Tổng quan nghiên cứu

Chi phí tiền thuốc luôn chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu tổng chi khám chữa bệnh tại Việt Nam, thường dao động từ 40% đến gần 50% tổng chi của quỹ Bảo hiểm Y tế (năm 2015 là 26.132 tỷ đồng, chiếm 48,3%; năm 2016 là 31.541 tỷ đồng, chiếm 41%). Nhằm kiểm soát giá thuốc và đảm bảo cung ứng kịp thời cho người dân, hình thức đấu thầu mua thuốc tập trung cấp địa phương đã được triển khai rộng rãi. Tuy nhiên, việc thực hiện kết quả sau đấu thầu tại nhiều địa phương bộc lộ không ít tồn tại, điển hình là hiện tượng thuốc trúng thầu nhưng không được sử dụng, thực hiện dưới ngưỡng 80% hoặc vượt trên 120% so với kế hoạch ban đầu theo quy định tại Thông tư 15/2019/TT-BYT.

Nghiên cứu được triển khai với mục tiêu chính là xác định thực trạng và phân tích toàn diện các nguyên nhân dẫn đến những bất cập trong việc thực hiện kết quả đấu thầu mua thuốc tập trung tại Sở Y tế Bắc Ninh năm 2020. Phạm vi không gian nghiên cứu bao quát toàn bộ 17 cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh, gồm 2 bệnh viện hạng 1, 11 cơ sở y tế hạng 2 và 4 cơ sở y tế hạng 3. Khung thời gian theo dõi dữ liệu diễn ra từ ngày 31/03/2020 đến ngày 31/03/2021 theo chu kỳ hiệu lực hợp đồng thầu.

Công trình mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc khi cung cấp hệ thống bằng chứng khoa học cụ thể, phân tích 941 khoản mục thuốc với tổng giá trị trúng thầu 327,337 tỷ đồng. Kết quả đạt được là căn cứ trực tiếp để Sở Y tế và các cơ sở y tế nâng cao độ chính xác trong lập dự trù, tối ưu hóa tỷ lệ thực hiện hợp đồng thầu đạt trên 80% và tiết kiệm ngân sách bảo hiểm y tế địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản trị chuỗi cung ứng dược phẩm bệnh viện và mô hình đánh giá mức độ tuân thủ quy chế đấu thầu mua sắm công trong lĩnh vực y tế, dựa trên khung pháp lý của Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 và Nghị định 63/2014/NĐ-CP.

Các khái niệm chuyên ngành cốt lõi bao gồm:

  • Đấu thầu thuốc tập trung cấp địa phương: Quy trình lựa chọn nhà thầu do đơn vị mua sắm tập trung của tỉnh thực hiện nhằm cung ứng danh mục thuốc dùng chung cho tất cả cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn.
  • Tỷ lệ thực hiện hợp đồng thầu: Tỷ lệ phần trăm giữa số lượng hoặc giá trị thuốc thực tế sử dụng so với kết quả trúng thầu, trong đó ngưỡng tối thiểu bắt buộc là 80% đối với thuốc thông thường và 50% đối với thuốc cấp cứu, thuốc giải độc, thuốc hiếm theo quy định của Thông tư 15/2019/TT-BYT.
  • Phân nhóm tiêu chí kỹ thuật: Quy định phân loại thuốc generic thành 5 nhóm kỹ thuật và thuốc cổ truyền nhằm đảm bảo tính minh bạch, cạnh tranh về giá và chất lượng.
  • Danh mục thuốc sản xuất trong nước: Danh mục 640 thuốc đáp ứng yêu cầu điều trị và giá hợp lý theo Thông tư 03/2019/TT-BYT nhằm thực hiện mục tiêu ưu tiên dùng thuốc nội địa.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hài hòa giữa phương pháp hồi cứu định lượng và phỏng vấn sâu định tính:

  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Thu thập toàn bộ 941 khoản mục thuốc trúng thầu thuộc 3 gói thầu (gồm 867 thuốc generic và 74 thuốc cổ truyền) tại 17 cơ sở khám chữa bệnh công lập tỉnh Bắc Ninh năm 2020. Mẫu định tính gồm 10 lãnh đạo khoa Dược (2 bệnh viện hạng 1, 6 bệnh viện hạng 2, 2 bệnh viện hạng 3) được chọn mẫu chủ đích để phỏng vấn sâu bằng bộ câu hỏi mở.
  • Phương pháp phân tích: Dữ liệu định lượng được làm sạch, mã hóa và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010. Phương pháp thống kê mô tả, phân tích tỷ trọng và bảng chéo Pivot Table được lựa chọn vì tính trực quan, phù hợp với cơ sở dữ liệu lớn và đáp ứng đầy đủ yêu cầu phân tích đa chiều theo nhóm kỹ thuật, nguồn gốc xuất xứ, tác dụng dược lý và phân hạng bệnh viện. Dữ liệu định tính được phân tích theo phương pháp phân tích nội dung nhằm bóc tách các nhóm nguyên nhân khách quan và chủ quan.
  • Timeline nghiên cứu: Dữ liệu thực hiện hợp đồng được hồi cứu trọn vẹn trong chu kỳ 12 tháng từ ngày 31/03/2020 đến ngày 31/03/2021.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Tổng giá trị trúng thầu năm 2020 tại Sở Y tế Bắc Ninh đạt 327,337 tỷ đồng với 941 khoản mục. Tỷ lệ thực hiện chung đạt 95,9% về số khoản mục (902 khoản mục) và 89,7% về giá trị thực hiện (khoảng 293,9 tỷ đồng). Tuy nhiên, bức tranh chi tiết phản ánh nhiều bất cập nghiêm trọng:

Thứ nhất, có 39 khoản mục trúng thầu hoàn toàn không được thực hiện, chiếm 4,1% tổng số khoản mục với giá trị 4,3 tỷ đồng (chiếm 1,3% giá trị trúng thầu). Thuốc ngoại nhập có tỷ lệ không thực hiện là 5,5% (20/361 khoản mục), cao hơn so với thuốc trong nước với 3,3% (19/580 khoản mục). Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid có tỷ lệ khoản mục không thực hiện cao nhất trong nhóm tân dược với 9,0% (6/67 khoản mục, tương ứng 845 triệu đồng), tiếp theo là thuốc điều trị ung thư với 6,7%.

Thứ hai, có tới 296 khoản mục thực hiện dưới 80% kết quả trúng thầu, chiếm 31,3% tổng số khoản mục với giá trị 35,3 tỷ đồng (chiếm 10,8% tổng giá trị). Trong gói thầu generic, nhóm tiêu chí kỹ thuật 4 có tỷ lệ dưới 80% cao nhất với 35,3% (141/399 khoản mục, giá trị 9,4 tỷ đồng), kế tiếp là nhóm 2 với 34,4% (45/131 khoản mục, giá trị 10,2 tỷ đồng). Theo tác dụng dược lý, nhóm khoáng chất và vitamin có tỷ lệ thực hiện dưới 80% cao nhất lên tới 48,6% (18/37 khoản mục, tương ứng 23,3% giá trị), nhóm giảm đau hạ sốt chống viêm chiếm 46,3% và nhóm gây tê mê chiếm 41,9%.

Thứ ba, sự phân hóa bất cập theo phân hạng bệnh viện rất rõ nét. Bệnh viện tuyến huyện (hạng 2) có tỷ lệ số khoản mục thực hiện dưới 80% cao nhất, chiếm 22,5% với giá trị 22,4 tỷ đồng. Trong khi đó, các bệnh viện hạng 3 lại có tỷ lệ số khoản mục không thực hiện cao nhất toàn tỉnh với 15,2% (83/546 khoản mục). Ngoài ra, có 27 khoản mục phát sinh nhu cầu vượt trên 120% so với kế hoạch trúng thầu ban đầu.

Thảo luận kết quả

Các bất cập trên bắt nguồn từ ba nhóm nguyên nhân chính:

  • Từ phía cơ sở khám chữa bệnh: Công tác lập dự trù ban đầu chưa bám sát mô hình bệnh tật biến động; bác sĩ thay đổi thói quen kê đơn hoặc ưu tiên các thuốc thay thế có sẵn; các bệnh viện chủ động giảm sử dụng thuốc bổ trợ (khoáng chất, vitamin) do nhận được văn bản cảnh báo vượt quỹ bảo hiểm y tế từ cơ quan Bảo hiểm Xã hội.
  • Từ phía nhà thầu: Nhà sản xuất gặp gián đoạn chuỗi cung ứng nguyên liệu nhập khẩu, nâng cấp dây chuyền hoặc chưa được gia hạn số đăng ký lưu hành. Đối với các mặt hàng có giá trị trúng thầu nhỏ (khoảng 40 đến 50 triệu đồng), số tiền bảo lãnh hợp đồng 2% chỉ tương đương 800.000 đến 1.000.000 đồng khiến nhà thầu sẵn sàng bỏ hợp đồng khi chi phí vận chuyển tăng cao.
  • Từ quy trình tổ chức: Thời gian đấu thầu kéo dài từ 7 đến 8 tháng tạo ra độ trễ lớn giữa thời điểm dự trù và thời điểm cung ứng thực tế.

Khi trình bày trong các báo cáo khoa học, các dữ liệu này nên được trực quan hóa bằng biểu đồ cột so sánh tỷ lệ không thực hiện giữa các nhóm kỹ thuật từ nhóm 1 đến nhóm 5, kết hợp bảng ma trận phân hạng bệnh viện để làm nổi bật sự chênh lệch quản lý giữa tuyến tỉnh và tuyến huyện. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu tại Nghệ An (ghi nhận 24% mặt hàng không sử dụng) và Đồng Nai (ghi nhận 12% mặt hàng không sử dụng, tỷ lệ giá trị thực hiện đạt 61,6%), khẳng định đây là bài toán phổ biến trong quản lý dược công lập.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm giải quyết triệt để các bất cập trong đấu thầu thuốc tập trung, nghiên cứu đưa ra 4 giải pháp trọng tâm:

Thứ nhất, chuẩn hóa công tác lập dự trù nhu cầu thuốc tại 17 cơ sở khám chữa bệnh bằng cách tích hợp thuật toán phân tích dữ liệu lịch sử từ phần mềm quản lý bệnh viện. Mục tiêu giảm biên độ sai lệch dự trù xuống dưới 10% trong 6 tháng đầu chu kỳ thầu, do Hội đồng Thuốc và Điều trị các bệnh viện trực tiếp phê duyệt và chịu trách nhiệm.

Thứ hai, thiết lập cơ chế điều tiết thuốc liên viện linh hoạt do Phòng Nghiệp vụ Dược - Sở Y tế Bắc Ninh điều hành định kỳ hàng quý. Căn cứ khoản mục thừa thiếu thực tế, cơ quan quản lý tiến hành điều phối giữa các bệnh viện trong hạn mức 30% tổng kế hoạch đã duyệt theo đúng Thông tư 15/2019/TT-BYT, tránh đọng vốn hoặc thiếu thuốc cục bộ.

Thứ ba, siết chặt chế tài xử lý vi phạm hợp đồng đối với các nhà thầu cung ứng. Đơn vị mời thầu cần xem xét áp dụng mức bảo lãnh thực hiện hợp đồng ở khung cao 3% đến 5% đối với các mặt hàng giá trị thấp nhưng có vai trò điều trị quan trọng, đồng thời trừ điểm uy tín trong hồ sơ tham dự thầu của các kỳ tiếp theo nếu đơn vị tự ý ngừng cung cấp hàng.

Thứ tư, tăng cường quy chế phối hợp liên ngành giữa Sở Y tế và Bảo hiểm Xã hội tỉnh Bắc Ninh. Hai bên cần định kỳ rà soát cảnh báo chi phí thuốc hàng tháng, thông báo sớm các thay đổi về danh mục thanh toán bảo hiểm y tế để cơ sở điều chỉnh sử dụng thuốc kịp thời, tránh việc ngưng sử dụng đột ngột các thuốc đã trúng thầu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng:

  • Cơ quan quản lý nhà nước về y tế (Sở Y tế, Bảo hiểm Xã hội cấp tỉnh): Cung cấp khung phương pháp luận đánh giá hiệu quả đấu thầu, hỗ trợ xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu sát thực tế và thiết lập quy trình điều tiết thuốc liên viện hiệu quả.
  • Ban Giám đốc và Trưởng khoa Dược các bệnh viện công lập: Cung cấp bài học kinh nghiệm trong việc kiểm soát sai số dự trù, cân đối cơ cấu kê đơn giữa thuốc điều trị và thuốc bổ trợ, từ đó đảm bảo tỷ lệ giải ngân hợp đồng đạt trên 80% theo quy chế.
  • Các doanh nghiệp sản xuất, kinh doanh dược phẩm và nhà thầu: Giúp hiểu rõ cơ chế giám sát thực hiện hợp đồng tại các bệnh viện công lập, từ đó chủ động kế hoạch dự trữ tồn kho và nâng cao năng lực cung ứng liên tục.
  • Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược: Cung cấp nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thu thập dữ liệu hồi cứu, kỹ thuật xử lý số liệu đấu thầu và các mô hình kinh tế dược tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tỷ lệ thực hiện thuốc trúng thầu theo quy định pháp lý hiện nay là bao nhiêu? Theo Điều 37 Thông tư 15/2019/TT-BYT, các cơ sở y tế phải đảm bảo thực hiện tối thiểu 80% số lượng hoặc giá trị của từng phần trong hợp đồng đã ký kết. Riêng đối với nhóm thuốc cấp cứu, thuốc giải độc, thuốc hiếm và dịch truyền, tỷ lệ thực hiện tối thiểu được quy định là 50%.

  2. Vì sao nhóm khoáng chất và vitamin lại có tỷ lệ thực hiện dưới 80% cao nhất (48,6%)? Trong thực tế điều trị, nhóm khoáng chất và vitamin là thuốc hỗ trợ, không bắt buộc trong mọi phác đồ. Khi các bệnh viện bị cơ quan bảo hiểm cảnh báo nguy cơ vượt trần chi phí, bác sĩ thường ưu tiên cắt giảm nhóm thuốc này trước để tập trung kinh phí cho thuốc điều trị chuyên khoa.

  3. Hạng bệnh viện nào gặp nhiều khó khăn nhất trong việc tuân thủ kết quả đấu thầu? Các bệnh viện hạng 2 có tỷ lệ khoản mục thực hiện dưới 80% cao nhất (22,5% tương ứng 22,4 tỷ đồng) do mô hình bệnh tật tuyến huyện thường xuyên thay đổi và năng lực dự báo còn hạn chế. Bệnh viện hạng 3 có tỷ lệ bỏ không thực hiện cao nhất (15,2%) do danh mục kỹ thuật điều trị hẹp.

  4. Nguyên nhân nào khiến các nhà thầu chấp nhận vi phạm hợp đồng cung ứng thuốc? Đối với các khoản mục trúng thầu có giá trị nhỏ (40 đến 50 triệu đồng), mức bảo lãnh thực hiện hợp đồng 2% chỉ từ 800.000 đến 1.000.000 đồng. Khi chi phí logistics tăng cao hoặc thiếu hụt nguyên liệu nhập khẩu, nhà thầu sẵn sàng chịu phạt mất tiền bảo lãnh thay vì chịu lỗ để giao hàng.

  5. Tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước tại Bắc Ninh đạt kết quả ra sao? Thuốc sản xuất trong nước chiếm ưu thế rõ rệt với 580/941 khoản mục (trị giá 177,3 tỷ đồng). Tỷ lệ không thực hiện của thuốc nội chỉ là 3,3%, thấp hơn mức 5,5% của thuốc nhập khẩu, phản ánh tính chủ động cung ứng và sự hưởng ứng tích cực đối với Đề án ưu tiên dùng thuốc Việt Nam.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã tổng hợp và phân tích 941 khoản mục thuốc trúng thầu tại Sở Y tế Bắc Ninh năm 2020 với tổng giá trị 327,337 tỷ đồng, ghi nhận tỷ lệ thực hiện chung đạt 89,7% giá trị.
  • Tồn tại 39 khoản mục hoàn toàn không được thực hiện (chiếm 4,1% số khoản mục, trị giá 4,3 tỷ đồng), trong đó thuốc ngoại nhập có tỷ lệ không thực hiện (5,5%) cao hơn thuốc nội (3,3%).
  • Ghi nhận 296 khoản mục thực hiện dưới 80% quy định (chiếm 31,3% số khoản mục, trị giá 35,3 tỷ đồng), tập trung cao nhất ở nhóm khoáng chất - vitamin (48,6%) và bệnh viện tuyến huyện hạng 2 (22,5%).
  • Các bất cập xuất phát từ sự phối hợp giữa sai số dự trù của bệnh viện, rào cản thanh toán bảo hiểm y tế và đứt gãy cung ứng từ phía nhà thầu khi chế tài ràng buộc chưa đủ mạnh.
  • Hệ thống giải pháp đề xuất bao gồm ứng dụng công nghệ trong dự trù, thiết lập cơ chế điều tiết linh hoạt định kỳ hàng quý, nâng mức bảo lãnh thầu và tăng cường phối hợp liên ngành.

Về lộ trình tiếp theo, Sở Y tế và các cơ sở y tế cần khẩn trương hoàn thiện quy chế điều tiết chuỗi cung ứng trong vòng 6 tháng tới. Các cấp quản lý bệnh viện cần chủ động rà soát lại quy trình dự trù để tối ưu hóa việc sử dụng ngân sách y tế và bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh tốt nhất cho người dân.