ĐẶT VẤN ĐỀ Phát hiện và loại bỏ các tổn thương tiền ung thư là nguyên tắc hướng dẫn chung của chương trình sàng lọc trong ung thư đại – trực tràng (ĐTT). Bên cạnh u tuyến quy ước được công nhận là tổn thương tiền thân của ung thư biểu mô ĐTT, có ít nhất khoảng 20% – 30% ung thư ĐTT không phát sinh thông qua u tuyến quy ước mà qua con đường tân sinh răng cưa [74], [89]. Do đó, nỗ lực cải thiện phát hiện trong nội soi và chẩn đoán bệnh lý của tổn thương răng cưa góp phần đáng kể trong việc giảm tỷ lệ ung thư biểu mô ĐTT. Trước năm 2010, các tổn thương và polyp răng cưa không được phát hiện tốt bởi các bác sĩ nội soi và thường được hiểu là một tổn thương polyp tăng sản vô hại bởi các nhà giải phẫu bệnh, không có nhiều bằng chứng mô học cho sự tiến triển trong các trường hợp này [42], [71].
Vẫn còn rất nhiều hiểu lầm xung quanh tổn thương răng cưa về mặt thuật ngữ, phân loại và đánh giá nguy cơ tiến triển. Một phần là do danh pháp khó hiểu, đa dạng, thay đổi tiêu chuẩn về bệnh lý và không có sự chắc chắn về tiên lượng. Ngoài ra, những hiểu biết về tầm quan trọng của tân sinh răng cưa trong phòng ngừa ung thư ĐTT chưa được phổ biến đầy đủ đến các bác sĩ giải phẫu bệnh và bác sĩ tiêu hóa. Gần một thập kỷ qua chứng kiến những tiến bộ to lớn trong sự hiểu biết về con đường tân sinh răng cưa [17], [119].
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cập nhật các tiêu chuẩn đánh giá mới, nhằm hướng dẫn trong việc chẩn đoán, phân loại và danh pháp thích hợp cho các tổn thương và polyp răng cưa bao gồm: thay đổi về thuật ngữ, tiêu chuẩn chẩn đoán, bỏ đi thực thể không còn phù hợp và thêm thực thể chẩn đoán mới, trong đó tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản là một phân nhóm tiến triển của tổn thương răng cưa, phù hợp nhất về mặt lâm sàng. Tổn thương răng cưa không cuống tiến triển thành ung thư biểu mô thông qua một bước trung gian là tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản. Đây là một tổn thương có nguy cơ cao tiến triển nhanh đến ác tính. Ở cấp độ mô bệnh học, tổn thương răng cưa không cuống được xác định dựa vào sự biến dạng về cấu trúc tuyến [18].
Tổn thương răng cưa không cuống nghịch. sản là sự chuyển đổi đột ngột từ tổn thương răng cưa không cuống bình thường sang nghịch sản. Ở cấp độ phân tử, phần lớn các tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản chứa một biến gen BRAF và kiểu hình methyl hóa đảo CpG [105]. Chính sự methyl hóa này đã dẫn đến giảm điều hòa biểu hiện gen hay nói cách khác là dẫn đến sự bất hoạt của một số gen ức chế khối u, trong đó có MLH1 [103].
Do đó, tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản thường liên quan đến mất biểu hiện với protein MLH1 khi dùng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD). Kết quả này có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán các tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản, tạo điều kiện cho việc điều trị và quản lý thích hợp nhằm ngăn chặn chúng tiến triển thành ung thư. Như vậy, hệ thống phân loại mới của WHO 2019 đã có nhiều thay đổi trong chẩn đoán, phân loại và danh pháp cho các tổn thương/polyp răng cưa, trong tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản tồn tại nhiều hình thái nghịch sản khác nhau và không phải tất cả các kiểu nghịch sản đều mất biểu hiện với MLH1. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu báo cáo loạt ca tổn thương/polyp răng cưa nhằm trả lời câu hỏi: ―đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của tổn thương/polyp răng cưa theo phân loại WHO 2019 có điểm gì giống và khác so với phân loại WHO 2010 và các polyp hỗn hợp có chứa thành phần răng cưa; đồng thời biểu hiện MLH1 trên các tổn thương răng cưa không cuống như thế nào?‖.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới tính, vị trí, kích thước) các tổn thương/polyp răng cưa ở đại – trực tràng. Mô tả đặc điểm mô bệnh học, phân loại theo cập nhật WHO 2019 trên các tổn thương/polyp răng cưa và mô tả một số polyp hỗn hợp có chứa thành phần răng cưa ở đại – trực tràng. Đánh giá biểu hiện MLH1 trên các tổn thương răng cưa không cuống ở đại – trực tràng.
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cập nhật WHO 2019 về các tổn thương răng cưa ở đại – trực tràng Phân loại, thuật ngữ và tiêu chuẩn chẩn đoán cho các tổn thương/polyp răng cưa ở đại – trực tràng (ĐTT) đã được sửa đổi, ý nghĩa lâm sàng và các đặc điểm phân tử mới được phát hiện cũng đã được cập nhật. So với lần xuất bản trước, phân loại WHO 2019 về khối u ở hệ thống tiêu hóa lần thứ 5 đã có một số thay đổi đáng chú ý trong phần các tổn thương/polyp răng cưa ở ĐTT.1 Thay đổi về thuật ngữ và phân loại Thay đổi quan trọng nhất trong thuật ngữ là việc áp dụng thuật ngữ chẩn đoán mới ―tổn thương răng cưa không cuống‖ (SSL), đề cập đến các tổn thương tiền ác tính có răng cưa mà trước đây được gọi là ―u tuyến răng cưa không cuống‖ hoặc ―polyp răng cưa không cuống‖. Cơ sở lý luận của việc thay thế thuật ngữ ―u tuyến‖ với ―tổn thương‖ dựa trên thực tế, một số lượng tổn thương răng cưa không cuống không cho thấy nghịch sản về mặt hình thái giống u tuyến, một thành phần thiết yếu để chẩn đoán ―u tuyến‖ quy ước ở ĐTT [8]. Hơn nữa, đa số tổn thương răng cưa không cuống không xuất hiện dưới dạng polyp nên thuật ngữ ―polyp‖ không phù hợp.
Trong WHO 2010, phân loại ―u tuyến răng cưa/polyp răng cưa với nghịch sản‖ đã được mô tả, nhưng trong WHO 2019 phân loại rõ ràng hơn ―tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản‖ (SSLD) là thuật ngữ dùng để chẩn đoán trong nhóm tổn thương này. Một thay đổi khác trong phân loại mới là loại bỏ phân loại ―polyp tăng sản nghèo mucin‖ vì thực thể này được cho là một biến thể của polyp tăng sản không bào nhỏ bị viêm và tiết mucin kém hơn là một phân loại chính trong của nhóm polyp tăng sản [111], chỉ còn lại 2 phân loại ―polyp tăng sản không bào nhỏ‖ (MVHP) và ―polyp tăng sản giàu tế bào đài‖ (GCHP). Thay đổi cuối cùng về thuật ngữ là giới thiệu thêm một thực thể chẩn đoán mới "u tuyến răng cưa không phân loại". Trên thực tế, các bác sĩ giải phẫu bệnh đã.
thỉnh thoảng gặp các trường hợp polyp ĐTT cho thấy cả nghịch sản và cấu trúc răng cưa, nhưng chúng không thể được phân loại rõ ràng là SSL, u tuyến răng cưa truyền thống (TSA) hoặc u tuyến quy ước. Thuật ngữ và phân loại TSA vẫn được duy trì.2 Thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản Tiêu chuẩn chẩn đoán SSL trong WHO 2019 đã trở nên rõ ràng hơn. Trong WHO 2010, hai hoặc ba tuyến răng cưa biến dạng về cấu trúc nằm liền kề nhau trong một polyp là cần thiết để chẩn đoán SSL. Vì sử dụng từ ―hai hoặc ba‖ dẫn đến không rõ ràng cho một giá trị giới hạn để thiết lập chẩn đoán xác định, đặc biệt là khi có hai cấu trúc tuyến răng cưa biến dạng trong một tổn thương răng cưa không có nghịch sản.
Tiêu chuẩn này đôi khi được hiểu là hai hoặc ba cấu trúc tuyến biến dạng nằm phân tán chứ không phải kề nhau [52]. Trong phân loại WHO 2019 đã đưa ra khuyến nghị chỉ cần một tuyến răng cưa biến dạng về cấu trúc rõ ràng là đủ để chẩn đoán SSL. Chi tiết về tiêu chuẩn chẩn đoán được mô tả ở phần đặc điểm mô bệnh học của SSL bên dưới.3 Thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến răng cưa truyền thống Như đã đề cập ở trên, không có thay đổi đáng kể nào trong thuật ngữ hay phân loại TSA. Tuy nhiên, có sửa đổi nhỏ trong mô tả các thành phần hình thái thiết yếu để chẩn đoán TSA.
Trong phân loại WHO 2010, TSA có ba đặc điểm hình thái để phân biệt chúng với các tổn thương/polyp răng cưa khác hoặc các u tuyến quy ước: (1) tế bào học điển hình gồm nhân nhỏ kéo dài dạng hình bút chì với bào tương nhiều, ái toan, (2) hình thái răng cưa dạng khe và (3) hình thành nụ biểu mô lạc chỗ, nằm ngoài tuyến bình tường. Trong ba đặc điểm này, tế bào học và hình thái răng cưa vẫn được công nhận là yếu tố chẩn đoán xác định của TSA. Các tài liệu tham khảo trước đây, bao gồm cả phân loại WHO 2010 mô tả rằng sự hiện diện nụ biểu mô lạc chỗ có thể giúp tiên lượng bệnh trong TSA. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã cho thấy nụ biểu mô lạc chỗ có thể được tìm thấy không chỉ trong TSA mà.
còn trong các loại u tuyến khác, bao gồm u tuyến ống nhánh, u tuyến nhánh [16], [46]. Vì vậy, hình thái nụ biểu mô lạc chỗ hiện không được xem là một đặc điểm chuyên biệt của TSA và khuyến cáo rằng không nên chẩn đoán TSA chỉ dựa vào khi có đặc điểm này [80].2 Phân loại mô bệnh học các tổn thương răng cưa theo cập nhật WHO 2019 Theo phân loại WHO 2019 [81], mô bệnh học các tổn thương răng cưa và polyp răng cưa (tổn thương/polyp răng cưa) ở đại – trực tràng bao gồm: (1) Polyp tăng sản (HP) - Polyp tăng sản không bào nhỏ (MVHP) - Polyp tăng sản giàu tế bào đài (GCHP) (2) Tổn thương răng cưa không cuống (SSL) (3) Tổn thương răng cưa không cuống nghịch sản (SSLD) (4) U tuyến răng cưa truyền thống (TSA) (5) U tuyến răng cưa không phân loại (USA) 1.1 Polyp tăng sản không bào nhỏ Khái niệm: MVHP là tổn thương tăng sinh biểu mô có đặc điểm răng cưa giới hạn ở 2/3 trên của tuyến và tế bào lót các tuyến chủ yếu là không bào nhỏ và tế bào đài [80], [81]. Đặc điểm vi thể: MVHP có tuyến răng cưa dạng hình phễu, các tuyến cách đều nhau với những vùng tuyến tăng sản nằm cạnh những vùng tuyến bình thường. Vùng tăng sinh nằm ở đáy tuyến với đặc điểm nhân tăng sắc và hoạt động phân bào tăng.
Tế bào lót các tuyến chủ yếu là tế bào có bào tương chứa không bào nhỏ ở cực đỉnh tiết mucin và tế bào đài. Nhân tế bào biểu mô bề mặt nhỏ, hình tròn hoặc oval và nằm ở cực đáy.