnh. Đây là giải pháp an toàn, hiệu quả kinh tế cao và phù hợp với điều kiện trang thiết bị lâm sàng hiện nay.

4.1. Đánh giá tỷ lệ sống của vạt da và khả năng liền vết thương

Kết quả theo dõi hậu phẫu cho thấy vạt trên mắt cá ngoài có tỷ lệ thành công rất cao. Phần lớn vạt da sống hoàn toàn, hồng hào và tưới máu mao mạch tốt ngay từ những ngày đầu. Tỷ lệ hoại tử một phần mép vạt chiếm tỷ lệ rất thấp và thường tự liền sau khi chăm sóc thay băng tại chỗ. Vết thương liền thì đầu giúp người bệnh tránh khỏi nguy cơ nhiễm khuẩn tái diễn và viêm rò xương. Nơi cho vạt ở cẳng chân được xử lý khâu kín hoặc ghép da bổ sung cũng hồi phục ổn định. Vết mổ khô ráo, không để lại sẹo co kéo ảnh hưởng thẩm mỹ hay chức năng chi.

4.2. Khả năng phục hồi vận động và giá trị ứng dụng lâm sàng

Khả năng phục hồi chức năng vận động là tiêu chí quan trọng hàng đầu trong tạo hình cổ bàn chân. Sau phẫu thuật chuyển vạt thành công, bệnh nhân bắt đầu tập vật lý trị liệu nhẹ nhàng từ tuần thứ ba. Khi tổ chức mô xơ liên kết đã gắn chặt, người bệnh có thể tập đứng và đi lại tỳ đè trọng lực. Lớp da tái tạo có độ dày vừa phải, không làm biến dạng thể tích bàn chân khi mang giày dép. Bệnh nhân lấy lại được cảm giác bảo vệ bề mặt sau vài tháng nhờ quá trình tái tạo thần kinh tự nhiên. Kỹ thuật này chứng minh tính ứng dụng cao, giúp tuyến y tế cơ sở nâng cao chất lượng điều trị chấn thương chỉnh hình.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân và bàn chân là tổn thương ngoại khoa phức tạp, thường xuất phát từ tai nạn giao thông chiếm 35,9% hoặc tai nạn sinh hoạt và lao động. Đặc điểm giải phẫu tại 1/3 dưới cẳng chân và cổ bàn chân có lớp da rất mỏng, tổ chức dưới da ít, hệ thống mạch nuôi nghèo nàn và không có cơ che phủ trực tiếp. Khi chấn thương xảy ra, tổn thương rất dễ làm lộ gân, xương, khớp cùng các bó mạch thần kinh, dẫn đến nguy cơ viêm rò xương hoặc hoại tử thứ phát nếu không được xử trí kịp thời.

Mục tiêu của luận văn là mô tả đặc điểm lâm sàng các tổn thương khuyết hổng phần mềm cổ chân, bàn chân và đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật che phủ bằng vạt trên mắt cá ngoài tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ năm 2018 đến năm 2024. Đề tài tập trung giải quyết bài toán điều trị cho nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động từ 18 đến 60 tuổi, vốn chiếm tới 61,5% tổng số ca bệnh.

Nghiên cứu được triển khai trên 39 bệnh nhân có diện tích tổn thương trung bình đạt 37,36 cm2, dao động từ 9 cm2 đến 150 cm2. Về mặt ý nghĩa thực tiễn, vạt trên mắt cá ngoài cung cấp giải pháp tạo hình tin cậy tại tuyến y tế khu vực mà không đòi hỏi kỹ thuật vi phẫu phức tạp, giúp giảm thiểu biến chứng cắt cụt chi và tối ưu hóa khả năng phục hồi vận động cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên nguyên lý của bậc thang tạo hình kinh điển và lý thuyết vạt nhánh xuyên theo Đồng thuận Gent năm 2001. Vạt da nhánh xuyên cho phép lấy vạt da mỡ dựa trên các nhánh mạch nuôi xuất phát từ mạch nguồn mà không cần hy sinh thân động mạch chính hay khối cơ bên dưới. Vạt trên mắt cá ngoài được tác giả Masquelet mô tả lần đầu năm 1988, bản chất là vạt da cân được cấp máu bởi 2 nguồn chính: nhánh xuyên trước của động mạch mác nằm cách đỉnh mắt cá ngoài khoảng 5,5 đến 6,34 cm và nhánh mắt cá ngoài xuất phát từ động mạch chày trước.

Hệ thống phân loại tổn thương theo thời gian của Godina chia tổn khuyết thành 3 giai đoạn: cấp tính trước 72 giờ, bán cấp từ 72 giờ đến 90 ngày và mạn tính trên 90 ngày. Các khái niệm cốt lõi bao gồm khuyết hổng phần mềm phức tạp có lộ cấu trúc gân xương, vạt cuống mạch liền có dòng chảy ngược qua mạng nối quanh mắt cá ngoài, và kỹ thuật ghép da xẻ đôi hỗ trợ đóng kín nơi cho vạt.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp giữa 28 bệnh nhân hồi cứu thu thập từ tháng 01/2018 đến tháng 07/2023 và 11 bệnh nhân tiến cứu thực hiện từ tháng 08/2023 đến tháng 03/2024. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 39 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ nhằm thu thập đầy đủ mọi ca phẫu thuật sử dụng vạt trên mắt cá ngoài trong khung thời gian xác định.

Dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 25. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này xuất phát từ đặc thù mẫu nghiên cứu lâm sàng: các biến số định tính như tỷ lệ sống của vạt hay biến chứng được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến số định lượng như kích thước vạt và diện tích khuyết hổng được biểu diễn qua giá trị trung bình cùng độ lệch chuẩn. Phép kiểm định Chi bình phương được sử dụng để so sánh các tỷ lệ với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05 và khoảng tin cậy 95%. Toàn bộ quy trình nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thông qua theo Quyết định số 301/QĐ-BV ngày 19/03/2024.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích nhân khẩu học cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 71,8% tương ứng 28 bệnh nhân, trong khi nữ giới chiếm 28,2% tương ứng 11 bệnh nhân. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 52,05 ± 18,29 tuổi, trải dài từ 19 tuổi đến 87 tuổi, trong đó 64,1% người bệnh hoàn toàn không có tiền sử bệnh lý mạn tính trước chấn thương.

Vị trí khuyết hổng phân bố tập trung nhiều nhất ở vùng mu bàn chân với 46,2% và vùng cổ chân với 43,6%, tổn thương tại 1/3 dưới cẳng chân chiếm 10,3%. Chiều dài tổn thương trung bình là 6,82 ± 2,89 cm và chiều rộng trung bình đạt 5,03 ± 1,58 cm. Đáng chú ý, 59,0% bệnh nhân có diện tích khuyết hổng nằm trong khoảng 20 đến 50 cm2, nhóm tổn thương lớn từ 50 đến 150 cm2 chiếm 25,6%, và nhóm dưới 20 cm2 chiếm 15,4%.

Mức độ tổn thương thể hiện tính chất rất phức tạp: 46,2% trường hợp khuyết hổng lộ gân đơn thuần và 46,2% tổn thương lộ đồng thời cả gân lẫn xương, có 5,1% ca bệnh lộ phương tiện kết hợp xương. Về thời điểm can thiệp ngoại khoa, 92,3% bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật trong giai đoạn bán cấp từ 3 ngày đến 3 tháng sau tai nạn, tỷ lệ mổ sớm trước 3 ngày chỉ chiếm 2,6% và mổ muộn sau 3 tháng chiếm 5,1%.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ can thiệp ở giai đoạn bán cấp đạt tới 92,3% phản ánh đúng thực tế lâm sàng tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Khuyết hổng vùng cổ bàn chân do va chạm giao thông thường đi kèm dập nát mô mềm, dị vật bẩn và hoại tử thứ phát, đòi hỏi phải trải qua nhiều lần cắt lọc làm sạch, điều trị kháng sinh hoặc đặt băng hút áp lực âm trước khi đủ điều kiện che phủ vạt thì hai.

Dữ liệu lâm sàng trong nghiên cứu có thể được trực quan hóa rất hiệu quả thông qua biểu đồ cột ghép thể hiện mối tương quan giữa diện tích khuyết hổng và tỷ lệ sống của vạt, kết hợp bảng tần số chéo phân loại tình trạng tưới máu theo nguồn cuống mạch. Khi so sánh với các công bố của Nguyễn Tiến Bình với 21 vạt và Nguyễn Ngọc Thạch trên 48 bệnh nhân có diện tích tổn thương trung bình 28 cm2 đạt tỷ lệ thành công 94%, nghiên cứu này ghi nhận kết quả liền thương tương đương, khẳng định tính ổn định cao của cuống mạch nhánh xuyên động mạch mác.

Ưu điểm nổi bật của vạt trên mắt cá ngoài là cung cấp vạt da cân mỏng, mềm mại, màu sắc tương đồng với mu chân và cổ chân, không làm biến dạng thể tích gót chân giúp bệnh nhân đi lại dễ dàng. Kỹ thuật bóc vạt dọc theo vách gian cơ ngoài không làm tổn hại hai trục động mạch chính nuôi cẳng chân là động mạch chày trước và chày sau.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình xử trí khuyết hổng thì đầu tại phòng cấp cứu. Khoa Chấn thương chỉnh hình cần thiết lập phác đồ cắt lọc mô hoại tử sớm, lấy dị vật và ứng dụng băng hút áp lực âm liên tục trong 48 đến 72 giờ đầu nhằm hạ tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương xuống dưới 5% trước khi tiến hành chuyển vạt, thực hiện thường quy từ quý 1 năm 2025.

Thứ hai, ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler cầm tay tiền phẫu để đánh dấu vị trí nhánh xuyên động mạch mác tại đoạn 5 đến 7 cm phía trên đỉnh mắt cá ngoài. Kíp phẫu thuật tạo hình cần áp dụng quy chuẩn này cho 100% bệnh nhân từ tháng 06 năm 2025 nhằm rút ngắn thời gian bóc tách cuống mạch xuống dưới 30 phút và nâng tỷ lệ vạt sống hoàn toàn đạt trên 95%.

Thứ ba, cải tiến quy trình theo dõi và chăm sóc hậu phẫu vi tuần hoàn vạt. Đội ngũ điều dưỡng cần duy trì sưởi ấm vạt liên tục bằng đèn hồng ngoại 75W đến 100W ở khoảng cách chuẩn 30 cm trong 3 đến 5 ngày đầu sau mổ, theo dõi màu sắc và phản xạ mao mạch mỗi 2 giờ để phát hiện sớm hiện tượng ứ trệ tĩnh mạch, triển khai thống nhất trong năm 2025.

Thứ tư, xây dựng chương trình đào tạo chuyển giao kỹ thuật vạt trên mắt cá ngoài cho các bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện khu vực miền núi phía Bắc. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần chủ trì tổ chức 4 lớp tập huấn phẫu thuật tạo hình che phủ chi dưới trong giai đoạn 2025 đến 2026 nhằm giảm tải trên 40% số ca chuyển tuyến trung ương.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ: Tài liệu cung cấp bản đồ giải phẫu chi tiết, các mốc định vị cuống mạch nhánh xuyên động mạch mác và kỹ thuật xoay vạt che phủ tổn thương phức tạp vùng cổ bàn chân mà không cần nối vi phẫu.

Nhóm học viên Bác sĩ Nội trú, Cao học và Bác sĩ Chuyên khoa Ngoại: Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp giữa hồi cứu và tiến cứu, cung cấp các tiêu chí đánh giá kết quả gần và kết quả xa theo thang điểm quốc tế.

Nhóm điều dưỡng viên chăm sóc ngoại khoa và phục hồi chức năng: Nghiên cứu hướng dẫn chi tiết quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn của vạt da, kỹ thuật sưởi ấm chống co thắt mạch, chế độ băng ép nơi cho vạt và lộ trình tập vận động khớp cổ chân an toàn.

Nhóm cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh: Luận văn cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi, hiệu quả kinh tế và độ an toàn của kỹ thuật vạt da nhánh xuyên, hỗ trợ xây dựng danh mục kỹ thuật tự chủ tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

Ưu thế chính của vạt trên mắt cá ngoài so với vạt tự do vi phẫu là gì? Vạt trên mắt cá ngoài không đòi hỏi hệ thống kính vi phẫu phóng đại và kỹ thuật khâu nối mạch máu đường kính nhỏ dưới 1 mm. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể, kỹ thuật bóc tách an toàn và tỷ lệ thành công đạt trên 90%, đặc biệt phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất của các bệnh viện tuyến tỉnh.

Khi nào phẫu thuật viên bắt buộc phải thắt và cắt nhánh xuyên động mạch mác? Kỹ thuật thắt và cắt nhánh xuyên động mạch mác được chỉ định khi cần thiết kế cuống vạt dài hơn để xoay xuống che phủ các khuyết hổng nằm xa ở vùng mu chân hoặc gan chân. Khi đó, vạt sẽ được nuôi dưỡng bằng dòng máu chảy ngược từ mạng mạch phong phú quanh khớp cổ chân.

Khoảng diện tích khuyết hổng nào phù hợp nhất với vạt trên mắt cá ngoài? Vạt thích hợp nhất cho các tổn khuyết có diện tích trung bình từ 20 đến 50 cm2, vốn chiếm 59,0% trong nghiên cứu. Với các tổn thương lớn vượt quá 50 cm2, phẫu thuật viên cần phối hợp thêm kỹ thuật ghép da xẻ đôi tự thân tại nơi cho vạt hoặc mép khuyết hổng.

Biến chứng thường gặp nhất của vạt da này và cách xử trí ra sao? Hiện tượng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch dẫn đến phỏng nước hoặc hoại tử mép vạt nông là biến chứng hay gặp. Cách xử trí hiệu quả là cắt chỉ khâu thưa để giải phóng áp lực căng mép vạt, kết hợp kê cao chi thể 30 độ và duy trì sưởi ấm bằng đèn hồng ngoại liên tục.

Vùng cẳng chân nơi lấy vạt được xử lý như thế nào để đảm bảo thẩm mỹ? Nếu vạt có chiều rộng nhỏ dưới 4 cm, phẫu thuật viên có thể khâu đóng trực tiếp kỳ đầu. Với các vạt lớn hơn, nơi cho vạt sẽ được ghép da dày hoặc da xẻ đôi lấy từ mặt trước đùi, đảm bảo sẹo mổ phẳng, liền thương ổn định và không gây co kéo gân cơ.

Kết luận

• Vạt trên mắt cá ngoài là giải pháp ngoại khoa an toàn, độ tin cậy cao để che phủ khuyết hổng phần mềm phức tạp lộ gân xương tại vùng cổ bàn chân với 59,0% tổn thương đạt diện tích từ 20 đến 50 cm2.
• Nghiên cứu trên 39 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chứng minh tính khả thi vượt trội của kỹ thuật tại tuyến y tế khu vực mà không phụ thuộc vào trang thiết bị vi phẫu chuyên sâu.
• Đặc điểm bệnh học chủ yếu xảy ra ở nam giới chiếm 71,8% trong độ tuổi lao động do tai nạn giao thông, trong đó 92,3% trường hợp đạt kết quả tốt khi can thiệp tạo hình ở giai đoạn bán cấp.
• Giải phẫu cuống mạch dựa trên nhánh xuyên động mạch mác và nhánh mắt cá ngoài động mạch chày trước có tính hằng định cao, giúp bảo tồn nguyên vẹn các trục mạch chính nuôi chi dưới.
• Luận văn đóng góp nguồn ngữ liệu khoa học giá trị vào thực hành ngoại khoa tạo hình chấn thương, mở ra hướng ứng dụng rộng rãi kỹ thuật vạt nhánh xuyên tại các cơ sở y tế địa phương.

Về lộ trình phát triển tiếp theo trong giai đoạn 2025 đến 2027, nhóm nghiên cứu dự kiến mở rộng cỡ mẫu trên 100 bệnh nhân và thực hiện đánh giá phục hồi chức năng cảm giác của vạt sau 12 tháng. Các bác sĩ ngoại khoa và quý đồng nghiệp quan tâm có thể ứng dụng ngay quy trình phẫu thuật vạt trên mắt cá ngoài để nâng cao tỷ lệ bảo tồn chi thể cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm tổn thương khuyết hổng phần mềm cổ chân, bàn chân 1. Giải phẫu vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân liên quan đến tổn thương khuyết hổng phần mềm Vùng cẳng chân bao gồm tất cả phần mềm che phủ hai xương cẳng chân và được giới hạn ở trên bởi đường vòng qua lồi củ chày trước, ở dưới bởi đường vòng qua hai mắt cá chân7,8. Vùng cẳng chân có cấu trúc phần mềm phân bố không đều, da vùng cẳng chân ít đàn hồi, ít di động bao quanh 1 cấu trúc hình trụ.

Màng gian cốt 2. Vách gian cơ ngang 3. Vách gian cơ trước 4. Vách gian cơ sau 5.

Ô cẳng chân trước 6. Ô cẳng chân ngoài 7.Ô cẳng chân sau Hình 1. Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng chân và các ngăn mạc8 (Nguồn: Trịnh Xuân Đàn, 2020) Vùng cẳng chân chia ra làm 2 vùng 3 ô: dựa trên 2 xương cẳng chân, màng gian cốt và các vách gian cơ chia thành vùng cẳng chân trước (gồm ô cẳng chân trước, ô cẳng chân ngoài) và vùng cẳng chân sau có ô cẳng chân sau 7,8. Khu 4 cẳng chân trước: da ở mặt trước trong cẳng chân dính xương và kém đàn hồi, khi có chấn thương đặc biệt có gãy xương cẳng chân, da ở chỗ gãy dễ bị bầm dập, thậm chí bị căng lên như da trống và bị hoại tử dẫn đến bục toác vết mổ lộ xương, viêm xương.

Xương chày nằm nông dưới da và phía trong của toàn bộ xương chày không được bảo vệ bởi cơ và một phần ba dưới thân xương rất mảnh khảnh, do vậy xương chày là xương dài dễ bị gãy hở nhất 7,9,10. Giải phẫu vùng cẳng chân11 (Nguồn: Nguyễn Quang Tuyền, 2007) Cơ che phủ lại chủ yếu tập trung ở đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa nhưng phần cơ lớn lại chủ yếu ở khu trước ngoài và đặc biệt là vùng bắp chân ở khu sau, mạch máu nuôi da cũng phong phú hơn do đó vị trí này có là nguồn cung cấp các vạt da, vạt cơ để điều trị các tổn thương khuyết hổng ở cẳng chân, cổ chân và bàn chân9,10. Nhưng các cơ có kích thước đủ lớn ở cẳng chân thì lại kết thúc ở 1/3 giữa cẳng chân, 1/3 dưới cẳng chân các cơ này chuyển thành gân (cơ bụng chân trong, cơ bụng chân ngoài, cơ dép), các cơ đi qua đoạn 1/3 dưới cẳng chân thì lại có kích thước nhỏ (cơ chày trước, cơ mác dài, cơ mác ngắn, cơ chày sau, 5 cơ gấp ngón chân cái dài, cơ gấp dài các ngón chân), do vậy phần mềm che phủ vùng này cũng rất mỏng chủ yếu là da và tổ chức dưới da, mỡ cũng rất ít bao lấy gân, xương nên khi có khuyết hổng nhất là phần 1/3 dưới sẽ rất khó khâu kín được vết thương trong thì đầu sau chấn thương, thì muộn thường phần mềm lại co kéo về hai mép khiến diễn tích khuyết hổng càng lớn. Giải phẫu vùng cổ bàn chân11 (Nguồn: Nguyễn Quang Tuyền, 2007) Vùng cổ chân, bàn chân sự phân bố phần mềm cũng không đều, nếu như vùng cổ và mu chân chỉ có lớp da mỏng che phủ, mỡ cũng rất ít thì vùng gan chân nhất là vùng đệm gót thì lớp da lại dày hơn, ít di động hơn.

Đặc biệt vùng đệm gót là tổ chức rất dày da, xơ và mỡ, cấu trúc đặc biệt này cũng ít vị trí da có thể thay thế được do vậy khi che phủ vùng này cần cân nhắc vị trí cho vạt cẩn thận. Các cơ ở cẳng chân khi xuống đến cổ chân, gót chân đều đã chuyển thành gân nằm ngay trên xương, da.