Tổng quan luận án
Chính sách bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế (BHYT) giữ vai trò là trụ cột chính trong hệ thống an sinh xã hội ở mỗi quốc gia, đặc biệt trong bối cảnh biến đổi khí hậu và tốc độ già hóa dân số diễn ra nhanh chóng. Tại Việt Nam, từ chủ trương "Nhà nước và nhân dân cùng làm" tại Đại hội VI của Đảng, chính sách BHYT đã từng bước hình thành và phát triển qua các kỳ Đại hội VIII, IX, X và XI với mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân. Sau khi Luật BHYT năm 2008 có hiệu lực từ ngày 01/7/2009, tỷ lệ bao phủ BHYT đã đạt gần 70% dân số, kéo theo nguồn thu của quỹ BHYT gia tăng, giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước (NSNN) và hỗ trợ người nghèo, người dân vùng sâu vùng xa tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh (KCB).
Tuy nhiên, công tác tài chính BHYT đối mặt với thách thức lớn về việc thu không đảm bảo chi, dẫn đến nguy cơ mất cân đối quỹ. Vấn đề cân đối thu - chi quỹ BHYT là một bài toán kinh tế - xã hội phức tạp, trong đó khâu tạo lập nguồn thu, cơ chế tổ chức thu và quản lý thu đóng vai trò quyết định. Luận án tiến sĩ kinh tế chuyên ngành Tài chính - Ngân hàng (mã số: 62 34 02 01) của nghiên cứu sinh Trần Quang Lâm tại Trường Đại học Kinh tế Quốc dân (năm 2016) thực hiện đề tài "Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam" nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu về các nhân tố ảnh hưởng toàn diện đến nguồn thu của quỹ BHYT.
Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:
- Hệ thống hóa những vấn đề lý luận cơ bản về nguồn thu, phát triển nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT.
- Phân tích thực trạng thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam, qua đó làm rõ những nhân tố có tác động chủ yếu đến nguồn thu của quỹ BHYT.
- Đề xuất các quan điểm, định hướng và giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam nhằm đảm bảo an toàn, bền vững và cân đối quỹ BHYT.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu: Các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT.
- Phạm vi không gian: Nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam (bao gồm cả loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện).
- Phạm vi thời gian: Tập trung nghiên cứu giai đoạn từ sau khi Luật BHYT năm 2008 ra đời và có hiệu lực thi hành (giai đoạn 2010 - 2014), đồng thời có so sánh, phân tích các thời kỳ hoạt động của BHYT kể từ khi thành lập năm 1992 (qua các mốc Nghị định 299/HĐBT năm 1992, Nghị định 58/1998/NĐ-CP năm 1998, Nghị định 63/2005/NĐ-CP năm 2005).
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án đã điểm lại các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến tài chính y tế và BHYT:
Các nghiên cứu quốc tế:
- Nghiên cứu về tổ chức BHYT toàn dân tại Mỹ [77] đề xuất thiết lập hệ thống liên bang về BHYT (Health fed) nhằm phân chia nhóm dân cư và điều tiết hỗ trợ tài chính từ Chính phủ độc lập với việc làm.
- Tài liệu A joint NGO briefing paper (2008) với công trình Health Insurance in low - income countries [68] khuyến nghị các nước thu nhập thấp mở rộng diện bao phủ BHYT xã hội (SHI), tập trung vào nhóm yếu thế thông qua việc tăng ngân sách y tế từ thuế thu nhập.
- Đề án của Hiệp hội Y tế Mỹ (AMA) nghiên cứu thực trạng 46,6 triệu người Mỹ không có BHYT, đề xuất các giải pháp tín dụng thuế, phiếu thanh toán và thúc đẩy thị trường bảo hiểm.
- Nghiên cứu về BHYT xã hội tại các nước đang phát triển với dẫn chứng từ Việt Nam (thực hiện từ năm 1992) và Trung Quốc (thiết lập hệ thống BHYT nông thôn phi tập trung hóa từ năm 1994), chỉ ra 4 rào cản: sự không đồng thuận về nguyên tắc đóng - hưởng, chất lượng dịch vụ y tế, thiếu nguồn vốn điều hành và mức độ thảo luận chính sách.
- Nghiên cứu khảo sát từ năm 1996 về trách nhiệm đóng BHYT của người sử dụng lao động, kết luận rằng việc đóng bảo hiểm không làm thay đổi quyết định nghỉ việc của người lao động nhưng đòi hỏi cơ chế thanh tra, xử phạt nghiêm ngặt.
- Nghiên cứu của Catalonia (Tây Ban Nha) tiến hành năm 1994 trên mẫu điều tra 12.000 người từ 14 tuổi trở lên, so sánh hệ thống y tế quốc gia (NHS) và BHYT tư nhân (giúp giảm thời gian chờ đợi trung bình 18,8 phút).
- Nghiên cứu của Euson T. và San P.B. (1996), Health charges and exemptions in Vietnam (UNICEF New York) [81], tiếp cận khía cạnh kỹ thuật định phí BHYT và các nhân tố ảnh hưởng đến mức đóng.
- Báo cáo của giáo sư Nhật Bản tại Hội thảo quốc tế về ASXH nêu bài học kinh nghiệm thiết lập BHYT toàn dân tại Nhật Bản từ năm 1961 giúp ổn định tài chính y tế và gia tăng tuổi thọ bình quân.
- Nghiên cứu của Bitran (2013) [70] chỉ ra chính sách trợ cấp BHYT cho người nghèo và khu vực phi chính thức tại Colombia dẫn tới việc gia tăng 4% tỷ lệ lao động không chính thức; cùng các kinh nghiệm cải cách tại Đài Loan (tỷ lệ bao phủ từ 57% năm 1995 tăng lên 95% năm 2013), Hàn Quốc, Thái Lan.
Các nghiên cứu trong nước:
- Lê Minh Phiêu (2010), Tổ chức lại hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam (Đại học Montesquieu - Pháp) [41], đánh giá tính cồng kềnh của bộ máy và đề xuất cơ chế tương hỗ theo mức đóng và chi trả BHYT.
- Phạm Tất Dong và Đàm Viết Cương (2002), Tác động của viện phí và BHYT đối với thực hiện công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ [46], khẳng định vai trò chủ đạo của BHYT xã hội và nguồn đóng góp từ các bên tham gia theo nguyên tắc "số đông bù số ít".
- Báo cáo tổng kết 10 năm thực hiện BHYT Việt Nam (1992 - 2001) so sánh mức phí BHYT bắt buộc năm 2000 tại Việt Nam (7-8 USD/người/năm) và tự nguyện (1,5-3 USD) với Hàn Quốc (592 USD), Thái Lan (500 bạt), Đài Loan (504 USD), đề xuất nâng mức đóng lên 40-70 USD vào năm 2010.
- Lê Duy Đồng và Bùi Sỹ Lợi (2001), Định hướng về chính sách phát triển xã hội và quản lý phát triển xã hội giai đoạn 2011 - 2020 [38], phân tích thực trạng tiền lương thực tế làm căn cứ đóng BHYT của doanh nghiệp bị kê khai thấp hơn tiền lương thực trả.
- Phạm Thị Thu Hường (2013), Bảo hiểm y tế tự nguyện ở tỉnh Vĩnh Phúc - Thực trạng và giải pháp [47], khảo sát thực trạng tham gia BHYT tự nguyện tại địa bàn nông thôn.
- Đề án nghiên cứu năm 2011 do Đỗ Văn Sinh làm chủ nhiệm (BHXH Việt Nam phối hợp các Bộ ngành) đánh giá toàn diện tính cân đối của quỹ BHYT và nguyên nhân thất thu BHYT bắt buộc.
Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết:
- Về mặt lý thuyết: Luận án bổ sung khái niệm về nguồn thu của quỹ BHYT, phân định rõ giữa khái niệm nguồn thu và hoạt động thu BHYT; xây dựng khung lý thuyết phân tích các nhân tố tác động và hệ thống hóa 24 chỉ tiêu đánh giá sự phát triển nguồn thu của quỹ BHYT.
- Về mặt phương pháp: Kết hợp điều tra khảo sát sơ cấp trên diện rộng (cán bộ quản lý thu BHXH, người sử dụng lao động, người tham gia và chưa tham gia BHYT) với các kỹ thuật thống kê mô tả, phân tổ, chỉ số và phân tích hồi quy thực nghiệm.
- Về mặt thực tiễn: Đi sâu phân tích toàn diện các nhân tố tác động đến nguồn thu BHYT tại Việt Nam dưới góc độ quản lý quỹ, hoạch định chính sách và tổ chức thực thi trong giai đoạn thực hiện Luật BHYT 2008.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng
Luận án tiếp cận BHYT dưới góc độ chính sách an sinh xã hội phi lợi nhuận của Nhà nước, hoạt động trên nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro và trợ cấp chéo (giữa người giàu và người nghèo, người khỏe và người ốm, người trong độ tuổi lao động và người ngoài độ tuổi lao động) theo định hướng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO - Công ước số 102 năm 1952).
Tác giả đưa ra định nghĩa: Nguồn thu của quỹ BHYT là những khoản đóng góp của các chủ thể tham gia, các nguồn thu từ hoạt động của quỹ và nguồn thu khác nhằm mục đích chủ yếu trang trải các khoản chi phí KCB cho người tham gia khi họ bị ốm đau, bệnh tật theo quy định của pháp luật và được thực hiện bởi cơ quan BHYT. Đồng thời, phân biệt với hoạt động thu BHYT là khâu tổ chức tác nghiệp nghiệp vụ (quản lý đối tượng, xây dựng quy trình thu, phân cấp thu, đôn đốc, đối chiếu và chuyển nộp kinh phí).
Phương pháp nghiên cứu
Luận án áp dụng phương pháp luận của Chủ nghĩa duy vật biện chứng và Duy vật lịch sử, kết hợp phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang với cách tiếp cận kết hợp định tính và định lượng:
- Kỹ thuật phân tích: Sử dụng phương pháp phân tổ thống kê, tính toán hệ thống chỉ số so sánh, phân tích đối chiếu chuỗi số liệu thời gian, phân tích thống kê mô tả và mô hình hồi quy xác suất (phần mềm SPSS).
- Dữ liệu thứ cấp:
- Niên giám thống kê của Tổng cục Thống kê (GSO).
- Dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS các năm 2010 và 2012) do Tổng cục Thống kê thực hiện với sự hỗ trợ kỹ thuật của Ngân hàng Thế giới (World Bank).
- Báo cáo tổng kết công tác thu, chi BHYT định kỳ hàng năm của BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
- Dữ liệu sơ cấp: Khảo sát trực tiếp bằng bảng hỏi với tổng số 770 phiếu phát ra, thu về 745 phiếu hợp lệ phục vụ xử lý số liệu:
- 400 phiếu khảo sát có chủ đích gửi cán bộ quản lý thu và cán bộ kiểm tra BHXH tại 63 tỉnh/thành phố và các Ban nghiệp vụ (Ban Thu, Ban Kiểm tra) của BHXH Việt Nam (thu về 394 phiếu hợp lệ).
- 60 phiếu điều tra chọn mẫu ngẫu nhiên các chủ sử dụng lao động tại doanh nghiệp trên địa bàn thành phố Hà Nội (thu về 52 phiếu hợp lệ).
- 200 phiếu chọn mẫu có chủ đích người lao động đã tham gia BHYT tại thành phố Đà Nẵng (thu về 196 phiếu hợp lệ).
- 110 phiếu chọn mẫu có chủ đích người dân chưa tham gia BHYT tại thành phố Hà Nội (thu về 103 phiếu hợp lệ).
Hệ thống chỉ tiêu đánh giá sự phát triển nguồn thu của quỹ BHYT
Tác giả đã thiết lập hệ thống 24 chỉ tiêu định lượng đánh giá sự phát triển nguồn thu quỹ BHYT:
| STT |
Ký hiệu |
Tên chỉ tiêu |
Công thức xác định / Diễn giải |
| 1 |
- |
Số lao động có quan hệ lao động phải tham gia BHYT |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 2 |
- |
Số đơn vị phải tham gia BHYT |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 3 |
- |
Số tiền phải thu BHYT |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 4 |
$L$ |
Số lao động có quan hệ lao động đã tham gia BHYT |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 5 |
$D$ |
Số đơn vị đã tham gia BHYT |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 6 |
$T$ |
Số tiền thực thu BHYT |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 7 |
$t_L$ |
Tốc độ phát triển số lao động có quan hệ LĐ tham gia BHYT |
$t_L = \frac{L_1}{L_0} \times 100 (%)$ |
| 8 |
$t_D$ |
Tốc độ phát triển số đơn vị sử dụng LĐ tham gia BHYT |
$t_D = \frac{D_1}{D_0} \times 100 (%)$ |
| 9 |
$t_T$ |
Tốc độ phát triển số thu BHYT từ đối tượng có quan hệ LĐ |
$t_T = \frac{T_1}{T_0} \times 100 (%)$ |
| 10 |
$M$ |
Mức đóng BHYT bình quân 1 lao động có quan hệ LĐ trong năm |
$M = \frac{T}{\bar{L}}$ ($\bar{L}$ là số LĐ tham gia bình quân năm) |
| 11 |
$t_M$ |
Tốc độ phát triển mức đóng BHYT của lao động có quan hệ LĐ |
$t_M = \frac{M_1}{M_0} \times 100 (%)$ |
| 12 |
$C_N$ |
Số người tham gia BHYT chưa có quan hệ lao động |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 13 |
$T_N$ |
Số thu BHYT từ những người chưa có quan hệ lao động |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 14 |
$T_{CN}$ |
Tốc độ phát triển số người tham gia BHYT chưa có quan hệ LĐ |
$T_{CN} = \frac{C_{N1}}{C_{N0}} \times 100 (%)$ |
| 15 |
$t_{TN}$ |
Tốc độ phát triển số thu BHYT từ người chưa có quan hệ LĐ |
$t_{TN} = \frac{T_{N1}}{T_{N0}} \times 100 (%)$ |
| 16 |
$M_N$ |
Mức đóng BHYT bình quân 1 người chưa có quan hệ LĐ trong năm |
$M_N = \frac{T_N}{\bar{C}_N}$ ($\bar{C}_N$ là số người tham gia bình quân) |
| 17 |
$T_{MN}$ |
Tốc độ phát triển mức đóng bình quân người chưa có quan hệ LĐ |
$T_{MN} = \frac{M_{N1}}{M_{N0}} \times 100 (%)$ |
| 18 |
$D_Y$ |
Số người tham gia BHYT trong toàn dân |
Số liệu thống kê tuyệt đối |
| 19 |
$T_D$ |
Tỷ lệ dân số tham gia BHYT (tỷ lệ bao phủ BHYT) |
$T_D = \frac{D_Y}{DS} \times 100 (%)$ ($DS$ là dân số đầu năm) |
| 20 |
$T_Y$ |
Tổng thu BHYT năm |
Toàn bộ số thu từ các nguồn và thu khác |
| 21 |
$t_D$ |
Tốc độ phát triển số người tham gia BHYT nói chung |
$t_D = \frac{D_{Y1}}{D_{Y0}} \times 100 (%)$ |
| 22 |
$t_{TY}$ |
Tốc độ phát triển số thu BHYT nói chung |
$t_{TY} = \frac{T_{Y1}}{T_{Y0}} \times 100 (%)$ |
| 23 |
$M_D$ |
Mức đóng góp BHYT bình quân 1 người dân trong năm |
$M_D = \frac{T_Y}{\bar{DS}}$ ($\bar{DS}$ là dân số bình quân năm) |
| 24 |
$t_{MY}$ |
Tốc độ phát triển mức đóng góp BHYT nói chung |
$t_{MY} = \frac{M_{D1}}{M_{D0}} \times 100 (%)$ |
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế
Chương 1 tập trung làm rõ bản chất kinh tế - xã hội của BHYT, cấu trúc tài chính của quỹ BHYT và các nhân tố quy định quy mô nguồn thu. Tác giả chỉ rõ quỹ BHYT mang tính chất ngắn hạn, hạch toán cân đối trong năm tài chính và hoạt động theo nguyên tắc có thu mới có chi, thu trước chi sau.
Nguồn thu của quỹ BHYT được hình thành từ 4 kênh chính:
- Đóng góp của người lao động và người sử dụng lao động (BHYT bắt buộc, mức đóng tối đa theo quy định là 6% tiền lương làm căn cứ đóng, trong đó người sử dụng lao động chịu 2/3 và người lao động chịu 1/3).
- Đóng góp của các nhóm dân cư thuộc khu vực phi chính thức (BHYT tự nguyện).
- Đóng góp và hỗ trợ từ NSNN (mua hoặc hỗ trợ mức đóng cho người có công, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, cận nghèo, học sinh sinh viên).
- Lãi từ hoạt động đầu tư tài chính đối với nguồn tiền kết dư, tạm thời nhàn rỗi và các nguồn tài trợ, viện trợ hợp pháp khác.
Chương 1 xác lập khung phân tích 8 nhóm nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ BHYT:
- Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT (tính đồng bộ, chế tài xử phạt, quy định mức đóng và diện bao phủ).
- Điều kiện kinh tế - xã hội (tốc độ tăng trưởng kinh tế, thu nhập bình quân đầu người, cơ cấu việc làm chính thức/phi chính thức).
- Nhận thức của người dân và công tác thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT.
- Chất lượng KCB BHYT (tinh thần thái độ phục vụ, thủ tục hành chính, danh mục thuốc, kỹ thuật y tế và y đức của đội ngũ y bác sĩ).
- Tổ chức công tác thu BHYT (bộ máy cán bộ thu, mạng lưới đại lý thu, quy trình quản lý đối tượng và đôn đốc thu).
- Công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm pháp luật BHYT.
- Quy mô và cơ cấu đối tượng tham gia BHYT (tỷ trọng giữa nhóm tự đóng phí và nhóm do NSNN bảo đảm/hỗ trợ).
- Mức đóng và phương thức đóng góp BHYT.
Bên cạnh đó, chương này tổng kết bài học kinh nghiệm quốc tế từ CHLB Đức (nước đầu tiên ban hành Luật BHYT năm 1883 tại Phổ), Nhật Bản, Đài Loan, Hàn Quốc, Thái Lan và Colombia về lộ trình mở rộng bao phủ, cơ chế bù đắp tài chính và quản lý tập trung quỹ BHYT.
Chương 2: Phân tích những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Chương 2 trình bày thực trạng nguồn thu, cơ cấu thu và kết quả cân đối quỹ BHYT Việt Nam giai đoạn 2010 - 2014, kết hợp dữ liệu thống kê toàn quốc và kết quả khảo sát thực nghiệm:
- Thực trạng thu và cân đối quỹ BHYT:
- Tỷ lệ bao phủ BHYT gia tăng từ khi Luật BHYT có hiệu lực, đưa số người tham gia đạt gần 70% dân số vào năm 2014. Tỷ lệ chi từ NSNN cho tài chính y tế năm 2014 so với năm 1993 đã giảm hơn 10 lần (thu BHYT năm 2014 gấp 6 lần số thu từ viện phí trực tiếp).
- Số liệu được phân tích qua chuỗi bảng biểu: Bảng 2.1 (Kết quả thu BHYT 2010 - 2014), Bảng 2.2 (Mức đóng bình quân một người tham gia BHYT 2010 - 2014), Bảng 2.3 (Chênh lệch thu - chi quỹ BHYT 2010 - 2014) và Bảng 2.4 (Số người tham gia BHYT bình quân và tổng thu bình quân qua các thời kỳ thực hiện chính sách BHYT từ năm 1992).
- Phân tích tác động của các nhân tố cụ thể:
- Chính sách pháp luật và điều kiện kinh tế: Đánh giá mối quan hệ tương quan giữa tăng trưởng GDP, thu nhập bình quân và mức đóng BHYT (Bảng 2.6). Sự phù hợp của văn bản pháp luật đối với điều kiện thực tế (Bảng 2.5).
- Tác động của chất lượng KCB và hành vi sử dụng thẻ BHYT: Chạy mô hình hồi quy xác suất (kết quả tại Bảng 2.10 trên Mẫu 1 - Bảng 2.7 và Mẫu 2 - Bảng 2.9) về tỷ lệ đi khám có sử dụng thẻ BHYT (Bảng 2.8), phân tích các xác suất ảnh hưởng cận biên của nhóm thu nhập (Hình 2.5), yếu tố khu vực - học vấn (Hình 2.6) và yếu tố vùng địa lý (Hình 2.7).
- Khảo sát thực tế về công tác tuyên truyền, chất lượng dịch vụ và quản lý thu: Tổng hợp kết quả từ 394 cán bộ BHXH, 52 chủ sử dụng lao động, 196 người tham gia và 103 người chưa tham gia về công tác tuyên truyền (Bảng 2.11), chất lượng KCB (Bảng 2.12), khảo sát tại Hưng Yên năm 2013 (Bảng 2.13), thủ tục tham gia và thanh toán chi phí KCB (Bảng 2.14), đánh giá bộ máy thu phí BHYT (Bảng 2.15).
- Tính toán lượng hóa các nhân tố tác động đến tổng thu BHYT theo hai nhóm phân loại: Đối tượng bắt buộc và đối tượng tự nguyện (Bảng 2.16); Đối tượng tự đóng phí và đối tượng do NSNN đóng/hỗ trợ phí (Bảng 2.17).
- Đánh giá chung:
- Kết quả đạt được: Quy mô quỹ tăng nhanh; diện bao phủ mở rộng; sự hỗ trợ từ NSNN đã bảo đảm quyền lợi cho các đối tượng chính sách xã hội; cơ chế quản lý thu từng bước được củng cố.
- Hạn chế và nguyên nhân: Tình trạng trốn đóng, nợ đọng BHYT tại các doanh nghiệp ngoài quốc doanh diễn ra phổ biến; mức lương đăng ký tham gia BHYT của người lao động trong khu vực tư nhân bị ép xuống thấp hơn mức thu nhập thực tế; công tác phát triển BHYT tự nguyện còn chậm do rào cản tài chính và chất lượng dịch vụ KCB tại tuyến y tế cơ sở chưa đáp ứng kỳ vọng của người dân; chế tài xử phạt vi phạm chưa đủ sức răn đe.
Chương 3: Quan điểm, định hướng và giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Chương 3 đề xuất định hướng chiến lược và hệ thống giải pháp đồng bộ nhằm phát triển bền vững nguồn thu quỹ BHYT tại Việt Nam đến năm 2020:
- Quan điểm và định hướng: Phát triển nguồn thu phải gắn liền với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội; phát triển nguồn thu bền vững trên cơ sở nuôi dưỡng nguồn thu, mở rộng đối tượng có quan hệ lao động và tăng cường tỷ lệ tham gia theo hộ gia đình; kết hợp giữa tăng thu với kiểm soát chi phí KCB và chống thất thoát quỹ.
- Các nhóm giải pháp chủ yếu:
- Tiếp tục cụ thể hóa và hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật BHYT (đồng bộ hóa quy định pháp luật lao động, tiền lương và BHYT).
- Tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT theo hướng phân loại từng nhóm đối tượng đích.
- Quản lý chặt chẽ đối tượng tham gia BHYT, đặc biệt là nhóm đối tượng có quan hệ lao động tại các doanh nghiệp ngoài quốc doanh, doanh nghiệp vừa và nhỏ, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài.
- Nâng cao chất lượng KCB BHYT, cải cách thủ tục hành chính chuyển tuyến và bảo đảm y đức, nâng cao năng lực y tế cơ sở.
- Đổi mới công tác thu và quy trình quản lý nguồn thu của cơ quan BHXH.
- Nâng cao hiệu quả đầu tư tăng trưởng đối với quỹ dự phòng và số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT theo quy định pháp luật.
- Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, hiện đại hóa hệ thống phần mềm quản lý thu, cấp mã số định danh BHYT và kết nối dữ liệu KCB toàn quốc.
- Cụ thể hóa chức năng, nhiệm vụ, cơ chế tài chính và trách nhiệm quản lý đối với hệ thống đại lý thu BHYT tại xã/phường/thị trấn.
- Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra chuyên ngành của cơ quan BHXH và xử lý nghiêm các hành vi trốn đóng, nợ đóng, gian lận BHYT.
- Các kiến nghị cụ thể đối với: Quốc hội (hoàn thiện luật pháp, tăng cường giám sát tối cao), Chính phủ (ban hành nghị định hướng dẫn, cơ chế hỗ trợ đóng), Bộ Y tế (quản lý chất lượng dịch vụ, giá viện phí, đấu thầu thuốc), BHXH Việt Nam (kiện toàn bộ máy quản lý thu, hiện đại hóa CNTT) và Cấp ủy Đảng, chính quyền địa phương (đưa chỉ tiêu bao phủ BHYT vào kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội).
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về mặt học thuật, lý luận
- Xây dựng và chuẩn hóa khái niệm khoa học về nguồn thu của quỹ BHYT, phân định rõ ràng ranh giới giữa bản chất nguồn thu với cơ chế, công tác và quy trình tổ chức thu BHYT.
- Nhận diện, phân loại và luận giải sâu sắc nội hàm của 8 nhóm nhân tố kinh tế, pháp lý, tổ chức và xã hội tác động trực tiếp và gián tiếp đến nguồn thu của quỹ BHYT.
- Thiết lập hệ thống 24 chỉ tiêu thống kê định lượng đánh giá sự phát triển nguồn thu của quỹ BHYT áp dụng cho cả khu vực có quan hệ lao động, khu vực phi chính thức và toàn bộ dân số.
Đóng góp mới về mặt thực tiễn
- Phân tích bức tranh toàn cảnh về thực trạng nguồn thu và kết quả thu quỹ BHYT tại Việt Nam giai đoạn 2010 - 2014 (sau khi Luật BHYT có hiệu lực), làm rõ các thành tựu và hạn chế trong cân đối thu - chi quỹ.
- Lượng hóa mức độ tác động của các nhân tố chính (chính sách pháp luật, mức đóng, cơ cấu đối tượng, tiền lương tham gia bảo hiểm, chất lượng y tế, công tác tổ chức thu và thanh tra kiểm tra) đến tổng thu BHYT qua kết quả khảo sát thực tế 745 phiếu điều tra và phân tích mô hình định lượng.
- Xây dựng hệ thống giải pháp toàn diện và đề xuất các kiến nghị cụ thể gửi tới Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và chính quyền địa phương nhằm mở rộng diện bao phủ, chống thất thu BHYT và đảm bảo an toàn tài chính cho quỹ BHYT Việt Nam.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế: Do dữ liệu sơ cấp được khảo sát chọn mẫu tại một số địa bàn đại diện (cán bộ BHXH tại 63 tỉnh thành, doanh nghiệp và người chưa tham gia tại Hà Nội, người tham gia tại Đà Nẵng, khảo sát bổ sung tại Hưng Yên) và chuỗi dữ liệu tập trung chủ yếu vào giai đoạn 2010 - 2014 sau khi triển khai Luật BHYT 2008, một số tác động định tính của chính sách và sự chuyển dịch khu vực lao động phi chính thức chưa được lượng hóa ở phạm vi chuỗi thời gian dài hơn.
- Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi, đánh giá định lượng tác động của các sửa đổi bổ sung Luật BHYT giai đoạn tiếp theo; mở rộng mô hình phân tích tác động của các biến số kinh tế vĩ mô và già hóa dân số đối với mức độ bền vững tài chính dài hạn của quỹ BHYT.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo hữu ích cho:
- Nghiên cứu sinh, học viên cao học, sinh viên và giảng viên các chuyên ngành Tài chính - Ngân hàng, Bảo hiểm, Quản lý kinh tế và Kinh tế y tế: Cung cấp khung lý thuyết về tài chính an sinh xã hội, hệ thống 24 chỉ tiêu đánh giá phát triển nguồn thu và phương pháp tiếp cận nghiên cứu kết hợp dữ liệu sơ cấp - thứ cấp.
- Cơ quan BHXH Việt Nam và cán bộ quản lý thu các cấp: Tham khảo hệ thống đánh giá thực trạng thu, phân tích nguyên nhân nợ đọng/thất thu và các giải pháp về quản lý đại lý thu, thanh tra chuyên ngành và hiện đại hóa công nghệ thông tin.
- Các nhà hoạch định chính sách tại Quốc hội, Bộ Tài chính, Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội: Cung cấp căn cứ thực tiễn để sửa đổi, hoàn thiện văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, mức đóng BHYT, chính sách tiền lương và cơ chế hỗ trợ tài chính y tế từ NSNN.
Câu hỏi thường gặp
1. Nguồn thu của quỹ BHYT tại Việt Nam bao gồm những thành phần chủ yếu nào theo quy định?
Nguồn thu quỹ BHYT được hình thành từ 4 nguồn chính: (1) Tiền đóng BHYT của người lao động và người sử dụng lao động (BHYT bắt buộc); (2) Tiền đóng BHYT của các nhóm dân cư tự nguyện (khu vực phi chính thức); (3) Tiền đóng và hỗ trợ mức đóng từ Ngân sách Nhà nước cho các nhóm đối tượng chính sách, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, cận nghèo, học sinh sinh viên; (4) Lãi thu được từ hoạt động đầu tư tài chính của quỹ nhàn rỗi và các nguồn thu hợp pháp khác (viện trợ, tài trợ).
2. Tác giả đã sử dụng cỡ mẫu điều tra sơ cấp như thế nào để phục vụ phân tích thực nghiệm?
Nghiên cứu tiến hành khảo sát với 770 phiếu phát ra và thu về 745 phiếu hợp lệ được nhập liệu, xử lý trên phần mềm SPSS, bao gồm: 394 phiếu hợp lệ từ cán bộ quản lý thu và thanh tra kiểm tra của BHXH 63 tỉnh/thành phố và BHXH Việt Nam (trên 400 phiếu phát ra); 52 phiếu hợp lệ từ người sử dụng lao động tại các doanh nghiệp ở Hà Nội (trên 60 phiếu phát ra); 196 phiếu hợp lệ từ người lao động đã tham gia BHYT tại Đà Nẵng (trên 200 phiếu phát ra); và 103 phiếu hợp lệ từ người dân chưa tham gia BHYT tại Hà Nội (trên 110 phiếu phát ra).
3. Tỷ lệ chi tiêu từ NSNN cho y tế và số thu BHYT so với viện phí trực tiếp tại Việt Nam thay đổi như thế nào trong giai đoạn nghiên cứu?
Theo số liệu phân tích trong luận án, sau khi phát triển chính sách BHYT, tỷ lệ chi từ NSNN cho tài chính y tế năm 2014 so với năm 1993 đã giảm hơn 10 lần. Nếu như năm 1993, số thu BHYT chỉ bằng 1/2 số thu từ viện phí trực tiếp, thì đến đầu năm 1997 số thu BHYT đã gấp 2 lần và đến năm 2014 đã gấp 6 lần số thu từ viện phí.
4. Luận án phân biệt giữa khái niệm "nguồn thu của quỹ BHYT" và "hoạt động thu BHYT" như thế nào?
Nguồn thu quỹ BHYT phản ánh tổng thể các khoản đóng góp tài chính của các chủ thể tham gia, nguồn hỗ trợ của Nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm mục đích chi trả KCB theo luật định. Trong khi đó, hoạt động thu BHYT là công tác tổ chức tác nghiệp nghiệp vụ của bộ máy cơ quan BHXH (quản lý hồ sơ đối tượng, phân cấp thu, đôn đốc, kiểm tra, luân chuyển dòng tiền) nhằm thực hiện việc thu đúng, thu đủ và kịp thời các nguồn thu đó vào quỹ.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Quang Lâm đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về tài chính BHYT và các nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu của quỹ BHYT xã hội. Thông qua việc kết hợp phân tích chuỗi số liệu thứ cấp giai đoạn 2010 - 2014 và xử lý dữ liệu điều tra sơ cấp từ 745 đối tượng trên phần mềm SPSS, công trình đã làm rõ thực trạng, cơ cấu nguồn thu và những nguyên nhân dẫn đến nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT tại Việt Nam. Trên cơ sở đó, luận án xác lập hệ thống 24 chỉ tiêu đánh giá sự phát triển nguồn thu và đề xuất 9 nhóm giải pháp đồng bộ về hoàn thiện thể chế, nâng cao chất lượng KCB, tăng cường thanh tra xử lý nợ đọng và hiện đại hóa quản lý thu nhằm bảo đảm an toàn, bền vững cho quỹ BHYT tiến tới BHYT toàn dân.
