Kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa cao và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn điều trị xuất huyết tiêu hóa cao do kháng kết tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Đặng Thị Thùy Dung
• Người hướng dẫn: Tiến sĩ Nguyễn Thị Thu Huyền
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa cao và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về xuất huyết tiêu hóa cao tại Thái Nguyên

Xuất huyết tiêu hóa cao là một cấp cứu nội khoa phổ biến. Bệnh diễn biến nhanh và tiềm ẩn nhiều nguy cơ tử vong. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, số lượng bệnh nhân nhập viện vì tình trạng này luôn ở mức cao. Đa số người bệnh là người cao tuổi có nhiều bệnh lý nền phức tạp. Trong đó, bệnh tim mạch và mạch máu não chiếm tỷ lệ đáng kể. Những người bệnh này thường xuyên phải dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu như aspirin hoặc clopidogrel. Việc dùng thuốc kéo dài làm tổn thương hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng. Hậu quả là các vết loét trợt hình thành và gây chảy máu nặng nề. Triệu chứng lâm sàng khởi phát thường gồm nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Người bệnh có thể nhanh chóng rơi vào trạng thái sốc giảm thể tích nếu không xử trí kịp. Đội ngũ y tế cần nhanh chóng đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ. Việc tiếp cận bệnh nhân toàn diện giúp nâng cao hiệu quả cấp cứu. Công tác điều trị đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa hồi sức nội khoa và nội soi can thiệp.

1.1. Khái niệm và dịch tễ học bệnh lý

Xuất huyết tiêu hóa cao được định nghĩa là chảy máu từ thực quản đến góc Treitz. Vị trí giải phẫu này bao gồm thực quản, dạ dày và đoạn tá tràng. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng từ các tỉnh miền núi phía Bắc. Tỷ lệ bệnh nhân nam giới thường cao hơn nữ giới. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu thường trên sáu mươi tuổi. Đây là giai đoạn cơ thể bắt đầu suy giảm các chức năng đề kháng tự nhiên. Hơn nữa, việc tiếp cận y tế muộn khiến tình trạng mất máu diễn biến nặng hơn. Khảo sát dịch tễ giúp các bác sĩ hiểu rõ mô hình bệnh tật địa phương. Từ đó, bệnh viện có thể chuẩn bị sẵn sàng nguồn lực cấp cứu phù hợp.

1.2. Ảnh hưởng từ thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu trong điều trị bệnh tim mạch. Thuốc ngăn ngừa huyết khối động mạch vành và tai biến mạch máu não. Các hoạt chất phổ biến gồm aspirin và clopidogrel. Tuy nhiên, thuốc ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu bình thường của cơ thể. Niêm mạc dạ dày tá tràng trở nên mỏng manh và dễ tổn thương. Khi xuất hiện ổ loét, phản xạ đông máu tự nhiên bị suy giảm nghiêm trọng. Huyết khối cầm máu không thể hình thành vững chắc tại đáy ổ loét. Do đó, vết thương tiếp tục chảy máu âm thầm hoặc ồ ạt. Tình trạng này làm tăng tỷ lệ biến chứng nặng nề khi nhập viện. Bác sĩ lâm sàng luôn phải đối mặt với thách thức cân bằng nguy cơ xuất huyết và nguy cơ tắc mạch.

II. Phân tích ca bệnh xuất huyết tiêu hóa cao tại bệnh viện

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chỉ ra nhiều đặc điểm tổn thương phức tạp. Về vị trí giải phẫu, tổn thương tại dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,2%. Trong đó, khu vực hang vị dạ dày chiếm tới 31,7% tổng số ca bệnh. Tổn thương tá tràng ghi nhận ở 41,5% bệnh nhân, tập trung chủ yếu ở mặt trước hành tá tràng với 24,4%. Khoảng 7,3% trường hợp ghi nhận tổn thương phối hợp đồng thời ở cả dạ dày và tá tràng. Đáng chú ý, bệnh nhân có từ hai ổ loét trở lên chiếm tỷ lệ đa số với 53,7%. Về kích thước, các ổ loét từ một đến dưới hai centimet chiếm 48,8%, trong khi ổ loét lớn trên hai centimet chiếm 19,5%. Nội soi phân loại theo thang Forrest cho thấy tổn thương Forrest III chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 34,1%. Các nhóm có nguy cơ tái xuất huyết cao gồm Forrest IIA và Forrest IIC đều chiếm 17,1%. Dạng chảy máu rỉ máu hoạt động Forrest IB chiếm 14,6% và chảy máu phun thành tia Forrest IA chiếm 2,4%. Ngoài ra, xét nghiệm phát hiện 31,7% bệnh nhân có nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori đi kèm.

2.1. Đặc điểm ổ loét trên hình ảnh nội soi

Hình thái ổ loét phản ánh trực tiếp mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đa phần bệnh nhân dùng thuốc kháng tiểu cầu có nhiều ổ loét rải rác. Tỷ lệ có từ hai ổ loét trở lên chiếm hơn một nửa tổng số ca bệnh. Kích thước ổ loét thường dao động trong khoảng từ một đến dưới hai centimet. Những ổ loét lớn trên hai centimet thường có bờ gồ ghề và đáy sâu. Vị trí hành tá tràng và hang vị là nơi chịu tác động mạnh của acid dịch vị. Niêm mạc tại các vị trí này dễ bị bào mòn khi mất lớp nhầy bảo vệ. Sự hiện diện của đáy xơ chai làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu lớn. Nhận định chính xác hình thái giúp bác sĩ dự đoán nguy cơ tái phát kịp thời.

2.2. Ý nghĩa phân loại Forrest và nhiễm HP

Thang điểm Forrest đóng vai trò then chốt trong định hướng xử trí chảy máu tiêu hóa. Các mức độ Forrest IA, IB và IIA thể hiện nguy cơ chảy máu tái phát rất cao. Nghiên cứu ghi nhận tổn thương đáy sạch Forrest III chiếm tỷ lệ 34,1%. Mức độ cặn đen Forrest IIC và mạch máu lộ diện Forrest IIA đều ghi nhận ở mức 17,1%. Bên cạnh đó, vi khuẩn Helicobacter pylori là yếu tố gây viêm loét mạn tính hàng đầu. Tỷ lệ bệnh nhân dương tính với HP trong nghiên cứu đạt 31,7%. Độc tố của vi khuẩn phá hủy lớp chất nhầy bảo vệ bề mặt dạ dày. Khi kết hợp cùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, tổn thương tiến triển nhanh chóng. Do đó, việc tầm soát và tiệt trừ HP là bước bắt buộc để phòng ngừa biến chứng lâu dài.

III. Giải pháp điều trị xuất huyết tiêu hóa cao qua nội soi

Quy trình điều trị xuất huyết tiêu hóa cao bắt đầu bằng hồi sức huyết động tích cực. Nhân viên y tế nhanh chóng thiết lập đường truyền tĩnh mạch và bù dịch tinh thể. Mục tiêu hàng đầu là ổn định thể tích tuần hoàn và tưới máu mô. Chỉ định truyền máu được áp dụng khi nồng độ hemoglobin giảm dưới 70 g/L. Đối với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đi kèm, ngưỡng truyền máu nâng lên 80 g/L nhằm duy trì đích hemoglobin trên 100 g/L. Việc truyền tiểu cầu không được khuyến cáo thường quy nếu người bệnh không có giảm số lượng tiểu cầu. Sau khi huyết động ổn định, nội soi tiêu hóa được thực hiện càng sớm càng tốt. Nghiên cứu cho thấy có 68,3% bệnh nhân được nội soi can thiệp sớm trong vòng hai mươi tư giờ đầu. Tổng cộng 36,6% trường hợp cần áp dụng các thủ thuật can thiệp cầm máu qua nội soi. Kẹp clip cơ học là phương pháp phổ biến nhất với tỷ lệ 26,8%. Sự kết hợp giữa tiêm xơ cầm máu bằng Adrenalin và kẹp clip chiếm 9,8%. Các biện pháp này giúp kiểm soát chảy máu tại chỗ tức thì và hạn chế phẫu thuật xâm lấn.

3.1. Hồi sức huyết động và truyền máu

Hồi sức huyết động là bước xử trí ban đầu mang tính sống còn. Bệnh nhân mất máu cấp thường có biểu hiện hạ huyết áp và mạch nhanh. Bác sĩ chỉ định truyền dịch tinh thể đẳng trương ngay khi tiếp cận. Việc bù dịch nhanh giúp phục hồi tưới máu cho các tạng quan trọng. Chiến lược truyền máu cần tuân thủ các hướng dẫn chuyên khoa chặt chẽ. Ngưỡng truyền máu tiêu chuẩn đối với người không có bệnh tim mạch là dưới 70 g/L. Mục tiêu là đưa nồng độ huyết sắc tố đạt mức 70 đến 90 g/L. Riêng nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, mức truyền máu cần giữ trên 100 g/L để bảo vệ cơ tim. Kiểm soát thể tích truyền dịch cẩn trọng giúp tránh nguy cơ phù phổi cấp ở bệnh nhân lớn tuổi.

3.2. Kỹ thuật nội soi can thiệp cầm máu

Nội soi đường tiêu hóa sớm trong hai mươi tư giờ mang lại hiệu quả điều trị vượt trội. Kỹ thuật này giúp xác định chính xác nguồn gốc chảy máu. Kẹp clip kim loại là lựa chọn hàng đầu để ép chặt điểm mạch tổn thương. Phương pháp có độ an toàn cao và không gây tổn thương nhiệt niêm mạc. Khi tổn thương phức tạp, bác sĩ phối hợp tiêm Adrenalin pha loãng quanh đáy ổ loét. Thuốc gây co mạch tại chỗ và tạo áp lực chèn ép tức thì. Kế tiếp, kẹp clip được đặt vào vị trí mạch máu lộ diện. Tỷ lệ can thiệp thành công cao giúp ngăn ngừa nguy cơ tái phát. Nhờ đó, người bệnh tránh được phẫu thuật mở và rút ngắn thời gian nằm viện.

IV. Kết luận và ứng dụng điều trị xuất huyết tiêu hóa cao

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định tính hiệu quả của phác đồ điều trị tích cực. Việc phối hợp giữa hồi sức huyết động và can thiệp nội soi kịp thời giúp cứu sống hầu hết người bệnh. Thách thức lâm sàng lớn nhất sau giai đoạn cấp tính là quản lý thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Bác sĩ cần cân nhắc giữa rủi ro tái xuất huyết tiêu hóa và nguy cơ tắc mạch tim não. Việc ngừng thuốc quá dài làm tăng vọt các biến cố nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Ngược lại, tái sử dụng thuốc quá sớm có thể kích hoạt chảy máu tái phát. Phác đồ khởi động lại aspirin sớm kết hợp thuốc ức chế bơm proton liều cao cho thấy tính an toàn vượt trội. Bên cạnh đó, việc điều trị triệt để vi khuẩn Helicobacter pylori là bắt buộc đối với các ca có xét nghiệm dương tính. Đội ngũ y tế cần thiết lập kế hoạch theo dõi chặt chẽ sau khi người bệnh xuất viện. Tư vấn dinh dưỡng và hướng dẫn tuân thủ dùng thuốc giúp người bệnh phòng ngừa biến chứng lâu dài.

4.1. Quản lý thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Quản lý dùng lại thuốc kháng kết tập tiểu cầu đòi hỏi đánh giá toàn diện. Bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa phải hội chẩn chặt chẽ cùng bác sĩ tim mạch. Ngừng thuốc quá lâu đẩy bệnh nhân vào nguy cơ tắc mạch vành. Đối với bệnh nhân dùng aspirin dự phòng thứ phát, việc dùng lại thuốc nên bắt đầu sau ba đến năm ngày kể từ khi cầm máu ổn định. Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 như clopidogrel cần cân nhắc thời gian tạm dừng linh hoạt theo từng ca bệnh cụ thể. Phác đồ bắt buộc bổ sung thuốc ức chế bơm proton kéo dài. Nhóm thuốc này giữ vai trò bảo vệ niêm mạc khỏi sự ăn mòn của acid. Sự phối hợp đa chuyên khoa đem lại giải pháp an toàn cao nhất cho người bệnh.

4.2. Giải pháp dự phòng tái phát bền vững

Dự phòng tái xuất huyết đòi hỏi chiến lược theo dõi lâu dài sau xuất viện. Người bệnh cần được xét nghiệm kiểm tra và tiệt trừ dứt điểm vi khuẩn HP. Việc dùng kháng sinh đúng phác đồ giúp loại bỏ triệt để mầm mống gây loét. Ngoài ra, việc dùng kèm thuốc bảo vệ dạ dày nhóm PPI là tiêu chuẩn bắt buộc cho người duy trì thuốc kháng tiểu cầu. Bệnh nhân cần tái khám định kỳ để kiểm tra công thức máu và đánh giá niêm mạc qua nội soi khi có chỉ định. Chế độ ăn uống lành mạnh và kiêng rượu bia đóng vai trò quan trọng. Bệnh nhân không được tự ý dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid khác. Sự tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn y khoa giúp bảo vệ niêm mạc và bảo tồn sức khỏe tim mạch.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa cao là một cấp cứu nội ngoại khoa nghiêm trọng với tỷ lệ nhập viện trong cộng đồng ghi nhận khoảng 67 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm. Sự gia tăng của các bệnh lý tim mạch cùng với xu hướng già hóa dân số khiến việc sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trở nên phổ biến trong dự phòng huyết khối tắc mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng aspirin liều thấp làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao lên 1,8 lần, và con số này tăng mạnh lên 7,4 lần khi điều trị bằng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép. Tình trạng này càng trở nên nặng nề khi kết hợp cùng nhiễm khuẩn Helicobacter pylori, làm tăng nguy cơ loét chảy máu lên đến 8,43 lần.

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng trên nhóm bệnh nhân dùng thuốc chống huyết khối làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,8 lần và nguy cơ tử vong lên 2,86 lần nếu gián đoạn điều trị thuốc tim mạch. Nhằm giải quyết bài toán cân bằng giữa biến cố tắc mạch và nguy cơ tái xuất huyết, đề tài nghiên cứu của Bác sĩ nội trú Đặng Thị Thùy Dung tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên được triển khai với hai mục tiêu trọng tâm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả can thiệp và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa cao ở người bệnh dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 8/2024 đến tháng 7/2025. Kết quả cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng thiết thực, giúp chuẩn hóa thời gian nội soi trong 24 giờ đầu, tối ưu hóa điều trị nội soi cầm máu và giảm tỷ lệ tử vong toàn viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng nền tảng sinh lý bệnh và dược lý học lâm sàng của quá trình đông máu và hình thành vết loét đường tiêu hóa. Cơ chế tác dụng của aspirin dựa trên sự acetyl hóa không hồi phục enzym cyclooxygenase-1 (COX-1), ngăn chặn chuyển acid arachidonic thành thromboxane A2 (TXA2), từ đó ức chế ngưng tập tiểu cầu suốt vòng đời tế bào từ 7 đến 10 ngày. Tác dụng này đồng thời làm suy giảm tổng hợp prostaglandin, làm giảm bài tiết chất nhầy và bicarbonate bảo vệ niêm mạc, làm tăng nguy cơ tổn thương loét dạ dày lên 60%. Đối với nhóm ức chế thụ thể P2Y12 như clopidogrel, thuốc tác động gián tiếp ngăn cản liên kết của adenosine diphosphate (ADP), làm chậm quá trình liền sẹo ổ loét do ức chế tân tạo mạch máu dưới niêm mạc. Tương tác dược động học giữa clopidogrel và thuốc ức chế bơm proton qua enzym gan CYP2C19 cũng là vấn đề lý thuyết then chốt cần kiểm soát.

Về mô hình đánh giá và phân tầng nguy cơ, nghiên cứu ứng dụng hai hệ thống chuẩn mực quốc tế:

• Thang điểm Glasgow – Blatchford (GBS) từ 0 đến 23 điểm, cho phép đánh giá mức độ nặng trước nội soi dựa trên huyết sắc tố, urê máu, mạch và huyết áp; điểm số từ 6 trở lên đi kèm với hơn 50% nguy cơ phải can thiệp cấp cứu.
• Hệ thống phân loại Forrest trên hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng, phân định các tổn thương nguy cơ tái phát cao gồm Forrest IA, IB, IIA, IIB và nguy cơ thấp gồm Forrest IIC, III.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân từ thời điểm nhập viện đến khi xuất viện hoặc tử vong. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 41 bệnh nhân được chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày tá tràng và có sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong vòng 10 ngày trước xuất huyết. Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy toàn bộ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ tại Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Nội tim mạch và Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 8/2024 đến tháng 7/2025. Cách chọn mẫu này bảo đảm phản ánh đúng thực tế cấp cứu lâm sàng mà không làm gián đoạn hay trì hoãn các chỉ định điều trị y khoa thường quy.

Dữ liệu được thu thập trực tiếp bằng phiếu bệnh án nghiên cứu chuẩn hóa, đánh giá tổn thương qua hệ thống nội soi Olympus CV-170 và test nhanh urease xác định vi khuẩn HP. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 27.0. Nghiên cứu lựa chọn kiểm định chính xác Fisher (Fisher's Exact Test) để phân tích mối liên quan giữa các biến định tính vì cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ và một số ô trong bảng chéo có tần số mong đợi dưới 5, giúp loại trừ hoàn toàn sai số của kiểm định Chi-bình phương. Các biến định lượng có phân phối chuẩn được kiểm định bằng t-test, với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi p nhỏ hơn 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 41 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu ghi nhận các đặc trưng bệnh lý nổi bật:

• Về nhân khẩu học và tiền sử: Bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm đa số với 58,5% (24 bệnh nhân), độ tuổi trung bình là 71,15 ± 10,56 tuổi. Tỷ lệ nam giới chiếm 80,5% (33 bệnh nhân), cao vượt trội so với nữ giới (19,5%). Bệnh kèm theo chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là tăng huyết áp chiếm 86,1%, đái tháo đường chiếm 38,9%, bệnh thận mạn chiếm 25,0%, suy tim chiếm 22,2% và tiền sử từng bị xuất huyết tiêu hóa do loét là 19,5%.
• Về đặc điểm dùng thuốc: Phác đồ kháng kết tập tiểu cầu đơn chiếm 78,0% (32 bệnh nhân, trong đó aspirin đơn thuần chiếm 63,4% và clopidogrel chiếm 14,6%), phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép chiếm 22,0% (9 bệnh nhân). Chỉ định dùng thuốc chủ yếu là bệnh mạch vành (63,4%) và bệnh động mạch ngoại biên (12,2%). Thời gian dùng thuốc từ 2 tháng trở lên chiếm 82,9% với thời gian trung vị là 7 tháng.
• Về lâm sàng và cận lâm sàng: Đại tiện phân đen là triệu chứng thường gặp nhất với 92,7% (38 bệnh nhân), đau bụng thượng vị chiếm 65,9% và nôn ra máu chiếm 24,4%. Mất máu mức độ trung bình chiếm 56,1%, mức độ nặng chiếm 24,4%. Chỉ số hồng cầu trung bình giảm còn 2,87 ± 0,71 triệu/mm3, hemoglobin trung bình đạt 80,83 ± 19,86 g/L, hematocrit đạt 24,48 ± 5,6% và nồng độ urê máu tăng lên 16,01 ± 7,19 mmol/L.
• Về hình thái nội soi và can thiệp: Tổn thương tại dạ dày chiếm 51,2% (hang vị chiếm 31,7%), tại tá tràng chiếm 41,5% (mặt trước hành tá tràng chiếm 24,4%). Có 53,7% bệnh nhân có từ 2 ổ loét trở lên và 19,5% có ổ loét kích thước từ 2 cm trở lên. Tỷ lệ nhiễm HP chiếm 31,7%. Tỷ lệ can thiệp cầm máu qua nội soi chiếm 36,6% (15 bệnh nhân), bao gồm kẹp clip chiếm 26,8% và tiêm adrenalin phối hợp kẹp clip chiếm 9,8%, tỷ lệ cầm máu ban đầu thành công đạt 100%.

Thảo luận kết quả

Độ tuổi trung bình cao (71,15 tuổi) và tỷ lệ nam giới chiếm 80,5% hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu tim mạch học trên thế giới, do nam giới cao tuổi là đối tượng có tần suất mắc bệnh xơ vữa động mạch vành và chỉ định dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu cao nhất. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Hoa tại Việt Nam ghi nhận tuổi trung bình bệnh nhân là 71,76 tuổi.

Vị trí loét tập trung nhiều nhất ở hang vị dạ dày (31,7%) và mặt trước hành tá tràng (24,4%). Sự xuất hiện của các ổ loét đa ổ (53,7%) phản ánh tác động tổn thương kép của thuốc: aspirin tiếp xúc trực tiếp gây ăn mòn niêm mạc tại chỗ, kết hợp với clopidogrel làm ức chế giải phóng các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, cản trở sự phục hồi của các tổn thương sẵn có.

Dữ liệu tổn thương nội soi rất thích hợp để trực quan hóa thông qua biểu đồ tròn phân bố mức độ Forrest, minh họa rõ nét nhóm có nguy cơ tái xuất huyết cao gồm Forrest IA (2,4%), Forrest IB (14,6%), Forrest IIA (17,1%), Forrest IIB (14,6%) chiếm tổng cộng 48,7%, đối trọng với nhóm nguy cơ thấp gồm Forrest IIC (17,1%) và Forrest III (34,1%). Đồng thời, một bảng đối chiếu tương quan giữa nhóm dùng thuốc đơn và kép cho thấy sự đồng nhất về chỉ số huyết học như hemoglobin (85,00 g/L ở nhóm kép so với 79,66 g/L ở nhóm đơn, p = 0,48), khẳng định phác đồ đơn trị liệu aspirin vẫn tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng tương đương liệu pháp kép nếu không có biện pháp bảo vệ dạ dày chủ động. Tỷ lệ nội soi sớm trong 24 giờ đạt 68,3% là yếu tố then chốt giúp kiểm soát tổn thương kịp thời, bảo đảm tỷ lệ cầm máu thành công ban đầu đạt tuyệt đối.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thu nhận được từ 41 ca bệnh thực tế, các giải pháp can thiệp chuyên môn cần được triển khai đồng bộ:

• Thiết lập quy trình phối hợp liên chuyên khoa Tim mạch và Tiêu hóa: Bác sĩ điều trị hai chuyên khoa cần hội chẩn chung trong 24 giờ đầu kể từ khi bệnh nhân nhập viện để đánh giá đồng thời nguy cơ tái xuất huyết và nguy cơ tắc mạch. Cần đặt mục tiêu dùng lại aspirin trong vòng 3 đến 5 ngày sau khi cầm máu ổn định qua nội soi, kiểm soát tỷ lệ biến cố tim mạch và đột quỵ dưới ngưỡng 3% trong suốt thời gian điều trị nội trú.
• Nâng cao tỷ lệ nội soi can thiệp sớm trong 24 giờ: Khoa Nội soi tiêu hóa cần chuẩn hóa quy trình tiếp nhận và can thiệp sớm cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có dùng thuốc chống huyết khối, phấn đấu nâng tỷ lệ nội soi can thiệp trong vòng 24 giờ đầu từ 68,3% lên trên 85% vào năm 2026. Ưu tiên áp dụng kỹ thuật kẹp clip cơ học đơn thuần (đạt tỷ lệ 26,8% trong nghiên cứu) hoặc kẹp clip phối hợp tiêm adrenalin nhằm tối ưu hóa hiệu quả cầm máu mà không gây hoại tử đáy ổ loét.
• Chuẩn hóa phác đồ sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao: Đội ngũ bác sĩ lâm sàng cần chỉ định tiêm tĩnh mạch trực tiếp 80 mg PPI, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liên tục 8 mg mỗi giờ trong vòng 72 giờ cho toàn bộ các ca bệnh thuộc nhóm Forrest nguy cơ cao (IA, IB, IIA, IIB), tiếp tục duy trì PPI đường uống liều chuẩn trong tối thiểu 14 ngày để duy trì pH dạ dày trên 6, tạo điều kiện thuận lợi nhất để ổn định cục máu đông.
• Kiểm soát và tiệt trừ vi khuẩn Helicobacter pylori thường quy: Nhân viên y tế cần thực hiện test urease qua nội soi cho 100% bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, đặt mục tiêu tiệt trừ thành công vi khuẩn HP đạt trên 95% ở nhóm 31,7% bệnh nhân dương tính, nhằm loại bỏ nguy cơ cộng gộp làm tăng tỷ lệ loét tái phát từ 2,23 lên 8,43 lần.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị thực tiễn to lớn cho bốn nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Nội soi tiêu hóa: Cung cấp bức tranh thực tế về đặc điểm tổn thương nội soi với 51,2% loét dạ dày và 41,5% loét tá tràng trên nền người bệnh dùng thuốc chống huyết khối. Giúp bác sĩ đưa ra quyết định chuẩn xác trong việc lựa chọn phương pháp can thiệp cầm máu cơ học bằng kẹp clip (chiếm 26,8%) thay vì tiêm xơ đơn độc.
• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Cấp cứu can thiệp: Tham khảo các tiêu chuẩn phân tầng huyết động và mức độ mất máu (với 56,1% mất máu trung bình và 24,4% mất máu nặng) để tối ưu hóa việc bù dịch, chỉ định truyền máu khi hemoglobin dưới 80 g/L và quyết định thời điểm an toàn khởi động lại thuốc chống huyết khối, tránh biến cố tắc stent mạch vành.
• Học viên Bác sĩ nội trú, Học viên Cao học ngành Nội khoa: Là tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, kỹ thuật thu thập biến số lâm sàng, cách ứng dụng thang điểm Glasgow – Blatchford và việc sử dụng phần mềm SPSS 27.0 cùng kiểm định Fisher trong phân tích số liệu y học.
• Dược sĩ lâm sàng và Nhà quản lý bệnh viện: Sử dụng các bằng chứng về tỷ lệ biến chứng xuất huyết ở người dùng aspirin (63,4%) và DAPT (22,0%) để xây dựng hướng dẫn giám sát tương tác thuốc giữa clopidogrel và PPI, đồng thời lập kế hoạch mua sắm vật tư clip kẹp nội soi và tổ chức quy trình cấp cứu đa chuyên khoa hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao theo cơ chế nào? Thuốc kháng kết tập tiểu cầu như aspirin ức chế enzym COX-1 làm giảm tổng hợp prostaglandin, làm suy yếu lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc dạ dày và gia tăng nguy cơ loét lên 60%. Đồng thời, aspirin và clopidogrel ức chế chức năng ngưng tập tiểu cầu kéo dài từ 7 đến 10 ngày, khiến các tổn thương trợt loét tại hang vị (31,7%) và hành tá tràng (24,4%) dễ chảy máu nặng nề.

• Thời điểm nội soi tiêu hóa can thiệp tối ưu cho nhóm bệnh nhân này là khi nào? Nội soi dạ dày tá tràng nên được tiến hành sớm trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi nhập viện, ngay sau khi huyết động của bệnh nhân đã được hồi sức ổn định. Nghiên cứu chỉ ra rằng 68,3% bệnh nhân được nội soi sớm trong 24 giờ giúp phân loại chính xác mức độ Forrest và đạt tỷ lệ cầm máu thành công ban đầu là 100%.

• Tại sao phương pháp kẹp clip cơ học lại được ưu tiên lựa chọn hàng đầu khi cầm máu nội soi? Phương pháp kẹp clip tạo lực nén cơ học trực tiếp lên mạch máu đang chảy mà không gây tổn thương hay hoại tử thêm mô xung quanh ổ loét, rất an toàn cho người đang dùng thuốc chống huyết khối. Trong nghiên cứu, kỹ thuật kẹp clip đơn thuần chiếm 26,8% và kẹp clip phối hợp tiêm adrenalin chiếm 9,8%, mang lại hiệu quả kiểm soát cầm máu triệt để.

• Thời điểm nào là thích hợp nhất để sử dụng lại thuốc kháng kết tập tiểu cầu sau xuất huyết? Đối với aspirin trong dự phòng biến cố tim mạch thứ phát, các hiệp hội tiêu hóa và tim mạch quốc tế khuyến cáo nên dùng lại thuốc trong vòng 3 đến 5 ngày sau khi cầm máu nội soi ổn định. Việc ngừng thuốc quá 7 ngày có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,8 lần và tăng tỷ lệ tử vong tim mạch lên 2,86 lần.

• Vai trò của việc kiểm soát vi khuẩn Helicobacter pylori ở người bệnh dùng thuốc tim mạch là gì? Nghiên cứu ghi nhận 31,7% bệnh nhân có kèm theo nhiễm vi khuẩn HP qua test urease. Tình trạng nhiễm HP làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày lên từ 2,23 lần đến 8,43 lần ở người dùng aspirin hoặc phác đồ kép DAPT. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị tiệt trừ HP là bắt buộc nhằm ngăn ngừa tái phát xuất huyết lâu dài.

Kết luận

• Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là người cao tuổi với độ tuổi trung bình 71,15 tuổi, trong đó nam giới chiếm ưu thế 80,5% và tỷ lệ có bệnh nền tăng huyết áp đi kèm lên tới 86,1%.
• Phác đồ kháng kết tập tiểu cầu đơn trị liệu chiếm 78,0% (chủ yếu là aspirin với 63,4%) và phác đồ kép chiếm 22,0%, với thời gian sử dụng thuốc trung vị ghi nhận là 7 tháng.
• Triệu chứng lâm sàng khởi phát điển hình nhất là đại tiện phân đen chiếm 92,7%, nồng độ hemoglobin giảm xuống mức trung bình 80,83 g/L và urê máu tăng cao 16,01 mmol/L.
• Tổn thương nội soi xuất hiện chủ yếu ở hang vị dạ dày (31,7%) và mặt trước hành tá tràng (24,4%), với 53,7% trường hợp mang đa ổ loét và tỷ lệ nội soi sớm trong 24 giờ đầu đạt 68,3%.
• Can thiệp nội soi cầm máu bằng kẹp clip cơ học đơn thuần (26,8%) hoặc kết hợp tiêm adrenalin (9,8%) đạt tỷ lệ cầm máu ban đầu thành công tuyệt đối 100%.

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú của tác giả Đặng Thị Thùy Dung là công trình khoa học có đóng góp thực tiễn sâu sắc, cung cấp căn cứ y học chứng cứ quan trọng giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị phối hợp Tim mạch – Tiêu hóa tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương giai đoạn 2025–2030. Các y bác sĩ lâm sàng và học viên sau đại học hãy tham khảo, áp dụng ngay các khuyến nghị từ công trình này nhằm nâng cao chất lượng điều trị và bảo vệ tối đa an toàn tính mạng cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu hiện nay ngày càng được sử dụng rộng rãi để giảm nguy cơ hình thành huyết khối động mạch bằng cách ngăn ngừa sự hoạt hoá và kết tập tiểu cầu, đóng vai trò quan trọng trong dự phòng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có tổn thương nội mạch hoặc có can thiệp vào nội mạch. Hiện nay, tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, thuốc kháng kết tập tiểu cầu được dùng là: Aspirin, Clopidogrel, Ticagrelor. Aspirin Aspirin được phát hiện bởi nhà khoa học người Đức – Felix Hoffmann. Ban đầu thuốc chủ yếu được chỉ định trong điều trị hạ sốt và giảm đau, đến năm 1955 phát hiện thêm tác dụng kháng kết tập tiểu cầu của thuốc do có tác dụng ức chế quá trình sản xuất thromboxane A2 (TXA2).

Ngày nay aspirin được dùng chủ yếu với mục đích kháng kết tập tiểu cầu và cải thiện tiên lượng cho các bệnh nhân tim mạch có nguy cơ tắc mạch cao. Tiểu cầu là tế bào không nhân, được sản xuất bởi đại thực bào ở tủy xương và có 1011 tiểu cầu được sản xuất mỗi ngày. Việc sản xuất tiểu cầu được điều hòa chủ yếu bởi thrompoietin, ngoài ra còn có cytokine và yếu tố tăng trưởng. Tuổi thọ của tiểu cầu là 7 – 10 ngày8.

Màng tiểu cầu có chứa thromboxane synthase giúp cho quá trình chuyển prostaglandin endoperoxide thành TXA2 gây kết dính tiểu cầu. Để chống sự kết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc mạch máu có nhiều prostacyclin synthetase là enzyme giúp cho sự tổng hợp prostaglandin (PG) I2 đối kháng với TXA2. Khi thành mạch bị tổn thương, lượng PGI2 giảm, tiểu cầu giải phóng ra TXA2 và phospholipid làm kết dính tiểu cầu, tạo thành nút tiểu cầu9. Cơ chế kháng kết tập tiểu cầu của aspirin là 4 acetyl hoá không hồi phục enzym cyclooxygenase (COX), trong đó chủ yếu enzym COX-1, ngăn chặn việc chuyển acid arachidonic (AA) thành PGH2, từ đó ức chế hình thành TXA2.

Tác dụng của aspirin là tác dụng không đảo ngược, liều 75 – 100mg mỗi ngày đủ để ức chế hoàn toàn sự hình thành TXA2 và tác dụng này tồn tại trong suốt thời gian sống của tiểu cầu10-12. Hiệu quả aspirin trong phòng ngừa thứ phát các biến cố tim mạch được ghi nhận rõ ràng, tuy nhiên việc sử dụng cũng mang lại các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hoá, phổ biến nhất là ở dạ dày. Aspirin có thể gây tổn thương niêm mạc dạ dày thông qua cơ chế tại chỗ và toàn thân13-15: (1) Aspirin có tính acid yếu, ở trong môi trường của dạ dày, aspirin có thể xâm nhập qua lớp chất nhầy của dạ dày sau đó đi qua màng sinh chất vào các tế bào biểu mô bề mặt, tại đây phân tử phân ly, dẫn đến việc giữ lại các phân tử hydro trong tế bào và gây tổn thương. (2) Aspirin ức chế enym Cyclooxygenase gây giảm tổng hợp prostaglandin, dẫn đến giảm bài tiết bicarbonate và chất nhầy dạ dày, giảm lưu lượng máu và giảm sự tăng sinh tế bào biểu mô, do đó niêm mạc dạ dày dễ bị tổn thương bởi acid dịch vị, pepsin và có xu hướng hình thành vết loét.

Bên cạnh đó, khi vết loét phát triển, tác dụng kháng kết tập tiểu của của aspirin sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu. Aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hoá lên đến 60%16. Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 Adenosine diphosphate (ADP) được giải phóng từ tiểu cầu đã hoạt hóa, hồng cầu và tế bào nội mô, có vai trò gây kết dính và kết tập tiểu cầu. ADP hoạt hóa tiểu cầu bằng cách gắn vào các thụ thể nucleotide màng (puriniceptor) trên bề mặt tiểu cầu gọi là thụ thể P2.

Tiểu cầu người có hai thụ thể ADP là P2Y1 và P2Y12.