ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai [4]. Hiện nay ĐTĐ đang là một trong những bệnh không lây nhiễm gia tăng nhanh tại Việt Nam và là vấn đề y tế toàn cầu cấp bách. Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90 – 95% tổng số người mắc bệnh.
ĐTĐ týp 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [16]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng.
Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể dục [4], [26]. Việt Nam, năm 2019 có tỷ lệ 6% dân số người trưởng thành mắc ĐTĐ [26]. Cùng với sự phát triển nhanh chóng của xã hội, đời sống vật chất ngày càng được nâng cao, ĐTĐ có xu hướng ngày càng tăng mạnh trong những năm gần đây.
ĐTĐ là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời và đa số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng dùng thuốc kết hợp với chế độ luyện tập và ăn uống. Do đó hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ 1 của khoa học kĩ thuật và của Y học, thuốc điều trị ĐTĐ ngày càng phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả. Vì vậy, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn, tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc một cách đảm bảo an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế.
Bệnh viện Quân y 175 – BQP là Bệnh viện đa khoa tuyến cuối thuộc hệ thống BV Quân y của BQP, trực thuộc quản lý của Bộ Quốc Phòng, với quy mô thiết kế 1500 giường bệnh gồm 66 khoa, phòng, ban chức năng. Đối tượng phục vụ của BV là khám chữa bệnh cho các Quân nhân tại ngũ, và gia đình quân nhân, cán bộ hưu trí trong và ngoài Quân đội, nhân dân thuộc các tỉnh phía nam. Mỗi ngày, bệnh viện điều trị từ 2.400 bệnh nhân ngoại trú trong đó số lượng bệnh nhân ĐTĐ rất đông. Hiện nay, khoa khám bệnh của bệnh viện đang quản lý trên hệ thống phần mềm và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2.
Tuy nhiên, những phân tích về việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện. Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 175 năm 2021” với hai mục tiêu như sau: 1. Phân tích thực trạng lựa chọn và phối hợp thuốc ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 175 2. Phân tích mức độ tuân thủ và yếu tố ảnh hưởng đến điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa khám bệnh – Bệnh viện Quân y 175.
TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Định nghĩa và phân loại Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường týp 2 của Bộ Y tế năm 2020: Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. Phân loại đái tháo đường [2], [12], [4]: Đái tháo đường týp 1: Do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.
Đái tháo đường týp 2: Do giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin. Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác như khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), do các bệnh nội tiết khác. Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó. Dịch tễ học Theo ước tính của WHO trong năm 2016 có khoảng 422 triệu người trưởng thành trên thế giới mắc ĐTĐ, nghĩa là cứ khoảng 11 người thì có 1 người được chẩn đoán mắc ĐTĐ [33].
Đến năm 2045 con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh ĐTĐ [4]. Khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất thế giới là Bắc Mỹ và Cariber (khoảng 11,5%), khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ thấp nhất là Châu Phi (khoảng 5,1%). Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Châu Âu khoảng 7,9% Trung Đông và Bắc Phi là 9,72 %, Nam và trung Mỹ là 8,1%, Nam và Đông Á là 8,3%, Tây Thái Bình Dương là 8,45%. 3 Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở cả 2 giới là như nhau [26].
Việt Nam là nước có số lượng người mắc ĐTĐ cao trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương [12]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18 - 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4]. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [2], [1], [4]. Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường.
Tình trạng kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin, xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2 Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về phân loại ĐTĐ bao gồm liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1C vào là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [20]. HbA1C chiếm phần lớn ở người trưởng thành, nó đại diện cho tình trạng gắn kết glucose trên Hb của hồng cầu. Sự hình thành HbA1C xảy ra chậm 0.05% trong ngày và tồn tại suốt đời sống hồng cầu 120 ngày.
Do vậy xét nghiệm HbA1C cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất [16]. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 – BYT (2020), tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau [4]: 4 Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [4] Tiêu chuẩn Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL) (Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ) Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) pháp dung nạp glucose đường uống 75g HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) 1. Biến chứng Biến chứng cấp tính [15] - Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, khi mà nồng độ glucose máu ≥ 13,9mmol/L (≥250mg/dL). - Nhiễm toan acid lactic: Là một rối loạn chuyển hoá nặng. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. - Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu - Hạ đường huyết: Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ.
Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dạng uống. - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng. Biến chứng mạn tính: - Biến chứng trên mạch máu lớn: Bệnh mạch vành (rối loạn chuyển hóa lipid và các mảng xơ vữa động mạch), bệnh lý mạch máu não (bệnh lý mạch máu não, đột qụy), bệnh lý mạch máu ngoại biên (biểu hiện có tiếng thổi động mạch 5 đùi, mất mạch ở chân, đau cách hồi, huyết áp mắt cá – cánh tay bất thường) [12]. - Biến chứng trên mạch máu nhỏ: Bệnh lý võng mạc (xuất tiết, xuất huyết võng mạc), bệnh lý thận, bệnh thần kinh ngoại biên (cảm giác kiến bò, tê, bỏng rát) thường gặp nhiều ở người cao tuổi ĐTĐ týp 2 [4],[12].
Các biến chứng khác: Biến chứng xương khớp: Như hạn chế vận động bàn tay, mất khoáng ở xương [9]. Phối hợp bệnh lý thần kinh và các vi mạch ở chi dưới: Loét bàn chân do ĐTĐ [9],[4]. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ.
Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2020 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 được đặt ra như sau [4]: Bảng 1.