Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh vảy nến 1. Định nghĩa và dịch tễ học Vảy nến là một bệnh đỏ da bong vảy, tiến triển mạn tính, là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Bệnh vảy nến được Wilan (1801) đầu tiên mô tả và được đặt tên là Psoriasis.
Cho tới nay, đã hơn 200 năm và các nhà khoa học đã cho ra nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này. Tuy nhiên, đến nay sinh bệnh học bệnh vảy nến vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ. Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên là bệnh vảy nến và được sử dụng cho đến ngày nay [2], [18]. Vảy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của bệnh chưa rõ, có khi tăng giảm theo mùa.
Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Bệnh vảy nến chiếm khoảng 2-3% dân số thế giới, tuy nhiên cũng có sự khác nhau tùy theo địa phương và chủng tộc. Tỉ lệ mắc trung bình ở Châu Á khoảng 0,4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2-2,6%, trong đó người da trắng có tỉ lệ mắc gấp đôi người da đen, và người ta đã không phát hiện ra trường hợp vảy nến nào khi khám tầm soát 26,000 người da đỏ ở Nam Mỹ [18]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viên Da liễu Trung Ương năm 2010, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám [4].
Sinh bệnh học 1. Yếu tố di truyền HLA lớp I và bệnh vảy nến: Các tác giả đã nhận ra sự kết hợp với HLA- CW6 cùng với sự liên quan giữa tuổi khởi phát và sự có mặt của các HLA: B13, B17, B37 và CW6. Những nghiên cứu của Henseler và cộng sự (1985) đã mô tả hai týp vảy nến: týp 1 có sự kết hợp chặt chẽ giữa HLA-CW6 và tuổi khởi 4 phát bệnh (trước và sau 40 tuổi) có biểu hiện của những sự khác nhau đáng kể trong tần suất và liên quan tới lịch sử gia đình. HLA lớp II và bệnh vảy nến: Gần đây nhiều tác giả cũng thấy rằng, có một sự liên quan chặt chẽ của kháng nguyên lớp II trong bệnh vảy nến mà chủ yếu là HLA-DR7.
Việc kết hợp một số alene đặc biệt có vị trí chính xác của DR và bệnh vảy nến là một thuộc tính của bệnh hoặc chỉ do sự mất cân đối liên kết giữa CW6 và DR7 là một câu hỏi đến nay vẫn chưa có lời giải đáp. Gen vảy nến: đến nay, người ta đã xác định gen vảy nến có 7 vị trí: PSOS- 1: 6p21; PSOS-2: 17q25; PSOS-3: 4q; PSOS-4: 1q21; PSOS-5: 3q; PSOS-6: 19p và PSOS-7: 1p. Các nghiên cứu về vai trò các gen lớp I và lớp II chỉ có thể giải thích từng phần tính chất của bệnh, do vậy người ta gợi ý nghiên cứu vai trò các gen khác của HLA như: TNF-alpha, protein sốc nhiệt (HSP-60), sắp xếp giữa các gen của bổ thể và các gen của hệ thống HLA trên nhiễm sắc thể số 6. Những biến đổi về cấu trúc hoặc những sự thay đổi các vị trí chính xác của chúng có thể đóng một vai trò quan trọng trong bản chất của bệnh [9], [19], [39], [43].
Rối loạn miễn dịch trong bệnh vảy nến Trên một cơ địa di truyền hoặc không di truyền của người bệnh, các yếu tố khởi động như: Stress, nhiễm khuẩn,.sẽ tạo ra những kháng nguyên, tự kháng nguyên từ chân bì di chuyển lên biểu bì tiếp xúc đầu tiên với tế bào Langerhans, tế bào này trình diễn với tế bào TCD4+, TCD8+ di trú lên thượng bì từ hệ mạch chân bì. Tiếp theo, các tế bào đều được hoạt hóa và sản xuất ra: các Cytokin IL-1, IL-2, IL-4, IL-8, IFN-γ,.các yếu tố tăng trưởng (EGF, IGF,.) TNF-α và β, protease và chất P (substance P), chúng có tác dụng khác nhau và cuối cùng tác động lên tế bào keratin, tế bào nội mô mạch máu và bệnh vảy nến xuất hiện. 5 Trong máu ngoại vi tăng IgA, IgG, IgE, xuất hiện phức hợp lưu hành trong máu, giảm bổ thể C3 và tăng TCD3+, TCD4+, TCD8+ tại da thương tổn, thâm niễm các tế bào lympho T hoạt hóa (TCD4+, TCD8+), BCĐN là một đặc trưng điển hình của bệnh vảy nến. Ngoài ra, trong bệnh vảy nến còn có tăng số lượng và sắp xếp lại của tế bào Langerhans [33], [39], [45].
Tăng sinh thượng bì và mạch trong vảy nến Sự tăng sinh quá mức thượng bì vảy nến do ba yếu tố chính là: tăng số lượng keratin sinh sản trên một đơn vị bề mặt da (bình thường chỉ một hàng tế bào đáy, trong vảy nến hai lớp trên đáy cũng ở pha tăng sinh), tăng gia tốc của chu kì tế bào và tăng tuyển mộ các tế bào vào chu kì từ các ô tế bào sinh sản nghỉ (pha Go). Sự bất thường của quá trình biệt hoá tế bào thượng bì, về tổ chức học có các thay đổi đặc trưng sau: phát triển các nhú trung bì len lỏi vào thượng bì và kéo dài các mào thượng bì, tăng số lượng các lớp tạo thể nhầy (acanthose), mất lớp hạt (agranulose) và còn nhân của tế bào sừng (paraketatose). Chỉ số tăng sinh thượng bì da người bình thường và vảy nến Các chỉ tiêu Da bình thường Da vảy nến Gián phân 0,5% 2,5% Tổng hợp AND 3-5% 20-30% Chu kì tế bào 450 giờ 35 giờ Chu chuyển tế bào 20-27 ngày 3-4 ngày Chuyển hoá tế bào Bình thường Tăng cao Sừng hoá Bình thường Quá sừng, á sừng Bề dầy thượng bì Bình thường 4-6 lần dầy hơn Độ lớn tế bào Bình thường Tăng Nguồn: Bệnh học da liễu, Bộ môn da liễu - Đại học y Hà Nội (2017) [2] 6 Sự sinh sản ở biểu bì gắn với những dị thường về siêu cấu trúc và miễn dịch mô hoá học dẫn đến sự sừng hoá: Trên kính hiển vi điện tử những vấn đề đáng lưu ý là giảm số lượng những sợi trương lực và dây chằng, mở rộng các khoảng gian bào và mất gần như hoàn toàn các glycol - protein trên bề mặt, giảm các hạt sừng ketatohyalin trong bào tương các tế bào lớp hạt ở biểu bì da, mặt khác màn nền có những sự gián đoạn, cũng như hình thành các vi mạch máu và bạch huyết làm cho sức thấm của mạch máu càng tăng lên. Các công trình nghiên cứu về miễn dịch – mô - hoá học được thực hiện nhờ có những kháng thể đơn dòng đã cho thấy sự giảm tổng hợp của Filaggrin (một protein quan trọng trong những chặng cuối cùng của việc sừng hoá), xuất hiện sớm của chất involucrin, hoạt động của tranglutaminase và các sự thay đổi của chất keratin tế bào (giảm các keratin biệt hoá trọng lượng phân tử cao và xuất hiện các keratin của sự tăng sản) [29].
Bệnh vảy nến giai đoạn hoạt động cho thấy có sự tăng sinh các mạch máu nhỏ, kéo dài và cuộn lại tạo nên những quy mạch ngoằn ngoèo ở chân bì và biểu hiện lâm sàng bằng mẳng đỏ, dấu hiệu sưng máu được bộc lộ rõ theo phương pháp Brocq. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến 1. Đặc điểm lâm sàng 1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh vảy nến thông thường biểu hiện trên da là một sẩn đỏ có vảy thường hình tròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh.
Các thương tổn đó có đường kính dưới 1cm (thể chấm giọt), đường kính từ đến dưới 2cm (thể đồng tiền) và thương tổn có đường kính trên 2cm (thể mảng). Lớp vảy ở trên bề mặt thương tổn màu trắng nhờ nhờ, ít khi có màu xà cừ hay mica. Vảy có độ dày và kích thước không bằng nhau, mỏng như trong bện vảy phấn (pityriasis), rộng tối đa bằng vỏ sò. Dùng nạo lấy vảy (theo phương 7 pháp Brocq) sẽ cho phép thấy rõ thương tổn, rồi những giọt sương máu nhỏ li ti để lộ rõ những nhú da màu hồng đang rỉ máu (dấu hiệu Auspitz).
Những ban đỏ thường rõ ở vùng quanh vảy. Nó có ranh giới rỏ rệt, nhẵn và khô. Màu hồng của ban là một đặc điểm nhưng có thể có những thương tổn sung huyết nhiều hơn, nhất là sau những đợt điều trị tại chỗ. Nó có thể được bao quanh với một quầng sáng hơn (vòng Koronoft) do có sự ức chế xung quanh hiện tượng viêm.
Thương tổn vảy nến ít khi ngứa. Nếu có thì thường bệnh đang giai đoạn hoạt động, sau thuốc bôi tại chỗ hoặc gắn với một trạng thái tâm lý đặc biệt. Thương tổn hay gặp vùng tỳ đè, dễ sang chấn (rìa trán, khuỷu tay, bờ xương trụ cẳng tay, đầu gối, mặt trước xương chảy, xương cùng…), thường ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp, ở những vùng da có chấn thương thượng bì đủ sâu (vết bỏng, vết mổ, vết xước da, nơi châm cứu…). Thương tổn có thể khu trú hoặc rải rác nhiều nơi, có khi khắp toàn thân, thường có tính chất đối xứng.
Vị trí khu trú đặc biệt của thương tổn vảy nến (vùng tỳ đè, mặt duỗi tứ chi…) rất có giá trị trong chuẩn đoán. Ngoài ra, còn có thể gặp ở những vị trí khác: vùng da mặt, lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng niêm mạc, vùng nếp gấp [2], [3], [18], [31], [32]. Các thể lâm sàng Bệnh vảy nến hiện nay được chia làm 2 thể chính + Vảy nến thông thường: gồm các thể mảng, đồng tiền, chấm giọt. + Vảy nến khác: vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân tróc vảy, viêm khớp vảy nến và vảy nến móng.
Vảy nến thông thường có biểu hiện trên da là một sẩn đỏ, có vảy thường hình tròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh. Các thương tổn đó có đường kính đường 1 cm (thể chấm giọt), đường kính từ 1 đến dưới 2 cm (thể đồng tiền) và thương tổn có đường kính trên 2 cm (thể mảng). Các dưới 8 thể vảy nến thông thường gồm có: + Vảy nến mảng: thường khởi đầu bằng sẩn đỏ, ranh giới rõ, những sẩn vảy kết hợp với nhau thành mảng hình tròn, oval đường kính trên 2 cm. Vảy bám chặt, màu trắng bạc và bộc lộ dấu rỉ máu khi cạo bong vảy nhiều lớp (dấu hiệu Auspitz).
+ Vảy nến thể đồng tiền: thương tổn 1 - 2 cm đường kính, vùng trung tâm có nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm, ranh giới rõ. + Vảy nến thể giọt: đặc trưng bởi sự xuất hiện những sẩn nhỏ, đường kính dưới 1cm, thường rất nhiều nơi, ở thân trên và gốc chi, thường gặp ở bệnh nhân trẻ. Dạng vảy nến này có mối liên quan mạnh với HLA-CW6, và nhiễm liên cầu vùng hầu họng thường có trước hoặc đi kèm với khởi phát hay bùng phát vảy nến giọt.