ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai chỉ sau các bệnh lý về tim mạch. Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh lý hô hấp thường gặp nằm trong nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới, căn bệnh này ảnh hưởng đến 450 triệu người mỗi năm, là nguyên nhân tử vong thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Là bệnh viện chuyên khoa lao phổi VPMPCĐ cũng là một bệnh phổ biến tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La chiếm tỉ lệ cao trong các ca bệnh điều trị nội trú. Hiện nay, sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề quan trọng mang tính thời sự không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn Thế giới.
Đóng vai trò quyết định hiệu quả điều trị, giảm chi phí đồng thời ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh. Thực hiện theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT [1], Quyết định số 5631/QĐ-BYT [2] Bệnh viện cũng đã triển khai các hoạt động về sử dụng thuốc nhưng do nhân lực và nguồn đào tạo chưa đủ nên chưa hiệu quả. Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng III. Hằng năm với mô hình bệnh tật của viện, bệnh viện tiếp nhận số lượng bệnh nhân điều trị viêm phổi, hen, COPD, VPMPCĐ…là chủ yếu.
Do vậy để việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La an toàn, hiệu quả và hợp lý, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La” với ba mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân người lớn bị viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La từ ngày 01/7/2023 đến 30/9/2023. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La. Phân tích sự phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.
Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 1. Định nghĩa VPMPCĐ là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện; bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1]. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, trừ trực khuẩn lao [1] 1. Dịch tễ học VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới.
Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển.
Ở Việt Nam, viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [1]. Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng 3 sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí.
Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân. Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn. Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan Căn nguyên gây VPCĐ có thể do vi khuẩn, virus, nấm và có một tỷ lệ lớn trường hợp (lên đến 62%) là không tìm ra nguyên nhân, mặc dù được xét nghiệm vi sinh đầy đủ. Và căn nguyên tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumonia là căn nguyên hay gặp nhất trên thế giới, chiếm khoảng 5 – 10% [3].
Các nguyên nhân phổ biến nhất được chia thành 3 nhóm bao gồm vi khuẩn điển hình, không điển hình và các virus đường hô hấp [3],[4]. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ thường gặp theo kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng của viêm phổi [1] được tổng hợp trong bảng 1. Tác nhân thường gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia VPCĐ mức độ Heamophilus influenza nhẹ (điều trị ngoại trú) Chlamydophila pneumonia Các virus hô hấp Streptococcus pneumonia 4 Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia VPCĐ mức độ trung Nhiễm trùng phối hợp bình (điều trị nội trú khoa Vi khuẩn Gram âm đường ruột hô hấp) Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp Legionella spp. Streptococcus pneumonia Vi khuẩn Gram âm đường ruột Staphylococcus aureus VPCĐ mức độ nặng Legionella spp.
(điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực) Mycoplasma pneumonia Các virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hoà trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là H. Bằng phương pháp PCR cho kết quả không như nuôi cấy, trong đó chủ yếu phát hiện được H. Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang lại thấy M.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất. 5 Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được.
Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy H.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn nguyên hàng đầu phân lập được nhưng với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện được S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus. Những trường hợp VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [5]. Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 1.Yếu tố nguy cơ mắc MRSA: -Đã xác định có chủng MRSA cư trú - Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lượng tốt - Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước - Gần đây có bệnh giả/giống cúm - Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang - Khí phế thủng (empyema) - Ức chế miễn dịch - Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cư trú, bao gồm: + Bệnh thận mạn giai đoạn cuối + Điều kiện sống đông đúc + Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm 6 + Có tiếp xúc với vận động viên thể thao + Quan hệ tình dục nam giới - nam giới 1.Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas: - Đã xác định có chủng Pseudomonas cư trú - Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lượng tốt - Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước - Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn -Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh - Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang) - Ức chế miễn dịch 1.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế (2015),các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh là: - Bệnh lý liên quan cấu trúc phổi (giãn phế quản, phổi tắc nghẽn mạn tính.) - Mới được điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây - Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện - Suy dinh dưỡng - Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [6]. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Xuất hiện cấp tính trong vài ngày. + Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi). - Triệu chứng thực thể: + Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn.
Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ. + Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi. + Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >39 độ C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương. Tuy nhiên người lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút.
+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus. Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh. Xét nghiệm máu - Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế tế bào đa nhân trung tính.
Hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít). Tốc độ máu lắng tăng.