Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh xương khớp có sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Đặc điểm nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân dùng NSAID tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Tep Kosal
• Người hướng dẫn: PGS. Lưu Thị Bình
• Trường học: Trường Đại học Y – Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh xương khớp có sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Đề án tốt nghiệp thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan nội soi dạ dày tá tràng bệnh nhân xương khớp dùng NSAID

Thuốc kháng viêm không steroid đóng vai trò thiết yếu trong kiểm soát bệnh lý xương khớp. Nhóm thuốc này mang lại hiệu quả giảm đau và chống viêm nhanh chóng. Tuy nhiên, việc lạm dụng hoặc dùng kéo dài tiềm ẩn nguy cơ cao đối với đường tiêu hóa trên. Cơ chế chính là ức chế enzym cyclooxygenase dẫn đến suy giảm tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nhiều bệnh nhân thoái hóa khớp và viêm khớp phải điều trị bằng liệu pháp này. Quá trình sử dụng thường kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng liên tục. Tình trạng này làm suy giảm lưu lượng máu vi tuần hoàn dạ dày nghiêm trọng. Hàng rào bảo vệ tự nhiên của dạ dày và tá tràng dần bị bào mòn. Kỹ thuật nội soi dạ dày tá tràng trở thành công cụ vàng để tầm soát biến chứng. Biện pháp này cho phép bác sĩ quan sát chi tiết lòng ống tiêu hóa. Thủ thuật hỗ trợ phát hiện sớm những biến đổi mô học nguy hiểm. Nghiên cứu thực tế cung cấp góc nhìn toàn diện về tính an toàn của thuốc. Việc đánh giá định kỳ giúp ngăn ngừa biến chứng thủng hoặc chảy máu tiêu hóa cấp tính.

1.1. Khái niệm và vai trò chỉ định nội soi tiêu hóa trên

Nội soi dạ dày tá tràng là kỹ thuật thăm dò chức năng trực tiếp. Bác sĩ đưa ống soi mềm qua miệng vào thực quản, dạ dày và tá tràng. Thiết bị quang học truyền hình ảnh phóng đại lên màn hình y khoa. Kỹ thuật này giúp phát hiện ổ loét, trợt nông và sung huyết niêm mạc. Người bệnh xương khớp dùng NSAID cần được nội soi để kiểm tra định kỳ. Chỉ định nội soi đặc biệt quan trọng với người cao tuổi có tiền sử bệnh tiêu hóa. Thủ thuật không chỉ giúp chẩn đoán mà còn hỗ trợ can thiệp cầm máu kịp thời. Đây là phương thức khách quan nhất để đánh giá tổn thương thực thể do thuốc gây ra.

1.2. Tình hình dùng thuốc NSAID ở bệnh nhân cơ xương khớp

Bệnh cơ xương khớp như thoái hóa khớp gối và viêm khớp dạng thấp gây đau nhức kéo dài. NSAID luôn là nhóm thuốc đầu tay được kê đơn trong điều trị ngoại trú lẫn nội trú. Khảo sát tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận sự đa dạng về các hoạt chất. Bệnh nhân dùng Meloxicam chiếm tỷ lệ cao nhất với 34,9%, tiếp theo là Etoricoxib đạt 28,3%. Hoạt chất Ibuprofen chiếm 17,9%, Diclofenac chiếm 9,4% và Tenoxicam chiếm 5,7%. Tỷ lệ phối hợp hoặc tự ý mua thuốc giảm đau vẫn còn diễn ra phổ biến. Điều này làm tăng áp lực chuyển hóa lên niêm mạc dạ dày tá tràng mỗi ngày.

II. Vấn đề tổn thương dạ dày tá tràng do NSAID tại BVTW Thái Nguyên

Nghiên cứu lâm sàng tại cơ sở y tế ghi nhận hiện tượng phân ly triệu chứng rõ rệt. Tỷ lệ bệnh nhân hoàn toàn không có dấu hiệu lâm sàng tiêu hóa lên tới 64,2%. Nhiều trường hợp niêm mạc tổn thương nặng nhưng người bệnh không cảm thấy khó chịu. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau thượng vị chiếm 26,4% và nóng rát thượng vị chiếm 23,6%. Dấu hiệu ợ hơi, ợ chua chiếm 10,4% và đầy trướng bụng chiếm 2,8%. Kết quả nội soi cho thấy tỷ lệ tổn thương chung đạt 40,6%. Tổn thương dạ dày chiếm 37,7%, cao vượt trội so với tá tràng chỉ chiếm 6,6%. Hiện tượng sung huyết chiếm 34,9% và phù nề niêm mạc chiếm 11,3%. Nguyên nhân cốt lõi bắt nguồn từ thiếu máu cục bộ mô học. NSAID kích thích con đường lypoxygenase tổng hợp leucotrien gây co mạch. Bạch cầu đa nhân kết dính làm tắc nghẽn mao mạch nhỏ sau tĩnh mạch. Tình trạng này làm suy sụp cơ chế tự bảo vệ và tái tạo mô. Nguy cơ biến chứng âm thầm đe dọa sức khỏe của người bệnh.

2.1. Phân bố vị trí tổn thương đặc thù trên hình ảnh nội soi

Kết quả nội soi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chỉ ra tính khu trú của tổn thương. Hang vị là vị trí xuất hiện tổn thương nhiều nhất với tỷ lệ 84,4%. Vùng môn vị đứng thứ hai khi chiếm 50,0% tổng số ca bệnh có bất thường. Hành tá tràng ghi nhận tỷ lệ tổn thương 14,1% ở nhóm đối tượng nghiên cứu. Khu vực thân vị chỉ chiếm 7,8% và phình vị xuất hiện thấp nhất với 1,6%. Sự ứ đọng dịch vị và nồng độ thuốc tiếp xúc trực tiếp là nguyên nhân chính. Hang vị và môn vị chịu lực ma sát co bóp mạnh nên dễ tổn thương nhất. Bác sĩ nội soi cần tập trung khảo sát kỹ hai vùng trọng điểm này.

2.2. Nguy cơ tiềm ẩn từ hiện tượng tổn thương tiêu hóa im lặng

Tình trạng không có triệu chứng lâm sàng là thách thức lớn trong chẩn đoán y khoa. Bệnh nhân dùng NSAID thường che lấp cảm giác đau nhờ tác dụng chống viêm của thuốc. Số liệu thực tế cho thấy 64,2% người bệnh không hề than phiền về tiêu hóa. Dù vậy, niêm mạc dạ dày của họ vẫn có thể bị sung huyết và phù nề nặng. Khi các tổn thương này tiến triển mà không được xử lý, nguy cơ biến chứng rất lớn. Tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa hoặc thủng ổ loét có thể xảy ra đột ngột. Bác sĩ không thể chỉ dựa vào lời kể lâm sàng để loại trừ bệnh lý. Nội soi định kỳ là giải pháp sàng lọc then chốt và bảo đảm an toàn.

III. Giải pháp nội soi dạ dày tá tràng an toàn cho người dùng NSAID

Quy trình nội soi tiêu hóa cần được triển khai bài bản cho người dùng NSAID. Bác sĩ tiến hành đánh giá tiền sử bệnh dạ dày trước khi chỉ định thuốc. Người có nguy cơ cao cần được chỉ định nội soi tầm soát ban đầu. Phân loại thang điểm Lanza trong nội soi hỗ trợ đánh giá mức độ tổn thương khách quan. Điểm số này giúp bác sĩ quyết định việc tiếp tục hay dừng thuốc kháng viêm. Bên cạnh thủ thuật can thiệp, việc tối ưu phác đồ dùng thuốc mang tính chất sống còn. Sử dụng thuốc ức chế bơm proton đi kèm là chiến lược bảo vệ niêm mạc hàng đầu. Hoạt chất này giúp trung hòa acid dịch vị và làm lành tổn thương nhanh chóng. Ngoài ra, việc chuyển đổi sang thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như Celecoxib hoặc Etoricoxib giúp giảm bớt biến cố tiêu hóa. Người bệnh cần tuyệt đối tuân thủ liều lượng chỉ định của chuyên gia y tế. Kiểm soát chặt chẽ thời gian dùng thuốc tránh gây độc tích lũy kéo dài. Đội ngũ y tế cần phối hợp nhịp nhàng giữa chuyên khoa cơ xương khớp và tiêu hóa.

3.1. Phối hợp thuốc bảo vệ niêm mạc và ức chế tiết acid

Bệnh nhân dùng thuốc NSAID kéo dài cần được bảo vệ dạ dày bằng liệu pháp phối hợp. Nhóm thuốc ức chế bơm proton như Omeprazole hoặc Esomeprazole giữ vai trò chủ chốt. Nhóm dược chất này nâng độ pH dịch vị, tạo môi trường thuận lợi để biểu mô tự phục hồi. Thuốc bảo vệ niêm mạc như Sucralfate hoặc Rebamipide cũng được bổ sung nhằm tăng tưới máu cục bộ. Sự kết hợp này giảm thiểu tác động bào mòn của acid và enzym pepsin. Bệnh nhân có tiền sử viêm loét đường tiêu hóa phải dùng thuốc bảo vệ ngay từ ngày đầu. Bác sĩ cần theo dõi phản ứng phụ và đánh giá chức năng dạ dày sau mỗi đợt điều trị.

3.2. Tiêu chuẩn chỉ định nội soi sàng lọc và theo dõi định kỳ

Chỉ định nội soi đường tiêu hóa trên cần áp dụng linh hoạt dựa trên yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân trên sáu mươi tuổi hoặc có tiền sử loét dạ dày cần được soi sớm. Bệnh nhân dùng NSAID liều cao kết hợp với corticoid cũng thuộc nhóm nguy cơ đặc biệt. Khi xuất hiện triệu chứng đau tức thượng vị hoặc sụt cân, chỉ định soi là bắt buộc. Sau điều trị tổn thương, thủ thuật soi lại giúp xác định mức độ biểu mô hóa hoàn toàn. Quá trình nội soi định kỳ giúp phát hiện kịp thời các biến chứng trước khi xảy ra xuất huyết tiêu hóa. Việc theo dõi chặt chẽ bảo đảm an toàn tính mạng lâu dài cho người bệnh.

IV. Kết luận ứng dụng nội soi dạ dày tá tràng cho ca bệnh dùng NSAID

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định giá trị thực tiễn to lớn của nội soi tiêu hóa. Kỹ thuật này là phương pháp tin cậy nhất để chẩn đoán tổn thương niêm mạc do thuốc kháng viêm. Tỷ lệ tổn thương tiêu hóa chiếm tới 40,6%, tập trung chủ yếu ở hang vị và môn vị. Đáng chú ý, phần lớn trường hợp không có triệu chứng cảnh báo trước. Thực trạng này đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải chủ động tầm soát thay vì chờ đợi than phiền từ bệnh nhân. Việc ứng dụng quy trình nội soi kết hợp thang điểm Lanza nâng cao tính an toàn trong kê đơn. Bác sĩ có cơ sở khoa học để cân nhắc liều lượng và thời gian sử dụng thuốc giảm đau. Đối với bệnh nhân mắc bệnh xương khớp mãn tính, việc bảo vệ dạ dày cần tiến hành song hành cùng trị liệu khớp. Tuyên truyền người bệnh tuân thủ chỉ dẫn dùng thuốc góp phần giảm thiểu biến chứng cấp. Đây là bài học thực tiễn giá trị cho công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương.

4.1. Khuyến cáo thực hành lâm sàng cho bác sĩ điều trị

Bác sĩ chuyên khoa khớp cần đánh giá đầy đủ nguy cơ tiêu hóa trước khi kê đơn NSAID. Khai thác kỹ tiền sử loét dạ dày tá tràng và thói quen dùng thuốc là yêu cầu bắt buộc. Bác sĩ nên ưu tiên lựa chọn thuốc ức chế chọn lọc COX-2 với liều thấp nhất có hiệu quả. Thời gian dùng thuốc cần rút ngắn tối đa để giảm thiểu tác dụng phụ tích lũy. Khi bắt buộc điều trị kéo dài, việc kê đơn phối hợp thuốc ức chế bơm proton là cần thiết. Bác sĩ phải hướng dẫn bệnh nhân theo dõi phân đen hoặc cảm giác cồn cào bất thường. Khám lại và nội soi kịp thời giúp ngăn chặn loét tiến triển.

4.2. Hướng dẫn chăm sóc và phòng ngừa biến chứng cho bệnh nhân

Bệnh nhân cơ xương khớp cần chủ động bảo vệ hệ tiêu hóa trong suốt quá trình dùng thuốc. Tuyệt đối không tự ý tăng liều hoặc dùng cùng lúc nhiều loại thuốc giảm đau khác nhau. Người bệnh nên uống thuốc sau bữa ăn no với một cốc nước lọc đầy. Thói quen này giảm sự tiếp xúc trực tiếp giữa dược chất và niêm mạc dạ dày. Người bệnh cần tránh xa rượu bia, đồ uống có cồn và các thực phẩm quá cay nóng. Việc duy trì chế độ ăn thanh đạm giúp bảo vệ lớp màng nhầy tự nhiên. Khi có dấu hiệu đầy bụng, khó tiêu hay mệt mỏi, cần đến viện kiểm tra ngay. Tuân thủ lịch tái khám bảo đảm hiệu quả điều trị an toàn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Các bệnh lý cơ xương khớp mạn tính hiện là gánh nặng y tế hàng đầu trên toàn cầu, gây đau đớn dai dẳng và suy giảm chức năng vận động ở hàng triệu người. Để kiểm soát hội chứng đau và phản ứng viêm, thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID) được kê đơn rộng rãi, chiếm hơn 8,0% tổng số đơn thuốc lưu hành trên toàn thế giới và đặc biệt phổ biến ở nhóm người bệnh trên 65 tuổi. Tuy nhiên, việc sử dụng nhóm thuốc này đi kèm nguy cơ xuất hiện biến chứng tiêu hóa nghiêm trọng, với tần suất tai biến loét dạ dày tá tràng cao gấp 5 lần so với người không dùng thuốc.

Nghịch lý lâm sàng nguy hiểm nhất của tổn thương niêm mạc do NSAID là tình trạng phân ly giữa triệu chứng cơ năng và tổn thương thực thể. Ước tính có tới 64,2% bệnh nhân có tổn thương dạ dày tá tràng nhưng hoàn toàn không biểu hiện triệu chứng báo trước, dẫn đến nguy cơ xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng ổ loét đột ngột. Trước thực tế đó, đề tài nghiên cứu được triển khai nhằm hai mục tiêu cốt lõi: mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi theo thang điểm Lanza cải biên và phân tích mối liên quan giữa việc sử dụng NSAID với tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng. Nghiên cứu được thực hiện trên 106 bệnh nhân cơ xương khớp điều trị nội trú tại Khoa Nội cơ xương khớp thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khung thời gian từ tháng 7/2023 đến tháng 7/2024. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng giá trị, giúp các bác sĩ lâm sàng nâng cao độ nhạy phát hiện tổn thương sớm, giảm thiểu tỷ lệ biến chứng xuất huyết tiêu hóa và tối ưu hóa quy trình bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa trên cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của tổn thương dạ dày tá tràng do NSAID được xây dựng trên mô hình ức chế enzym cyclooxygenase (COX). Cả hai đồng dạng enzym COX-1 và COX-2 đều có trọng lượng phân tử khoảng 71 kDa và tương đồng tới 75,0% chuỗi acid amin. Trong khi COX-2 là enzym cảm ứng thúc đẩy phản ứng viêm tại mô tổn thương, COX-1 đóng vai trò "giữ nhà" thiết yếu, xúc tác tổng hợp prostaglandin E2 và prostacyclin I2. Các prostaglandin bảo vệ này có chức năng kích thích tiết chất nhầy mucin, gia tăng nồng độ ion bicarbonat, duy trì dòng máu vi tuần hoàn và thúc đẩy tái tạo biểu mô. Việc sử dụng NSAID ức chế COX-1 làm cạn kiệt prostaglandin bảo vệ, gây thiếu máu cục bộ vi mạch, hoạt hóa bám dính bạch cầu đa nhân trung tính vào nội mô mao mạch và làm mất cân bằng nghiêm trọng giữa yếu tố tấn công (acid clohydric, pepsin) với hàng rào bảo vệ niêm mạc.

Đề tài vận dụng hệ thống tiêu chuẩn nội soi phân loại tổn thương dạ dày tá tràng chuyên biệt:

• Thang điểm Lanza sửa đổi và xếp loại tổn thương theo 5 mức độ (từ độ 0 đến độ 4), cho phép định lượng mức độ phù nề, xung huyết, số lượng vết trợt xước niêm mạc và ổ loét thực thể.
• Hệ thống phân loại viêm dạ dày Sydney cải biên nhằm chuẩn hóa mô tả hình thái nội soi dưới ánh sáng dải tần hẹp.
• Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa vi sinh CLO test dựa trên phản ứng phân hủy urê của enzym urease từ vi khuẩn Helicobacter pylori, làm đổi màu chất chỉ thị đỏ phenol sang hồng cánh sen trong môi trường kiềm nhằm đánh giá tình trạng đồng nhiễm khuẩn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95,0%, cho kết quả cỡ mẫu lý thuyết là 96 bệnh nhân. Trong quá trình triển khai thực tế từ tháng 7/2023 đến tháng 7/2024, nhóm nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu trên 106 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng để tuyển chọn tuần tự các đối tượng nhập viện điều trị bệnh cơ xương khớp tại Khoa Nội cơ xương khớp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm: bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh cơ xương khớp, có tiền sử hoặc đang dùng thuốc NSAID (chọn lọc hoặc không chọn lọc) và chưa từng sử dụng các thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị như thuốc ức chế bơm proton (PPI), kháng thụ thể H2 hay antacid. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp ung thư dạ dày, ung thư thực quản, suy tim giai đoạn nặng hoặc bệnh nhân từ chối thực hiện nội soi.

Toàn bộ bệnh nhân được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, phỏng vấn tiền sử dùng thuốc và thực hiện nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng bằng hệ thống máy soi ống mềm Olympus CV-170 tích hợp công nghệ NBI. Bác sĩ nội soi tiến hành quan sát tuần tự niêm mạc đường tiêu hóa trên, đánh giá tổn thương theo thang điểm Lanza, bấm sinh thiết 5 mảnh mô (bao gồm 2 mảnh làm xét nghiệm CLO test đọc kết quả tại các mốc 15 phút, 60 phút và 3 giờ; 3 mảnh làm mô bệnh học loại trừ ác tính). Dữ liệu thu thập được làm sạch, mã hóa bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS 25.0. Các biến định tính được so sánh bằng thuật toán kiểm định Chi-square hoặc Fisher's exact test khi có ô quan sát dưới 5 mẫu, với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác lập tại p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 106 bệnh nhân ghi nhận nhiều chỉ số dịch tễ học và lâm sàng quan trọng:

• Về phân bố lứa tuổi và bệnh học: Nhóm bệnh nhân từ 70 đến 79 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 50,0%, tiếp đến là nhóm dưới 60 tuổi chiếm 21,7% và nhóm từ 80 tuổi trở lên chiếm 17,0%. Tỷ lệ nữ giới chiếm 51,9%, tương đương nam giới với 48,1%. Bệnh lý cơ xương khớp nền phổ biến nhất là thoái hóa cột sống thắt lưng (39,6%) và thoái hóa khớp gối (33,0%), viêm khớp gout chiếm 16,0% và viêm khớp dạng thấp chiếm 14,2%. Về bệnh kèm theo, tăng huyết áp chiếm 25,5% và suy tuyến thượng thận chiếm 17,0%.
• Về đặc điểm dùng thuốc NSAID: 100,0% đối tượng nghiên cứu sử dụng thuốc qua đường uống. Đáng lưu ý, có tới 76,4% bệnh nhân duy trì thời gian dùng thuốc kéo dài từ 1 tuần trở lên, nhóm dùng dưới 1 tuần chiếm 23,6%. Nhóm ức chế chọn lọc COX-2 chiếm ưu thế với Meloxicam (34,9%) và Etoricoxib (28,3%), trong khi nhóm ức chế không chọn lọc gồm Ibuprofen chiếm 17,9%, Diclofenac chiếm 9,4% và Tenoxicam chiếm 5,7%.
• Về triệu chứng cơ năng đường tiêu hóa: Xuất hiện hiện tượng phân ly lâm sàng rõ nét khi có tới 64,2% bệnh nhân hoàn toàn không có bất kỳ triệu chứng đường tiêu hóa nào. Trong nhóm có triệu chứng, biểu hiện thường gặp nhất là đau âm ỉ vùng thượng vị với 26,4%, cảm giác nóng rát thượng vị chiếm 23,6%, ợ hơi và ợ chua chiếm 10,4%, trong khi đầy bụng khó tiêu và buồn nôn chỉ chiếm 2,8%.
• Về đặc điểm tổn thương trên nội soi: Tỷ lệ phát hiện tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng chung là 40,6% (trong đó tổn thương tại dạ dày chiếm 37,7% và tại tá tràng chiếm 6,6%). Khảo sát hình thái tổn thương cho thấy tổn thương dạng xung huyết chiếm ưu thế với 34,9%, phù nề niêm mạc chiếm 11,3%. Đối với 64 bệnh nhân ghi nhận có tổn thương định khu, vị trí gặp nhiều nhất là vùng hang vị với 84,4%, tiếp đến là môn vị với 50,0%, hành tá tràng chiếm 14,1% và thân vị chỉ chiếm 7,8%.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ 64,2% bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng báo trước là minh chứng điển hình cho khái niệm "tổn thương câm" do thuốc NSAID gây ra. Bản thân hoạt chất NSAID có tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi, làm lu mờ cảm thụ đau tạng tại niêm mạc dạ dày. Do đó, người bệnh dễ chủ quan tiếp tục dùng thuốc cho đến khi xuất hiện biến chứng xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng ổ loét. Khi so sánh với các nghiên cứu lâm sàng của những tác giả tiền nhiệm, tỷ lệ tổn thương niêm mạc dạ dày tập trung áp đảo ở vùng hang vị (84,4%) hoàn toàn phù hợp với cơ chế lắng đọng trực tiếp của các phần tử acid yếu trong viên thuốc dạng uống tại vùng thấp dạ dày trước khi qua môn vị.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa sinh động qua các dạng biểu đồ chuyên biệt. Biểu đồ cột ghép so sánh tương quan giữa tỷ lệ triệu chứng lâm sàng (chỉ 26,4% đau thượng vị) đối chiếu với tỷ lệ tổn thương thực thể trên nội soi (40,6% có tổn thương) sẽ làm nổi bật khoảng trống chẩn đoán nếu chỉ dựa vào cảm giác của người bệnh. Đồng thời, một biểu đồ thanh ngang biểu diễn vị trí giải phẫu của tổn thương (hang vị 84,4% so với thân vị 7,8%) và bảng đối chiếu đa biến giữa thời gian dùng thuốc trên 7 ngày với sự gia tăng điểm số Lanza sẽ minh chứng rõ nét vai trò của thời gian phơi nhiễm thuốc đối với mức độ phá hủy hàng rào niêm mạc.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm giảm thiểu tai biến đường tiêu hóa trên bệnh nhân cơ xương khớp, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị can thiệp cụ thể:

1. Thiết lập quy trình sàng lọc nội soi đường tiêu hóa trên chủ động cho 100,0% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có chỉ định dùng thuốc NSAID liên tục từ 7 ngày trở lên, không phụ thuộc vào việc người bệnh có biểu hiện đau hay khó chịu vùng thượng vị.
2. Chuẩn hóa phác đồ điều trị phối hợp thuốc bảo vệ dạ dày: Bắt buộc đồng kê đơn thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều chuẩn hoặc misoprostol ngay từ liều NSAID đầu tiên cho các đối tượng có từ một yếu tố nguy cơ trở lên (tuổi cao, tiền sử bệnh tiêu hóa, dùng thuốc kéo dài), hướng tới mục tiêu đạt tỷ lệ 90,0% đến 95,0% đơn thuốc tuân thủ hướng dẫn an toàn tiêu hóa.
3. Cá thể hóa chiến lược lựa chọn hoạt chất giảm đau: Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (như Celecoxib, Etoricoxib) ở bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa cao nhưng nguy cơ tim mạch thấp; đồng thời tuyệt đối không phối hợp đồng thời 2 loại thuốc NSAID đường uống để hạn chế độc tính cộng dồn lên niêm mạc.
4. Triển khai chương trình đào tạo liên tục và kiểm soát kê đơn: Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh cần định kỳ 6 tháng một lần tổ chức tập huấn cập nhật hướng dẫn sử dụng NSAID hợp lý cho 100,0% bác sĩ thuộc chuyên khoa Nội, Cơ xương khớp và Khám bệnh, kết hợp kiểm toán đơn thuốc ngoại trú nhằm kéo giảm tỷ lệ kê đơn NSAID thiếu thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng từ luận văn mang lại giá trị thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp: Cung cấp bằng chứng thực tế về nguy cơ loét câm ở 64,2% bệnh nhân để chủ động thay đổi thói quen kê đơn, lựa chọn hoạt chất kháng viêm phù hợp và chỉ định phối hợp thuốc PPI dự phòng kịp thời.
• Bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa và Nội soi: Giúp nhận diện đặc điểm phân bố giải phẫu đặc trưng của tổn thương do NSAID (tập trung 84,4% ở hang vị và 50,0% ở môn vị), ứng dụng thành thạo thang điểm Lanza sửa đổi và phối hợp xét nghiệm CLO test để phân biệt tổn thương do thuốc với tổn thương do vi khuẩn H. pylori.
• Dược sĩ lâm sàng: Sử dụng dữ liệu nghiên cứu để xây dựng quy trình cảnh giác dược tại bệnh viện, thiết lập các bộ lọc cảnh báo tương tác thuốc trên hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện và tư vấn an toàn sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú cao tuổi.
• Học viên sau đại học và sinh viên y đa khoa: Nắm bắt phương pháp luận nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức tính cỡ mẫu, quy trình thu thập số liệu nội soi chuẩn hóa và kỹ năng phân tích thống kê y sinh học chuyên sâu bằng phần mềm SPSS 25.0.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao phần lớn bệnh nhân có tổn thương dạ dày do NSAID lại không cảm thấy đau bụng? Có tới 64,2% bệnh nhân trong nghiên cứu hoàn toàn không có triệu chứng báo trước. Nguyên nhân chính là do thuốc NSAID có tác dụng giảm đau toàn thân mạnh mẽ, ức chế tín hiệu dẫn truyền cảm giác đau từ tạng về thần kinh trung ương, khiến người bệnh không nhận biết được các vết trợt xước hay ổ loét đang tiến triển trong dạ dày.

Tổn thương niêm mạc do thuốc NSAID thường xuất hiện ở vị trí nào nhất? Theo kết quả nội soi trên các ca có tổn thương, vị trí xuất hiện tổn thương cao nhất là vùng hang vị dạ dày (chiếm 84,4%), tiếp theo là vùng môn vị (chiếm 50,0%) và hành tá tràng (chiếm 14,1%). Điều này giải thích do thuốc dạng uống hòa tan và đọng lại lâu nhất tại phần thấp của dạ dày trước khi được tống xuất qua tá tràng.

Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 có gây tổn thương dạ dày tá tràng không? Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như Meloxicam (chiếm 34,9% trong nghiên cứu) và Etoricoxib (chiếm 28,3%) ít gây độc tính tiêu hóa hơn thuốc không chọn lọc nhưng không an toàn tuyệt đối. Khi sử dụng liều cao hoặc kéo dài trên 7 ngày, tính chọn lọc suy giảm và thuốc vẫn có khả năng ức chế một phần COX-1, dẫn tới tổn thương niêm mạc thực thể.

Vai trò của xét nghiệm CLO test trong chẩn đoán tổn thương dạ dày do NSAID là gì? CLO test giúp phát hiện nhanh tình trạng nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trong vòng 15 phút đến 3 giờ thông qua hoạt tính urease. Việc xác định tình trạng nhiễm khuẩn rất quan trọng vì H. pylori và thuốc NSAID là hai yếu tố nguy cơ độc lập nhưng hiệp đồng làm tăng nguy cơ loét và biến chứng xuất huyết tiêu hóa lên gấp nhiều lần.

Dùng thuốc NSAID trong thời gian bao lâu thì có nguy cơ xuất hiện tổn thương niêm mạc? Nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 76,4% bệnh nhân có tổn thương sử dụng NSAID từ 7 ngày trở lên. Mặc dù các tổn thương vi thể có thể xuất hiện chỉ sau vài liều đầu tiên, việc dùng thuốc liên tục từ 1 tuần trở lên làm hàng rào chất nhầy suy kiệt kéo dài, khiến tỷ lệ và mức độ tổn thương theo thang điểm Lanza gia tăng rõ rệt.

Kết luận

• Nghiên cứu xác lập cơ sở dữ liệu dịch tễ học thực địa trên 106 bệnh nhân cơ xương khớp dùng NSAID tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tập trung chủ yếu ở người cao tuổi (50,0% từ 70-79 tuổi).
• Khẳng định tỷ lệ tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng thực thể ghi nhận qua nội soi đạt 40,6%, trong khi có tới 64,2% người bệnh không biểu hiện triệu chứng lâm sàng đường tiêu hóa.
• Làm rõ đặc điểm tổn thương nội soi tập trung chủ yếu tại hang vị (84,4%) và môn vị (50,0%), với hình thái tổn thương phổ biến nhất là xung huyết niêm mạc (34,9%).
• Nhận diện thời gian dùng thuốc kéo dài từ 7 ngày trở lên (chiếm 76,4% đối tượng) là yếu tố nguy cơ thúc đẩy mức độ tổn thương theo thang điểm Lanza.
• Đóng góp luận cứ khoa học quan trọng cho việc chuẩn hóa hướng dẫn đồng kê đơn thuốc ức chế bơm proton dự phòng tai biến tiêu hóa trong thực hành nội khoa giai đoạn tiếp theo.

Các cơ sở y tế và bác sĩ lâm sàng cần chủ động thiết lập quy trình kiểm soát nguy cơ tiêu hóa trước khi chỉ định NSAID, bảo đảm 100,0% người bệnh cao tuổi được theo dõi nội soi và bảo vệ niêm mạc toàn diện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid ở bệnh nhân mắc bệnh xương khớp 1. Một số bệnh xương khớp thường gặp được điều trị thuốc giảm đau chống viêm không steroid trong phác đồ 1. Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau 5, 6.

Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngưng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh 6. * Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh VKDT là một bệnh tự miễn, có sự tham gia của nhiều yếu tố: Yếu tố tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus…), yếu tố cơ địa, yếu tố di truyền và yếu tố thuận lợi (chấn thương, cơ thể suy yếu, mệt mỏi…) 1. Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virus) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền. Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể).

Kháng thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ thể tạo thành những phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Những phức hợp này được bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thực bào. Sau đó những tế bào này sẽ bị phá huỷ bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên- kháng thể trên. Những men này sẽ kích thích và hủy hoại 4 màng hoạt dịch khớp gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài không chấm dứt từ khớp này sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây ra bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu 5.

* Chẩn đoán - Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần 6. + Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ + Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 6. + Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay. + Viêm khớp đối xứng + Hạt dưới da + Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính + Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

Chẩn đoán xác định: khi có ≥4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1-4) cần có thời gian diễn biến ≥6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc 5. Thoái hóa khớp gối Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa sự tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn 6. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn 5 dẫn đến nhuyễn hoá, nứt vỡ và mất sụn khớp, xơ hoá (đặc) xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn 1.

Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80,0% trường hợp thoái hóa khớp gối. * Nguyên nhân Theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát. - Thoái hoá khớp nguyên phát: Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, có thể ở 1 hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường.) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa 6.

-Thoái hoá khớp thứ phát: Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch. Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài; khớp gối quay vào trong; khớp gối quá duỗi hoặc sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (VKDT, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trong khớp - bệnh Hemophilie…) 7. * Chẩn đoán xác định Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR (American College of Rheumatology), 1991 - Có gai xương ở rìa khớp (trên X quang) - Dịch khớp là dịch thoái hoá - Tuổi trên 38 - Cứng khớp dưới 30 phút 8 - Có dấu hiệu lục khục khi cử động khớp Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5 - Các dấu hiệu khác: + Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm của màng hoạt dịch. 6 + Biến dạng: do xuất hiện các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch 9.

* Cận lâm sàng - Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán + X quang qui ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của Kellgren và Lawrence: Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn 6. + Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vào trong ổ khớp. + Chụp cộng hưởng từ (MRI)): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch. + Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được các tổn thương thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia 4 độ), qua nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp khác 1.

- Các xét nghiệm khác: + Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thường. + Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp <1000 tế bào/ 1mm3. Bệnh gút Bệnh gút là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do 7 tăng acid uric trong máu. Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa 6.

* Nguyên nhân: Chia làm hai loại gút nguyên phát và gút thứ phát. - Nguyên phát: Chưa rõ nguyên nhân, chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: gan, thận, tôm, cua, lòng đỏ trứng, nấm… được xem là làm nặng thêm bệnh. Gặp 95,0% ở nam giới, độ tuổi thường gặp là 30-60 tuổi. - Thứ phát: Một số hiếm do các rối loạn về gen (nguyên nhân di truyền).

Ngoài ra có thể do tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụ thể: Suy thận nói riêng và các bệnh lý làm giảm độ thanh lọc acid uric của cầu thận nói chung. Các bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp. Dùng thuốc lợi tiểu như Furosemid, Thiazid, Acetazolamid… Sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính; thuốc chống lao (Ethambutol, Pyrazinamid)… 9. - Các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa, tăng insulin máu và sự đề kháng insulin, uống nhiều rượu 9.

* Triệu chứng lâm sàng Cơn gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35-55, ít khi trước 25 hoặc sau 65 tuổi. Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ở tuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng. Điều kiện thuận lợi: nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn có nhiều thịt (nhất là loại thịt có nhiều purin), rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng các thuốc lợi tiểu như thiazid. - Cơn gút cấp Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau ở khớp, thường là khớp bàn - ngón chân cái (60,0-70,0%): khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau, thay đổi thứ tự: 8 bàn chân,cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống.

Lúc đầu chỉ viêm khớp một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp. Ngoài khớp ra, túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng có thể bị thương tổn. Các dấu hiệu viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường từ 5-7 ngày rồi các dấu hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề, bớt đỏ. Hết cơn, khớp trở lại hoàn toàn bình thường.

Trong cơn gút cấp có thể có sốt vừa hoặc nhẹ, tăng tốc độ lắng hồng cầu, dịch khớp (chỉ làm được ở khớp gối) thấy bạch cầu 5000/mm3, đa số là loại đa nhân, dưới kính hiển vi thấy nhiều tinh thể urat. Cơn gút cấp dễ tái phát, khoảng cách có thể gần nhưng cũng có thể rất xa, có khi >10 năm. Bên cạnh thể điển hình, cũng có thể tối cấp với khớp viêm sưng tấy dữ dội, bệnh nhân đau nhiều nhưng cũng có thể gặp thể nhẹ, kín đáo, đau ít dễ bị bỏ qua 1. - Lắng đọng urat: Lắng đọng urat làm cho hình thành các tôphi dưới da và gây nên bệnh khớp mạn tính do urat.

+ Tôphi: thường biểu hiện chậm, hàng chục năm sau cơn Gút đầu tiên nhưng cũng có khi sớm hơn. Khi đã xuất hiện thì dễ tăng số lượng và khối lượng và có thể loét. Tôphi thường thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót chân, mu bàn chân, gân Achille. + Bệnh khớp do urat: Xuất hiện chậm.

Khớp bị cứng, đau khi vận động và làm hạn chế vận động, khớp có thể sưng to vừa phải, không đối xứng, cũng có thể có tôphi kèm theo. Trên X-quang thấy hẹp khớp, hình ảnh khuyết xương hình hốc ở đầu xương 7. - Biểu hiện về thận: Urat lắng đọng rải rác ở tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản. + Sỏi thận: 10,0-20,0% các trường hợp gút, điều kiện thuận lợi là pH 9 nước tiểu quá toan, nồng độ acid uric cao.