Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội quan trọng của Nhà nước Việt Nam, nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người dân khi ốm đau, bệnh tật. Tỷ lệ bao phủ BHYT đã tăng nhanh từ 45% năm 2009 lên khoảng 91% năm 2021, với hơn 100 triệu lượt người khám chữa bệnh (KCB) BHYT mỗi năm. Tuy nhiên, công tác thanh toán chi phí KCB BHYT vẫn còn nhiều tồn tại, đặc biệt là tình trạng từ chối thanh toán chi phí KCB do BHYT chi trả tại các cơ sở y tế. Tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên, năm 2022 tổng chi phí đề nghị thanh toán BHYT là khoảng 422 tỷ đồng, trong đó chi phí bị từ chối thanh toán chiếm khoảng 0,1%.

Nghiên cứu nhằm phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên trong năm 2022, với mục tiêu mô tả cơ cấu chi phí bị từ chối và phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán. Phạm vi nghiên cứu bao gồm toàn bộ hồ sơ KCB BHYT nội trú và ngoại trú tại bệnh viện trong năm 2022. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi người bệnh và hỗ trợ bệnh viện trong kiểm soát chi phí, góp phần phát triển bền vững chính sách BHYT.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý quỹ BHYT, bao gồm:

  • Lý thuyết bảo hiểm xã hội và BHYT: BHYT là một hình thức bảo hiểm xã hội bắt buộc, nhằm huy động nguồn lực cộng đồng để chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm chi phí trực tiếp cho người bệnh.
  • Mô hình thanh toán chi phí KCB BHYT: Bao gồm các phương thức thanh toán theo định suất, phí dịch vụ và theo trường hợp bệnh, mỗi phương thức có ưu nhược điểm riêng ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý quỹ.
  • Khái niệm giám định BHYT: Quá trình kiểm tra, đánh giá hồ sơ KCB BHYT nhằm đảm bảo chi phí thanh toán đúng quy định, tránh sai sót và gian lận.
  • Các khái niệm chính: Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT, chi phí giường bệnh, chi phí thuốc, chi phí dịch vụ kỹ thuật, chi phí xét nghiệm, chi phí chẩn đoán hình ảnh và vật tư y tế.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu năm 2022 tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên.
  • Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ hồ sơ KCB BHYT nội trú và ngoại trú bị từ chối thanh toán trong năm 2022.
  • Nguồn dữ liệu: Báo cáo quyết toán BHYT, biên bản giám định BHYT, bảng kê thanh toán chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, và dữ liệu quản lý bệnh viện trên phần mềm FPT Information System.
  • Phương pháp chọn mẫu: Toàn bộ hồ sơ bị từ chối thanh toán được phân tích, không chọn mẫu ngẫu nhiên.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm Microsoft Excel để tổng hợp, xử lý và phân tích số liệu bằng phương pháp so sánh, tỷ lệ phần trăm. Các chỉ số nghiên cứu bao gồm tỷ lệ hồ sơ và chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm chi phí và nhóm điều trị.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập và phân tích dữ liệu trong năm 2023, dựa trên hồ sơ năm 2022.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán: Trong tổng số 247.226 hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT năm 2022, có 7.694 hồ sơ bị từ chối, chiếm tỷ lệ 3,1%. Tỷ lệ hồ sơ nội trú bị từ chối cao hơn ngoại trú (3,4% so với 3,0%).

  2. Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán: Tổng chi phí đề nghị thanh toán là 422,595 tỷ đồng, trong đó chi phí bị từ chối là 558,319 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 0,1% tổng chi phí.

  3. Cơ cấu chi phí bị từ chối theo nhóm điều trị: Chi phí điều trị nội trú bị từ chối chiếm 472,307 triệu đồng (84,5%), cao hơn nhiều so với ngoại trú (86,011 triệu đồng, 15,5%).

  4. Cơ cấu chi phí bị từ chối theo nhóm chi phí điều trị: Chi phí giường bệnh bị từ chối cao nhất với 226,029 triệu đồng (40,5%), tiếp theo là chi phí thuốc 123,737 triệu đồng (22,1%), chi phí khám bệnh 80,059 triệu đồng (14,4%), chi phí dịch vụ kỹ thuật và thủ thuật 57,369 triệu đồng (10,3%), chi phí xét nghiệm 47,457 triệu đồng (8,5%), chi phí chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng 15,393 triệu đồng (2,8%), và chi phí vật tư y tế thấp nhất.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ hồ sơ và chi phí bị từ chối thanh toán tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên tương đối thấp so với một số cơ sở y tế khác trong nước, tuy nhiên vẫn phản ánh những tồn tại trong công tác quản lý và giám định BHYT. Chi phí giường bệnh và thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong chi phí bị từ chối, cho thấy các sai sót phổ biến liên quan đến chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và sử dụng giường bệnh không đúng quy định.

Nguyên nhân từ chối thanh toán chủ yếu do sai sót thủ tục hành chính, chỉ định điều trị không phù hợp, thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục thanh toán hoặc vượt định mức. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây tại các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện, cho thấy cần tăng cường kiểm soát chuyên môn và quy trình thanh toán BHYT.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ chi phí bị từ chối theo nhóm chi phí và nhóm điều trị, giúp trực quan hóa mức độ ảnh hưởng của từng nhóm chi phí đến tổng chi phí bị từ chối. Bảng tổng hợp chi tiết các nguyên nhân từ chối thanh toán cũng hỗ trợ phân tích sâu hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế về quy trình chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thủ tục hành chính liên quan đến BHYT nhằm giảm sai sót chuyên môn và hành chính. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng tới. Chủ thể: Ban lãnh đạo bệnh viện phối hợp với Sở Y tế.

  2. Xây dựng hệ thống giám sát, kiểm tra nội bộ định kỳ về hồ sơ thanh toán BHYT, đặc biệt tập trung vào chi phí giường bệnh và thuốc để phát hiện sớm các sai sót và xử lý kịp thời. Thời gian: triển khai ngay và duy trì thường xuyên. Chủ thể: Phòng Tài chính kế toán và Phòng Giám định bệnh viện.

  3. Cải tiến phần mềm quản lý hồ sơ và thanh toán BHYT tích hợp kiểm tra tự động các quy định về danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và hạn mức thanh toán nhằm hỗ trợ nhân viên y tế và kế toán. Thời gian: 12 tháng. Chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp với nhà cung cấp phần mềm.

  4. Tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh trong công tác giám định và giải quyết các hồ sơ bị từ chối thanh toán, đảm bảo minh bạch, công bằng và kịp thời. Thời gian: liên tục. Chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện và BHXH tỉnh Đắk Lắk.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Ban lãnh đạo các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn và giải pháp quản lý chi phí BHYT, giúp nâng cao hiệu quả thanh toán và giảm thiểu chi phí bị từ chối.

  2. Cán bộ quản lý quỹ BHYT và cơ quan BHXH: Tham khảo để hoàn thiện quy trình giám định, kiểm soát chi phí và xây dựng chính sách phù hợp với thực tế tại các cơ sở y tế.

  3. Nhân viên y tế và kế toán bệnh viện: Hiểu rõ các nguyên nhân từ chối thanh toán để nâng cao chất lượng hồ sơ, tuân thủ quy định và giảm thiểu rủi ro bị từ chối chi trả.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành quản lý y tế, dược học: Tài liệu tham khảo quý giá về thực trạng, phương pháp nghiên cứu và phân tích dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế và quản lý chi phí khám chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao chi phí giường bệnh bị từ chối thanh toán nhiều nhất?
    Chi phí giường bệnh thường bị từ chối do vượt định mức quy định, kê khai không đúng số ngày điều trị hoặc không phù hợp với tình trạng bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân ra viện sớm nhưng vẫn tính chi phí giường bệnh vượt mức cho phép.

  2. Nguyên nhân phổ biến dẫn đến từ chối thanh toán chi phí thuốc là gì?
    Thường do kê đơn thuốc không đúng phác đồ điều trị, sử dụng thuốc ngoài danh mục BHYT hoặc kê vượt số lượng, liều lượng quy định. Ngoài ra, thuốc không có trong danh mục đấu thầu cũng bị từ chối.

  3. Làm thế nào để giảm tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán?
    Cần nâng cao nhận thức và kỹ năng cho nhân viên y tế về quy trình kê khai, chỉ định điều trị đúng quy định, đồng thời tăng cường kiểm tra, giám sát nội bộ và phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH.

  4. Phương pháp giám định theo tỷ lệ được thực hiện như thế nào?
    Giám định theo tỷ lệ là chọn ngẫu nhiên khoảng 30% hồ sơ thanh toán trong kỳ quyết toán để kiểm tra, kết quả áp dụng cho toàn bộ hồ sơ. Phương pháp này giúp đảm bảo tính khách quan và đại diện.

  5. Từ chối thanh toán có ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh không?
    Việc từ chối thanh toán nhằm loại bỏ chi phí không hợp lệ, không đúng quy định, không ảnh hưởng đến quyền lợi chính đáng của người bệnh nếu các dịch vụ được chỉ định đúng và hợp pháp. Tuy nhiên, cần đảm bảo minh bạch và giải quyết kịp thời các trường hợp tranh chấp.

Kết luận

  • Tỷ lệ hồ sơ và chi phí KCB BHYT bị từ chối thanh toán tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên năm 2022 lần lượt là 3,1% và 0,1%, trong đó chi phí giường bệnh và thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất.
  • Nguyên nhân từ chối chủ yếu do sai sót thủ tục hành chính, chỉ định điều trị không phù hợp và sử dụng dịch vụ ngoài danh mục BHYT.
  • Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học giúp bệnh viện và cơ quan BHXH nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí và bảo vệ quyền lợi người bệnh.
  • Đề xuất các giải pháp đào tạo, giám sát, cải tiến công nghệ thông tin và phối hợp liên ngành nhằm giảm thiểu chi phí bị từ chối trong tương lai.
  • Các bước tiếp theo bao gồm triển khai các giải pháp đề xuất, theo dõi đánh giá hiệu quả và mở rộng nghiên cứu sang các cơ sở y tế khác trong khu vực.

Hành động ngay hôm nay để nâng cao hiệu quả quản lý chi phí BHYT và đảm bảo quyền lợi người bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên!