ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, tiến triển thất thường, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, ở khắp các châu lục, chiếm tỉ lệ 2-3% dân số tùy theo các quốc gia, chủng tộc [1], [2]. Tổn thương cơ bản của bệnh vảy nến là các dát đỏ, ranh giới rõ với vùng da lành, trên có nhiều vảy trắng dễ bong, tổn thương hay khu trú ở các vùng tỳ đè, thường có tính chất đối xứng [3]. Bệnh vảy nến có nhiều thể lâm sàng nhưng vảy nến thể thông thường là hay gặp nhất, chiếm 80-90% [4], [5].
Bệnh tuy ít gây nguy hiểm cho cuộc sống nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, là gánh nặng y tế cho gia đình và xã hội. Những trường hợp bệnh nặng có thể gây suy giảm sức lao động, gây tàn phế, thậm chí tử vong [6]. Đến nay, nguyên nhân chính xác khởi phát bệnh vảy nến vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, đa số các tác giả đã thống nhất bệnh vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền [7], [8].
Những đợt khởi phát, tái phát bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như stress, nhiễm khuẩn khu trú, chấn thương da, một số thuốc, thức ăn, thời tiết khí hậu… [8], [9]. Ngày nay, các nghiên cứu tập trung vào vai trò của các cytokine trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến, đặc biệt là IL-17, IL-23 và TNF-α. Chính các cytokine này đóng vai trò duy trì và tạo nên hai đặc điểm quan trọng của bệnh vảy nến đó là tăng sản các tế bào thượng bì và viêm. Hiện tại, vẫn chưa có phương pháp nào điều trị khỏi hoàn toàn vảy nến.
Tuy vậy việc điều trị giúp làm hạn chế tổn thương, duy trì thời gian ổn định bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay được phân làm bốn nhóm: các thuốc bôi (salicylic, thuốc khử oxy, calcipotriol, vitamin A acid, corticoid dạng bôi…), các thuốc dùng đường toàn thân (methotrexate, ciclosporine, retinoid…), điều trị bằng luan an 2 ánh sáng (quang trị liệu UVB và quang hóa trị liệu PUVA…), và các thuốc/chế phẩm sinh học (alefacept, efalizumab, infliximab…) [10], [11]. Việc sử dụng thuốc bôi, thuốc toàn thân hay chế phẩm sinh học đã được chứng minh và có hiệu quả trong điều trị vảy nến, tuy nhiên chúng cũng có nhiều tác dụng phụ khi dùng kéo dài hoặc chi phí tốn kém. Điều trị vảy nến thông thường thể vừa và nặng bằng tia cực tím dải hẹp (Narrow band UVB: NB-UVB) là một phương pháp hiện đại, có hiệu quả trong kiểm soát bệnh vảy nến [12].
Tuy có thể gặp phải một số tác dụng phụ như bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da hay nguy cơ ung thư da về sau…, nhưng NB-UVB vẫn là một phương pháp điều trị vảy nến hiệu quả, giúp cho việc kiểm soát tình trạng bệnh được dễ dàng hơn. Ở Việt Nam, NB-UVB đã bắt đầu được áp dụng trong điều trị vảy nến nhưng còn thiếu các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả cũng như đánh giá sự thay đổi của một số yếu tố miễn dịch như IL-17, IL-23 và TNF-α trong máu của bệnh nhân sau khi được điều trị bằng NB-UVB. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị và sự thay đổi một số yếu tố miễn dịch trên bệnh nhân vảy nến thông thƣờng đƣợc chiếu tia cực tím dải hẹp” với hai mục tiêu sau: 1) Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng được chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm) tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. 2) Khảo sát sự thay đổi nồng độ của IL-17, IL-23 và TNF-α trong huyết thanh trước và sau điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng được chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm).
luan an 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh vảy nến thông thƣờng 1. Lịch sử bệnh Bệnh vảy nến đã được biết đến từ lâu. Hippocrates (460-375) trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến như là tình trạng da có vảy và đặt tên là ―Lopoi‖.
Cuối thế kỷ 18, bệnh vảy nến và bệnh phong được cho là một nhóm. Đến thế kỷ 19, Willan mô tả những nét đặc trưng của bệnh và bệnh vảy nến được tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 bởi Hebra. Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên gọi tên bệnh là vảy nến [4],[13], [14]. Tình hình bệnh vảy nến Vảy nến là một trong số những bệnh da thường gặp nhất, chiếm 2 đến 3% dân số thế giới [4], [13], [14].
Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất của các nước châu Âu là Đan Mạch (2,9%), ở Mỹ dao động từ 2,2% đến 2,6% và thấp nhất ở châu Á là 0,4% [4], [14]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu ở Viện Quân y 108 [13]. Nghiên cứu của Trần Văn Tiến tại Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị trong thời gian từ tháng 3/1999 đến 8/2000, chiếm tỉ lệ 12,04% trong số bệnh nhân điều trị nội trú [15]. Tỉ lệ mắc bệnh của hai giới nam và nữ là tương đương nhau [14].
Bệnh vảy nến có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào [14]. Cơ chế bệnh sinh của vảy nến thông thường Ngày nay, người ta nhận thấy rằng vảy nến là một bệnh lý mạn tính. Mặc dù cơ chế bệnh sinh chưa thật sự rõ ràng nhưng tổn thương vảy nến được hình thành là do sự kết hợp của yếu tố gen, môi trường và yếu tố miễn dịch. Yếu tố di truyền Yếu tố gen Gen trong bệnh vảy nến đã được biết đến gần 100 năm nay.
Sau nhiều năm, dựa vào các nghiên cứu rộng rãi trên quần thể, nghiên cứu phả hệ, nhiều tác giả ủng hộ cho giả thuyết vảy nến là bệnh liên quan đến nhiều gen. Gần đây, nhiều nghiên cứu tập trung vào việc tìm gen đặc hiệu cho bệnh, có một số vị trí gọi là vị trí nhạy cảm với bệnh vảy nến PSORS đã được khẳng định gồm PSORS1, PSORS2, PSORS3, PSORS4, PSORS5, PSORS6, PSORS7, PSORS8, PSORS9 [16]. Người ta ước tính rằng nguy cơ bị bệnh vảy nến ở con cái là 41% nếu cả bố và mẹ đều bị bệnh, 14% nếu chỉ bố hoặc mẹ bị bệnh, 6% nếu có một người anh chị/em ruột bị bệnh và 2% nếu không có bố, mẹ, anh, chị, em ruột bị bệnh [16]. Tỉ lệ mắc bệnh vảy nến ở các cặp sinh đôi cùng trứng khác nhau từ 35- 73% tuỳ thuộc từng nghiên cứu nhưng đều < 100%.
Điều này chứng tỏ vai trò của yếu tố môi trường trong khởi phát bệnh. Hiệu quả của phương pháp điều trị vảy nến bằng tia UV cũng gợi ý rằng tia UV có thể là một yếu tố chính trong môi trường tương tác với gen gây ra bệnh vảy nến [14]. Kháng nguyên bạch cầu người (HLA-Human leucocyte antigen) Như chúng ta đã biết, PSORS1 nằm trên đoạn gen mã hoá HLA là một yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ trong bệnh vảy nến. HLA có nhiều alen liên quan với bệnh vảy nến như HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B37, HLA-B46, HLA- B57, HLA-Cw1, HLA-DR7, HLA-DQ9.
Trong đó HLA-Cw6 được chứng minh là yếu tố nguy cơ cao nhất đối với bệnh vảy nến ở người da trắng. Người có HLA-Cw6 mắc bệnh vảy nến tăng gấp 9-15 lần người bình thường. Nhưng HLA-Cw6 có sự liên quan khác nhau ở các thể vảy nến týp I và týp II: ở nhóm khởi phát sớm thì 85% có HLA-Cw6, nhưng ở nhóm khởi phát muộn thì tỉ lệ này chỉ có 15% [14],[16]. luan an 5 Tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến Tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến đã được nhiều nhà khoa học quan tâm và coi như là một yếu tố nguy cơ.
Tính chất gia đình của bệnh vảy nến đã được biết từ lâu và tiền sử gia đình được biết khoảng 30% các trường hợp [6]. Theo một nghiên cứu lớn ở Đức, nếu cả cha và mẹ cùng mắc bệnh vảy nến, nguy cơ cho đứa bé là 41%; trong khi chỉ có 1 cha hoặc mẹ bị vảy nến, nguy cơ cho đứa bé là 14%; nguy cơ này là 6% nếu chỉ có 1 anh, chị hoặc em ruột mắc bệnh [17]. Tuổi khởi phát và týp vảy nến Bệnh vảy nến có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi nhưng ít gặp dưới 10 tuổi, hay gặp nhất là 15-30 tuổi [4]. Christophers dựa vào sự có mặt của HLA- Cw6, HLA-DR7, tuổi khởi phát bệnh, tiền sử gia đình để phân ra 2 týp vảy nến [18].
Tuổi khởi phát vảy nến ở cả nam và nữ nếu trước 40 tuổi gọi là khởi phát sớm, có cơ địa di truyền, gọi là vảy nến týp I. Nếu khởi phát bệnh sau 40 tuổi gọi là khởi phát muộn, không có cơ địa di truyền, không liên quan với HLA, gọi là vảy nến týp II [4],[9]. Khởi phát bệnh sau 40 tuổi, có lẽ trong quá trình sống, dưới tác động của nhiều yếu tố môi trường gây đột biến gen nên không có di truyền [9]. Qua một số nghiên cứu, người ta thấy rằng vảy nến týp I có ngưỡng khởi phát bệnh thấp và được khởi phát một cách dễ dàng bởi các yếu tố môi trường hơn là vảy nến týp II và như vậy ngoài tiền sử gia đình thì tuổi khởi phát là một nguy cơ quan trọng đối với bệnh vảy nến [6].
Như vậy, đa số các tác giả đều thống nhất vảy nến là bệnh có cơ địa di truyền (genetic disease). Yếu tố làm vượng bệnh Vảy nến được coi là bệnh do sự tương tác giữa yếu tố gen, miễn dịch và môi trường. Nhiều yếu tố khởi động bệnh đã được các nhà nghiên cứu đề cập như căng thẳng thần kinh (stress), nhiễm khuẩn, chấn thương, khí hậu thời tiết, thuốc, thức ăn… Các yếu tố stress đã được khẳng định có liên quan đến sự phát bệnh và vượng bệnh, bao gồm các stress tâm lực, stress tâm trí và stress xúc cảm. Tỉ lệ gặp stress ở các bệnh nhân vảy nến từ 35-70% theo từng tác giả.
Các ổ nhiễm khuẩn khu trú, nhất là các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, đặc biệt do liên cầu nhóm A tan huyết β có thể làm khởi phát vảy nến thể giọt hoặc làm nặng bệnh vảy nến đã có sẵn. Thương tổn vảy nến có thể xuất hiện tại những nơi có chấn thương thượng bì (hiện tượng Koebner): vết mổ, vết bỏng, vết cào gãi chà xát. Theo Nograles và cộng sự, tiến triển của bệnh vảy nến có liên quan rõ tới mùa, thời tiết khí hậu. Phần lớn bệnh nặng về mùa đông, nhẹ về mùa hè (thể mùa đông); nhưng cũng có những trường hợp ngược lại (thể mùa hè) [19].