ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện là nơi khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, là đơn vị làm khoa học kỹ thuật có nghiệp vụ cao về y tế. Hệ thống y tế phát triển mạnh mẽ, từng bƣớc đảm bảo đƣợc việc khám chữa bệnh, cung ứng thuốc đầy đủ và kịp thời với giá cả cạnh tranh.Trong nền kinh tế thị trƣờng hiện nay, số lƣợng và chủng loại thuốc phong phú đa dạng góp phần đảm bảo thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị cho bệnh nhân. Thuốc đóng vai trò quan trọng và đƣợc xem nhƣ là phƣơng tiện cơ bản, có tính chất quyết định trong việc điều trị hữu hiệu nhiều bệnh tật, cải thiện tốt việc chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho nhân dân. Đơn thuốc đã trở thành văn bản để thày thuốc chỉ định và hƣớng dẫn dùng thuốc cho ngƣời bệnh.
Đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa, kinh tế và pháp lý. Một đơn thuốc đƣợc ghi nội dung đúng theo qui định, các thuốc đƣợc kê đơn hợp lý, ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, Generic), hàm lƣợng, cách dùng, liều dùng… sẽ giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn, sai sót trong cấp phát, sử dụng, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Vì vậy, kê đơn và sử dụng thuốc an toàn - hợp lý là một vấn đề hết sức cần thiết và đƣợc đặt lên hàng đầu trong công tác y tế hiện nay. Tuy nhiên, tình trạng chƣa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú là vấn đề nghiêm trọng, đang diễn ra ở nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam.
Tại Việt Nam, hiện nay hầu hết các bệnh viện đã áp dụng và triển khai thực hiện việc kê đơn điện tử đã giảm đƣợc nhiều sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú. Tuy nhiên, việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều điều đáng lo ngại. Đó là tình trạng kê đơn thuốc không đúng chỉ định; chƣa đầy đủ về thông tin bệnh nhân, hàm lƣợng, liều dùng, đƣờng dùng, thời điểm dùng; kê quá nhiều thuốc trong một đơn… Những bất cập này đã và đang tồn tại gây ra tình trạng lãng phí không cần thiết, lạm dụng thuốc biệt dƣợc, trong đơn xuất hiện nhiều thuốc không cần thiết nhƣ các vitamin, chế phẩm YHCT… Nhằm kiểm soát việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ y tế Việt Nam đã đƣa ra những hƣớng dẫn cụ thể trong hàng loạt các văn bản, quy định chi tiết, cụ thể việc kê đơn, gần đây nhất là Thông tƣ 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dƣợc, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú và Thông tƣ số 18/2018/TT-BYT ngày 22/8/2018 sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tƣ số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017. 1 Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dƣơng là một bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh, chịu trách nhiệm khám, chữa bệnh, đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo tuyến, phòng chống dịch bệnh, điều trị phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe cho nhân dân trong khu vực và một số địa phƣơng lân cận.
Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dƣơng, với gần 20 năm thành lập và phát triển, sẵn sàng phục vụ nhân dân với tinh thần trách nhiệm cao nhất, nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh, phấn đấu trở thành một địa chỉ tin cậy của nhân dân. Có quy mô 250 giƣờng bẹnh kế hoạch và 263 giƣờng thực kê, mỗi ngày trung bình bệnh viện tiếp nhận khoảng 200- 300 lƣợt khám bệnh trong đó phần lớn là bệnh nhân khám bệnh ngoại trú. Năm 2021 Bệnh viện tiếp nhận 33.036 lƣợt khám bệnh, trong đó có 22.197 lƣợt bệnh nhân đến khám và đƣợc cấp đơn thuốc BHYT ngoại trú. Đây là một động lực nhƣng đồng thời cũng là thách thức đòi hỏi bệnh viện phải không ngừng nâng cao, cải tiến chất lƣợng khám chữa bệnh trong toàn viện.Trong những năm gần đây, Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dƣơng đã chú trọng đến các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, đặc biệt là các hoạt động kiểm soát việc kê đơn trong điều trị ngoại trú.
Tuy nhiên cho đến nay, chƣa có nghiên cứu nào về việc kê đơn thuốc điều trị cho bệnh nhân ngoại trú cũng nhƣ thực trạng triển khai Thông tƣ 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 và Thông tƣ 18/2018/TT-BYT ngày 22/8/2018 sửa đổi một số điều của thông tƣ 52/2017/TT-BYT tại Bệnh viện. Do đó để góp phần vào việc nâng cao chất lƣợng điều trị của Bệnh viện đặc biệt là trên đối tƣợng bệnh nhân ngoại trú, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạngkê đơn thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021” với 02 mục tiêu chính: 1- Phân tích thực trạng việc thực hiện qui định về kê đơn thuốc BHYT ngoại trú theo TT 52/2017/TT-BYT tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021. 2- Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dươngnăm 2021. Từ đó, đƣa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lƣợng việc thực hiện quy chế kê đơn và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dƣơng.
Tổng quan về quy định kê đơn thuốc ngoại trú Các văn bản quy định về kê đơn ngoại trú còn hiệu lực: - Thông tƣ số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dƣợc, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú. Thông tƣ này có hiệu lực từ ngày 01 tháng 03 năm 2018 và thay thế cho thông tƣ 05/2016/TT-BYT. - Thông tƣ 18/2018/TT-BYT ngày 22/8/2018 của Bộ Y tế sửa đổi một số Điều của Thông tƣ 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dƣợc, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú. Thông tƣ này có hiệu lực từ ngày 15 tháng 10 năm 2018.
- Thông tƣ 19/2018/TT-BYT ngày 30/08/2018 của Bộ Y tế “Ban hành danh mục thuốc thiết yếu”. Khái niệm đơn thuốc và kê đơn - Đơn thuốc: Là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho ngƣời bệnh, giúp họ có những thứ thuốc theo đúng phác đồ điều trị. Là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định sử dụng thuốc, bán thuốc và cấp phát thuốc theo đơn [5]. - Kê đơn: Bác sỹ có thể chỉ định điều trị cho ngƣời bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của Bộ Y tế) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là kê đơn thuốc [5].
Một số qui định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1. Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO Theo hƣớng dẫn thực hành kê đơn tốt của Tổ chức Y tế thế giới để thực hiện quá trình kê đơn kê đơn thuốc tốt, Ngƣời thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bƣớc: Bƣớc 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân. Bƣớc 2: Xác định mục tiêu điều trị: Bạn muốn đạt đƣợc gì sau điều trị? Bƣớc 3: Xác định tính phù hợp của phƣơng pháp điều trị riêng của bạn: Kiểm tra tính hiệu quả an toàn. Bƣớc 4: Bắt đầu điều trị.
Bƣớc 5: Cung cấp thông tin, hƣớng dẫn và cảnh báo. Bƣớc 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [22] 3 Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nƣớc mình. Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: - Tên, địa chỉ ngƣời kê đơn - Ngày, tháng kê đơn - Tên gốc của thuốc, hàm lƣợng - Dạng dùng, tổng lƣợng thuốc - Hƣớng dẫn sử dụng, cảnh báo - Tên, tuổi địa chỉ của bệnh nhân - Chữ ký của ngƣời kê đơn [22] Trên thực thế để tăng cƣờng sự an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác kê đơn tại các Bệnh viện, cơ sở y tế trên cả nƣớc, Bộ Y tế đã ban hành Thông tƣ số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định về kê đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hoá dƣợc, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú và Thông tƣ số 18/2018/TT-BYT ngày 22/8/2018 Thông tƣ sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tƣ số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định về kê đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hoá dƣợc, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú. Nguyên tắc kê đơn thuốc Tại Việt Nam, theo qui định khi kê đơn thày thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc nhƣ sau: [5] 1.
Chỉ đƣợc kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. Việc kê đơn thuốc phải đạt đƣợc mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ƣu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.
Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc hƣớng dẫn điều trị và chăm sócHIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Thông tƣ số 21/2013/TT- BYT ngày 08/8/2013 của Bộ trƣởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trƣờng hợp chƣa có hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. b) Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã đƣợc phép lƣu hành. c) Dƣợc thƣ quốc gia của Việt Nam.
Số lƣợng thuốc đƣợc kê đơn thực hiện theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đúng quy định hoặc đủ sử dụng nhƣng tối đa không quá 30 (ba mƣơi) ngày, trừ trƣờng hợp quy định riêng. Đối với ngƣời bệnh phải khám từ 03 chuyên khoa trở lên trong ngày thì ngƣời đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc ngƣời đƣợc ngƣờiđứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trƣởng khoa khám bệnh, trƣởng khoa lâm sàng) hoặc ngƣời phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho ngƣời bệnh. Bác sĩ, y sĩ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 04 đƣợc khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 04 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt).