ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân, tăng chi phí điều trị. Vì vậy, việc tuân thủ đúng các quy định về kê đơn thuốc theo các thông tư của cơ quan có chức năng quản lý Y tế là hết sức cần thiết nhằm tránh các sai sót và tối đa hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh. Tại hầu hết các quốc gia trên thế giới, các quy định về kê đơn thuốc nội trú cũng như ngoại trú đều đã được ban hành từ lâu nhưng tình trạng chưa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú đang diễn ra phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt các nước đang phát triển. Nghiên cứu về thực trạng kê đơn tại Ấn Độ cho thấy, 50% trong tổng số 990 đơn thuốc của khách hàng mua thuốc tại nhà thuốc, phần lớn là đơn từ các phòng khám tư nhân đã không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên, tuổi); một phần ba đơn thuốc ghi thông tin xác định bác sĩ là chưa rõ ràng, với 90% đơn thuốc chỉ kê tên biệt dược.
Nghiên cứu của Sanchez (2013) cho thấy có tới 1.127 lỗi kê đơn đã xảy ra trong tổng số 42.000 đơn thuốc, trong đó phổ biến nhất là lỗi đơn không đọc được (26,2%) [10]. Tại Việt Nam, mặc dù đã có các thông tư hướng dẫn kê đơn ngoại trú đầy đủ nhưng các khảo sát cho thấy vẫn tồn tại một tỷ lệ nhất định các sai sót [5-8]. Báo cáo về thực trạng kê đơn ngoại trú ở bệnh viện đa khoa Yên Thế Bắc Giang năm 2016, cho thấy 94,4% không ghi số “0” trước các số nhỏ hơn 10, 13,4% đơn thuốc tân dược ghi thiếu nồng độ, hàm lượng [9]. Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận là Trung tâm Y tế hạng II.
Trung tâm đảm bảo sức khỏe cho nhân dân và công nhân trên địa bàn huyện với quy mô 314 giường bệnh với trang thiết bị hiện đại, đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cho 1 người dân trên địa bàn lân cận của huyện góp phần giảm tải cho các Bệnh viện tuyến trên. Hiện tại chưa có đề tài nào nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngoại trú và dịch vụ kèm theo cũng như đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Vĩnh Thuận. Hiện nay, Bệnh viện đã thực hiện kê đơn ngoại trú theo Thông tư 52/2017/TT-BYT từ ngày 01/03/2018 nhưng trong quá trình thực hiện vẫn đang còn tồn tại một số vấn đề. Bênh cạnh đó, tình trạng kê đơn lạm dụng kháng sinh hoặc corticoid cũng chưa được khảo sát đánh giá tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận.
Do vậy, việc triển khai nghiên cứu đánh giá việc thực hiện kê đơn thuốc ngoại trú thực hiện theo TT 52 tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận là hết sức cần thiết. Trung tâm y tế huyện Vĩnh Thuận là cơ sở y tế đa khoa hạng II trực thuộc tỉnh, hàng năm chi phí cho tiền thuốc khoảng 15 tỷ đồng. Tuy nhiên đến năm 2020, hiện vẫn chưa có một nghiên cứu nào tiến hành tại bệnh viện để phân tích tình hình tuân thủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú nhằm đánh giá hiện trạng, tìm hiểu vấn đề, nguyên nhân cũng như đề ra giải pháp để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Do đó tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2020”.
Với 2 mục tiêu sau: 1. So sánh kết quả thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú được BHYT chi trả và dịch vụ tại trung tâm y tế huyện Vĩnh Thuận năm 2020 2. So sánh các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú giữa đơn BHYT và đơn Dịch vụ tại trung tâm y tế huyện Vĩnh Thuận năm 2020. Quy chế kê đơn thuốc và các chỉ tiêu đánh giá 1.
Quy định kê đơn thuốc ngoại trú Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn. Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của BYT) hoặc vào sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính [4], [9]. a) Nội dung của một đơn thuốc ngoại trú Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình. Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng đó là đơn thuốc phải thật rõ ràng.
Đơn thuốc phải hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: [21]. - Tên, địa chỉ của người kê đơn, số điện thoại (nếu có); - Ngày, tháng kê đơn; - Tên gốc của thuốc, hàm lượng; - Dạng thuốc, tổng lượng thuốc; - Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo. Tại Việt Nam, Bộ Y tế quy định nội dung của đơn thuốc bao gồm: [9].
- Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này; - Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác; - Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; - Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ; - Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất); 3 - Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc; - Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa; - Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số; - Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh; - Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. b) Quy định về ghi đơn thuốc Ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định số 04/2008/QĐ - BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú. Đến nay, với sự phát triển Quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện đảm bảo việc quản lý chặt chẽ và phù hợp hơn, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 quy định về việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.
Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01/5/2016 và bãi bỏ Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008. Để quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện và thích ứng được điều kiện kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội của Việt Nam trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa, ngày 29/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế ra Thông tư 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, thay thế Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2016.Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi bổ sung cho thông tư 52/2017/TT-BYT. Một số nguyên tắc khi kê đơn Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: [38]. - Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân.
Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X-quang, kết quả xét nghiệm và các thăm khám khác. 4 - Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị. Việc xác định mục tiêu điều trị giúp người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh của bệnh nhân. - Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả, an toàn kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc.
Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: (1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự phù hợp của liều dùng hằng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và sự liên quan đến liều dùng) và an toàn (chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo. - Bước 4: Bắt đầu điều trị.
Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng, cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân. - Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Các tác dụng của thuốc; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo quản.); cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn tái khám lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân.
- Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì ngừng quá trình điều trị hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay không. Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị. Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên.
Ngoài ra, để đảm bảo một đơn thuốc hợp lý cũng cần phải lưu ý đến tương tác thuốc, vì khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc có tương tác với nhau, tác 5 dụng của thuốc này có thể bị thay đổi bởi thuốc khác, một số trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn tới hậu quả bất lợi cho người bệnh. Trong một số trường hợp kết hợp hai thuốc tương tác để làm tăng hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng thuốc đơn lẻ [7]. Tại Việt Nam, theo quy định khi thầy thuốc kê đơn phải tuân thủ các nguyên tắc như sau: 1.