Kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi cắt đốt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn Đỗ Duy Tùng, cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, 2021

• Tác giả: Đỗ Duy Tùng
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Đức Quý
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi cắt đốt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt tại Thái Nguyên

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh lý phổ biến ở nam giới cao tuổi. Bệnh gây chèn ép niệu đạo và cản trở dòng chảy nước tiểu. Phẫu thuật nội soi cắt đốt qua ngả niệu đạo là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên triển khai kỹ thuật này thường quy trong năm 2021. Đề tài nghiên cứu đánh giá hiệu quả trên 120 bệnh nhân. Can thiệp giúp giải phóng tắc nghẽn đường tiểu dưới nhanh chóng. Người bệnh hồi phục sớm sau mổ và ít gặp tai biến nặng nề. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này không cần rạch da thành bụng. Bác sĩ đưa máy soi qua niệu đạo để cắt nhỏ mô u. Các mảnh mô thừa được hút rửa ra ngoài hoàn toàn. Niệu đạo tái lập lưu thông tự nhiên ngay sau khi rút ống thông tiểu. Nghiên cứu năm 2021 ghi nhận tỷ lệ thành công rất cao. Triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt ở mọi lứa tuổi. Chất lượng cuộc sống người bệnh tăng lên đáng kể sau ba tháng theo dõi. Đây là giải pháp ngoại khoa an toàn và hiệu quả.

1.1. Bối cảnh nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nghiên cứu tiến hành tại khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên vào năm 2021. Bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân nam lớn tuổi mắc u xơ tuyến tiền liệt. Phần lớn bệnh nhân nhập viện trong tình trạng bí tiểu hoặc tiểu khó kéo dài. Điều trị nội khoa trước đó thường không mang lại kết quả mong muốn. Phẫu thuật nội soi cắt u xơ qua ngả niệu đạo trở thành lựa chọn ưu tiên. Cơ sở y tế trang bị hệ thống máy nội soi hiện đại và đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Nghiên cứu theo dõi chặt chẽ 120 ca phẫu thuật từ khi nhập viện đến sau mổ ba tháng. Kết quả điều trị cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho thực hành lâm sàng tại địa phương.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu và chỉ số theo dõi

Đề tài tập trung phân tích kết quả lâm sàng của phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt. Các chỉ số theo dõi chính gồm điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt IPSS và điểm chất lượng sống QoL. Nghiên cứu cũng đánh giá chức năng cương dương bằng thang điểm IIEF trên 92 bệnh nhân. Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và thời gian lưu ống thông tiểu được ghi nhận chi tiết. Đánh giá diễn ra ở thời điểm trước mổ và sau mổ ba tháng. Bệnh nhân được phân nhóm theo độ tuổi và thể tích tuyến tiền liệt. Dữ liệu y khoa phản ánh mức độ phục hồi hệ tiết niệu của từng cá nhân. Phân tích này chứng minh giá trị can thiệp của kỹ thuật.

II. Phân tích vấn đề cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt năm 2021

Bệnh nhân tăng sinh tuyến tiền liệt đối mặt với nhiều rối loạn tiểu tiện nghiêm trọng. Khối u phì đại chèn ép trực tiếp cổ bàng quang và niệu đạo. Tình trạng này gây nên hiện tượng tiểu ngập ngừng, tiểu đêm và dòng nước tiểu yếu. Trước phẫu thuật, đa số bệnh nhân chịu đựng sự suy giảm thể chất kéo dài. Điểm IPSS trung bình trước mổ ở nhóm dưới 70 tuổi là 23,82 điểm. Nhóm trên 70 tuổi có điểm IPSS trước mổ lên tới 24,33 điểm. Cả hai mức điểm đều phản ánh triệu chứng bệnh ở mức rất nặng. Điểm chất lượng sống QoL trước can thiệp dao động từ 4,88 đến 5,38 điểm. Mức điểm này tương ứng với trạng thái bất mãn và lo lắng về sức khỏe. Ngoài ra, thể tích tuyến tiền liệt lớn làm tăng nguy cơ bí tiểu cấp tính. Các khối u trên 80 gam gây trở ngại lớn cho bàng quang. Nếu không phẫu thuật kịp thời, chức năng thận sẽ bị tổn thương nặng. Cắt đốt nội soi là giải pháp cần thiết nhằm ngăn chặn suy thận và nhiễm trùng.

2.1. Gánh nặng triệu chứng IPSS và chất lượng sống

Triệu chứng đường tiểu dưới gây suy giảm nghiêm trọng sức khỏe người cao tuổi. Bệnh nhân thường xuyên mất ngủ vì phải thức dậy đi tiểu nhiều lần trong đêm. Dòng nước tiểu yếu khiến thời gian mỗi lần đi tiểu kéo dài. Cảm giác đi tiểu không hết tạo tâm lý hoang mang và lo âu thường trực. Điểm IPSS trước phẫu thuật ghi nhận mức trung bình trên 20 điểm ở hầu hết bệnh nhân. Chỉ số QoL phản ánh sự ức chế tâm lý nặng nề do bệnh tật gây ra. Sinh hoạt hằng ngày và các mối quan hệ xã hội của người bệnh bị gián đoạn. Việc điều trị triệt để bằng phẫu thuật trở thành đòi hỏi cấp bách nhằm giải phóng tâm lý và phục hồi thể trạng.

2.2. Ảnh hưởng của kích thước khối u tới hệ tiết niệu

Kích thước u xơ tăng dần gây biến đổi cấu trúc thành bàng quang. Cơ bàng quang phì đại rồi mỏng dần do tắc nghẽn kéo dài. Nước tiểu ứ đọng tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Nhiều bệnh nhân xuất hiện sỏi bàng quang thứ phát hoặc đái ra máu tái diễn. Trong nghiên cứu năm 2021, các trường hợp u xơ trên 80 gram có mức độ cản trở niệu động học rõ rệt. Áp lực ngược dòng từ bàng quang làm giãn đài bể thận và suy giảm chức năng lọc. Việc trì hoãn phẫu thuật làm tăng nguy cơ tổn thương thận vĩnh viễn. Can thiệp nội soi kịp thời giúp bảo vệ hệ tiết niệu trên khỏi các biến chứng nguy hiểm.

III. Phương pháp phẫu thuật cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt nội soi

Phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo loại bỏ triệt để tổ chức u xơ chèn ép. Phẫu thuật viên đưa ống soi qua đường tiểu và quan sát trực tiếp trên màn hình độ nét cao. Dòng điện cao tần cắt nhỏ từng thùy tuyến phì đại một cách chính xác. Nguồn nước tưới rửa liên tục duy trì tầm nhìn phẫu trường trong suốt ca mổ. Mạch máu được cầm máu cẩn thận tại từng diện cắt. Kỹ thuật này giảm thiểu tối đa tình trạng mất máu trong mổ. Sau khi cắt sạch u, phẫu thuật viên bơm hút toàn bộ mảnh cắt ra ngoài. Bệnh nhân được đặt sonde tiểu ba chạc để rửa bàng quang liên tục. Thời gian lưu ống thông ngắn giúp người bệnh sớm tự đi tiểu. Sau ba tháng can thiệp, điểm IPSS ở nhóm dưới 70 tuổi giảm xuống còn 2,48 điểm. Nhóm trên 70 tuổi đạt mức 3,99 điểm. Sự cải thiện này có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p nhỏ hơn 0,05. Chỉ số chất lượng sống cũng phục hồi về mức rất tốt.

3.1. Kỹ thuật nội soi cắt u xơ qua niệu đạo

Quy trình cắt đốt đòi hỏi sự tỉ mỉ và chuẩn xác của kíp mổ. Bệnh nhân được gây tê tủy sống để đảm bảo vô cảm hoàn toàn. Phẫu thuật viên đưa máy cắt qua niệu đạo và tiếp cận vùng u xơ. Động tác cắt gọt tiến hành từ thùy giữa sang hai thùy bên. Mốc giải phẫu ụ núi được bảo tồn nghiêm ngặt để tránh tổn thương cơ thắt vân. Việc kiểm soát diện cắt giúp ngăn chặn biến chứng són tiểu không kiểm soát. Dao điện cầm máu lập tức các nhánh mạch nuôi tuyến tiền liệt. Toàn bộ mô u xơ được bào mỏng đến lớp vỏ bao xơ. Đường tiểu được mở rộng tối đa, tạo lòng niệu đạo thông thoáng.

3.2. Chăm sóc hậu phẫu và kiểm soát hồi phục

Giai đoạn chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quyết định đến tốc độ phục hồi. Bệnh nhân được theo dõi sát tình trạng dịch rửa bàng quang và lượng máu chảy. Sonde tiểu thường được rút sau khoảng 3 đến 5 ngày tùy theo màu sắc nước tiểu. Người bệnh được hướng dẫn vận động nhẹ nhàng và uống nhiều nước lọc. Các bài tập sàn chậu giúp cơ thắt sớm lấy lại trương lực co bóp bình thường. Bác sĩ kiểm tra dòng tiểu tự nhiên ngay sau khi rút ống thông. Đa số bệnh nhân cảm nhận sự thông thoáng rõ rệt khi đi tiểu trở lại. Tỷ lệ biến chứng chảy máu muộn hoặc nhiễm trùng đường tiểu sau mổ được kiểm soát tốt.

IV. Kết luận và ứng dụng cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt thực tiễn

Nghiên cứu năm 2021 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định giá trị điều trị vượt trội của phẫu thuật cắt đốt u xơ. Phương pháp mang lại kết quả lâm sàng xuất sắc trên 120 bệnh nhân. Điểm số IPSS giảm sâu về ngưỡng bình thường ở toàn bộ các nhóm tuổi. Điểm QoL sau ba tháng cải thiện từ mức bất mãn xuống khoảng 0,84 đến 1,1 điểm. Người bệnh hoàn toàn hài lòng với tình trạng tiểu tiện mới. Đáng chú ý, chức năng cương dương IIEF trước và sau phẫu thuật không có sự suy giảm mang ý nghĩa thống kê. Điểm IIEF trung bình tăng nhẹ sau khi giải phóng bệnh lý tắc nghẽn. Kết quả này xua tan nỗi lo về nguy cơ rối loạn tình dục sau mổ nội soi. Can thiệp này chứng minh tính an toàn cao và thời gian hồi phục nhanh chóng. Kỹ thuật xứng đáng tiếp tục là lựa chọn đầu tay tại các cơ sở chuyên khoa ngoại tiết niệu. Hiệu quả thực tiễn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tuyến tỉnh.

4.1. Đánh giá chức năng tình dục IIEF sau can thiệp

Nghiên cứu theo dõi chức năng cương dương trên 92 bệnh nhân thông qua bảng điểm IIEF. Trước phẫu thuật, điểm IIEF trung bình ở nhóm dưới 70 tuổi là 14,14 điểm. Nhóm trên 70 tuổi ghi nhận điểm số trung bình đạt 10,69 điểm. Sau phẫu thuật 3 tháng, điểm số này tăng nhẹ lên lần lượt 15,22 và 12,34 điểm. Phân tích thống kê cho thấy sự khác biệt trước và sau mổ không có ý nghĩa với p lớn hơn 0,05. Phẫu thuật nội soi không làm suy giảm chức năng cương dương của nam giới. Tâm lý giải tỏa sau khi hết bí tiểu giúp bệnh nhân duy trì đời sống sinh hoạt tốt. Đây là cơ sở khoa học giúp người bệnh an tâm lựa chọn phẫu thuật.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng trong điều trị u xơ

Kỹ thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt mang lại giá trị thực tiễn rất cao. Các bệnh viện tuyến tỉnh và khu vực nên tiếp tục triển khai phương pháp thường quy. Bệnh nhân có chỉ định can thiệp khi điều trị nội khoa thất bại hoặc xuất hiện biến chứng. Quy trình sàng lọc trước mổ cần thực hiện chặt chẽ về thể tích tuyến và chức năng bàng quang. Phẫu thuật viên cần tuân thủ giải phẫu vùng ụ núi nhằm bảo toàn khả năng tự chủ tiểu tiện. Cơ sở y tế cần chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị phẫu thuật và chăm sóc sau mổ. Ứng dụng quy trình bài bản nâng cao tỷ lệ điều trị thành công và rút ngắn ngày nằm viện.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh lý tiến triển mạn tính thường gặp nhất ở hệ tiết niệu nam giới cao tuổi, gây ảnh hưởng tiêu cực sâu sắc tới chất lượng cuộc sống. Theo các điều tra dịch tễ học, bệnh xuất hiện ở khoảng 59,18% nam giới trên 50 tuổi và tăng vọt lên tới 90% ở người trên 80 tuổi. Sự quá sản của tổ chức cơ trơn và tế bào biểu mô tại vùng chuyển tiếp làm biến dạng niệu đạo, cản trở trực tiếp dòng tống xuất nước tiểu từ bàng quang. Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo (TURP) vẫn giữ vững vị thế là tiêu chuẩn vàng đối với các khối u có trọng lượng dưới 80g nhờ khả năng giải phóng tắc nghẽn triệt để, độ an toàn cao và chi phí hợp lý.

Đề tài nghiên cứu của tác giả Đỗ Duy Tùng dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư, Tiến sĩ Trần Đức Quý tập trung đánh giá hiệu quả thực hành ngoại khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Công trình được tiến hành trên 120 bệnh nhân trong giai đoạn 2 năm từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2021. Mục tiêu trọng tâm của nghiên cứu là mô tả kết quả điều trị ngoại khoa và phân tích mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật tối thiểu 3 tháng. Nghiên cứu cung cấp hệ thống bằng chứng thực tế với tỷ lệ thành công đạt 85,8% kết quả tốt, tạo cơ sở thực tiễn quan trọng giúp chuẩn hóa phác đồ điều trị và kiểm soát tai biến cho các cơ sở y tế chuyên khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng mô hình giải phẫu phân vùng kinh điển của McNeal, phân định tuyến tiền liệt thành 4 vùng cấu trúc: vùng ngoại vi chiếm 70% thể tích tuyến bình thường khoảng 25g, vùng trung tâm chiếm 25%, vùng chuyển tiếp chỉ chiếm 5% và mô đệm xơ cơ phía trước. Quá trình bệnh sinh tăng sinh lành tính khởi phát chủ yếu tại vùng chuyển tiếp, nơi ôm quanh đoạn niệu đạo tạo góc 135 độ, làm lòng niệu đạo bị đè xẹp và kéo dài gây ứ đọng nước tiểu. Đề tài áp dụng hệ thống đo lường lâm sàng chuẩn quốc tế gồm: Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS) gồm 7 câu hỏi với khung điểm từ 0 đến 35; Thang đo chất lượng cuộc sống (QoL) từ 0 đến 6 điểm; cùng Bảng đánh giá chức năng cương dương quốc tế (IIEF-5). Cơ sở can thiệp ngoại khoa dựa trên nguyên lý cắt đốt nội soi John Blandy, định vị ụ núi làm mốc giải phẫu cốt lõi để bảo tồn cơ thắt vân niệu đạo ngoài, loại trừ nguy cơ tiểu không tự chủ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu triển khai theo thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020 và tiến cứu từ tháng 5/2020 đến tháng 5/2021. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác xuất tại Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân gồm: thể tích tuyến tiền liệt trên siêu âm từ 30g trở lên, có chỉ định phẫu thuật theo Hướng dẫn của Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ năm 2019, giải phẫu bệnh khẳng định u lành tính và được theo dõi hậu phẫu tối thiểu 3 tháng. Các trường hợp u bàng quang hoặc hẹp niệu đạo phối hợp đều bị loại trừ. Dữ liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Nghiên cứu lựa chọn kiểm định Chi bình phương để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm định tính và dùng kiểm định t-Student để đánh giá sự biến thiên của các chỉ số trung bình định lượng trước - sau phẫu thuật với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Đặc điểm nhóm nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình là 71,55 ± 8,20 tuổi (từ 52 đến 86 tuổi), trong đó nhóm trên 70 tuổi chiếm đa số với 58,3%. Lý do vào viện hàng đầu là bí đái cấp tính chiếm 57,5% và đái khó chiếm 37,5%. Bệnh lý nội khoa kèm theo xuất hiện ở 60% bệnh nhân trên 70 tuổi, phổ biến nhất là tăng huyết áp với 31,7% và đái tháo đường chiếm 21,7%. Về hình thái tuyến qua nội soi, dạng to cả 3 thùy chiếm tỷ lệ cao nhất với 28,3%, tiếp đến là hai thùy bên đối xứng chiếm 26,7%. Tỷ lệ phẫu thuật kéo dài trên 60 phút chiếm 73,3%. Về an toàn can thiệp, tỷ lệ tai biến trong mổ là 19,2%, gồm 16,7% ca chảy máu (20 bệnh nhân), 1,67% tổn thương ụ núi (2 bệnh nhân) và 0,83% thủng vỏ tuyến (1 bệnh nhân). Thời gian truyền rửa bàng quang liên tục trung bình là 3,36 ± 1,32 ngày, thời gian lưu thông tiểu là 3,96 ± 1,52 ngày và ngày nằm viện hậu phẫu trung bình 7,35 ± 2,25 ngày. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật đạt loại tốt ở 85,8%, trung bình 12,5% và chỉ 1,7% xếp loại xấu.

Thảo luận kết quả

Sự phục hồi lưu thông đường tiểu dưới được minh chứng rõ rệt qua việc điểm IPSS trung bình giảm sâu từ 24,12 ± 4,49 điểm trước mổ xuống 3,20 ± 0,29 điểm sau mổ 3 tháng (p < 0,05). Sau can thiệp, 91,7% bệnh nhân chuyển về mức rối loạn nhẹ so với tỷ lệ 0% ở giai đoạn trước mổ. Điểm chất lượng sống QoL cải thiện vượt trội khi giảm từ 5,04 ± 0,86 điểm xuống còn 0,95 ± 0,80 điểm (p < 0,001). Đánh giá trên 92 bệnh nhân theo dõi sinh lý, điểm IIEF trung bình tăng nhẹ từ 12,02 ± 3,3 lên 13,51 ± 4,3 điểm (p < 0,05), khẳng định phẫu thuật không làm suy giảm chức năng cương dương mà còn giải tỏa gánh nặng tâm lý khi tiểu tiện thông thoáng. Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua biểu đồ cột đôi biểu diễn độ giảm điểm IPSS và QoL trước - sau can thiệp, kết hợp bảng phân phối đối chiếu tai biến theo từng nhóm thể tích tuyến. Kết quả này tương đồng với các công bố của Trần Lê Linh Phương và Nguyễn Đình Xướng, củng cố tính ưu việt của phương pháp nội soi cắt đốt qua niệu đạo.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, tăng cường khám sàng lọc định kỳ cho 100% bệnh nhân nam giới trên 60 tuổi thông qua thang điểm IPSS và siêu âm đo kích thước tuyến tiền liệt, hướng tới mục tiêu kéo giảm tỷ lệ nhập viện do bí đái cấp từ 57,5% xuống dưới 35% trong 12 tháng tới do Khoa Khám bệnh và Khoa Ngoại Tiết niệu phối hợp triển khai.

Thứ hai, chuẩn hóa thao tác phẫu thuật và kỹ thuật cầm máu bằng dao điện cao tần công suất 350W, phấn đấu kiểm soát thời gian mổ dưới 60 phút cho các khối u dưới 60g, nhằm giảm tỷ lệ chảy máu trong mổ từ 16,7% xuống dưới 8%, do đội ngũ phẫu thuật viên ngoại niệu thực hiện ngay từ quý 1 năm 2022.

Thứ ba, tối ưu hóa quy trình chăm sóc hậu phẫu và kiểm soát nhiễm trùng ngược dòng, đặt mục tiêu rút ngắn thời gian lưu ống thông tiểu từ 3,96 ngày xuống còn 2 đến 3 ngày, giảm thời gian hậu phẫu từ 7,35 ngày xuống dưới 5 ngày cho 80% người bệnh trong vòng 6 tháng tới do điều dưỡng ngoại khoa đảm nhiệm.

Thứ tư, thiết lập hồ sơ bệnh án điện tử ngoại trú để theo dõi định kỳ sau ra viện tại các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, nhằm kiểm soát nguy cơ hẹp niệu đạo muộn và tư vấn sức khỏe tình dục dựa trên chỉ số IIEF, do bộ phận quản lý chất lượng bệnh viện điều phối thường quy.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và phẫu thuật viên nội soi tại các bệnh viện đa khoa, những người cần học hỏi kỹ thuật nhận diện mốc giải phẫu ụ núi, phương pháp xử trí 20 ca chảy máu trong mổ và quy trình cắt đốt John Blandy để đạt tỷ lệ thành công 85,8%.

Thứ hai, học viên bác sĩ nội trú, học viên cao học và chuyên khoa cấp 2 ngành Ngoại khoa, có thể tham khảo thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, phương pháp phân tích 120 hồ sơ bệnh án và kỹ năng xử lý thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0.

Thứ ba, các nhà quản lý y tế và lãnh đạo khoa lâm sàng sử dụng dữ liệu về thời gian lưu sonde 3,96 ngày và ngày nằm viện 7,35 ngày để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, hoàn thiện quy trình bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu suất sử dụng giường bệnh.

Thứ tư, sinh viên y đa khoa năm thứ 5 và năm thứ 6, sử dụng công trình làm tài liệu bệnh học để đối chiếu giữa lý thuyết giải phẫu McNeal với hình ảnh thực tế của tuyến tiền liệt qua màn hình nội soi.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt có gây liệt dương không? Theo dõi trên 92 bệnh nhân cho thấy điểm IIEF trung bình tăng nhẹ từ 12,02 lên 13,51 điểm sau 3 tháng. Kỹ thuật mổ bảo tồn đúng lớp giải phẫu không gây tổn thương bó mạch thần kinh cương, đồng thời việc phục hồi tiểu tiện giúp người bệnh giải tỏa áp lực tinh thần.

Thời gian lưu ống thông tiểu sau mổ thường kéo dài bao lâu? Thời gian rửa bàng quang liên tục trung bình là 3,36 ngày và thời gian lưu sonde tiểu là 3,96 ngày. Sau khi rút ống thông, đại đa số bệnh nhân đi tiểu tự chủ thuận lợi và xuất viện sau trung bình 7,35 ngày nằm viện.

Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật đạt mức nào? Phương pháp mang lại hiệu quả rất cao với 85,8% bệnh nhân xếp loại tốt và 12,5% xếp loại trung bình, tổng tỷ lệ phục hồi thuận lợi đạt 98,3%. Chỉ có 1,7% ca xếp loại xấu do biến chứng đòi hỏi can thiệp xử trí bổ sung.

Các tai biến thường gặp nhất trong quá trình phẫu thuật là gì? Tai biến thường gặp nhất là chảy máu diện cắt chiếm 16,7% (20 ca), trong khi biến chứng thủng vỏ tuyến chỉ chiếm 0,83% và tổn thương ụ núi là 1,67%. Nghiên cứu ghi nhận 0% trường hợp xảy ra hội chứng nội soi nguy hiểm.

Triệu chứng rối loạn tiểu tiện cải thiện ra sao sau 3 tháng? Điểm số IPSS giảm mạnh mẽ từ 24,12 điểm trước can thiệp xuống còn 3,20 điểm sau 3 tháng. Đáng kể nhất là 91,7% bệnh nhân chuyển hẳn về mức rối loạn nhẹ, đưa chỉ số chất lượng cuộc sống QoL từ mức rất kém 5,04 điểm về mức hài lòng 0,95 điểm.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi cắt đốt qua ngả niệu đạo khẳng định hiệu quả điều trị vượt trội với 85,8% bệnh nhân đạt kết quả tốt.
• Nghiên cứu trên 120 người bệnh chứng minh khả năng giảm điểm IPSS từ 24,12 xuống 3,20 điểm và cải thiện điểm QoL từ 5,04 xuống 0,95 điểm sau 3 tháng.
• Quy trình can thiệp đạt độ an toàn cao, khống chế tai biến chảy máu diện cắt ở mức 16,7% và không ghi nhận ca nào mắc hội chứng nội soi.
• Chức năng sinh lý nam được duy trì ổn định với điểm IIEF trung bình tăng từ 12,02 lên 13,51 điểm sau phẫu thuật.
• Lộ trình tiếp theo hướng tới triển khai công nghệ cắt đốt lưỡng cực và phấn đấu rút ngắn ngày nằm viện hậu phẫu xuống dưới 5 ngày trước cuối năm 2022.

Các cơ sở khám chữa bệnh tiết niệu cần áp dụng rộng rãi bộ chỉ số IPSS, QoL và IIEF vào quy trình theo dõi lâm sàng thường quy nhằm nâng cao toàn diện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt liên quan đến phẫu thuật 1. Hình thể ngoài tuyến tiền liệt TTL là một tổ chức tuyến xơ cơ giống như một hạt dẻ lớn, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang. Ở người trưởng thành trọng lượng TTL khoảng 25g [14].

Giải phẫu TTL [71] Về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh: Mặt trước TTL phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu. Giữa mặt trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini. Mặt sau TTL nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành trước của trực tràng bởi cân Denonvillier. Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh phân cách gọi là rãnh liên thùy, khi thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng nhận thấy rãnh này.

4 Hai mặt bên TTL lồi ra bên ngoài, liên quan với bó mạch thần kinh sinh dục tại gần đỉnh của TTL. Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua. Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, gây giật chi dưới của BN. Nền TTL liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần niệu đạo bàng quang và phần sau là phần sinh dục có túi tinh.

Đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh. Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa tạo thành một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt. Ụ núi là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL.

Nếu cắt quá ụ núi sẽ cắt phải cơ thắt vân niệu đạo, gây đái rỉ không hồi phục [14]. Phân chia các vùng tuyến tiền liệt McNeal JE (1981) đã mô tả 4 vùng giải phẫu của TTL trên cơ sở các khái niệm sinh học và mô học. Mỗi vùng có nguồn gốc từ niệu đạo TTL và có các đặc điểm cấu trúc khác nhau: vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp và vùng mô đệm xơ – cơ trước. Vùng ngoại vi Vùng ngoại vi có hình đĩa nằm ở mặt sau – bên của mô TTL, chiếm 70% thể tích của TTL bình thường.

Vùng này có các ống dẫn mở vào đoạn xa niệu đạo TTL đến ụ núi. Hầu hết ung thư TTL phát sinh ở đây, TSLTTTL ít gặp ở vùng này. Vùng trung tâm Vùng trung tâm có hình nêm, chiếm 25% thể tích TTL, phần đáy được bao quanh bởi vùng ngoại vi. Vùng này có các ống dẫn đổ vào chỗ lồi của ụ 5 núi, gần với lỗ của ống phóng tinh.

Vùng này ít xuất hiện ung thư và các bệnh lý khác. Vùng chuyển tiếp Chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo. Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo. TSLTTTL chủ yếu xảy ra ở vùng này.

Vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có TSLTTTL sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông dòng nước tiểu. Vùng mô đệm xơ – cơ phía trước Mô đệm xơ – cơ phía trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của TTL, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang. Chúng đan nhập với những thớ cơ của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn. Mô đệm xơ – cơ phía trước chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của TTL nhưng không chứa các mô tuyến [70].

Phân vùng giải phẫu TTL theo McNeal [70] 6 1. Động mạch TTL được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch chậu trong bao gồm: động mạch sinh dục bàng quang bắt nguồn từ nhánh trước động mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia ra 4 nhánh để cấp máu cho các vùng của TTL. Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh và mặt sau TTL [14]. Động mạch cấp máu cho TTL [70] 1.

Tĩnh mạch Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu sâu dương vật, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini bao quanh mặt trước và hai bên TTL. Các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch hạ vị và tận hết ở tĩnh mạch chậu trong [14]. Hệ thống tĩnh mạch TTL và vùng chậu [70] Như vậy xét liên quan giải phẫu của TTL với phẫu thuật, có thể thấy trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, khi đưa máy nội soi từ ngoài vào trong lần lượt sẽ thấy các thành phần: niệu đạo dương vật, niệu đạo màng và cơ thắt ngoài, niệu đạo bao quanh ụ núi và ụ núi, niệu đạo TTL, niêm mạc bàng quang, lỗ niệu quản. Những mốc giải phẫu quan trọng là vùng tam giác bàng quang và 2 lỗ niệu quản, vùng cổ bàng quang và nền TTL.

Đặc biệt phẫu thuật viên cần xác định 2 lỗ niệu quản trước khi bắt đầu cắt, nhận định thùy giữa TTL có phì đại lồi vào lòng bàng quang hay không, nếu thùy giữa lồi vào lòng bàng quang cần chú ý tránh cắt phải bàng quang gây tai biến thủng bàng quang. Phẫu thuật viên cần đánh giá kích thước và vị trí 2 thùy bên. Ụ núi là mốc quan trọng nhất của phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, đây là giới hạn an toàn tránh cắt phải cơ thắt ngoài. Chẩn đoán Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng 1. Các triệu chứng đường tiểu dưới Triệu chứng đường tiểu dưới được chia làm hai nhóm là triệu chứng tống xuất (tiểu yếu, tiểu khó, tiểu ngắt quãng) và triệu chứng kích thích (tiểu gấp, 8 tiểu nhiều lần, són tiểu, tiểu đêm); trong đó sự tăng lên của các triệu chứng tống xuất cho thấy mức độ nặng lên của những rối loạn do TSLTTTL gây ra [65]. Theo Trần Văn Hinh và cộng sự, bệnh nhân vào viện chủ yếu là hội chứng tắc nghẽn (61,29%), tỉ lệ các trường hợp bí đái gặp tương đối cao (35,8%), có những BN bí đái nhiều lần xen lẫn những đợt nhiễm trùng niệu (22,58%). Nghiên cứu của Nguyễn Phú Việt, đái khó 36,83%, bí đái 61,86% [10], [23].

Thăm trực tràng Thăm trực tràng thấy TTL to hơn bình thường, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn sờ thấy rãnh giữa hoặc không. Mật độ TTL chắc, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt. Theo Cao Xuân Thành, thăm trực tràng thấy TTL nhẵn, ranh giới rõ trong 95,35% các trường hợp [17]. Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt Năm 1992, Hiệp hội niệu khoa Hòa Kỳ đã đưa ra thang điểm IPSS (International Prostate Symptom Score ) được dùng để lựng giá mức độ nặng nhẹ của triệu chứng Tăng sinh TTL.

Thang điểm IPSS dựa trên các triệu chứng: tiểu không hết, tiểu ngắt quãng, tiểu vội, tiểu đêm, tia nước tiểu yếu gồm 7 câu hỏi, mỗi câu hỏi được cho từ 0-5 điểm. Tùy theo tổng điểm thu được mà BN được chia làm 3 nhóm: - Nhẹ: 0-7 điểm, được khuyến cáo chờ đợi và theo dõi - Trung bình: 8-19 điểm, khuyến cáo đánh giá thêm bằng các xét nghiệm chuyên sâu và/hoặc điều trị. - Nặng: 20-35 điểm, nên chỉ định điều trị ngoại khoa. Nguyễn Đình Xướng nghiên cứu 83 BN theo dõi ngoại trú tại khoa Ngoại Thận- Tiết niệu bệnh viện Nguyễn Tri Phương : với điểm IPSS ở nhóm nhẹ chiếm 41% hoàn toàn không cần điều trị mà chỉ cần theo dõi định kì mỗi 6 tháng hoặc 1 năm; ở nhóm trung bình chiếm 36,1% nhóm này cũng có thể theo dõi định kỳ hoặc điều trị thuốc tùy theo triệu chứng tắc nghẽn vượt trội hay 9 triệu chứng kích thích vượt trội; nhóm nặng chỉ chiếm 22,9% nhóm này nên bắt đầu điều trị nội khoa và khi có chỉ định sẽ phải can thiệp ngoại khoa.

59% BN theo dõi trả lời thang điểm chất lượng cuộc sống 3 điểm nghĩa là họ chấp nhận cuộc sống hiện tại. Triệu chứng họ cảm thấy phiền hà nhất là tiểu đêm với trung bình 2,6 lần đi tiểu trong 1 đêm [24]. Chẩn đoán dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt Siêu âm qua thành bụng hoặc qua đầu dò âm đạo là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán TSLTTTL. Trong thực hành lâm sàng thì phương pháp siêu âm TTL bằng đầu dò trực tràng là lý tưởng vì nhiều nghiên cứu cho thấy độ chính xác trong đánh giá thể tích và hình thể TTL, giá thành vừa phải và có thể tiến hành sinh thiết vùng nghi ngờ dưới hướng dẫn siêu âm.

Xác định kích thước TTL trên siêu âm, công thức được chấp nhận rộng rãi hiện nay là V (cm3) = chiều dày x chiều rộng x chiều cao x π/6 1cm3 thể tích tương đương với 1 gam tuyến. Trên siêu âm, TTL bình thường có thể tích khoảng 20-25 cm3. Agralwal cho rằng không có mối liên quan giữa thể tích TTL với điểm IPSS. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Xướng cho kết quả tương tự [24], [25].

Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), cộng hưởng từ (MRI) cũng là những phương pháp khảo sát TTL có giá trị cao. Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học Tổ chức của TSLTTTL bao gồm tổ chức liên kết chiếm khoảng 60%, tổ chức tuyến khoảng 20%, tổ chức cơ khoảng 20%. Tổ chức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng quang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc. Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước [33].3 Một số phương pháp điều trị TSLTTTL * Phẫu thuật mở Là phương pháp phẫu thuật chỉ định với những TTL trọng lượng trên 80g và/hoặc có kèm theo như túi thừa bàng quang cần cắt bỏ, sỏi bàng quang không thể tán qua nội soi, không thể đặt tư thế BN trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL do dị dạng khớp háng hoặc cột sống.

Phẫu thuật mở là phương pháp xâm lấn nhất, biến chứng chảy máu cao, sau phẫu thuật phải nằm viện và đặt sonde tiểu lâu hơn các phương pháp khác. Hiện nay phẫu thuật mở ít được chỉ định vì có nhiều tai biến, biến chứng, BN có vết mổ trên thành bụng và khả năng phục hồi sau phẫu thuật chậm hơn so với phẫu thuật cắt đốt nội soi TTL qua niệu đạo [46]. - Phẫu thuật xẻ rạch xuyên TTL: phương pháp này áp dụng cho các TTL trọng lượng dưới 30g và thùy giữa không to.