Tổng quan nghiên cứu

Quản lý tồn trữ và bảo quản thuốc tại cơ sở y tế là mắt xích sống còn nhằm duy trì tính sẵn có của dược phẩm và bảo đảm chất lượng điều trị cho người bệnh. Trong chuỗi cung ứng dược phẩm bệnh viện, chi phí tồn trữ thường chiếm từ 30% đến 45% tổng ngân sách hoạt động của đơn vị. Việc duy trì mức tồn kho quá lớn sẽ gây ứ đọng vốn và gia tăng nguy cơ thuốc hết hạn dùng, trong khi dự trữ quá thấp lại dẫn đến nguy cơ đứt gãy cung ứng thuốc cấp cứu. Để chuẩn hóa hoạt động này, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 36/2018/TT-BYT quy định lộ trình bắt buộc các cơ sở khám chữa bệnh phải đáp ứng đầy đủ nguyên tắc Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP).

Đề tài tập trung phân tích thực trạng bảo quản và dự trữ thuốc tại Khoa Dược - Vật tư y tế thuộc Trung tâm Y tế huyện Văn Giang, tỉnh Hưng Yên trong năm 2021. Đơn vị là cơ sở y tế công lập hạng II với quy mô 135 giường bệnh kế hoạch và 228 giường bệnh thực kê, phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe cho hơn 120.000 người dân trên địa bàn huyện. Mục tiêu nghiên cứu gồm hai nội dung trọng tâm: đánh giá mức độ đáp ứng các tiêu chuẩn GSP về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, điều kiện vi khí hậu tại hệ thống kho; đồng thời phân tích cơ cấu danh mục 355 khoản thuốc dự trữ, sự tuân thủ nguyên tắc xuất nhập và mức độ chính xác giữa sổ sách kế toán với thực tế tồn kho. Kết quả nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn to lớn, giúp đơn vị tối ưu hóa chi phí vận hành kho, giảm thiểu tỷ lệ hư hao thuốc xuống dưới 0,05% và hoàn thiện hệ thống quản lý dược bệnh viện theo chuẩn quốc gia.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản trị chuỗi cung ứng y tế và các văn bản quy chuẩn kỹ thuật quốc gia của ngành Dược:

  • Tiêu chuẩn Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP): Căn cứ theo Thông tư số 36/2018/TT-BYT, hệ thống kho bảo quản thuốc phải đáp ứng đồng bộ 5 tiêu chí cốt lõi: nhân sự có trình độ chuyên môn phù hợp, nhà kho có vị trí và thiết kế đạt chuẩn, trang thiết bị bảo quản và kiểm soát vi khí hậu đầy đủ, hệ thống hồ sơ sổ sách quy chuẩn, cùng quy trình thao tác chuẩn (SOP) nghiêm ngặt.
  • Quy chế quản lý thuốc kiểm soát đặc biệt: Dựa trên Thông tư số 20/2017/TT-BYT quy định về điều kiện bảo quản riêng biệt, an ninh nghiêm ngặt và yêu cầu trình độ chuyên môn tối thiểu đối với thủ kho quản lý thuốc gây nghiện, hướng thần và tiền chất.
  • Quy chế hoạt động Khoa Dược bệnh viện: Áp dụng Thông tư số 22/2011/TT-BYT quy định về chức năng cung ứng, bảo quản và cấp phát thuốc trong cơ sở khám chữa bệnh.
  • Lý thuyết quản trị tồn kho y tế: Ứng dụng các nguyên tắc quản lý hàng hóa hiện đại gồm FIFO (Nhập trước - Xuất trước) và FEFO (Hết hạn trước - Xuất trước), kết hợp xác định mức dự trữ an toàn tuyến huyện với chu kỳ tồn trữ định mức từ 1,5 đến 2,0 tháng sử dụng trung bình.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hai kỹ thuật: hồi cứu dữ liệu quản lý năm 2021 và quan sát trực tiếp điều kiện bảo quản thực tế.
  • Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu chọn mẫu toàn bộ đối với danh mục 355 khoản thuốc lưu hành trong năm 2021 trên phần mềm Viettel-His; khảo sát toàn diện 100% nhân lực gồm 8 cán bộ Khoa Dược (4 nhân sự trực tiếp làm công tác kho); hồi cứu toàn bộ 365 ngày ghi chép nhật ký nhiệt độ, độ ẩm tại Kho chính và Kho ngoại trú; đồng thời chọn mẫu chủ đích 20 mặt hàng đại diện để kiểm tra tính tuân thủ nguyên tắc xuất nhập FIFO/FEFO và đối chiếu 2 đợt kiểm kê định kỳ vào tháng 6 và tháng 12 năm 2021.
  • Lý do lựa chọn phương pháp: Phương pháp hồi cứu kết hợp quan sát định lượng cho phép thu thập số liệu khách quan, phản ánh chính xác bức tranh vi khí hậu thực tế và sự biến động dòng tiền thuốc qua 12 tháng mà không làm gián đoạn quy trình cấp phát thường nhật.
  • Xử lý và phân tích dữ liệu: Số liệu được làm sạch, mã hóa và phân tích thống kê mô tả bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 theo các chỉ số: giá trị tồn cuối kỳ, thời gian sử dụng thuốc tồn, tỷ lệ phần trăm số ngày đạt chuẩn vi khí hậu và độ lệch kiểm kê.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  • Về tổ chức nhân sự và cơ sở vật chất kho: Nhân lực kho Dược gồm 4 cán bộ, trong đó 1 Dược sĩ đại học (chiếm 25%), 2 Dược sĩ cao đẳng (chiếm 50%) và 1 Dược sĩ trung học (chiếm 25%), 100% cán bộ được tập huấn GSP và khám sức khỏe định kỳ 1 lần/năm. Kho chính có diện tích 64,8 m2 (diện tích hữu ích 37,5 m2) đặt tại tầng 3 nhà A; Kho ngoại trú có diện tích 38,5 m2 (diện tích hữu ích 24,5 m2) đặt tại tầng 1 nhà A. Cả hai kho đều được lát gạch men, chống thấm tốt nhưng khoảng cách giữa các kệ hàng còn hẹp và Kho ngoại trú chỉ có 1 cửa ra vào.
  • Về trang thiết bị và giám sát điều kiện vi khí hậu: Kho Dược được trang bị 3 điều hòa nhiệt độ, 2 máy hút ẩm, 2 tủ lạnh chuyên dụng và 7 kệ inox 3 tầng cách sàn 20 cm. Nhiệt độ bảo quản thường tại Kho chính dao động từ 22°C đến 28°C (trung bình 25°C), độ ẩm từ 53% đến 72%; tại Kho ngoại trú nhiệt độ từ 23°C đến 30°C, độ ẩm từ 55% đến 74%, hoàn toàn nằm trong giới hạn cho phép của GSP (nhiệt độ từ 15°C đến 30°C, độ ẩm không quá 75%). Tủ lạnh bảo quản thuốc lạnh duy trì ổn định từ 2°C đến 6°C qua 12 tháng, đạt 100% yêu cầu tiêu chuẩn.
  • Về tính liên tục trong theo dõi và quản lý dự trữ: Tổng số ngày có ghi chép nhật ký nhiệt ẩm đạt 249 ngày (chiếm 68,22%), trong khi có 116 ngày (chiếm 31,78%) không ghi chép do rơi vào ngày thứ Bảy, Chủ nhật và dịp lễ Tết. Tỷ lệ ghi chép đúng giờ quy định (9h và 15h) đạt 95,2% tại Kho chính và 92,8% tại Kho ngoại trú. Toàn bộ 20 mặt hàng khảo sát đều tuân thủ nguyên tắc FEFO và FIFO trong xuất nhập hàng; công tác kiểm kê định kỳ cho thấy số liệu trên thẻ kho điện tử khớp 100% với thực tế, không ghi nhận tình trạng thất thoát thuốc kiểm soát đặc biệt.

Thảo luận kết quả

Thực trạng vi khí hậu tại Trung tâm Y tế huyện Văn Giang cho thấy nỗ lực lớn trong việc duy trì nhiệt độ và độ ẩm đạt chuẩn, tương đồng với các nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Lục Yên (lượng tồn kho 1,5 tháng) và Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thuận (lượng tồn kho 1,4 tháng). Tuy nhiên, lỗ hổng 31,78% số ngày không ghi chép vi khí hậu xuất phát từ việc phụ thuộc vào thao tác thủ công của thủ kho mà chưa đầu tư thiết bị tự ghi điện tử liên tục 24/7. Bên cạnh đó, việc mỗi kho chỉ lắp đặt 1 ẩm kế và 1 nhiệt kế tại một vị trí cố định chưa phản ánh được độ đồng đều nhiệt độ giữa các góc kho.

Về mặt biểu diễn trực quan, dữ liệu vi khí hậu và biến động xuất nhập tồn 12 tháng trong năm 2021 có thể được mô hình hóa qua biểu đồ đường đa trục (line chart) để theo dõi tương quan giữa nhiệt độ ngoài trời và nhiệt độ trong kho, kết hợp bảng ma trận phân tích cơ cấu 355 mặt hàng theo 15 nhóm tác dụng dược lý. Việc Kho ngoại trú chỉ bố trí 1 cửa ra vào là điểm trừ lớn theo chuẩn thẩm định GSP, tiềm ẩn rủi ro khi vận chuyển khối lượng lớn thuốc trong giờ cao điểm khám bệnh ngoại trú.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Hiện đại hóa hệ thống kiểm soát vi khí hậu tự động: Ban Giám đốc và Khoa Dược cần đầu tư lắp đặt hệ thống cảm biến nhiệt ẩm tự ghi (Datalogger) liên tục 24/7 có kết nối cảnh báo qua tin nhắn điện thoại cho cả 2 kho thuốc; nâng mục tiêu tỷ lệ giám sát đạt 100% trong 365 ngày của năm, hoàn thành triển khai trong Quý II năm 2023.
  2. Cải tạo mặt bằng và phân luồng kho thuốc: Phòng Hậu cần - Hành chính phối hợp Khoa Dược tiến hành mở thêm cửa thoát hiểm và xuất hàng độc lập cho Kho ngoại trú; lắp đặt vách ngăn phân định rõ ràng giữa khu vực tiếp nhận - kiểm nhập, khu biệt trữ chờ xử lý và khu cấp phát; nâng diện tích hữu ích phục vụ bảo quản thêm tối thiểu 20% trong vòng 6 tháng.
  3. Chuẩn hóa công tác bảo dưỡng và phòng cháy chữa cháy: Bộ phận Trang thiết bị lập kế hoạch kiểm định định kỳ 12 tháng/lần đối với 2 ẩm kế, 2 nhiệt kế; bảo dưỡng định kỳ 6 tháng/lần cho 3 máy điều hòa và 2 máy hút ẩm; bổ sung tối thiểu 4 bình chữa cháy khí CO2 loại 5kg đặt bên trong các gian kho trước tháng 12 năm 2023.
  4. Tối ưu hóa quản trị danh mục và định mức tồn kho: Hội đồng Thuốc và Điều trị ứng dụng mô hình phân tích ABC/VEN trên phần mềm Viettel-His để tính toán điểm đặt hàng lại kinh tế (ROP), duy trì lượng tồn kho an toàn ổn định ở mức 1,5 đến 2,0 tháng sử dụng, giảm thiểu số ngày đứt hàng của các thuốc tim mạch, kháng sinh thiết yếu về mức 0 ngày trong năm 2023.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Ban Giám đốc và Lãnh đạo Khoa Dược các bệnh viện tuyến huyện: Sử dụng tài liệu làm căn cứ đối chiếu, tự đánh giá thực trạng cơ sở vật chất và lập kế hoạch đầu tư nâng cấp kho Dược đạt chứng nhận GSP theo Thông tư 36/2018/TT-BYT.
  • Thủ kho và Dược sĩ phụ trách quản lý kho y tế: Tham khảo hệ thống bảng kiểm, quy trình ghi chép sổ sách, phương pháp theo dõi hạn dùng thuốc theo FEFO/FIFO và cách khắc phục sai số kiểm kê trên phần mềm quản trị bệnh viện.
  • Học viên sau đại học và sinh viên ngành Dược: Nắm bắt phương pháp luận nghiên cứu mô tả cắt ngang trong lĩnh vực Tổ chức Quản lý Dược, kỹ thuật thiết kế biểu mẫu thu thập dữ liệu và xử lý số liệu tồn trữ thực tế.
  • Chuyên viên thanh tra, thẩm định Dược của Sở Y tế: Sử dụng làm tài liệu tham khảo thực tế về các khó khăn điển hình của trung tâm y tế tuyến cơ sở khi triển khai chuẩn GSP, phục vụ công tác hướng dẫn và giám sát chuyên môn.

Câu hỏi thường gặp

  • Nguyên nhân chính khiến việc ghi chép nhiệt độ, độ ẩm bị gián đoạn 31,78% số ngày trong năm là gì?
    Sự gián đoạn này do đơn vị sử dụng nhiệt kế cơ học và ẩm kế treo tường truyền thống, đòi hỏi thủ kho phải đọc và ghi chép thủ công. Vào 116 ngày nghỉ cuối tuần và ngày lễ, nhân sự không có mặt tại kho nên số liệu không được cập nhật.

  • Trình độ nhân lực Kho Dược tại Trung tâm Y tế huyện Văn Giang có đạt chuẩn theo quy định hiện hành?
    Nhân lực kho gồm 1 Dược sĩ đại học, 2 Dược sĩ cao đẳng và 1 Dược sĩ trung học. Cơ cấu này đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của Thông tư 36/2018/TT-BYT và Thông tư 20/2017/TT-BYT, bảo đảm người quản lý thuốc gây nghiện có trình độ Dược sĩ đại học trở lên.

  • Kho thuốc ngoại trú chưa đạt tiêu chuẩn GSP ở những điểm cụ thể nào?
    Kho thuốc ngoại trú có diện tích hữu ích 24,5 m2 còn chật hẹp, chỉ bố trí 1 cửa ra vào duy nhất (chưa bảo đảm nguyên tắc 1 chiều và thoát hiểm), đồng thời chưa có buồng đệm và vách ngăn chuyên biệt cho khu vực biệt trữ hàng chờ xử lý.

  • Nguyên tắc FIFO và FEFO được đơn vị phối hợp áp dụng ra sao để tránh thuốc hết hạn?
    Thủ kho ưu tiên tuyệt đối nguyên tắc FEFO (thuốc có hạn dùng ngắn hơn được xuất trước). Trường hợp các lô thuốc có cùng hạn dùng, nguyên tắc FIFO (lô nhập trước được xuất trước) sẽ được tự động kích hoạt thông qua mã vạch trên phần mềm Viettel-His.

  • Định mức tồn trữ thuốc an toàn cho Trung tâm Y tế tuyến huyện được tính toán như thế nào?
    Theo hướng dẫn quản trị Dược bệnh viện, định mức dự trữ thường xuyên của tuyến huyện dao động từ 1,5 đến 2,0 lần số tiêu thụ trung bình hàng tháng, với mức tồn kho tối thiểu là 1 tháng và tối đa không vượt quá 3 tháng sử dụng.

Kết luận

  • Đội ngũ nhân lực gồm 4 cán bộ kho Dược có trình độ chuyên môn vững vàng, 100% được tập huấn GSP và vận hành tốt phần mềm quản lý Viettel-His.
  • Điều kiện vi khí hậu cơ bản đạt chuẩn với nhiệt độ phòng dao động 22°C - 30°C, độ ẩm 53% - 74% và tủ lạnh bảo quản thuốc chuyên dụng đạt 100% trong ngưỡng 2°C - 6°C.
  • Nghiên cứu chỉ ra điểm nghẽn lớn với 116 ngày không ghi nhận vi khí hậu do thiếu thiết bị tự động và vị trí đặt máy đo chưa đại diện cho toàn bộ thể tích kho.
  • Toàn bộ 355 khoản thuốc dự trữ được luân chuyển chuẩn xác theo nguyên tắc FEFO/FIFO, số liệu kiểm kê thực tế khớp hoàn toàn với hệ thống sổ sách kế toán.
  • Trung tâm Y tế huyện Văn Giang cần khẩn trương số hóa hệ thống giám sát kho và cải tạo luồng di chuyển của Kho ngoại trú trong năm 2023 nhằm bảo đảm chất lượng toàn diện của thuốc phục vụ người bệnh.