Phân Tích Thực Trạng Kê Đơn Thuốc Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện E

Khóa luận phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện E, cung cấp cái nhìn sâu sắc về quy trình và hiệu quả điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Linh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Hà Văn Thúy
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Kê Đơn Thuốc Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện E
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá
• 1.2. Quy định kê đơn thuốc
• 1.3. Chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc
• 1.4. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc hiện nay
• 1.4.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới
• 1.4.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Cách lấy mẫu
• 2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.3.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
• 3.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Thực hiện quy định về thủ tục hành chính
• 3.1.3. Thực hiện quy định về kê đơn thuốc
• 3.1.4. Thực hiện quy định về kê đơn phù hợp với chẩn đoán
• 3.2. Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú
• 3.2.1. Đặc điểm của đơn thuốc
• 3.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn
• 3.2.3. Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện
• 3.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
• 3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc y học cổ truyền
• 3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, corticoid và kháng sinh
• 3.2.7. Một số chỉ số kê đơn thuốc kháng sinh
• 3.2.8. Chi phí trung bình một đơn thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
• 4.2. Thực hiện quy định về thủ tục hành chính
• 4.3. Thực hiện quy định về kê đơn thuốc
• 4.4. Thực hiện quy định về kê đơn phù hợp với chẩn đoán
• 4.5. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc
• 4.5.1. Số thuốc kê trung bình trong một đơn
• 4.5.2. Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện
• 4.5.3. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm
• 4.5.4. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc y học cổ truyền
• 4.5.5. Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin, khoáng chất, corticoid và kháng sinh
• 4.5.6. Một số chỉ số kê đơn kháng sinh
• 4.5.7. Chi phí trung bình một đơn thuốc
• KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

Tóm tắt

I. Tổng quan về phân tích kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E

Phân tích kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E là một nghiên cứu quan trọng nhằm đánh giá thực trạng và hiệu quả của quy trình kê đơn thuốc. Nghiên cứu này không chỉ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc đúng cách là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và vai trò của kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Kê đơn thuốc là hoạt động của bác sĩ nhằm xác định thuốc cần thiết cho bệnh nhân. Điều này đảm bảo rằng bệnh nhân nhận được liệu pháp điều trị phù hợp với tình trạng sức khỏe của họ.

1.2. Tầm quan trọng của việc phân tích kê đơn thuốc

Phân tích kê đơn thuốc giúp phát hiện các vấn đề trong quy trình kê đơn, từ đó đưa ra giải pháp cải thiện. Điều này không chỉ nâng cao chất lượng điều trị mà còn giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong kê đơn thuốc tại Bệnh viện E

Mặc dù có nhiều quy định về kê đơn thuốc, nhưng thực trạng tại Bệnh viện E vẫn gặp nhiều thách thức. Tình trạng kê đơn không hợp lý, lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm là những vấn đề phổ biến. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân mà còn gây tốn kém cho hệ thống y tế.

2.1. Tình trạng kê đơn thuốc không hợp lý

Nhiều bác sĩ vẫn kê đơn thuốc không đúng theo hướng dẫn điều trị, dẫn đến việc sử dụng thuốc không hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

2.2. Lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm

Lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm là một vấn đề nghiêm trọng, gây ra tình trạng kháng thuốc và làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân.

III. Phương pháp cải thiện quy trình kê đơn thuốc tại Bệnh viện E

Để cải thiện quy trình kê đơn thuốc, Bệnh viện E cần áp dụng các phương pháp hiệu quả. Việc đào tạo bác sĩ về kê đơn thuốc hợp lý và an toàn là rất cần thiết. Ngoài ra, việc sử dụng công nghệ thông tin trong quản lý kê đơn cũng sẽ giúp nâng cao hiệu quả.

3.1. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho bác sĩ

Đào tạo bác sĩ về quy trình kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá sẽ giúp nâng cao chất lượng kê đơn và giảm thiểu sai sót.

3.2. Ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn thuốc

Sử dụng phần mềm quản lý kê đơn thuốc sẽ giúp theo dõi và kiểm soát quy trình kê đơn, từ đó giảm thiểu sai sót và nâng cao hiệu quả điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu về kê đơn thuốc tại Bệnh viện E

Nghiên cứu về kê đơn thuốc tại Bệnh viện E đã chỉ ra nhiều vấn đề cần khắc phục. Tỷ lệ kê đơn thuốc không hợp lý và lạm dụng kháng sinh vẫn còn cao. Tuy nhiên, một số cải tiến đã được thực hiện và mang lại kết quả tích cực.

4.1. Tỷ lệ kê đơn thuốc đúng quy định

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kê đơn thuốc đúng quy định đã tăng lên, nhưng vẫn cần nhiều nỗ lực hơn nữa để đạt được mục tiêu.

4.2. Cải thiện chất lượng kê đơn thuốc

Một số biện pháp đã được áp dụng để cải thiện chất lượng kê đơn thuốc, như đào tạo bác sĩ và sử dụng công nghệ thông tin.

V. Kết luận và hướng phát triển tương lai cho kê đơn thuốc tại Bệnh viện E

Kê đơn thuốc là một phần quan trọng trong điều trị ngoại trú. Việc cải thiện quy trình kê đơn không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân. Bệnh viện E cần tiếp tục nỗ lực để hoàn thiện quy trình này.

5.1. Tầm nhìn tương lai cho kê đơn thuốc

Bệnh viện E cần xây dựng một hệ thống kê đơn thuốc hiện đại, an toàn và hiệu quả, đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân.

5.2. Đề xuất các giải pháp cải thiện

Cần có các giải pháp cụ thể để khắc phục tình trạng kê đơn không hợp lý, như tăng cường đào tạo và giám sát quy trình kê đơn.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả là một trong những mục tiêu cốt lõi của hệ thống y tế nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị lâm sàng, giảm thiểu biến cố bất lợi và tiết kiệm chi phí cho người bệnh cũng như ngân sách bảo hiểm y tế (BHYT). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi người bệnh phải nhận được liệu pháp điều trị phù hợp với tình trạng lâm sàng, đúng liều lượng, trong khoảng thời gian thích hợp và với chi phí thấp nhất cho cá nhân và cộng đồng.

Tại Việt Nam, nhu cầu khám chữa bệnh ngoại trú ngày càng gia tăng cùng với tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 80% dân số. Tuy nhiên, công tác kê đơn thuốc tại các cơ sở y tế vẫn đối mặt với nhiều bất cập tương tự các quốc gia đang phát triển, bao gồm: tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin; kê quá nhiều thuốc trong một đơn; kê đơn theo tên thương mại đối với thuốc đơn hoạt chất; ghi thiếu thông tin về liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng hoặc thông tin hành chính của người bệnh.

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, có quy mô hơn 1.000 giường bệnh với Trung tâm Tim mạch và 62 khoa phòng chức năng. Để đánh giá thực trạng tuân thủ các quy định chuyên môn và làm cơ sở nâng cao chất lượng kê đơn tại cơ sở, đề tài "Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021" được thực hiện với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021.
2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E năm 2021.

• Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc của người bệnh điều trị ngoại trú được BHYT chi trả trong năm 2021 tại Bệnh viện E.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Các đơn thuốc ngoại trú BHYT được kê và cấp phát thuốc tại Bệnh viện E từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc ngoại trú không lĩnh thuốc, đơn thuốc bị rách nát, mờ chữ không đọc được thông tin.
• Phạm vi không gian: Khoa Dược – Bệnh viện E và Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Dữ liệu đơn thuốc thu thập trong toàn bộ năm 2021 (từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung pháp lý và cơ sở lý thuyết

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và hướng dẫn chuyên môn y dược hiện hành:

• Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 (hiệu lực từ ngày 01/01/2011) quy định về nguyên tắc và trách nhiệm của người hành nghề trong kê đơn thuốc.
• Thông tư số 52/2017/TT-BYT và Thông tư số 18/2018/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú.
• Thông tư số 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện, tích hợp bộ chỉ số sử dụng thuốc của WHO/INRUD (International Network for the Rational Use of Drugs).
• Hướng dẫn kê đơn tốt (Guide to Good Prescribing) của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1993) gồm quy trình chuẩn 6 bước: xác định vấn đề bệnh lý, xác định mục tiêu điều trị, lựa chọn phác đồ phù hợp, bắt đầu điều trị, cung cấp thông tin/hướng dẫn/cảnh báo, và theo dõi điều trị.
• Dược thư quốc gia Việt Nam và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc được Bộ Y tế phê duyệt.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu dữ liệu đơn thuốc lưu trữ.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính cho một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,05$, chọn $p = 0,5$ để đạt cỡ mẫu cực đại ($n = 384$). Tác giả làm tròn và khảo sát chính thức $N = 400$ đơn thuốc ngoại trú BHYT.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng theo thời gian từ phòng lưu trữ đơn thuốc BHYT thuộc Khoa Dược. Các tháng 1, 4, 7, 11 lấy ngẫu nhiên 40 đơn/tháng; 8 tháng còn lại lấy ngẫu nhiên 30 đơn/tháng.
• Công cụ và phương pháp xử lý dữ liệu:
  • Nhập và quản lý dữ liệu bằng phần mềm Microsoft Excel. Tính toán các giá trị thống kê mô tả: giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (SD), giá trị lớn nhất (Max), nhỏ nhất (Min), trung vị (Median), yếu vị (Mode), tỷ lệ phần trăm.
  • Sàng lọc và đánh giá tương tác thuốc: Tra cứu trực tuyến đồng thời trên hai cơ sở dữ liệu chuyên ngành là Drugs.com (Drug Interactions Checker) và Medscape.com. Ghi nhận các cặp tương tác thuốc xuất hiện trên cả hai hệ thống tra cứu từ mức độ trung bình trở lên và phân loại theo 3 mức độ: Nặng (Major), Trung bình (Moderate), Nhẹ (Minor).

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về hoạt động kê đơn, tiêu chuẩn kê đơn hợp lý theo WHO và quy định của Bộ Y tế Việt Nam. Tác giả phân tích các quy định bắt buộc theo Điều 4 và Điều 6 của Thông tư 52/2017/TT-BYT (sửa đổi bởi Thông tư 18/2018/TT-BYT), bao gồm các yêu cầu về ghi tên thuốc (thuốc 1 hoạt chất ghi theo tên INN/generic hoặc INN + tên thương mại; thuốc đa hoạt chất ghi tên thương mại), liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, quy định gạch chéo phần trống và chốt số khoản.

Bên cạnh đó, chương tổng quan trình bày thực trạng sử dụng thuốc tại các nước trên thế giới (với các dẫn chứng từ Pakistan, Ethiopia, Ai Cập, Anh, Mỹ, Ấn Độ) và tại Việt Nam. Các nghiên cứu chỉ ra những vấn đề nổi cộm như lạm dụng kháng sinh (chiếm 30,9% kinh phí tại BV Quân Y 105; 74,5% hồ sơ bệnh án tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa), tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc gia tăng (A. baumannii, E. coli, K. pneumoniae), lạm dụng vitamin (chiếm 50,6% đơn tại BVĐK Bỉm Sơn), và tỷ lệ tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng chiếm từ 20% đến gần 50% ở các cơ sở y tế. Phần cuối chương giới thiệu về lịch sử hình thành, cơ cấu tổ chức, quy mô 62 khoa phòng chức năng và hoạt động chuyên môn của Khoa Dược Bệnh viện E (gồm 33 cán bộ: 2 Tiến sĩ, 2 Thạc sĩ, 13 Dược sĩ đại học, 16 Dược sĩ cao đẳng).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 thiết lập khung phương pháp luận chi tiết của đề tài:

• Xây dựng hệ thống 28 biến số nghiên cứu chia làm 2 nhóm: nhóm biến số đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn (thủ tục hành chính, ghi tên thuốc, thông tin liều, đường dùng, chốt khoản, gạch chéo) và nhóm biến số phân tích chỉ số sử dụng thuốc (số thuốc/đơn, nhóm thuốc theo ICD-10, tỷ lệ kê kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, corticoid, thuốc y học cổ truyền, chi phí tiền thuốc, tương tác thuốc).
• Định nghĩa rõ ràng công thức tính 9 chỉ số thực hiện quy định kê đơn và 13 chỉ số sử dụng thuốc ngoại trú.
• Quy trình tra cứu tương tác thuốc 2 bước qua Drugs.com và Medscape.com nhằm đảm bảo tính khách quan và chuẩn hóa quốc tế.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập từ 400 đơn thuốc ngoại trú BHYT năm 2021:

Nhóm chỉ tiêu	Chỉ số cụ thể	Kết quả ghi nhận
Đặc điểm mẫu nghiên cứu	Tuổi trung bình (năm) Tỷ lệ giới tính (Nữ / Nam) Số chẩn đoán trung bình/đơn	$65 \pm 14,1$ (13 – 91 tuổi) 61,8% / 38,2% $1,9 \pm 0,9$ (1 – 7 chẩn đoán)
Thủ tục hành chính	Ghi tuổi, giới tính, chẩn đoán, ký tên BS Gạch chéo phần đơn trắng, chốt khoản Ghi đầy đủ địa chỉ chi tiết người bệnh	100,0% (400/400 đơn) 100,0% (400/400 đơn) 68,3% (273/400 đơn)
Thực hiện quy chế kê đơn	Ghi tên thuốc 1 hoạt chất đúng chuẩn TT 52 Ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ thuốc Ghi đầy đủ số lượng và đường dùng Ghi đầy đủ liều dùng, cách dùng Đơn kê phù hợp với chẩn đoán bệnh	0,0% (do ghi biệt dược trước hoạt chất) 100,0% (1.042/1.042 lượt thuốc) 100,0% (1.042/1.042 lượt thuốc) 99,3% (3 đơn thiếu liều dùng) 99,0% (396/400 đơn)
Mô hình bệnh tật (ICD-10)	Bệnh hệ tuần hoàn (I00-I99) Bệnh nội tiết, dinh dưỡng, chuyển hóa (E00-E90) Bệnh hệ tiêu hóa (K00-K93) Bệnh hệ cơ, xương, khớp (M00-M99)	30,67% (234 lượt) 26,34% (201 lượt) 13,37% (102 lượt) 8,78% (67 lượt)
Chỉ số sử dụng thuốc	Số thuốc trung bình trong một đơn Cơ cấu đơn có 1 – 2 thuốc Cơ cấu đơn có 3 – 4 thuốc Cơ cấu đơn có từ 5 – 7 thuốc Thuốc thuộc danh mục thuốc bệnh viện Tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm Tỷ lệ đơn có kê thuốc YHCT Tỷ lệ đơn có kê vitamin, khoáng chất Tỷ lệ đơn có kê corticoid	$2,6 \pm 1,3$ (1 – 7 thuốc) 53,3% (213 đơn) 37,7% (151 đơn) 9,1% (36 đơn) 99,6% (1.038/1.042 thuốc) 6,5% (26 đơn; Insulin chiếm 5,3%) 22,3% (89 đơn, 98 lượt thuốc) 1,8% (7 đơn) 1,5% (6 đơn)
Chỉ số sử dụng kháng sinh	Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh Kháng sinh nhóm Quinolon Kháng sinh nhóm Beta-lactam Kháng sinh nhóm Macrolid Kháng sinh nhóm Nitroimidazol Kháng sinh nhóm Aminosid Tỷ lệ đơn phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên Thời gian điều trị kháng sinh trung bình Chi phí kháng sinh trung bình/đơn KS	11,0% (44/400 đơn) 40,9% (18/44; Ofloxacin 27,3%, Moxifloxacin 13,6%) 22,7% (10/44; Amoxicilin 20,4%, Cefuroxim 2,3%) 20,4% (10/44; Roxithromycin 20,4%) 11,4% (5/44; Metronidazol 11,4%) 2,3% (1/44; Tobramycin 2,3%) 0,0% (100% dùng đơn độc 1 KS) $6,96 \pm 1,8$ ngày 57.652 VNĐ (Min 20.000 – Max 121.200 VNĐ)
Chi phí và tương tác thuốc	Chi phí trung bình một đơn thuốc Tỷ lệ đơn xuất hiện tương tác thuốc Tỷ lệ đơn có tương tác mức độ trung bình Tỷ lệ đơn có tương tác nghiêm trọng (nặng)	381.297 VNĐ (Min 8.910 – Max 1.600.000 VNĐ) 21,0% (84/400 đơn) 18,5% (74 đơn) 2,5% (10 đơn)

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Tác giả so sánh các phát hiện nghiên cứu với các nghiên cứu trong và ngoài nước:

• Về thủ tục hành chính và kê đơn: Việc ứng dụng phần mềm ISOFH giúp đạt 100% về ghi họ tên, tuổi, giới, chẩn đoán, hàm lượng, số lượng và đường dùng. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi địa chỉ đầy đủ chỉ đạt 68,3% do hệ thống lấy thông tin từ thẻ BHYT vốn chỉ ghi cấp xã/huyện/tỉnh mà không chi tiết số nhà/thôn xóm. Việc ghi tên thuốc 1 hoạt chất chưa đúng chuẩn Thông tư 52/2017/TT-BYT do phần mềm mặc định in tên biệt dược trước rồi mới đến hoạt chất trong ngoặc đơn.
• Về số thuốc trung bình ($2,6 \pm 1,3$): Cao hơn mức khuyến cáo của WHO ($1,5 - 2,0$ thuốc/đơn) do đặc thù bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện E phần lớn là người cao tuổi (tuổi TB 65), mắc đồng thời nhiều bệnh mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu). Dù vậy, chỉ số này thấp hơn so với BVĐK Bắc Giang (3,2 thuốc), BV Tĩnh Túc (3,3 thuốc), BVĐK Bỉm Sơn (4,2 thuốc) và TTYT Phú Giáo (4,3 thuốc).
• Về các chỉ số chuyên môn:
  • Tỷ lệ kê kháng sinh (11,0%) được kiểm soát tốt, thấp hơn khuyến cáo của WHO ($20,0 - 26,8%$) và thấp hơn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh/huyện (Bắc Giang 42,7%, Châu Đức 52,25%). Nhóm Quinolon được kê nhiều nhất (40,9%), 100% đơn không phối hợp kháng sinh và thời gian điều trị đạt $6,96 \pm 1,8$ ngày.
  • Tỷ lệ thuốc tiêm (6,5%) chủ yếu là Insulin ngoại trú cho bệnh nhân đái tháo đường (5,3%), phù hợp với tính chất bệnh viện điều trị tuyến cuối.
  • Tỷ lệ kê corticoid (1,5%) và vitamin (1,8%) ở mức rất thấp, cho thấy không có tình trạng lạm dụng thuốc bổ trợ.
  • Tỷ lệ thuốc trong danh mục bệnh viện đạt 99,6% (chỉ 4 thuốc bôi ngoài danh mục).
  • Tỷ lệ đơn có tương tác thuốc là 21,0%, trong đó 2,5% là tương tác nặng (chủ yếu là cặp simvastatin – amlodipine). Các cặp tương tác thường gặp khác gồm hydrochlorothiazide – metformin, perindopril – metformin, amlodipine – metformin, tập trung ở nhóm bệnh nhân cao tuổi mắc đồng thời tim mạch và đái tháo đường.

Kết quả và đóng góp thực tiễn

Kết quả chính

1. Bệnh viện E thực hiện tốt các quy định về thủ tục hành chính, ghi nhận chẩn đoán và hướng dẫn sử dụng thuốc cơ bản (đều đạt 99,3% – 100%). Tỷ lệ đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán đạt 99,0%.
2. Các chỉ số sử dụng thuốc phản ánh thực hành điều trị hợp lý: tỷ lệ kê kháng sinh ở mức 11,0% (100% không phối hợp đa kháng sinh); tỷ lệ kê thuốc tiêm là 6,5% (chủ yếu là bút tiêm insulin chiếm 5,3%); tỷ lệ kê vitamin (1,8%) và corticoid (1,5%) rất thấp. Tỷ lệ thuốc thuộc danh mục bệnh viện đạt 99,6%.
3. Chi phí trung bình một đơn thuốc ngoại trú là 381.297 VNĐ; chi phí kháng sinh chiếm 46,4% tổng tiền thuốc của các đơn có kê kháng sinh.
4. Tỷ lệ đơn có tương tác thuốc ở mức 21,0% (84 đơn), trong đó 2,5% (10 đơn) có tương tác nghiêm trọng cần theo dõi chặt chẽ.

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

• Đối với Hội đồng Thuốc và Điều trị và Ban Giám đốc Bệnh viện E:
  • Cập nhật và điều chỉnh phần mềm quản lý bệnh viện ISOFH để chuẩn hóa mẫu in đơn thuốc: hiển thị tên chung quốc tế (INN/generic) trước tên thương mại đối với thuốc đơn hoạt chất theo đúng Thông tư 52/2017/TT-BYT; bổ sung trường thông tin địa chỉ chi tiết đến số nhà/thôn xóm.
  • Tích hợp tính năng tự động cảnh báo tương tác thuốc và kiểm tra tính phù hợp giữa chẩn đoán và chỉ định thuốc ngay trên phần mềm khi bác sĩ kê đơn.
• Đối với Khoa Dược và Dược sĩ lâm sàng:
  • Tăng cường hoạt động thông tin thuốc và dược lâm sàng tại khoa khám bệnh, thường xuyên giám sát các đơn thuốc ngoại trú có từ 4 loại thuốc trở lên hoặc đơn thuốc cho bệnh nhân mắc nhiều bệnh mạn tính kết hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu) để phát hiện và ngăn chặn các cặp tương tác bất lợi (đặc biệt là simvastatin phối hợp amlodipine).
  • Tổ chức tập huấn, cập nhật định kỳ các quy định kê đơn và phác đồ điều trị ngoại trú cho đội ngũ bác sĩ.

Đóng góp của nghiên cứu

Khóa luận cung cấp bộ dữ liệu thực chứng hoàn chỉnh về thực trạng kê đơn ngoại trú BHYT tại Bệnh viện E năm 2021 dựa trên bộ chỉ số chuẩn của WHO/INRUD và Bộ Y tế. Nghiên cứu đã chỉ ra các điểm mạnh trong kiểm soát kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, đồng thời nhận diện chính xác các tồn tại về hình thức hiển thị tên thuốc trên phần mềm và nguy cơ tương tác thuốc trên bệnh nhân lão khoa để đưa ra giải pháp can thiệp cụ thể.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của đề tài: Nghiên cứu chỉ thực hiện hồi cứu trên cỡ mẫu 400 đơn thuốc ngoại trú có BHYT, chưa khảo sát nhóm đơn thuốc tự chi trả hoặc khám bệnh theo yêu cầu. Dữ liệu tập trung chủ yếu ở đối tượng người lớn và người cao tuổi (tuổi trung bình 65, nhỏ nhất 13 tuổi), chưa đánh giá được thực trạng kê đơn cho trẻ em dưới 72 tháng tuổi. Phương pháp hồi cứu trên sổ sách phần mềm chưa theo dõi được kết quả lâm sàng và tác dụng không mong muốn (ADR) thực tế trên người bệnh sau khi dùng thuốc.
• Hướng phát triển nghiên cứu: Mở rộng quy mô khảo sát trên toàn bộ các nhóm đối tượng (BHYT và viện phí), tiến hành nghiên cứu can thiệp tiến cứu có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng tại phòng khám ngoại trú, và đánh giá tác động lâm sàng - kinh tế y tế của việc tích hợp phần mềm cảnh báo tương tác thuốc tự động.

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng:
  • Sinh viên ngành Dược học, Y đa khoa thực hiện khóa luận tốt nghiệp hoặc nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực Dược lâm sàng, Quản lý Dược và Kinh tế Y tế.
  • Dược sĩ bệnh viện, Bác sĩ điều trị ngoại trú và các thành viên Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và tuyến tỉnh.
  • Cán bộ quản lý công nghệ thông tin y tế phụ trách module kê đơn điện tử trong hệ thống thông tin bệnh viện (HIS).
• Phần nội dung có giá trị tham khảo cao:
  • Quy trình thiết kế biến số và phương pháp tính toán bộ chỉ số kê đơn theo tiêu chuẩn WHO/INRUD và Thông tư 21/2013/TT-BYT.
  • Phương pháp luận tra cứu, sàng lọc và đánh giá mức độ tương tác thuốc bằng việc kết hợp đồng thời hai cơ sở dữ liệu Drugs.com và Medscape.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh tại Bệnh viện E năm 2021 là bao nhiêu và nhóm kháng sinh nào được kê nhiều nhất? Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 11,0% (44/400 đơn), thấp hơn ngưỡng khuyến cáo của WHO ($20 - 26,8%$). Trong đó, nhóm Quinolon được sử dụng nhiều nhất, chiếm 40,9% (18/44 đơn), cụ thể gồm Ofloxacin (27,3%) và Moxifloxacin (13,6%). Tất cả 100% đơn thuốc kê kháng sinh đều là đơn trị liệu (không phối hợp 2 kháng sinh) với thời gian điều trị trung bình là $6,96 \pm 1,8$ ngày.

2. Vì sao tỷ lệ ghi tên thuốc đúng quy định của Thông tư 52/2017/TT-BYT trong nghiên cứu lại ghi nhận 0%? Mặc dù 100% đơn thuốc có ghi tên hoạt chất và tên thương mại, nhưng hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện ISOFH tại thời điểm khảo sát được thiết lập in tên biệt dược trước rồi mới đến hoạt chất trong ngoặc đơn. Theo quy định tại Thông tư 52/2017/TT-BYT, thuốc có một hoạt chất bắt buộc phải ghi theo tên chung quốc tế (INN/generic) trước, sau đó mới đến tên thương mại trong ngoặc đơn, do đó tỷ lệ tuân thủ đúng chuẩn quy định đạt 0%.

3. Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc trong đơn ngoại trú là bao nhiêu và các cặp tương tác phổ biến nhất là gì? Tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác từ mức độ trung bình trở lên là 21,0% (84/400 đơn), trong đó tương tác nặng chiếm 2,5% (10 đơn) và tương tác trung bình chiếm 18,5% (74 đơn). Các cặp tương tác thuốc phổ biến nhất gồm: simvastatin – amlodipine (tương tác nặng), hydrochlorothiazide – metformin, perindopril – metformin và amlodipine – metformin, chủ yếu xuất hiện ở bệnh nhân mắc đồng thời tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid.

4. Số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú tại Bệnh viện E là bao nhiêu và có phù hợp với khuyến cáo của WHO không? Số thuốc trung bình trong một đơn là $2,6 \pm 1,3$ thuốc (dao động từ 1 đến 7 thuốc/đơn). Chỉ số này cao hơn mức khuyến cáo của WHO ($1,5 - 2,0$ thuốc/đơn) do đặc thù bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện E phần lớn là người cao tuổi (tuổi trung bình 65) có bệnh lý mạn tính phức tạp, nhưng thấp hơn so với nhiều nghiên cứu tại các bệnh viện khác ở Việt Nam (dao động từ 2,97 đến 4,3 thuốc/đơn).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Linh đã phản ánh toàn diện thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Bệnh viện E năm 2021 thông qua việc khảo sát 400 đơn thuốc theo các tiêu chí của Bộ Y tế và WHO. Kết quả cho thấy bệnh viện kiểm soát rất tốt việc sử dụng kháng sinh (11,0%), thuốc tiêm (6,5%), vitamin (1,8%), corticoid (1,5%) và đảm bảo độ phù hợp với chẩn đoán đạt 99,0%. Tác giả đã chỉ ra các vấn đề trọng tâm cần cải thiện gồm chuẩn hóa định dạng in tên thuốc trên phần mềm ISOFH theo Thông tư 52/2017/TT-BYT và tăng cường giám sát tương tác thuốc trên bệnh nhân tim mạch – đái tháo đường, cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho công tác dược lâm sàng tại bệnh viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá 1. Quy định kê đơn thuốc Kê đơn là hoạt động của bác sĩ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc.

Việc kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng của người bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [37]. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân.

Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị? Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn. Bước 4: Bắt đầu điều trị. Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo. Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị.

Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Việt Nam đã ban hành những văn bản hướng dẫn về kê đơn thuốc. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng người bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [9].

3 Theo Điều 6 thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc như sau: (1) Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh của người bệnh. (2) Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố. (3) Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh (4) Kê đơn thuốc theo quy định như sau:  Thuốc có một hoạt chất.  Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg.

 Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại). Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.  Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại. (5) Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc.

Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác. (6) Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. (7) Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước. (8) Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa.

Theo Điều 4 Thông tư 52/2017/TT-BYT – Quy định về nguyên tắc kê đơn như sau: 4 (1) Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. (2) Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. (3) Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.

(4) Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:  Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.  Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành.  Dược thư quốc gia của Việt Nam. (5) Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này.

(6) Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh. 5 (8) Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh. Chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau [48]: Bảng 1.1: Các chỉ số kê đơn của WHO Chỉ số Ý nghĩa Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng Để đo lường mức độ tổng thể của sự việc sinh sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc Tỷ lệ phần trăm đơn kê có TPCN Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc Số thuốc trung bình trong một Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc đơn Tỷ lệ phần trăm của các thuốc Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên được kê theo tên generic generic Tỷ lệ phần trăm của các thuốc Để đo mức độ thực hành phù hợp với được kê thuộc danh mục thuốc chính sách quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thiết yếu hoặc danh mục thuốc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ chủ yếu yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát. 6 Ngoài ra theo thông tư 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08 tháng 8 năm 2013 quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD [10] cho cơ sở y tế ban đầu, bao gồm: Các chỉ số kê đơn  Số thuốc kê trung bình trong một đơn.

 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên quốc tế chung (INN).  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm.  Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc vitamin.

 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện  Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc.  Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc.  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh.

 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm.  Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin.  Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị.  Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

 Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin khách quan. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc hiện nay 1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra việc sử dụng thuốc chưa đồng đều giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển với tình trạng kê đơn chưa hợp lý, lạm dụng thuốc tiêm trong khi các dạng thuốc uống thông thường đạt hiệu quả điều trị, lạm dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị [34]. Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha cho thấy có tới 1.127 lỗi kê đơn đã xảy ra trong tổng số 42.000 đơn thuốc, trong đó phổ biến nhất là lỗi đơn không 7 đọc được (26,2%) [14].

Nghiên cứu bằng phương pháp mô tả cắt ngang của Aslam A. và cộng sự tại bốn cơ sở y tế ở 3 thành phố khác của Punjab, Pakistan (2016) với 30 người bệnh được chọn theo hướng dẫn của WHO tại mỗi cơ sở thì có TB 3,53 thuốc trong một đơn. Tỷ lệ đơn thuốc có kê generic chiếm 22,09% cao nhất là 39,5% và thấp nhất là 4,81%. Các yếu tố kinh tế đóng vai trò quan trọng như một số công ty dược phẩm trả cho các bác sĩ kê đơn một vài lợi ích về kinh tế.

Điều này gây khó khăn cho các thuốc generic đồng thời lại gây tốn kém hơn cho người bệnh mà đáng lẽ ra họ có thể được sử dụng thuốc có tác dụng tương tự nhưng với chi phí thấp hơn. Tỷ lệ sử dụng KS trong cả 4 cơ sở là 70%. Nghiên cứu cũng cho thấy có 62,2% thuốc được kê đơn nằm trong DMTTY [33]. Một khảo sát thực hiện tại Đông Ethiopia (2017) với 600 người bệnh được chọn ngẫu nhiên cho thấy số thuốc trung bình được kê trong đơn là 1,89.

Có khoảng 93,04% thuốc được kê theo tên generic. Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 50,67%. Tỷ lệ đơn kê KS là 59,16% [38]. Cũng theo một nghiên cứu vào năm 2017 tại Ai Cập đối với 340 đơn thuốc thì có trung bình 3,14 thuốc trong một đơn.

Tỷ lệ thuốc kê theo tên generic chiếm 16,07%. Tỷ lệ đơn kê KS là 18,97% và tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm là 6,82% [40]. Các phản ứng có hại của thuốc trên trẻ em đã được ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ đáng chú ý.