Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Kết quả và ưu điểm vượt trội. Tìm hiểu chi tiết!

• Tác giả: Đinh Thị Thúy Ngân
• Người hướng dẫn: Ts. Phạm Duy Hiền
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận
• 1.2. Dịch tễ học u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.3. Mô học và các yếu tố tiên lượng u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.4. Triệu chứng của u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.5. Chẩn đoán u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.6. Điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháo thu thập và xử lý số liệu
• 2.6. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em
• KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về U Neuroblastoma Tuyến Thượng Thận Ở Trẻ Em

U Neuroblastoma, hay còn gọi là u nguyên bào thần kinh, là một loại ung thư trẻ em phổ biến, phát triển từ các tế bào thần kinh chưa trưởng thành. Vị trí thường gặp của u là tuyến thượng thận, chiếm tỉ lệ đáng kể trong các trường hợp u Neuroblastoma nói chung. U tuyến thượng thận ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của trẻ em, đòi hỏi chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả. Các bác sĩ nhi khoa đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và quản lý căn bệnh này. Theo thống kê, u Neuroblastoma tuyến thượng thận chiếm 25,5 – 87,1% tổng số u Neuroblastoma toàn cơ thể. Căn bệnh này thường xảy ra ở trẻ em dưới 1 tuổi, là khối u hay gặp nhất ở lứa tuổi này. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của u Neuroblastoma tuyến thượng thận đa dạng và không đặc hiệu. U Neuroblastoma tuyến thượng thận được biết đến với sự đa dạng về phương diện biến đổi sinh học, đó là: sự phát triển tự phát (u có khả năng tự thoái triển); biệt hóa trưởng thành và tiến triển ác tính mạnh.

1.1. Định nghĩa và dịch tễ học U Neuroblastoma tuyến thượng thận

U Neuroblastoma, hay u nguyên bào thần kinh, là một khối u ác tính thường gặp ở trẻ em, bắt nguồn từ các tế bào phôi thai của hệ thần kinh giao cảm. Vị trí phổ biến là tuyến thượng thận, chiếm một tỷ lệ đáng kể trong tổng số các trường hợp u Neuroblastoma. U Neuroblastoma là khối u đặc ác tính thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 8 – 10% tổng số các loại ung thư trẻ em trên thế giới. Tần suất mắc u Neuroblastoma trên thế giới là 10,5/106 trẻ em dưới 5 tuổi trong 1 năm. Theo thống kê của Brodeur và cộng sự tỷ lệ mắc mới là 1/7000 trẻ em đẻ sống, hàng năm có khoảng 800 bệnh nhi được chẩn đoán u Neuroblastoma mới, trong đó 40% số bệnh nhi là u Neuroblastoma tuyến thượng thận.

1.2. Giải phẫu và chức năng của Tuyến Thượng Thận

Tuyến thượng thận là một tuyến nội tiết nằm sâu trong khoang sau phúc mạc và cực trên thận, liên quan chặt chẽ với thận và các bó mạch máu lớn trong ổ bụng. Tuyến thượng thận tiết ra các hormon tham gia quá trình chuyển hóa đường, điện giải và catecholamin có tác dụng điều hòa huyết áp động mạch. U tuyến thượng thận là một trong các nguyên nhân gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố. Tuyến thượng thận cao 3-5 cm, rộng 2 – 3cm và dày 1cm. Tuyến thượng thận nặng khoảng 5gr, trong đó, tuyến tủy thượng thận chiếm 1/10 tổng trọng lượng tuyến. Kích thước tuyến thượng thận thay đổi tùy thời kỳ phát triển, khi mới sinh kích thước tuyến thượng thận bằng 1/3 thận, trong khi tuyến thượng thận của người lớn chỉ bằng 1/30 thận.

1.3. Phân loại và các yếu tố tiên lượng quan trọng của Neuroblastoma

Trước năm 1982, u Neuroblastoma được mô tả trong nhiều tài liệu, nhưng ở thời điểm đó việc sử dụng các thuật ngữ và tiêu chuẩn phân nhóm, dưới nhóm của u Neuroblastoma có nhiều điểm khác nhau giữa các tác giả. Năm 1984, Shimada đưa ra đề xuất phân loại u Neuroblastoma dựa trên sự biến đổi hình thái học của u trong mối liên quan với biệt hóa, trưởng thành của tế bào và nhấn mạnh sự có mặt của mô đệm Schwann. Đến năm 1992, Joshi đưa ra đề xuất phân loại mới . Với mục đích thống nhất và chuẩn hóa phân loại u Neuroblastoma, hiệp hội u Neuroblastoma quốc tế - International Neuroblastoma Pathology Committee (INPC) ra đời. Bảng phân loại u Neuroblastoma năm 1999 của INPC kế thừa sự phân loại của Shimada và các phân loại khác kết hợp các đặc điểm hình thái, sinh học và các yếu tố tiên lượng của u Neuroblastoma với biểu hiện lâm sàng.

II. Chẩn Đoán Neuroblastoma Tuyến Thượng Thận Ở Trẻ Em Hướng Dẫn

Chẩn đoán Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em bao gồm nhiều bước, từ thăm khám lâm sàng đến các xét nghiệm chuyên sâu. Các triệu chứng thường không đặc hiệu, gây khó khăn cho việc phát hiện sớm. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CT), đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của u tuyến thượng thận. Xét nghiệm máu và nước tiểu giúp đánh giá các chỉ số sinh hóa và dấu ấn ung thư, hỗ trợ chẩn đoán xác định. Việc chẩn đoán Neuroblastoma sớm và chính xác là yếu tố then chốt để cải thiện tỉ lệ sống sót Neuroblastoma ở trẻ em.

2.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của U tuyến thượng thận

U Neuroblastoma tuyến thượng thận có biểu hiện lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu. Mức độ biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào mức độ phát triển tại chỗ của u và di căn. Là một cơ quan nhỏ sau phúc mạc, u Neuroblastoma tuyến thượng thận giai đoạn đầu, kích thước nhỏ thường không có triệu chứng. Bệnh nhi được phát hiện bệnh lý tình cờ khi đi khám (vì bệnh khác) hoặc qua siêu âm, chụp cắt lớp vi tính . Khi khối u có kích thước tương đối lớn (so với kích thước bệnh nhi) có thể gây ra các triệu chứng cơ năng gợi ý khối u ổ bụng như: đau bụng, đầy bụng, nôn, kém ăn, đi ngoài phân lỏng. Theo Lê Thị Kim Ngọc (2008) mô tả 49 bệnh nhi mắc u Neuroblastoma sau phúc mạc cho thấy đau bụng, bụng to chỉ chiếm 34.7% tổng số bệnh nhi, gầy sút cân ở 12,2%,. Theo Phùng Tuyết Lan (2007) cho thấy đau bụng (51,55%), chướng bụng (36.8) bệnh nhi có u Neuroblastoma ổ bụng

2.2. Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và CT scan trong phát hiện u Neuroblastoma

Chẩn đoán hình ảnh có giá trị: xác định khối u nguyên phát, căn cứ phân loại u Neuroblastoma, căn cứ lựa chọn phương pháp điều trị Neuroblastoma và theo dõi, đánh giá tiến triển bệnh. Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau được sử dụng trong u Neuroblastoma tuyến thượng thận như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT) có /không có tiêm thuốc cản quang, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ,… . Hiện nay, siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang là hai công cụ được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và theo dõi điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận. Siêu âm ổ bụng là phương pháp chẩn đoán Neuroblastoma hình ảnh có nhiều ưu điểm (giá thành rẻ, độ nhạy, độ đặc hiệu cao, không xâm lấn, …) trong ứng dụng lâm sàng khảo sát tạng đặc và các khối u trong đó có u Neuroblastoma tuyến thượng thận.

2.3. Vai trò của sinh thiết và xét nghiệm trong chẩn đoán xác định

Các tiêu chuẩn chẩn đoán u Neuroblastoma đã được nhất trí thông qua trong hội nghị ung thư nhi khoa thế giới năm 1988. Chẩn đoán u Neuroblastoma được khẳng định trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế ban hành (2015) như sau: Chẩn đoán mô bệnh học trên bệnh phẩm khối u bằng kính hiển vi thường có hoặc không có hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử; Hoặc sự răng nồng độ các chất chuyển hóa catecholamine trong nước tiểu hoặc huyết tương. Chọc hút hoặc sinh thiết tủy xương xác định có tế bào u di căn (hóa miễn dịch tế bào dương tính) kèm theo sự tăng nồng độ của catecholamine (ít nhất 2 trong 3 loại: VMA, HVA và dopamin) trong nước tiểu hay huyết tương từ 3 lần trở lên so với giới hạn bình thường.

III. Nội Soi Điều Trị U Neuroblastoma Tuyến Thượng Thận Phương Pháp

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp điều trị Neuroblastoma xâm lấn tối thiểu đang ngày càng được ưa chuộng trong điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em. Kỹ thuật này mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở truyền thống, như giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh hơn và sẹo nhỏ hơn. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng phù hợp với phẫu thuật nội soi. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi phụ thuộc vào kích thước, vị trí và mức độ lan rộng của khối u tuyến thượng thận, cũng như kinh nghiệm của bác sĩ nhi khoa.

3.1. Ưu điểm của Phẫu Thuật Nội Soi so với mổ mở Neuroblastoma

Với tiến bộ trong chẩn đoán, các bệnh nhi thường được phẫu thuật một thì và mang lại hiệu quả cao. Cắt bỏ hoàn toàn khối u được định nghĩa là cắt bỏ hoàn toàn trên đại thể, cho phép còn vi thể. Cắt bỏ một phần bao gồm tất cả các trường hợp còn tổn tại khối u trên đại thể được nhận định bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc chẩn đoán hình ảnh .Theo khuyến cáo của Yan-Bing Luo (2018) trong quá trình phẫu thuật u Neuroblastoma tuyến thượng thận ngoài mục đích cắt bỏ tối đa khối u trên đại thể, phẫu thuật viên nên thám sát toàn bộ ổ bụng đánh giá hạch và các khối di căn (nếu có) phục vụ cho quá trình điều trị tiếp theo. Hiệu quả của phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u trong điều trị u Neuroblastoma nguy cơ thấp đã được chứng minh . Đối với nhóm nguy cơ cao vẫn còn đang tranh cãi.

3.2. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi thường dùng điều trị u tuyến thượng thận

Về phương diện kỹ thuật có 2 phương pháp tiếp cận là đường trong phúc mạc và đường sau phúc mạc. Bệnh nhân được đặt nằm tư thế nghiêng bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc. Thông thường bên phải phẫu thuật viên thường dùng 4 trocar, bên trái 3 – 4 trocar tùy tường phẫu thuật viên. Phúc mạc thành bụng sau được mở theo đường khác nhau giữa trái và phải để vào hố thượng thận - Ưu điểm: Hình ảnh được khuếch đại qua ống kính camera có độ phân giải và độ phóng đại lớn cho phép kiểm tra tốt các mạch máu có kích thước nhỏ, đồng thời cắt bỏ được hoàn toàn tuyến thượng thận, tránh nguy cơ tái phát. Tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu tích nhất là kiểm soát và xử lý máu chảy. So với đường sau phúc mạc, đường qua phúc mạc xử trí được tổn thương phối hợp kèm theo thuận lợi hơn (hạch di căn ổ bụng, di căn gan, xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới,…) Tỷ lệ tràn khí dưới da thấp hơn và thao tác bơm hơi đơn giản hơn.

3.3. Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân Neuroblastoma cho phẫu thuật nội soi

PTNS cắt tuyến thượng thận cùng với khối u được chỉ định cho những khối u tương đối nhỏ (so với kích thước bệnh nhi), ranh giới rõ, không xâm lấn xung quanh, không có yếu tố nguy cơ hình ảnh và không có nghi ngờ di căn. Trong nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn những khối u có kích thước nhỏ hơn 6 cm dựa trên khuyến cáo của Trần Ngọc Sơn (2011) và Fascetti-Leon Francesco (2017) , khối u lớn, ranh giới không rõ hoặc xâm lấn cách mạch máu lớn, xâm lấn tổ chức xung quanh hoặc có dấu hiệu di căn thì không phù hợp phẫu thuật nội soi. Người giám hộ của bệnh nhi, người nhà, bệnh nhi được giải thích kỹ về phương pháp phẫu thuật Neuroblastoma, các nguy cơ tủi ro, tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau mổ, ký cam đoan mổ.

IV. Kinh Nghiệm Điều Trị Neuroblastoma Tuyến Thượng Thận Bằng Nội Soi

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của nội soi trong điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em. Tuy nhiên, các biến chứng Neuroblastoma vẫn có thể xảy ra, đòi hỏi đội ngũ y tế có kinh nghiệm và kỹ năng xử lý tốt. Việc chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi sức khỏe cho trẻ em sau phẫu thuật. Các gia đình có trẻ bị Neuroblastoma cần được cung cấp thông tin đầy đủ và hỗ trợ tâm lý để vượt qua giai đoạn khó khăn này. Trao đổi kinh nghiệm giữa các trung tâm điều trị Neuroblastoma giúp nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện tỉ lệ sống sót Neuroblastoma.

4.1. Các biến chứng có thể xảy ra và cách xử trí trong phẫu thuật nội soi

Chảy máu: khi các biện pháp cầm máu trong phẫuu thuật (đốt điện, kẹp clip, dung dao siêu âm,…) không xử lý được, tổn thương mạch: Động mạch thận, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng, động mạch lách, tĩnh mạch lách,… tổn thương tạng: gan, lách, đại tràng, tá tràng, cơ hoành, thận, tràn khí dưới da vị trí đặt trocar. Chảy máu sau mổ + Biểu hiện: Bệnh nhi lơ mơ, da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ (tùy thuộc theo tuổi). Băng vết mổ thấm máu đỏ tươi hoặc có máu đông trong túi dãn lưu. Xét nghiệm hồng cầu huyết sắc tố, huyết sắc tố trung bình hồng cầu giảm. + Xử trí: phẫu thuật cấp cứu tìm nguồn máu chảy, cầm máu.

4.2. Phục hồi sau phẫu thuật Chế độ dinh dưỡng và chăm sóc sau mổ

Theo dõi và chăm sóc sau mổ: - Theo dõi và xử lý các biến chứng - Theo dõi thể tích, tính chất dịch dẫn lưu - Thời gian trung tiện, thời gian cho ăn và thời gian ra viện và hẹn khám lại. - Thời gian theo dõi sau mổ ít nhất 3 tháng. Chế độ dinh dưỡng sau phẫu thuật: sau phẫu thuật nội soi, bệnh nhi thường được khuyến khích ăn uống sớm để phục hồi chức năng tiêu hóa và tăng cường sức khỏe. Bắt đầu với thức ăn lỏng, dễ tiêu hóa, sau đó dần dần chuyển sang thức ăn đặc hơn. Đảm bảo cung cấp đủ chất dinh dưỡng để hỗ trợ quá trình hồi phục.

4.3. Theo dõi dài hạn và khả năng tái phát Neuroblastoma

Bệnh nhi được hẹn khám lại định kỳ theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) [1] + Năm đầu tiên: khám 2 tháng/ lần + Năm thứ 2: khám 3 tháng/lần + Năm thứ 3: khám 4 tháng/lần + Năm thứ 5 trở đi: 1 năm/ lần + Khám lại bao gồm: khám lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) Khám lâm sàng: xác định các triệu chứng lâm sàng và toàn thân, Xét nghiệm: đinh lượng VMA, HVA 6 tháng/lần nếu đã về bình thường, nếu chưa về bình thường xét nghiệm 2 tháng/lần cho đến khi về bình thường. Xét nghiệm chức năng gan, thận định kỳ.

V. Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Neuroblastoma Nghiên cứu

Phẫu thuật nội soi điều trị Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em là một lĩnh vực đang phát triển, với nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này. Các nghiên cứu tập trung vào so sánh phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở, xác định các yếu tố tiên lượng thành công và đánh giá chất lượng cuộc sống của trẻ em sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu giúp bác sĩ nhi khoa đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân, dựa trên bằng chứng khoa học.

5.1. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi và mổ mở trong các nghiên cứu

Theo Catellani Barbacar (2014) khi PTNS qua phúc mạc điều trị cho 4 bệnh nhi mắc u tuyến thượng thận có 2 bệnh nhi mắc u Neuroblastoma giai đoạn I cho kết quả kích thước trung bình của 4 khối u trong nghiên cứu là 3,23cm, thời gian phẫu thuật trung bình 105 phút. Trong cả 4 bệnh nhi, lượng máu mất không đáng kể, không có trưởng hợp nào có biến chứng trong mổ hoặc phải chuyển mổ mở (0%), các bệnh nhi chỉ điều trị hậu phẫu trong 3. Sau thời gian theo dõi 15 tháng không có bệnh nhi nào tử vong hoặc tái phát. Theo De Barros F. và cộng sự (2012) khi ứng dụng PTNS qua phúc mạc điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận cho 7 bệnh nhi: kích thước trung bình u: 2,8 ±0,9cm, thời gian phẫu thuật trung bình là 138 phút, 1 biến chứng trong mổ phải chuyển mổ mở chiếm 14,3%, lượng máu mất không đáng kể (<100ml) thời gian nằm hậu phẫu trung bình 2.9 ngày, theo dõi 18,8 tháng không có bệnh nhi tử vong hoặc tái phát tương đương 100% bệnh nhi sống không bệnh

5.2. Ảnh hưởng của kích thước u tuyến thượng thận đến kết quả nội soi

cùng cộng sự (2003) đã áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn các khối u với kích thước <6cm để chỉ định PTNS điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận đường qua phúc mạc cho 9 bệnh nhi từ tháng 9 năm 2000 đến tháng 10 năm 2002: thời gian phẫu thuật trung bình là 85 phút (từ 45 – 170 phút), kích thước u từ 22mm đến 60 mm, 01 trường hợp chuyển mổ mở do xâm lấn mạch thận gây chảy máu chiếm 11,1%, cắt toàn bộ u ở 100% số bệnh nhi (kể cả bệnh nhi có xâm lấn mạch và xâm lấn gan), lượng máu mất dưới 100ml, không có bệnh nhi nào cần truyền máu trong và sau mổ, hậu phẫu có 1 bệnh nhi nhiễm trùng vết mổ tại rốn chiếm 11,1%, thời gian cho ăn đường miệng là 1 – 2 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ngày, sau 15 tháng phẫu thuật 100% số bệnh nhi còn sống và không tái phát.

5.3. Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống sau điều trị Neuroblastoma nội soi

Shirota và cộng sự (2017) nghiên cứu 7 bệnh nhi PTNS qua phúc mạc điều trị khối u Neuroblastoma tuyến thượng thận không có yếu tố nguy cơ hình ảnh (IDRF) và so sánh với nhóm phẫu thuật mở gồm 9 bệnh nhi đã kết luận PTNS điều trị khối u Neuroblastoma tuyến thượng thận là khả thi và an toàn với các khối u chọn lọc mà không liên quan đến giai đoạn của. Kết luận của Shirota dựa trên kết quả: thời gian PTNS trung bình là 172 phút ngắn hơn so với phẫu thuật mở là 221 phút, lượng máu mất trong mổ thấp (5ml/kg), 98% số bệnh nhi phẫu thuật lấy toàn bộ u, thời gian cho ăn đường miệng là ngày thứ 3 sau mổ, sau thời gian theo dõi 21 tháng không có bệnh nhi nào tử vong, không tái phát và không có biến chứng sau mổ

VI. Triển Vọng và Tương Lai của Nội Soi Neuroblastoma Trẻ Em

Nội soi Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em hứa hẹn nhiều tiềm năng phát triển trong tương lai. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi ngày càng được cải tiến, giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu xâm lấn. Nghiên cứu về các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi giúp cải thiện tỉ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho trẻ em bị Neuroblastoma. Sự hợp tác giữa các trung tâm điều trị và bác sĩ nhi khoa trên toàn thế giới giúp chia sẻ kinh nghiệm và nâng cao hiệu quả điều trị.

6.1. Cập nhật các kỹ thuật nội soi tiên tiến trong điều trị Neuroblastoma

Gần đây, một vài báo cáo ca bệnh lâm sàng về kết quả ứng dụng PTNS qua phúc mạc có sự hỗ trợ của robot là khả thi và có nhiều ưu điểm. Cheng Di-Xiang (2019) báo cáo ca bệnh ở bệnh nhi nữ 3.5 tuổi vào viện do sờ thấy khối ổ bụng, chẩn đoán trước mổ là u Neuroblastoma tuyến thượng thận trái giai đoạn IV, sau khi điều trị hóa trị 4 chu kỳ, khối u giảm kích thước, mất các IDRF trên CT và được tiến hành PTNS đường qua phúc mạc có sự hỗ trợ của robot cho kết quả: thời gian phẫu thuật 889 phút, lượng máu mất 200ml, cho ăn đường miệng ngày thứ 3 và xuất viện ngày thứ 10, không có tai biến trong và sau mổ, bệnh nhi không cần phải truyền máu, phẫu thuật lấy thành công 100% khối u . Kết quả tương tự từ báo cáo của Park Jea Hyun và cộng sự (2016)

6.2. Nghiên cứu về phương pháp điều trị bổ trợ sau nội soi Neuroblastoma

Phẫu thuật đóng vai trò then chốt, có mặt trong hầu hết các phác đồ điều trị. Mục tiêu của phẫu thuật trong điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận là: Cung cấp bệnh phẩm cho nghiên cứu di truyền và MBH; Cắt bỏ khối u tối đa mà không làm tổn thương đến các cơ quan khác. Hiện nay với tiến bộ trong chẩn đoán, các bệnh nhi thường được phẫu thuật một thì và mang lại hiệu quả cao .Điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận căn cứ vào nhóm yếu tố nguy cơ (Bảng 1.6) với sự kết hợp đa mô thức: hóa trị liệu, phẫu thuật, xạ trị, điều trị bệnh tồn dư tối thiểu.

6.3. Vai trò của hợp tác quốc tế trong điều trị Neuroblastoma tuyến thượng thận

Việc trao đổi thông tin và kinh nghiệm điều trị giữa các trung tâm điều trị lớn trên thế giới, tham gia các hội thảo quốc tế, cập nhật các phác đồ điều trị mới nhất, học hỏi các kỹ thuật phẫu thuật nội soi tiên tiến từ các chuyên gia hàng đầu là vô cùng quan trọng. Ngoài ra, các tổ chức phi chính phủ và các nhà hảo tâm có thể hỗ trợ bệnh nhân về tài chính, giúp họ tiếp cận các dịch vụ y tế tốt nhất. Cần nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh Neuroblastoma, khuyến khích tầm soát sớm, tạo điều kiện cho bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận được Batholemeus Eustachius, một giáo sư người Ý, mô tả lần đầu tiên một cách rõ ràng năm 1552, gồm 2 tuyến chữ V ngược nằm sát cực trên thận. Năm 1806, Georges Cuvier phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận. Từ đó, thuật ngữ vỏ thượng thận và tủy thượng thận ra đời.

Tuy nhiên, đến năm 1845, thuật ngữ này được sử dụng lần đầu tiên bởi Emile Huschk [71]. Giải phẫu Vị trí Tuyến thượng thận (glandula suprarenalis) gồm hai tuyến nhỏ nằm áp lên mặt trước trong cực trên mỗi thận, được bao quanh bởi mô mỡ quanh thận cùng với thận, bên trong mạc thận. Song, tuyến thượng thận được ngăn cách với thận bởi một lớp mỏng mạc thận. Tuyến thượng thận cùng với thận nằm sau phúc mạc [3].

Hình thể ngoài Tuyến thượng thận có hình gần giống tam giác hay hình dấu phảy, màu vàng nhạt, dẹt theo chiều trước sau, đầu tuyến ở gần cuống thận, đuôi thì ôm lấy cực trên của thận. Mỗi tuyến thượng thận có 3 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt thận và 2 bờ: bờ trên, bờ trong [3]. Tuyến thượng thận [3] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 Kích thước Tuyến thượng thận cao 3-5 cm, rộng 2 – 3cm và dày 1cm. Tuyến thượng thận nặng khoảng 5gr, trong đó, tuyến tủy thượng thận chiếm 1/10 tổng trọng lượng tuyến).

Kích thước tuyến thượng thận thay đổi tùy thời kỳ phát triển, khi mới sinh kích thước tuyến thượng thận bằng 1/3 thận, trong khi tuyến thượng thận của người lớn chỉ bằng 1/30 thận. Sự thay đổi về tỷ lệ này do sự phát triển của thận và sự giảm kích thước của tuyến thượng thận sau sinh. Đến cuối tháng thứ 2, tuyến thượng thận có trọng lượng bằng ½ lúc mới sinh. Đến nửa sau năm thứ 2, tuyến thượng thận tăng dần kích thước [3].

Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận Tuyến thượng thận phải: hình gần tam giác, nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và thùy phải gan, trước cơ hoành và cực trên thận phải. Mặt trước hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp đứng thẳng đứng ở trong và nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và một diện ngoài gần tam giác giáp với gan. Mặt sau: rộng, lồi, áp vào cơ hoành. Mặt thận: hẹp, úp lên cực trên và mặt trước thận phải.

Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận [66] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 5 Tuyến thượng thận trái: hình bán nguyệt. Mặt sau giáp với trụ trái cơ hoành, mặt thận úp vào thận trái. Bờ trong lồi, liên quan với hạch bụng trái, nằm ở trong và dưới hạch bụng trái. Bờ trên liên quan với động mạch dưới hoành trái [3].

Phân bố động mạch của tuyến thượng thận Tuyến thượng thận được cấp máu bởi 3 nguồn chính: động mạch thượng thận trên, động mạch thượng thận giữa và động mạch thượng thận dưới. - Động mạch thượng thận trên: nguyên ủy là động mạch hoành dưới, gồm 6 – 8 nhánh nhỏ từ ngành sau của động mạch hoành dưới đi thẳng xuống bờ trên tuyến thượng thận. Một số trường hợp bất thường đọng mạch thượng thận trên có thể có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận [3]. - Động mạch thượng thận giữa: tách ra từ động mạch chủ bụng, chạy ngang tới phía trong tuyến rồi chia thành nhiều nhánh tới mặt trước trong của tuyến, tạo vòng nối với động mạch thượng thận trên và dưới.

- Động mạch thượng thận dưới tách ra từ động mạch thận, đi lên trên ngoài dọc bờ thận của tuyến và chia nhiều nhánh vào mặt dưới tuyến. Thường có một vòng mạch quanh thận – thượng thận, tạo nên sự tiếp nối giữa các nhánh bên của động mạch tuyến thượng thận ở trên với động mạch thận, động mạch gian sườn, động mạch thắt lưng,… [3], [66]. Phân bố của tĩnh mạch tuyến thượng thận Các tĩnh mạch của tuyến thượng thận thường nhỏ, tương ứng với các động mạch đi theo các nhánh động mạch của tuyến. Trong đó, tĩnh mạch thượng thận chính là tĩnh mạch quan trọng nhất của tuyến thượng thận, còn được gọi là tĩnh mạch trung tâm.

Tĩnh mạch thượng thận chính có đường kính khoảng 5mm, thoát ra từ rốn tuyến, nó thu nhận hầu hết máu của tuyến thượng thận, đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới (bên phải – Hình 1.) hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch thận (bên trái – Hình 1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Phân bố động mạch và tĩnh Hình 1. Phân bố của động mạch và mạch của tuyến thượng thận phải [66] tĩnh mạch tuyến thượng thận trái [66] 1.

Mô học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm 2 phần: phần vỏ và phần tủy. Về bản chất đây là 2 tuyến nội tiết khác nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng: Tuyến vỏ thượng thận Bao quanh tủy thượng thận, chiếm khoảng 85% khối lượng tuyến. Vỏ thượng thận có nguồn gốc trung bì trung gian [7]. Vỏ thượng thận giàu lipid, không chứa mô ái crom, tiết ra các nội tiết tố loại steroid [3].

Cấu trúc và mô học tuyến thượng thận [7] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 7 Tuyến tủy thượng thận Nằm ở trung tâm của tuyến thượng thận, tủy thượng thận chiếm khoảng 10,0 – 15,0% trọng lượng của tuyến. Tủy thượng thận có nguồn gốc mào thần kinh [7], do vậy, đây là nơi phát sinh của u NBTK tuyến thượng thận. Tủy thượng thận được coi là mộ cơ quan hậu hạch giao cảm, nó tiết ra epinephrin và norepinephrin đưa vào máu có tác dụng giống như các chất sinh ra do hoạt hóa thần kinh giao cảm [3]. Dịch tễ học u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận 1.

Trên thế giới U NBTK là khối u đặc ác tính thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 8 – 10% tổng số các loại ung thư trên thế giới, đứng hàng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não và u lympho [1], [25]. Tần suất mắc u NBTK trên thế giới là 10,5/106 trẻ dưới 5 tuổi trong 1 năm [1]. Theo nghiên cứu của Frank B. Trong nghiên cứu của Brisse Hervé J (2001) và Lukens John N.

Theo thống kê của Brodeur và cộng sự tỷ lệ mắc mới là 1/7000 trẻ đẻ sống, hàng năm có khoảng 800 bệnh nhi được chẩn đoán u NBTK mới, tróng đó 40% số bệnh nhi là u NBTK tuyến thượng thận [24]. Tại Việt Nam Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1991 – 1995, tỷ lệ mắc u NBTK là 6.8% các bệnh ung thư trẻ em, đứng thứ ba sau bệnh bạch cầu cấp và u não (Phùng Tuyết Lan, 2007) [8]. Một nghiên cứu hồi cứu 203 bệnh nhi được chẩn đoán u phôi ác tính từ năm 1995 đến 1997 của Bùi Mạnh Tuấn (2000) cho thấy u nguyên bào thần kinh chiếm 5,4% tổng số bệnh nhi mắc bệnh [16]. Theo Phùng Tuyết Lan (2017) trong số 97 bệnh nhi mắc u NBTK trong nghiên cứu có 84,54% bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận.

Theo Hoàng Ngọc Thạch (2009) khi phân tích mô học của 102 bệnh nhi mắc u NBTK có 26 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận chiếm 25,5% [15]. Trong nghiên cứu của Phạm Duy Hiền và cộng sự (2017) trong số 25 bệnh nhi được PTNS cắt u tuyến thượng thận có kết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 8 quả giải phẫu bệnh là u NBTK trong 23 bệnh nhi chiếm 92,0% [4]. Tỷ lệ này trong một báo cáo tương tự của Trần Ngọc Sơn (2015) là 10/23 bệnh nhi chiếm 43,7% [14]. Mô học và các yếu tố tiên lượng u NBTK tuyến thượng thận 1.

Phân loại mô học u NBTK tuyến thượng thận Trước năm 1982, u NBTK được mô tả trong nhiều tài liệu, nhưng ở thời điểm đó việc sử dụng các thuật ngữ và tiêu chuẩn phân nhóm, dưới nhóm của u NBTK có nhiều điểm khác nhau giữa các tác giả. Năm 1984, Shimada đưa ra đề xuất phân loại u NBTK dựa trên sự biến đổi hình thái học của u trong mối liên quan với biệt hóa, trưởng thành của tế bào và nhấn mạnh sự có mặt của mô đệm Schwann. Đến năm 1992, Joshi đưa ra đề xuất phân loại mới [15]. Với mục đích thống nhất và chuẩn hóa phân loại u NBTK, hiệp hội u NBTK quốc tế - International Neuroblastoma Pathology Committee (INPC) ra đời.

Bảng phân loại u NBTK năm 1999 (Bảng 1.1) của INPC kế thừa sự phân loại của Shimada và các phân loại khác kết hợp các đặc điểm hình thái, sinh học và các yếu tố tiên lượng của u NBTK với biểu hiện lâm sàng. Trong phân loại này, u NBTK được chia làm 4 nhóm: U NBTK; U hạch NBTK, hỗn hợp; U hạch thần kinh; U hạch NBTK, nốt [22]. Phân loại u NBTK theo INPC (1999) [15] - U NBTK (Nghèo mô đệm Schwann) U NBTK không biệt hóa (a) U NBTK ít biệt hóa (b) U NBTK đang biệt hóa (c) - U hạch NBTK, thể nốt (Bao gồm giàu mô đệm Schwann/ nổi bật mô đệm Schwann và nghèo mô đệm Schwann) (d) - U hạch NBTK, thể hỗn hợp (giàu mô đệm Schwann)(e) - U hạch thần kinh (mô đệm Schwann nổi bật) U hạch thần kinh đang trưởng thành (f) U hạch thần kinh trưởng thành (g) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 9 Chú giải: (a) U NBTK không biệt hóa (2 – 3% các u NBTK): không có NBTK đang biệt hóa thành tế bào hạch thần kinh, không có tơ thần kinh. (b) U NBTK ít biệt hóa (65 – 75% các u NBTK): <5% NBTK đang biệt hóa, không có tơ thần kinh, có hoặc không có mô đệm Schwann.

(c) U NBTK đang biệt hóa (5% các u NBTK): >5% NBTK đang biệt hóa, có tơ thần kinh, <50% mô đệm Schwann. (d) U hạch NBTK, thể nốt (7 – 8% các u NBTK): 1 hoặc nhiều nốt NBTK có ranh giới rõ trên mô nền hạch TK hoặc hạch NBTK thể hỗn hợp. (e) U hạch NBTK, thể hỗn hợp (2 – 3% các u NBTK): các đám NBTK và tơ thần kinh trộn lẫn với mô đệm Schwann, giống như u NBTK đang biệt hóa nhưng >50% mô đệm Schwann. (f) U hạch thần kinh đang trưởng thành (<1%): một vài NBTK xen lẫn với tế bào hạch thần kinh đang biệt hóa, không có mặt của các ổ NBTK.

(g) U hạch thần kinh trưởng thành: U gồm các tế bào hạch thần kinh trưởng thành và mô đệm Schwann. Ngoài ra, có khoảng 4 -5% các u NBTK không xếp loại được.