CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Đại cương bệnh vẩy nến 1. Định nghĩa Vẩy nến là một bệnh đỏ da bong vẩy, tiến triển mạn tính, là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới [17]. Dịch tễ học bệnh vẩy nến Vẩy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của bệnh chưa rõ, có khi tăng giảm theo mùa.
Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Bệnh vẩy nến chiếm khoảng 2-3% dân số thế giới, tuy nhiên cũng có sự khác nhau tùy theo địa phương và chủng tộc [6,16]. Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Á khoảng 0,4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2-2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen, và người ta đã không phát hiện ra trường hợp vẩy nến nào khi khám tầm soát 26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ [17]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viên Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [6].
Bệnh liên quan đến giới và ảnh hưởng theo mùa. Đa số các tác giả cho rằng bệnh mắc ở nam nhiều hơn nữ, người lớn nhiều hơn trẻ em. Thời tiết cũng liên quan rõ rệt tới phát triển bệnh, đặc biệt mùa xuân-hè (khi độ ẩm tăng) [2,14]. Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến Căn nguyên của bệnh vẩy nến chưa rõ.
Người ta cho rằng, nguyên nhân gây bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thương tổn bùng phát khi gặp những yếu tố thuận lợi. Yếu tố di truyền: bệnh vẩy nến thường gặp ở những người có gen HLA-DR7, B13, B17, BW57 và CW6; Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vẩy nến. Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh, tuy nhiên ảnh hưởng của các yếu tố này vẫn còn chưa hoàn toàn chắc chắn. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự phát triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến bị ảnh hưởng bởi gen được thừa hưởng từ cha mẹ.
Phân tích 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com mối liên hệ cũng cho thấy rằng các gen nhạy cảm có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc khởi phát bệnh [27]. Các yếu tố thuận lợi (yếu tố ngoại sinh): đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Một số yếu tố ngoại sinh bao gồm: thời tiết, stress, rượu, thuốc lá, nhiễm khuẩn, chấn thương và một số thuốc. Các yếu tố ngoại sinh làm khởi phát bệnh ở những người có sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng.
Các yếu tố này còn làm cho bệnh nặng thêm hoặc tái phát nặng nề [8,20]. Cơ chế bệnh sinh chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễn dịch của bệnh hiện vẫn chưa được hiểu một các đầy đủ [7,15]. Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của vẩy nến [8,20,32]. Cơ chế miễn dịch: ban đầu các kháng nguyên (KN) bên ngoài (vi khuẩn, vi rút … ) được các tế bào nhận diện KN xử lý và di chuyển đến các hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá các tế bào lympho T.
Các tế bào T bị hoạt hóa sản xuất ra nhiều loại cytokine bao gồm: IL-12, TNF-α, IL-2 và INF- γ,… gọi là tế bào Th1 và sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung gian tế bào. Ngoài ra, các tế bào T sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các thế bào Th2 và góp phần tham gia miễn dịch thể. Các cytokine Th1 là những chất tiền viêm, còn các cytokine Th2 là những chất chống viêm. Trong vẩy nến, loại Th1 chiếm ưu thế còn Th2 ít hơn.
Sau đó, lympho T phát triển và biệt hóa thành tế bào “T nhớ” và các tế bào loại Th1 bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử kết dính mới có tác dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho “T nhớ” vào mạch máu và quay lại vị trí da bị viêm, nơi tồn đọng những KN đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trình diện KN sẽ được hoạt hóa lại và tiết ra các cytokine như TNF-α, INF-γ làm kích thích các tế bào sừng phát triển, quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra các triệu chứng lâm sàng vẩy nến [13,18]. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Dựa vào lâm sàng Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng với tổn thương là các dát đỏ, có vẩy trắng, có giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ đè.
Tổn thương được xác định qua cạo vẩy theo phương pháp Brocq dương tính [1,15]. Trường hợp lâm sàng không điển hình có thể dựa vào hình ảnh mô bệnh học của da với những biểu hiện đặc trưng là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm [5]. Cạo vẩy theo phương pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạo trên thương tổn vẩy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy đầu tiên là vẩy da bong thành lát mỏng có màu trắng đục. Tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màng bong).
Dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm máu gọi là hạt sương máu (dấu hiệu Auspitz) [6]. Xét nghiệm Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, đặc biệt là xem xét chỉ số bạch cầu và định lượng calci máu. Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn (ngoáy họng) đối với bệnh nhân mắc vẩy nến thể giọt [6]. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định vẩy nến thường dựa vào lâm sàng.
Trong một số trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán mới có chỉ định sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định (Hình 1. Đa số các trường hợp rơi vào 3 nhóm chính là vẩy nến giọt, vẩy nến mủ/đỏ da toàn thân, và vẩy nến mảng, trong đó loại thứ 3 thường gặp nhất[16,22]. Phân thể Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn, vị trí giải phẫu … có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau. Thể thông thường, biểu hiện trên da là một sẩn đỏ, có vẩy thường hình tròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh.
Theo kích thước thương tổn có vẩy nến: thể chấm hoặc thể giọt (dưới 1 cm), thể đồng tiền (từ 1-3 cm), thể mảng (từ 5-10cm). Theo vị trí tổn thương có: vẩy nến ở các nếp 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Thể đặc biệt: Vẩy nến thể mủ: có một số dạng lâm sàng của vẩy nến mủ như vẩy nến mủ toàn thân, vẩy nến mủ hình vòng, chốc dạng herpes, và 2 thể của vẩy nến mủ khu trú (mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân và viêm đầu chi liên tục); Tất cả các thể lâm sàng của vẩy nến đều có chứa bạch cầu trung tính ở lớp sừng, khi tích tụ đủ nhiều thì biểu hiện lâm sàng là vẩy nến mủ. Vẩy nến thẻ khớp: gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân vẩy nến tương đối nặng; Những yếu tố nguy cơ làm cho vẩy nến khớp có diễn tiến nặng là: xuất hiện sớm, ở nữ giới, tổn thương đa khớp, có tính chất di truyền, tổn thương sớm trên X- quang khớp.
Vẩy nến đỏ da toàn thân: là dạng lan rộng của bệnh, tác động lên khắp cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và chi; Hồng ban là đặc điểm nổi bật nhất; Vẩy nông, khác với vẩy nến mảng mạn tính; Bệnh nhân đỏ da toàn thân mất nhiệt nhiều do giãn mạch toàn thân, điều này có thể dẫn đến hiện tượng hạ thân nhiệt [22,29]. Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh 1. Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area - BSA) Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, diện tích vùng da bệnh được đo bằng quy luật số 9 và sử dụng lòng bàn tay bệnh nhân tương ứng với 1% diện tích cơ thể [31]. Với BSA của vùng da bệnh dưới 10% là vẩy nến mức độ nhẹ, 10-30% ở mức độ vừa và trên 30% ở mức độ nặng [22,31].
Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9. STT Bộ phận BSA 1 Đầu, cổ 9% 2 Thân mình 36% 3 Chi trên (tính cả nách) 18% 4 Chi dưới (tính cả mông) 36% 5 Sinh dục 1% Tổng cộng 100% 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Chỉ số IGA (Investigator’s Global Assessment) IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ thương tổn của vẩy nến. Chỉ số này đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng trên 35 năm nay, bắt đầu với những nghiên cứu về tình trạng sức khỏe tâm thần.
IGA phiên bản năm 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử nghiệm pha 3, đánh giá thương tổn vẩy nến gồm có 5 mức độ từ 0-4 bao gồm: sạch (0), gần sạch (1), nhẹ (2), trung bình (3), và nặng (4) [24]. Chỉ số IGA được đánh giá phân loại như bảng 1. Chỉ số IGA 2011 Điểm số Phân loại Mô tả chi tiết 0 Sạch Không có dấu hiệu vẩy nến; có thể có tăng sắc tố sau viêm. 1 Gần sạch Không dày da; màu tổn thương từ bình thường đến hồng; vẩy tại chỗ không có hoặc tối thiểu.
2 Nhẹ Dày ở ngưỡng phát hiện hoặc mức độ nhẹ; màu hồng đến đỏ nhạt; vẩy mịn chiếm ưu thế. 3 Trung bình Dày rõ rệt cho tới mức trung bình; ban đỏ rực, phân biệt được rõ; vẩy mức trung bình. 4 Nặng Dày nhiều có bờ cứng; màu đỏ tươi cho đến đỏ sậm; vẩy nhiều/thô bao phủ hầu như tất cả tổn thương. Tốc độ khỏi bệnh Dựa vào kết quả điều trị của BN qua các ngày điều trị, người ta chia tốc độ khỏi bệnh của BN thành các mức độ: Kém: Thời gian điều trị tại viện lâu (>40 ngày), triệu chứng bệnh giảm chậm, khi ra viện vẫn còn tình trạng bệnh vẫn còn.
Trung bình: Thời gian điều trị tại viện trung bình (30-40 ngày), triệu chứng bệnh giảm từ từ. Tốt: Thời gian điều trị tại viện ngắn (15-30 ngày), triệu chứng và tình trạng bệnh giảm nhanh. 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Rất tốt: Thời gian điều trị tại viện ngắn (<15 ngày), khỏi bệnh nhanh ra viện sớm, triệu chứng bệnh giảm nhanh và rõ rệt và khi ra viện biểu hiện của bệnh như vẩy, mủ,… gần như hết. Theo thang điểm 10, tốc độ khỏi bệnh của bệnh nhân được phân độ như sau: 0-2: Kém; 3-5: Trung bình; 6-8: Tốt; 9-10: Rất tốt [5,20].
Điều trị bệnh Hình 1. Sơ đồ chuẩn đoán và điều trị vẩy nến 1.