CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Kê đơn thuốc và các tiêu chí đánh giá 1. Quy định kê đơn thuốc Kê đơn là hoạt động của bác sĩ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc.
Việc kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng của người bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [37]. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân.
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị? Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn. Bước 4: Bắt đầu điều trị. Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo. Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị.
Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Việt Nam đã ban hành những văn bản hướng dẫn về kê đơn thuốc. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng người bệnh. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [9].
3 Theo Điều 6 thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc như sau: (1) Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh của người bệnh. (2) Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố. (3) Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh (4) Kê đơn thuốc theo quy định như sau: Thuốc có một hoạt chất. Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg.
Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại). Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg. Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại. (5) Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc.
Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác. (6) Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. (7) Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước. (8) Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa.
Theo Điều 4 Thông tư 52/2017/TT-BYT – Quy định về nguyên tắc kê đơn như sau: 4 (1) Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. (2) Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. (3) Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.
(4) Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành. Dược thư quốc gia của Việt Nam. (5) Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này.
(6) Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh. 5 (8) Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh. Chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau [48]: Bảng 1.1: Các chỉ số kê đơn của WHO Chỉ số Ý nghĩa Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng Để đo lường mức độ tổng thể của sự việc sinh sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc Tỷ lệ phần trăm đơn kê có TPCN Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc Số thuốc trung bình trong một Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc đơn Tỷ lệ phần trăm của các thuốc Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên được kê theo tên generic generic Tỷ lệ phần trăm của các thuốc Để đo mức độ thực hành phù hợp với được kê thuộc danh mục thuốc chính sách quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thiết yếu hoặc danh mục thuốc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ chủ yếu yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát. 6 Ngoài ra theo thông tư 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08 tháng 8 năm 2013 quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD [10] cho cơ sở y tế ban đầu, bao gồm: Các chỉ số kê đơn Số thuốc kê trung bình trong một đơn.
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên quốc tế chung (INN). Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc vitamin.
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc. Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh.
Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin. Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị. Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin khách quan. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc hiện nay 1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra việc sử dụng thuốc chưa đồng đều giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển với tình trạng kê đơn chưa hợp lý, lạm dụng thuốc tiêm trong khi các dạng thuốc uống thông thường đạt hiệu quả điều trị, lạm dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị [34]. Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha cho thấy có tới 1.127 lỗi kê đơn đã xảy ra trong tổng số 42.000 đơn thuốc, trong đó phổ biến nhất là lỗi đơn không 7 đọc được (26,2%) [14].
Nghiên cứu bằng phương pháp mô tả cắt ngang của Aslam A. và cộng sự tại bốn cơ sở y tế ở 3 thành phố khác của Punjab, Pakistan (2016) với 30 người bệnh được chọn theo hướng dẫn của WHO tại mỗi cơ sở thì có TB 3,53 thuốc trong một đơn. Tỷ lệ đơn thuốc có kê generic chiếm 22,09% cao nhất là 39,5% và thấp nhất là 4,81%. Các yếu tố kinh tế đóng vai trò quan trọng như một số công ty dược phẩm trả cho các bác sĩ kê đơn một vài lợi ích về kinh tế.
Điều này gây khó khăn cho các thuốc generic đồng thời lại gây tốn kém hơn cho người bệnh mà đáng lẽ ra họ có thể được sử dụng thuốc có tác dụng tương tự nhưng với chi phí thấp hơn. Tỷ lệ sử dụng KS trong cả 4 cơ sở là 70%. Nghiên cứu cũng cho thấy có 62,2% thuốc được kê đơn nằm trong DMTTY [33]. Một khảo sát thực hiện tại Đông Ethiopia (2017) với 600 người bệnh được chọn ngẫu nhiên cho thấy số thuốc trung bình được kê trong đơn là 1,89.
Có khoảng 93,04% thuốc được kê theo tên generic. Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 50,67%. Tỷ lệ đơn kê KS là 59,16% [38]. Cũng theo một nghiên cứu vào năm 2017 tại Ai Cập đối với 340 đơn thuốc thì có trung bình 3,14 thuốc trong một đơn.
Tỷ lệ thuốc kê theo tên generic chiếm 16,07%. Tỷ lệ đơn kê KS là 18,97% và tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm là 6,82% [40]. Các phản ứng có hại của thuốc trên trẻ em đã được ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ đáng chú ý.