PHẦN MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là những chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước ta. Những loại hình bảo hiểm này luôn là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội ở mỗi nước, nhất là trong điều kiện khí hậu trái đất biến đổi nhanh chóng theo chiều hướng bất lợi và tốc độ già hoá dân số đang diễn ra nhanh chóng như hiện nay. Ở nước ta, sau khi nền kinh tế chuyển đổi sang cơ chế thị trường, Đảng và Nhà nước đã có những quan điểm, chủ trương cụ thể về lĩnh vực y tế và theo tinh thần Đại hội VI của Đảng là: "Nhà nước và nhân dân cùng làm" [29].
Từ quan điểm này mà chính sách BHYT đã ra đời và từng bước phát triển đến ngày nay. Tại Đại hội VIII của Đảng, chủ trương phát triển BHYT lần đầu tiên được đưa vào Nghị quyết với định hướng "Tăng đầu tư của Nhà nước, kết hợp với tạo thêm nguồn kinh phí khác cho y tế như phát triển BHYT" [30]. Tiếp đến Đại hội IX lại chỉ rõ: "Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ, tiến tới BHYT toàn dân" [31]. Đại hội X và XI chủ trương phát triển BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước đã thể hiện rõ hơn theo tinh thần: "Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng, phát triển mạnh mẽ hệ thống BHXH, BHYT tiến tới BHYT toàn dân" [32], [33].
Thực hiện quan điểm và định hướng trên, chúng ta đã thể chế hoá chính sách BHYT bằng một loạt các văn bản có tính pháp lý cao và bắt đầu là Nghị định 299/HĐBT năm 1992, Nghị định 58/1998/NĐ-CP năm 1998, Nghị định 63/2005/NĐ-CP năm 2005 và cao nhất là Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009. Từ khi BHYT được thực hiện ở nước ta đến nay, tác động của nó đến đời sống kinh tế - xã hội là rất lớn. Cụ thể, số người tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, đến nay đã có gần 70% dân số tham gia BHYT, kéo theo đó là nguồn thu của quỹ BHYT cũng tăng nhanh, từ đó làm giảm đáng kể gánh nặng cho NSNN. Đặc biệt, những người nghèo, những người sống ở vùng sâu, vùng xa đã có cơ hội được chăm sóc sức khoẻ, KCB thông qua BHYT với sự trợ giúp đắc lực từ phía Nhà 2 nước.
Tuy nhiên, quá trình triển khai chính sách BHYT ở nước ta luôn gặp phải những khó khăn, thách thức. Trong đó tài chính BHYT, thu BHYT để đảm bảo chi và cân đối quỹ BHYT luôn là vấn đề nổi cộm. Bởi thu không đảm bảo chi sẽ dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ BHYT. Trong khi đó, quỹ BHYT là nguồn tài chính quan trọng của mỗi quốc gia nhằm chi trả chi phí khám chữa bệnh cho nhân dân khi họ bị ốm đau bệnh tật, từ đó bảo an sinh xã hội bền vững.
Vậy làm thế nào để đảm bảo cân đối thu - chi quỹ BHYT ở Việt Nam? Đây là câu hỏi hóc búa, là bài toán khó giải, bởi nó là một vấn đề “kinh tế - xã hội” rất rộng. Chỉ riêng vế trái của phương trình cân đối này (thu BHYT) cũng đã có rất nhiều vấn đề liên quan cần phải giải quyết, như; nguồn thu BHYT, tổ chức công tác thu, quản lý thu BHYT. Xuất phát từ thực tế trên, tác giả không có tham vọng sẽ tìm ra lời giải tuyệt đối chính xác cho một bài toán lớn, nhưng rất kỳ vọng tìm ra một phần của lời giải và quyết định chọn đề tài: "Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam" làm luận án tiến sỹ kinh tế. Mục đích nghiên cứu - Hệ thống hoá những vấn đề lý luận cơ bản về nguồn thu, phát triển nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT.
- Phân tích thực trạng thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam. Qua đó, làm rõ những nhân tố có tác động chủ yếu đến nguồn thu của quỹ BHYT. - Đề xuất các quan điểm, định hướng và giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT.
- Phạm vi nghiên cứu: + Về không gian: Nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam (bao gồm cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện). 3 + Về thời gian: Luận án tập trung nghiên cứu thực trạng nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam. Đặc biệt từ sau khi luật BHYT ra đời và có hiệu lực thi hành (2010 đến 2014) có so sánh phân tích các thời kỳ hoạt động của bảo hiểm y tế kể từ 1992 mới thành lập đến nay. Qua đó, đề xuất các giải pháp nhằm phát triển nguồn thu của quỹ BHYT, góp phần cân đối quỹ BHYT.
Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp cả phương pháp định tính và định lượng. Luận án sử dụng các phương pháp chung như: thu thập thông tin, thống kê, tổng hợp để phân tích về nguồn thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. Luận án sử dụng phương pháp luận của Chủ nghĩa duy vật biện chứng và Chủ nghĩa duy vật Lịch sử để làm rõ thêm và hệ thống hoá những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT, nguồn thu của quỹ BHYT. Phương pháp thu thập thông tin: Thu thập thông tin từ các dữ liệu thứ cấp bao gồm Niên giám thống kê của Tổng cục thống kê, số liệu điều tra mức sống hộ gia đình việt nam (VHLSS năm 2010 và 2012) của Tổng cục thống kê Việt Nam (GSO) với sự hỗ trợ kỹ thuật từ Ngân hàng thế giới.
Từ các báo cáo về thu BHYT hàng năm của BHXH Việt Nam, các số liệu thu thập từ các bộ, ngành có liên quan như Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính. Nguồn thu thập thông tin từ các dữ liệu sơ cấp: trực tiếp điều tra phỏng vấn các đối tượng tham gia BHYT thông qua bộ phiếu khảo sát gồm: Khảo sát có chủ đích 400 cán bộ quản lý thu, cán bộ kiểm tra BHXH của toàn bộ 63 tỉnh thành trong cả nước và cán bộ Ban thu, Ban kiểm tra của BHXH Việt Nam; Chọn ngẫu nhiên 60 Chủ sử dụng lao động tại các doanh nghiệp trên địa bàn Hà Nội; Chọn chủ đích 200 người lao động đã tham gia BHYT tại Đà Nẵng; Chọn chủ đích 110 người chưa tham gia BHYT tại Hà Nội. Tổng số phiếu khảo sát thu thập thông tin sơ cấp là 770 phiếu. 4 Kết quả khảo sát điều tra, tác giả đã thu về được 394 phiếu điều tra cán bộ quản lý thu, cán bộ kiểm tra BHXH của toàn bộ 63 tỉnh thành phố trên cả nước, 52 phiếu điều tra các đơn vị sử dụng lao động, 196 phiếu điều tra những người đã tham gia BHYT và 103 người chưa tham gia BHYT hợp lệ.
Từ những thông tin trong các phiếu điều tra, việc xử lý số liệu sơ cấp này được nhập trên phần mềm SPSS để tổng hợp phân tích làm sáng tỏ những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT. Phương pháp tổng hợp, phân tích được sử dụng chủ yếu là phân tổ và chỉ số trong thống kê, kết hợp với các phương pháp so sánh, đối chiếu để làm rõ những nội dung cần phân tích. Phương pháp phân tích, tổng hợp: trên cơ sở những kiến thức đã tích luỹ được về BHYT, tài chính BHYT kết hợp với việc tham khảo các tài liệu trong và ngoài nước về lĩnh vực này, nghiên cứu sinh đi sâu phân tích, tổng hợp và hệ thống hoá những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT, thu và nguồn thu của quỹ BHYT cũng như những nhân tố tác động đến nguồn thu này. Phương pháp thống kê: Luận án sử dụng tổng hợp các phương pháp của thống kê học như phương pháp phân tổ, chỉ số so sánh, đối chiếu về tình hình thu, những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT.
Từ đó đề xuất những giải pháp phù hợp để phát triển nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam hoạt động an toàn, bền vững và cân đối quỹ BHYT. Tổng quan nghiên cứu liên quan đến nguồn thu và những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT Để đảm bảo an toàn và cân đối quỹ BHYT thì nguồn thu và công tác thu BHYT đóng vai trò quyết định. Bởi lẽ, thu là một trong 2 vế của phương trình cân đối thu- chi của rất nhiều loại quỹ xã hội, trong đó có quỹ BHYT. Đã có nhiều công trình nghiên cứu cả trong và ngoài nước về BHYT, trong đó ít nhiều cũng đã đề cập đến thu cho quỹ BHYT.
Song, chưa có một công trình nào, chưa có một luận án tiến sỹ nào nghiên cứu một cách toàn diện về những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT, nhất là nguồn thu cho quỹ BHYT ở Việt Nam,.Những nghiên cứu trên thế giới 1.1233 - 1254 [77] Công trình này đưa ra cách thức tổ chức bảo hiểm y tế toàn dân trên toàn lãnh thổ Mỹ. Bởi các văn phòng trợ cấp BHYT thuộc các công ty BHYT nước này hoạt động không hiệu quả, giá dịch vụ cao, ý nghĩa nghĩa xã hội của BHYT không được coi trọng. Chính vì vậy, tác giả đã đề xuất với Chính phủ xây dựng một hệ thống liên bang về BHYT (Health fed). Nhưng đối tượng tham gia vẫn chia thành các nhóm dân cư khác nhau để Chính phủ nghiên cứu hỗ trợ cho phù hợp.
Đồng thời, còn thực hiện phân phối lại giữa các nhóm. Việc tham gia BHYT không có mối liên hệ với việc làm. Có thể nói, đây là một công trình nghiên cứu khá toàn diện liên quan đến phương hướng, cách thức tổ chức BHYT toàn dân nhằm giúp người nghèo có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế một cách bình đẳng. Hơn thế nữa là khắc phục được tình trạng khó khăn về tài chính y tế, do số người tham gia đã đề cập đến nguồn thu BHYT.
Song đây không phải là mục tiêu chính của nghiên cứu, và cũng không phân tích để làm rõ những nhân tố tác động đến nguồn thu này. Nhưng dù sao cách tiếp cận hướng tới BHYT toàn dân cũng là để tăng thêm nguồn thu góp phân khắc phục khó khăn cho ngành y tế. A joint NGO briefing paper, (2008,) Health Insurance in low - income countries, (Bảo hiểm y tế ở các nước thu nhập thấp) [68].
