ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất là trong điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng. Đó chính là nguyên nhân làm cho nguy cơ tương tác thuốc bất lợi dễ dàng xảy, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính của thuốc thậm chí có thể đe dọa tính mạng của người bệnh [4], [52]. Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, có nghĩa là nguy cơ rủi ro, thất bại cũng tăng theo. Các phản ứng có hại gây ra bởi tương tác thuốc có thể phòng tránh được [62].
Do đó, việc phát hiện, xử trí và quản lý tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ do tương tác thuốc gây ra. Có nhiều cách tiếp cận khác nhau để giảm thiểu tỷ lệ gặp tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng. Một trong những cách là xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi đồng thuận với các bác sĩ lâm sàng, sau đó tích hợp danh mục này lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support System - CDSS) cấp độ 2 đã được quy định trong thông tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế. Một cách tiếp cận nữa để quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng là dược sỹ lâm sàng cần sớm phát hiện, đánh giá thông tin và đề xuất biện pháp xử trí phù hợp với bác sĩ lâm sàng.
Các can thiệp của dược sỹ lâm sàng về các vấn đề liên quan đến thuốc trong đó có tương tác thuốc đạt được tỷ lệ chấp thuận cao từ các bác sỹ [37], [53]. Điều này có thể là do các dược sỹ có kiến thức để nhận diện các cặp tương tác thuốc đã xây dựng trước đó, tiếp cận thêm đặc điểm bệnh nhân qua bệnh án điện tử và từ đó đưa ra các khuyến cáo xử trí phù hợp. Tuy nhiên, số lượng dược sỹ lâm sàng trong bệnh viện thường rất hạn chế và việc sàng lọc, phân tích tương tác thuốc thường tốn nhiều thời gian. Vì vậy, để nâng cao hiệu quả quản lý tương tác thuốc hoạt động dược lâm sàng nên được phối hợp với CDSS kiểm tra tương tác thuốc, CDSS sẽ tiết kiệm thời gian sàng lọc tương tác thuốc cho dược sỹ, còn dược sỹ sẽ thực hiện công việc mà CDSS không thể hoàn thành.
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là bệnh viện tuyến cao nhất tiếp nhận, khám, cấp cứu, chữa bệnh và phục hồi chức năng cho bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới từ các tuyến gửi đến, đồng thời đang tiếp tục mở rộng khám chữa 1 bệnh đa khoa. Hiện nay, bệnh viện đang quản lý dữ liệu điều trị cho bệnh nhân thông qua phần mềm kê đơn điện tử được viết bởi công ty truyền thông VNPT. Cho đến thời điểm hiện tại, bệnh viện vẫn chưa có danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định chính thức và các công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng nào trong thực hành lâm sàng. Do đó, việc xây dựng danh mục ương tác thuốc – thuốc chống chỉ định và các công cụ hỗ trợ cho bác sĩ kê đơn trực tiếp hay gián tiếp nhằm phòng tránh tối đa các tương tác bất lợi trên các bệnh nhân đang điều trị nội trú rất được Ban giám đốc bệnh viện và khoa Dược hết sức quan tâm và mong muốn.
Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành triển khai đề tài: “Phân tích hiệu quả trong quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương” với hai mục tiêu: 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương. Bước đầu đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện thông qua hệ thống cảnh báo tương tác trên phần mềm VNPT- HIS và hoạt động dược lâm sàng.Tổng quan về tương tác thuốc 1. Định nghĩa tương tác thuốc Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc.
Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó[1], [2]. Tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi cho bệnh nhân. Phần lớn tương tác thuốc dẫn đến hậu quả bất lợi, gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân. Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị[2].Phân loại tương tác thuốc - thuốc Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nghiêm trọng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng.
Dựa theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2], [3]. Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị.
Tương tác dược lực học có thể do: - Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh. - Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý. Tương tác dược lực học được cho là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [1], [3]. Tương tác dược động học Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc.
Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết 3 tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [3]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi. Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng xảy ra hay không, mức độ nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc Các yếu tố Nội dung Yếu tố thuộc về bệnh nhân - Những đối tượng đặc biệt (trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi)[2].
- Bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm (tim mạch, ĐTĐ, động kinh…)[33]. - Đa hình di truyền[32], [33], [52]. … Yếu tố thuộc về thuốc - Nguy cơ gặp tương tác thuốc tăng lên khi số lượng thuốc sử dụng đồng thời càng nhiều[1], [26], [33], [44]. - Thuốc có khoảng điều trị hẹp nguy cơ gặp TTT có hậu quả nghiêm trọng[33], [67].
… Yếu tố thuộc về cán bộ y tế - Đơn thuốc được kê bởi 2 bác sĩ ở 2 chuyên khoa khác nhau[59]. - Bác sĩ không lường trước được hết các cặp TTT. Dịch tễ tương tác thuốc Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error – ME) là một trong những nguồn gây hại không chủ ý lớn nhất cho người bệnh trên toàn thế giới [29]. Trong một tổng quan hệ thống về các sai sót liên quan đến thuốc thực hiện vào năm 2015 bởi M.Karrthikeyan cho thấy TTT chiếm tỷ lệ cao nhất trong sai sót khi kê đơn (68,2%)[41].
Một nghiên cứu thực hiện tại Úc cho thấy TTT là DRP (vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc) phổ biến nhất trong số 332 DRP phát hiện được, chiếm 13,9%[53]. Các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau về tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy mức độ tương tác thuốc gặp phải ở nội trú thường ở mức cao, đặc biệt ở khoa ICU, Ung bướu, nội hay tim mạch[40].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về tần suất xuất hiện tương tác thuốc. Kết quả từ nghiên cứu của Moura và cộng sự tiến hành tại Basde, Thụy Sỹ trên 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện TTT mức độ trung bình và nghiêm trọng ở hai nhóm bệnh nhân lần lượt là 56,6% và 30,7%[43]. Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả thực hiện trên bệnh án của 851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện tương ứng là 30%, 56% và 31%[45]. Trong khi đó, nghiên cứu của Holm và cộng sự thực hiện trên dữ liệu kê đơn ngoại trú nhi tại Thụy Điển cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh phối hợp là 0,14%, tương tác cần có biện pháp can thiệp là 1,3%[35].
Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc. Nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi 5 nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng[49]. Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%)[42]. Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc.