Đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thiếu máu điều trị tại Thái Nguyên

Đặc điểm nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thiếu máu tại Thái Nguyên năm 2025

• Tác giả: Hà Thị Huệ Lanh
• Người hướng dẫn: TS. Đoàn Anh Thắng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thiếu máu điều trị tại Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan nội soi dạ dày tá tràng bệnh nhân viêm khớp Thái Nguyên

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn mạn tính phổ biến. Bệnh nhân thường xuyên phải chịu đựng các cơn đau khớp kéo dài. Phác đồ điều trị chủ yếu phối hợp thuốc chống viêm không steroid và glucocorticoid. Việc dùng thuốc kéo dài gây áp lực lớn lên niêm mạc ống tiêu hóa. Nhiều người bệnh xuất hiện tình trạng thiếu máu âm thầm và mệt mỏi kéo dài. Nghiên cứu lâm sàng tại Thái Nguyên ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân bị tổn thương đường tiêu hóa trên. Kỹ thuật nội soi dạ dày tá tràng đóng vai trò phương tiện chẩn đoán hình ảnh cốt lõi. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp các biến đổi vi thể và đại thể trên bề mặt niêm mạc. Bác sĩ nội soi xác định chính xác vị trí tổn thương từ hành tá tràng đến hang vị dạ dày. Dữ liệu hình ảnh hỗ trợ đắc lực cho công tác đánh giá mức độ an toàn của phác đồ khớp. Việc phát hiện sớm giúp ngăn ngừa nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt đe dọa tính mạng. Kiểm soát đường tiêu hóa tạo nền tảng vững chắc cho việc điều trị viêm khớp lâu dài và hiệu quả.

1.1. Thực trạng bệnh nhân viêm khớp dùng thuốc giảm đau

Người mắc viêm khớp dạng thấp tại Thái Nguyên thường nhập viện trong tình trạng đau nhiều khớp. Tỷ lệ phụ nữ trung niên và cao tuổi chiếm đa số. Người bệnh thường dùng glucocorticoid và thuốc giảm đau chống viêm không steroid đường uống. Việc phối hợp hai nhóm thuốc làm suy giảm nghiêm trọng hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày. Nhiều trường hợp tự ý tăng liều thuốc để giảm bớt cơn đau khớp cấp tính. Tình trạng này khiến các tổn thương trợt và loét đường tiêu hóa hình thành nhanh chóng. Hậu quả trực tiếp là hiện tượng mất máu rỉ rả qua phân kéo dài nhiều tháng. Bệnh nhân rơi vào tình trạng thiếu máu mạn tính khó hồi phục.

1.2. Vai trò của nội soi trong chẩn đoán thiếu máu tiêu hóa

Thiếu máu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bắt nguồn từ cơ chế tự miễn và mất máu vi thể. Nội soi đường tiêu hóa trên là tiêu chuẩn vàng để khảo sát nguồn chảy máu. Bác sĩ đưa ống soi mềm qua thực quản vào dạ dày và tá tràng. Kỹ thuật quang học hiện đại hiển thị chi tiết mạng lưới mao mạch dưới niêm mạc. Đầu camera độ nét cao phát hiện ngay cả những vết rách niêm mạc nhỏ nhất. Dấu hiệu xung huyết hoặc điểm rỉ máu mao mạch được ghi nhận chi tiết. Kết quả nội soi giúp bác sĩ phân biệt thiếu máu do bệnh mạn tính hay thiếu máu thiếu sắt. Bệnh nhân được can thiệp điều trị cầm máu và phục hồi niêm mạc kịp thời.

II. Phân tích hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng viêm khớp Thái Nguyên

Phân tích kết quả nội soi tại các cơ sở y tế Thái Nguyên ghi nhận phổ tổn thương đa dạng. Phần lớn bệnh nhân xuất hiện tình trạng viêm xung huyết niêm mạc dạ dày lan tỏa. Vùng hang vị và thân vị là hai vị trí ghi nhận tổn thương nhiều nhất. Niêm mạc dạ dày thường phù nề, đỏ rực và dễ chảy máu khi chạm dụng cụ soi. Tổn thương dạng trợt nông và trợt lồi chiếm tỷ lệ đáng kể trên hình ảnh nội soi. Các vết trợt thường tập trung thành đám tại tiền môn vị hoặc thân vị. Ổ loét dạ dày tá tràng thực sự xuất hiện ở nhóm bệnh nhân dùng thuốc chống viêm liều cao. Đường kính ổ loét dao động từ vài milimet đến hơn một centimet. Đáy ổ loét thường phủ giả mạc trắng hoặc xơ chai tùy theo giai đoạn tiến triển. Tại tá tràng, hành tá tràng là vị trí tổn thương xung huyết và loét thường gặp nhất. Mối liên hệ giữa mức độ tổn thương niêm mạc và độ nặng của thiếu máu rất rõ ràng. Bệnh nhân có vết loét sâu thường giảm nồng độ huyết sắc tố nghiêm trọng. Nội soi hỗ trợ định vị chính xác để có chiến lược can thiệp thích hợp.

2.1. Đặc điểm viêm trợt niêm mạc dạ dày qua hình ảnh nội soi

Hình ảnh viêm trợt niêm mạc là tổn thương phổ biến nhất trong các ca nội soi. Bề mặt niêm mạc dạ dày xuất hiện những chấm đỏ hoặc đốm xung huyết rải rác. Các vết trợt nông đáy phẳng xuất hiện chủ yếu ở niêm mạc hang vị và góc bờ cong nhỏ. Một số trường hợp ghi nhận vết trợt dạng chấm xuất huyết có viền đỏ bao quanh. Những biến đổi này xuất hiện do thuốc chống viêm ức chế tổng hợp prostaglandin bảo vệ dạ dày. Lớp dịch nhầy bảo vệ bị mỏng đi tạo điều kiện cho axit dịch vị tấn công. Hiện tượng trợt niêm mạc thường gây đau âm ỉ vùng thượng vị hoặc ợ hơi khó tiêu.

2.2. Vị trí và tỷ lệ gặp loét dạ dày tá tràng thực tế

Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân viêm khớp Thái Nguyên chiếm tỷ lệ đáng lưu ý. Ổ loét dạ dày xuất hiện nhiều hơn rõ rệt so với ổ loét tại tá tràng. Vị trí loét thường nằm ở bờ cong nhỏ, hang vị và mặt trước hành tá tràng. Đa số ổ loét có bờ đều, đáy sạch phủ giả mạc hoặc có cặn máu cũ đọng lại. Bệnh nhân cao tuổi dùng đồng thời nhiều loại thuốc giảm đau có nguy cơ ổ loét lớn hơn. Nguy cơ thủng ổ loét hoặc chảy máu cấp tính tăng mạnh khi có nhiễm khuẩn Helicobacter pylori phối hợp. Bác sĩ nội soi tiến hành sinh thiết kiểm tra tế bào và xét nghiệm vi khuẩn khi cần thiết.

III. Giải pháp nội soi dạ dày tá tràng bệnh nhân viêm khớp Thái Nguyên

Thực hiện quy trình nội soi an toàn là giải pháp hàng đầu để bảo vệ bệnh nhân khớp. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường mang thể trạng suy giảm do thiếu máu kéo dài. Khâu chuẩn bị trước nội soi đòi hỏi sự đánh giá toàn diện về tim mạch và hô hấp. Bác sĩ lựa chọn phương pháp nội soi qua đường miệng hoặc đường mũi có gây mê nhẹ. Kỹ thuật này giúp giảm bớt cảm giác buồn nôn và ổn định huyết áp trong khi can thiệp. Giải pháp phối hợp điều trị nội khoa đóng vai trò quyết định trong việc bảo vệ dạ dày. Ngay khi phát hiện tổn thương, bác sĩ cơ xương khớp và tiêu hóa phối hợp điều chỉnh thuốc. Thuốc ức chế bơm proton thế hệ mới được kê đơn nhằm giảm tiết axit tối đa. Bệnh nhân được cân nhắc giảm liều hoặc chuyển sang nhóm thuốc chống viêm ức chế chọn lọc COX-2. Việc bổ sung sắt đường uống hoặc truyền tĩnh mạch giúp cải thiện nhanh chóng chỉ số huyết sắc tố. Người bệnh được hướng dẫn chế độ ăn mềm và chia nhỏ bữa ăn hàng ngày. Thăm khám định kỳ giúp kiểm soát tiến trình liền sẹo của niêm mạc dạ dày tá tràng.

3.1. Quy trình chuẩn bị và kỹ thuật nội soi an toàn

Quy trình nội soi tiêu hóa cần tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn an toàn y khoa. Người bệnh cần nhịn ăn ít nhất sáu giờ trước khi tiến hành thủ thuật. Đội ngũ y tế đo huyết áp, điện tâm đồ và kiểm tra công thức máu cẩn thận. Bác sĩ giải thích cặn kẽ các bước để người bệnh duy trì tâm lý ổn định. Thiết bị nội soi ống mềm được vô khuẩn hoàn toàn nhằm tránh lây nhiễm chéo. Quá trình soi được thực hiện nhẹ nhàng để không gây kích ứng niêm mạc vốn đang mỏng manh. Sau khi hoàn tất, nhân viên y tế theo dõi sát sao dấu hiệu sinh tồn của người bệnh tại phòng hồi tỉnh.

3.2. Chiến lược phối hợp bảo vệ niêm mạc và bù máu

Chiến lược điều trị tối ưu đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa. Bác sĩ chỉ định thuốc ức chế bài tiết axit dạ dày ngay từ khi bắt đầu dùng thuốc giảm đau. Liều lượng thuốc kháng viêm được hạ thấp đến mức tối thiểu kiểm soát được viêm khớp. Bệnh nhân có loét hoạt tính cần được ngừng tạm thời thuốc chống viêm không steroid cổ điển. Các phác đồ bù sắt và vitamin nhóm B được kích hoạt để kích thích sinh hồng cầu. Đối với trường hợp thiếu máu nặng, truyền khối hồng cầu lắng là giải pháp cấp thiết. Việc theo dõi sát sao phân và chỉ số hồng cầu giúp đánh giá mức độ cầm máu tiêu hóa.

IV. Ứng dụng nội soi dạ dày tá tràng người bệnh viêm khớp Thái Nguyên

Ứng dụng thực tiễn của nội soi đường tiêu hóa mang lại giá trị to lớn tại Thái Nguyên. Việc tầm soát định kỳ giúp phát hiện tổn thương dạ dày ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Nhiều bệnh nhân khớp không hề xuất hiện triệu chứng đau bụng do tác dụng ức chế đau của thuốc. Chỉ có kỹ thuật nội soi mới vạch trần được các tổn thương ăn mòn âm thầm này. Dữ liệu nghiên cứu tại địa phương đã xây dựng nên phác đồ quản lý bệnh nhân đồng bộ. Bác sĩ lâm sàng chủ động chỉ định nội soi cho mọi trường hợp viêm khớp có thiếu máu kèm theo. Cách tiếp cận này hạn chế tối đa nguy cơ thủng tạng rỗng hoặc xuất huyết dạ dày ồ ạt. Hiệu quả kinh tế y tế cũng được nâng cao nhờ giảm thiểu ngày nằm viện và chi phí cấp cứu. Người bệnh tại khu vực trung du miền núi phía Bắc được tiếp cận dịch vụ chẩn đoán kỹ thuật cao. Sự kết hợp giữa điều trị khớp và chăm sóc đường tiêu hóa đem lại chất lượng sống vượt trội. Bệnh nhân yên tâm duy trì phác đồ điều trị khớp dài hạn mà không lo biến chứng tiêu hóa nguy hiểm.

4.1. Lợi ích của việc tầm soát định kỳ đường tiêu hóa

Tầm soát định kỳ bằng nội soi giúp bảo vệ tính mạng cho người bệnh viêm khớp dạng thấp. Nhiều bệnh nhân chỉ nhận biết bệnh dạ dày khi đã xuất hiện nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Khám nội soi định kỳ giúp bác sĩ chặn đứng các diễn tiến nguy kịch ngay từ giai đoạn viêm trợt. Bác sĩ kịp thời điều chỉnh thuốc kháng viêm sang dạng bôi hoặc các liệu pháp sinh học tiên tiến. Sức khỏe người bệnh được duy trì ổn định, tránh nguy cơ suy nhược nặng do thiếu máu kéo dài. Việc tầm soát còn phát hiện sớm các bệnh lý tiêu hóa tiềm ẩn khác như polyp hay khối u sớm.

4.2. Khuyến nghị lâm sàng cho công tác điều trị toàn diện

Các bác sĩ điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh cần chú trọng đánh giá nguy cơ tiêu hóa trước khi kê đơn. Mọi bệnh nhân viêm khớp có dấu hiệu thiếu máu cần được chỉ định nội soi dạ dày tá tràng sớm. Phác đồ điều trị bệnh khớp phải luôn đi kèm biện pháp bảo vệ niêm mạc bằng thuốc ức chế bài tiết axit. Cơ sở y tế cần nâng cao năng lực trang thiết bị và kỹ thuật viên nội soi tiêu hóa can thiệp. Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ lưỡng về chế độ dinh dưỡng và thói quen sinh hoạt khoa học. Sự phối hợp đa chuyên khoa là chìa khóa để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và hạn chế tai biến.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn mạn tính đặc trưng bởi phản ứng viêm màng hoạt dịch khớp gây phá hủy sụn xương và dẫn đến hàng loạt tổn thương toàn thân nghiêm trọng. Trong các biến chứng ngoài khớp, thiếu máu là rối loạn huyết học phổ biến hàng đầu với tỷ lệ lưu hành dao động từ 30% đến 70% tổng số bệnh nhân theo các báo cáo y văn quốc tế. Tình trạng này không chỉ làm gia tăng cảm giác mệt mỏi, làm suy giảm khả năng vận động và chất lượng sống mà còn liên quan trực tiếp đến tiên lượng tử vong của người bệnh. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong viêm khớp dạng thấp rất phức tạp, bắt nguồn từ rối loạn chuyển hóa sắt do viêm mạn tính và hiện tượng mất máu rỉ rả qua đường tiêu hóa do phác đồ điều trị dài ngày bằng thuốc chống viêm không steroid cùng glucocorticoid. Khoảng 20% đến 40% bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm gặp tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng trên hình ảnh nội soi, trong đó rất nhiều trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng cảnh báo.

Tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc, nghiên cứu này được triển khai trên 39 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thiếu máu điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên trong khung thời gian từ tháng 7/2024 đến tháng 6/2025. Mục tiêu chính của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương niêm mạc qua nội soi ống mềm và phân tích mối liên quan giữa các tổn thương này với mức độ thiếu máu và hoạt tính bệnh. Ý nghĩa thực tiễn của công trình là cung cấp số liệu thực tế giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm tổn thương tiêu hóa thầm lặng, từ đó hỗ trợ tối ưu hóa phác đồ điều trị đa mô thức và giảm thiểu tỷ lệ biến chứng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân khớp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hai nền tảng lý thuyết bệnh sinh cốt lõi: cơ chế thiếu máu trong bệnh mạn tính và mô hình tổn thương hàng rào niêm mạc tiêu hóa do thuốc ức chế enzyme cyclooxygenase. Thiếu máu do viêm mạn tính phát sinh khi các cytokine tiền viêm như interleukin 6, interleukin 1 và yếu tố hoại tử u alpha kích thích tế bào gan sản sinh quá mức hormone hepcidin gồm 25 axit amin. Hepcidin tăng cao sẽ ngăn cản quá trình hấp thu sắt tại tá tràng và ức chế sự phóng thích sắt từ hệ thống lưới nội mô, dẫn tới sự sụt giảm nghiêm trọng nguồn sắt khả dụng cho quá trình sinh hồng cầu. Bên cạnh đó, mô hình tổn thương do thuốc giải thích rõ tác động của các thuốc chống viêm không steroid và glucocorticoid khi ức chế enzyme cyclooxygenase 1 và cyclooxygenase 2, làm giảm mạnh quá trình tổng hợp prostaglandin nội sinh có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc. Hệ quả là lớp dịch nhầy và ion bicarbonate bị suy giảm, lưu lượng máu nuôi dưỡng giảm sút, tạo điều kiện cho acid dịch vị ăn mòn tế bào biểu mô gây trợt, loét và chảy máu rỉ rả. Đề tài áp dụng 4 công cụ lượng giá chuẩn mực gồm: tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ACR 1987 với 7 tiêu chí, tiêu chuẩn thiếu máu của Tổ chức Y tế Thế giới với ngưỡng hemoglobin dưới 120 g/L ở nữ và dưới 130 g/L ở nam, thang điểm hoạt tính bệnh 28 khớp DAS28-CRP phân chia 4 mức độ, cùng thang điểm Lanza sửa đổi 6 bậc từ 0 đến 5 điểm để đánh giá chính xác mức độ tổn thương niêm mạc qua nội soi.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu từ tháng 7/2024 đến tháng 6/2025 tại Khoa Cơ xương khớp của hai bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: 20 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và 19 bệnh nhân tại Bệnh viện A Thái Nguyên, tạo nên tổng cỡ mẫu gồm 39 trường hợp. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng cho tất cả bệnh nhân nội trú thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh nhân được chọn phải có chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo ACR 1987, có tình trạng thiếu máu theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và đồng ý thực hiện nội soi. Tiêu chuẩn loại trừ được kiểm soát chặt chẽ nhằm loại bỏ các nguyên nhân gây thiếu máu khác như suy thận mạn tính, bệnh lý tan máu, ung thư tủy xương, xơ gan hoặc các trường hợp có chống chỉ định nội soi ống mềm như suy tim và suy hô hấp.

Quy trình thu thập dữ liệu diễn ra đồng bộ qua thăm khám lâm sàng, định lượng nồng độ huyết sắc tố, sắt huyết thanh, ferritin, protein phản ứng C và các tự kháng thể RF, anti-CCP. Tất cả 39 bệnh nhân đều được nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng hệ thống dây soi mềm Fujifilm 7000 kết hợp công nghệ nhuộm dải tần hẹp NBI và thực hiện test urease bấm sinh thiết xác định vi khuẩn Helicobacter pylori. Toàn bộ số liệu được làm sạch, nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích qua phần mềm SPSS 20.0. Các thuật toán thống kê y học chuyên sâu bao gồm tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định chính xác Fisher cho các biến tỷ lệ và kiểm định phi tham số Mann-Whitney U cho phân phối không chuẩn được lựa chọn vì tính phù hợp cao với cỡ mẫu 39 bệnh nhân, lấy ngưỡng ý nghĩa thống kê là alpha bằng 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát đặc điểm nhân khẩu học cho thấy bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 61,87 ± 11,25 tuổi. Nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,5%, nhóm 40 đến 59 tuổi chiếm 35,9% và nhóm dưới 40 tuổi chỉ chiếm 2,6%. Tỷ lệ nữ giới chiếm đa số với 74,4% so với nam giới là 25,6%. Về mặt xã hội học, 61,5% đối tượng là người dân tộc Kinh và 64,1% làm nghề nông nghiệp. Chỉ số khối cơ thể trung bình đạt 20,21 ± 1,24 kg/m2, trong đó nhóm thể trạng bình thường chiếm 89,8%. Thời gian phát hiện bệnh từ 2 năm trở xuống chiếm 59,0%. Về tiền sử điều trị, có tới 76,9% bệnh nhân có sử dụng thuốc chống viêm trong 3 tháng gần nhất, cụ thể gồm 41,0% dùng glucocorticoid đơn thuần, 15,4% dùng thuốc chống viêm không steroid đơn thuần, 20,5% dùng kết hợp cả hai loại và 100% các trường hợp này đều sử dụng thuốc bằng đường uống.

Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khớp, số khớp đau trung bình là 10,64 ± 7,20 khớp, số khớp sưng trung bình là 3,92 ± 3,32 khớp, thời gian cứng khớp buổi sáng dưới 1 giờ chiếm 69,2% và điểm đau VAS trung bình là 5,72 ± 1,26 điểm. Chỉ số protein phản ứng C trung bình ở mức rất cao đạt 19,76 ± 11,88 mg/dL. Tỷ lệ bệnh nhân có huyết thanh dương tính chiếm áp đảo với yếu tố dạng thấp RF dương tính đạt 84,6% và anti-CCP dương tính đạt 89,7%. Đáng chú ý, phân loại mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28-CRP ghi nhận tới 79,6% bệnh nhân ở trạng thái hoạt động bệnh không ổn định, trong đó mức độ hoạt động trung bình chiếm tới 73,3% và hoạt động cao chiếm 6,3%.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu bệnh nhân với 74,4% là nữ giới và độ tuổi trung bình trên 61 tuổi hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu kinh điển về dịch tễ học viêm khớp dạng thấp trong nước và quốc tế. Tỷ lệ 76,9% bệnh nhân sử dụng glucocorticoid và thuốc chống viêm không steroid đường uống giải thích trực tiếp cho các tổn thương niêm mạc tiêu hóa ghi nhận trên nội soi. Việc ức chế tổng hợp prostaglandin khiến lớp niêm mạc bị bào mòn âm thầm, làm giảm khả năng tự bảo vệ của tế bào biểu mô dạ dày. Điều này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Thanh Ngà khi ghi nhận 40% bệnh nhân dùng corticoid có triệu chứng dạ dày nhưng tổn thương thực thể lại diễn biến âm thầm, cũng như phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan khi báo cáo tỷ lệ tổn thương nội soi lên tới 86,0% ở người bệnh khớp dùng thuốc giảm đau.

Mối liên hệ giữa nồng độ protein phản ứng C trung bình 19,76 mg/dL và mức độ hoạt tính bệnh DAS28-CRP không ổn định chiếm 79,6% đã chứng minh vai trò chi phối của phản ứng viêm toàn thân lên tình trạng thiếu máu. Quá trình viêm kéo dài kích thích tăng hepcidin gây ứ đọng sắt tại đại thực bào, kết hợp với hiện tượng rỉ máu mạn tính từ các vết trợt loét tiêu hóa do thuốc, tạo nên vòng xoắn bệnh lý kép khiến nồng độ huyết sắc tố sụt giảm nghiêm trọng. Trong việc trình bày báo cáo chuyên môn, các dữ liệu này có thể được minh họa trực quan rất hiệu quả thông qua biểu đồ hình cột phân bố các mức độ hoạt tính bệnh DAS28-CRP kết hợp bảng số liệu tương quan hai chiều đối chiếu điểm Lanza sửa đổi với mức độ thiếu máu của từng nhóm bệnh nhân, giúp làm rõ mối liên hệ nhân quả giữa thương tổn tiêu hóa và biến chứng huyết học.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy chuẩn chỉ định nội soi đường tiêu hóa trên định kỳ: Bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp cần chủ động chỉ định nội soi dạ dày tá tràng bằng ống mềm cho 100% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ngay khi phát hiện có tình trạng thiếu máu hoặc có tiền sử dùng glucocorticoid và thuốc chống viêm không steroid liên tục trên 30 ngày. Mục tiêu hành động là phát hiện sớm các tổn thương trợt xước ở mức điểm Lanza dưới 2 điểm, hướng tới cắt giảm 40% tỷ lệ biến chứng xuất huyết tiêu hóa nặng trong vòng 6 tháng điều trị đầu tiên.

2. Chuẩn hóa phác đồ dự phòng loét dạ dày bằng thuốc ức chế bơm proton: Hội đồng thuốc và điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh cần ban hành hướng dẫn phối hợp thuốc ức chế bơm proton thế hệ mới cho 100% bệnh nhân khớp bắt buộc phải dùng thuốc chống viêm dài ngày. Liệu trình bảo vệ niêm mạc cần được duy trì liên tục song song với thời gian dùng thuốc giảm đau, nhằm đạt mục tiêu giảm 35% tỷ lệ loét thực thể tại hang vị và hành tá tràng ở bệnh nhân nội trú.

3. Triển khai kế hoạch theo dõi hoạt tính bệnh và bù sắt có kiểm soát: Đội ngũ y bác sĩ lâm sàng cần tiến hành tái khám, đánh giá thang điểm DAS28-CRP và kiểm tra công thức máu định kỳ 3 tháng một lần. Đối với các bệnh nhân có nồng độ ferritin huyết thanh giảm dưới 30 microgam/L đi kèm tổn thương nội soi, cần thiết lập liệu trình bổ sung sắt đường uống hoặc truyền tĩnh mạch thích hợp, phấn đấu nâng chỉ số huyết sắc tố trung bình của người bệnh lên trên 110 g/L sau 8 đến 12 tuần can thiệp.

4. Xây dựng chương trình truyền thông và giáo dục người bệnh về sử dụng thuốc an toàn: Phòng điều dưỡng phối hợp với các bác sĩ điều trị tổ chức tư vấn sức khỏe thường quy hàng tháng cho 100% bệnh nhân trước khi xuất viện, cảnh báo rõ tác hại của việc tự ý mua thuốc giảm đau trôi nổi. Hoạt động này cần được giám sát liên tục theo từng quý nhằm nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị lên trên 90% và giảm 50% số ca nhập viện cấp cứu vì loét dạ dày tá tràng do lạm dụng thuốc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Cơ xương khớp: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về mối liên quan mật thiết giữa hoạt tính bệnh khớp, phác đồ dùng thuốc chống viêm và nguy cơ phát sinh tổn thương tiêu hóa, từ đó hỗ trợ tối ưu hóa việc lựa chọn thuốc giảm đau an toàn cho người bệnh mạn tính.

2. Bác sĩ Nội soi tiêu hóa: Cung cấp góc nhìn chuyên sâu về các dạng hình thái tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng theo thang điểm Lanza sửa đổi ở đối tượng bệnh nhân tự miễn, giúp nâng cao độ nhạy khi nhận định tổn thương vi thể qua nội soi dải tần hẹp NBI.

3. Học viên sau đại học và bác sĩ nội trú: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức ứng dụng các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế như ACR 1987, thang điểm DAS28-CRP và phương pháp xử lý số liệu y học bằng phần mềm chuyên dụng.

4. Dược sĩ lâm sàng và cán bộ quản lý bệnh viện: Giúp tham chiếu số liệu thực tế về thực trạng sử dụng thuốc chống viêm đường uống lên tới 76,9%, làm căn cứ xây dựng danh mục thuốc thiết yếu, hoàn thiện các hướng dẫn cảnh báo tương tác thuốc và hoạch định chính sách bảo hiểm y tế phù hợp cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính.

Câu hỏi thường gặp

Nguyên nhân chính gây thiếu máu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là gì? Tình trạng này bắt nguồn từ sự phối hợp của hai cơ chế chính: thiếu máu trong bệnh mạn tính do cytokine gây rối loạn chuyển hóa sắt và thiếu máu thiếu sắt do mất máu rỉ rả qua niêm mạc dạ dày vì tác dụng phụ của thuốc chống viêm. Khoảng 30% đến 70% bệnh nhân gặp biến chứng này, dẫn đến suy giảm đáng kể thể lực và tăng điểm số hoạt tính bệnh.

Tại sao nhiều bệnh nhân có tổn thương dạ dày nặng trên nội soi nhưng không hề bị đau bụng? Các loại thuốc như glucocorticoid và thuốc chống viêm không steroid làm ức chế tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc nhưng đồng thời lại có tác dụng giảm đau, che lấp các triệu chứng khó chịu vùng thượng vị. Do đó, có tới 20% đến 40% người bệnh xuất hiện viêm trợt hoặc loét sâu trên nội soi mà hoàn toàn không có cảm giác đau bụng rõ rệt trên lâm sàng.

Tỷ lệ sử dụng thuốc chống viêm đường uống trong nghiên cứu được ghi nhận như thế nào? Số liệu nghiên cứu chỉ ra có 76,9% bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc chống viêm trong 3 tháng gần nhất. Trong đó, nhóm dùng glucocorticoid đơn thuần chiếm 41,0%, dùng thuốc chống viêm không steroid đơn thuần chiếm 15,4% và nhóm phối hợp cả hai loại thuốc chiếm 20,5%, với 100% bệnh nhân đều sử dụng thuốc thông qua đường uống.

Thang điểm DAS28-CRP có ý nghĩa gì trong việc theo dõi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp? DAS28-CRP là công cụ lượng giá tích hợp 4 chỉ số gồm số khớp đau, số khớp sưng, điểm đau VAS và nồng độ protein phản ứng C để phân loại hoạt tính bệnh. Trong nghiên cứu này, có tới 79,6% bệnh nhân ở mức hoạt động không ổn định, phản ánh tình trạng viêm hệ thống nặng nề, tương ứng trực tiếp với nguy cơ thiếu máu và biến chứng tiêu hóa tăng cao.

Biện pháp nào giúp hạn chế tổn thương dạ dày khi bắt buộc phải dùng thuốc chống viêm dài ngày? Bác sĩ cần chủ động tầm soát các yếu tố nguy cơ tiêu hóa, chỉ định phối hợp thuốc ức chế bơm proton để bảo vệ niêm mạc và định kỳ xét nghiệm huyết sắc tố 3 tháng một lần. Bệnh nhân tuyệt đối không tự ý dùng kết hợp nhiều loại thuốc giảm đau và cần nội soi kiểm tra ngay khi xuất hiện dấu hiệu xanh xao hoặc mệt mỏi kéo dài.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác định đối tượng người bệnh viêm khớp dạng thấp có thiếu máu tại Thái Nguyên chủ yếu là nữ giới chiếm 74,4% và độ tuổi từ 60 trở lên chiếm 61,5%.
• Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng glucocorticoid và thuốc chống viêm không steroid đường uống trong 3 tháng gần nhất lên tới 76,9%, là căn nguyên chính dẫn đến tổn thương hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày.
• Mức độ hoạt động bệnh ở trạng thái không ổn định chiếm tỷ lệ rất cao 79,6% theo thang điểm DAS28-CRP, tương đồng với nồng độ protein phản ứng C trung bình ở mức 19,76 mg/dL.
• Phương pháp nội soi ống mềm kết hợp công nghệ NBI đóng vai trò then chốt giúp phát hiện chính xác các tổn thương phù nề, xung huyết, trợt và loét dạ dày tá tràng ngay cả khi triệu chứng lâm sàng diễn biến thầm lặng.
• Luận văn mang lại đóng góp khoa học và thực tiễn quan trọng cho công tác điều trị nội khoa tại địa phương, tạo tiền đề để các cơ sở y tế triển khai quy trình phối hợp liên chuyên khoa tiêu hóa và cơ xương khớp trong giai đoạn 2026-2027. Độc giả và các đồng nghiệp quan tâm có thể tra cứu toàn văn tài liệu tại Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên để tham khảo chi tiết hệ thống số liệu chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp 1. Khái niệm chung và dịch tễ học Viêm khớp dạng thấp không chỉ là một bệnh khớp viêm mạn tính mà còn là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến kéo dài với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau1. Tỷ lệ mắc VKDT trên toàn thế giới được ước tính là 0,24% dựa trên Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu 201011.

So với châu Âu và Hoa Kỳ, bệnh ít phổ biến hơn ở châu Phi và châu Á, các báo cáo từ dân số nông thôn ở Nam Phi (0,0026%) và Nigeria (0%) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh rất thấp hoặc thậm chí không có bệnh12. Ngược lại, tỷ lệ mắc VKDT cao hơn nhiều ở một số quần thể, chẳng hạn như ở người Mỹ bản địa Pima, nơi tỷ lệ cao gấp hơn 10 lần so với hầu hết các nhóm dân số13. Ở châu Á, tỷ lệ lưu hành cao nhất được báo cáo ở Ấn Độ (0,75%) và thấp nhất ở Pakistan (0,142%), Hàn Quốc (0,26%). Trong khi một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ lưu hành là 0,2% ở Trung Quốc và 0,3% ở Nhật Bản, các nghiên cứu khác lại thấy tỷ lệ lưu hành cao hơn nhiều ở Nhật Bản từ 0,6% đến 1% và thấp hơn ở Trung Quốc và Đài Loan12.

Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Lan, tỷ lệ mắc bệnh ở miền Bắc nước ta khoảng 0,28%14. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh * Nguyên nhân của bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp là một bệnh không rõ nguyên nhân, được đặc trưng bởi những thay đổi viêm của mô hoạt dịch khớp, sụn và xương, ngoài ra còn gặp các tổn thương ở các vị trí ngoài khớp với tỷ lệ thấp1. Các yếu tố nguy cơ gia đình và di truyền: di truyền là một yếu tố ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của VKDT, nguy cơ cao nhất được tìm thấy ở người 4 thân cấp một. Khoảng 100 locus nguy cơ mắc VKDT đã được xác định, trong đó kháng nguyên bạch cầu người (HLA)-DRB1 có khuynh hướng di truyền mạnh nhất15.

Các yếu tố nguy cơ nhân khẩu học: Nữ giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với nam giới. Các yếu tố lối sống như hút thuốc lá, uống rượu, chế độ dinh dưỡng,… góp phần ảnh hưởng đến tiến triển và mức độ hoạt động bệnh15. Các yếu tố nguy cơ môi trường: viêm niêm mạc mãn tính, phơi nhiễm qua đường hô hấp là các yếu tố nguy cơ môi trường liên quan đến tăng nguy cơ mắc VKDT15. Các yếu tố nguy cơ định hướng của VKDT tiền lâm sàng: RF và anti CCP là hai tự kháng thể có liên quan chính trong VKDT.

Chúng có thể được phát hiện trong máu trung bình từ 2 đến 5 năm trước khi phát triển VKDT rõ ràng về mặt lâm sàng16. * Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của VKDT có vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào, các cytokines viêm, đại thực bào, yếu tố cơ địa, yếu tố tăng trưởng nội sinh1. Khi các tế bào lympho T nhận diện và tiếp xúc với kháng nguyên mang “đặc tính gây viêm khớp” ở màng hoạt dịch được trình diện bởi các tế bào trình diện kháng nguyên, bao gồm cả kháng nguyên ngoại sinh và nội sinh. Quá trình này sẽ kích hoạt một loạt đáp ứng miễn dịch dẫn đến màng hoạt dịch bị viêm kèm theo sự hình thành tân mạch, ngoài ra còn xâm lấn và phá hủy sụn khớp, đầu xương tạo nên tổn thương “erosion” đặc trưng của bệnh 1.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp17 Các cytokin viêm, các chất trung gian gây viêm và các phức hợp miễn dịch không chỉ gây tổn thương tại khớp mà còn gây ra những thay đổi toàn thân. Quá trình viêm hệ thống này dẫn đến những biến đổi bệnh lý ở nhiều cơ quan, góp phần làm xuất hiện hoặc nặng thêm các bệnh lý đồng mắc, đặc biệt là các biến cố tim mạch, rối loạn chuyển hóa và các biểu hiện ngoài khớp1. Cơ chế biến chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp17 6 1. Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân có thể biểu hiện mệt mỏi, da nhợt nhạt, sụt cân, mất ngủ, hoặc tê mỏi tay chân.

* Triệu chứng tại khớp: các khớp viêm sưng đau rõ nhưng ít nóng đỏ, đau với tính chất kiểu viêm, cứng khớp buổi sáng thường kéo dài hơn 1 giờ1. * Triệu chứng ngoài khớp: thường xảy ra rõ hơn ở giai đoạn muộn, có thể có thêm các biểu hiện triệu chừn như: + Hạt dưới da: tổn thương này thường gặp thể huyết thanh dương tính (khoảng 40%)18. + Tổn thương tim: viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim hay rối loạn dẫn truyền trong tim, xơ vữa động mạch…1. + Tổn thương phổi: viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi, viêm phổi mô kẽ1.

Tổn thương mắt: viêm khô giác - kết mạc, viêm lớp trên củng mạc, nếu kết hợp cả hai loại viêm này có thể gây đến thủng nhãn cầu1. Tổn thương mắt ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp19 Các thay đổi về huyết học: hầu hết các biểu hiện về huyết học có liên quan đến hoạt động hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh. Thiếu máu thường biểu hiện ở bệnh nhân VKDT hoạt động1. Tổn thương thận: thường ít gặp, liên quan đến việc sử dụng dài hạn các thuốc giảm đau, NSAID, MTX1,… 7 Loãng xương và thiểu xương: tỷ lệ mắc có thể lên đến 30%.

Cả hai tình trạng này cùng kết hợp sẽ làm tăng nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân VKDT1. Cận lâm sàng * Các xét nghiệm Công thức máu: thường gặp tình trạng giảm hồng cầu, tăng tiểu cầu và tăng nhẹ bạch cầu1. Tốc độ máu lắng và CRP: tăng trong các đợt tiến triển và phụ thuộc vào mức độ viêm khớp1,14. Yếu tố dạng thấp RF: là một yếu tố tiên lượng và chỉ điểm ở bệnh nhân VKDT1.

Kháng thể kháng peptid citrullin vòng (anti CCP): được chỉ định khi nghi ngờ bệnh nhân mắc VKDT, đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định, anti CCP được coi như một yếu tố tiên lượng bệnh1,14. * Các thăm dò hình ảnh Xquang thường quy: là những tổn thương kinh điển ở đầu xương và nặng dần theo tiến triển của bệnh1. Siêu âm: giúp phát hiện sớm các tổn thương ăn mòn đầu xương. Siêu âm Doppler cho phép đánh giá mức độ viêm màng hoạt dịch1,14.

Cộng hưởng từ: có khả năng khảo sát toàn diện các cấu trúc của khớp1. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định VKDT dựa vào tiêu chuẩn 1987 của Viện Thấp khớp học Mỹ (ACR).1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo ACR 198720 Tiêu chuẩn Mô tả 1. Cứng khớp buổi sáng Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh các khớp kéo dài > 1 giờ, trước khi có sự cải thiện tối đa 2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 8 trong số 14 nhóm khớp (cả hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 3.

Viêm các khớp ở bàn tay Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp ở cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay 4. Viêm khớp đối xứng Tổn thương hai bên, với các khớp ngón gần và bàn ngón, không cần đối xứng tuyệt đối 5. Nốt thấp Nốt dưới da, trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp 6. Yếu tố dạng thấp trong huyết Có giá trị (+) < 5% ở người bình thường thanh dương tính 7.

Tổn thương X quang Phim chụp bàn tay và cổ tay thẳng. thấy hình bào mòn, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương. Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn, 1-4 thời gian ≥ 6 tuần 1. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn mạn tính xen kẽ các đợt tiến triển cấp tính.

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị bệnh. Để thực hiện được mục tiêu này, hàng loạt các thang điểm đã được công bố với sự khác nhau về thành phần công thức, cách tính toán và khả năng sử dụng. Các công cụ giúp đo lường mức độ tàn phá của khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được kết quả sau các liệu pháp điều trị và giúp tối ưu hóa quá trình điều trị đích. Bên cạnh đó, việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh còn giúp đưa ra các biện pháp điều trị hợp lý, kịp thời và hiệu quả.

Thang điểm hoạt tính bệnh (DAS: Disease activity score) là thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh được biết đến từ năm 1983 trong những thử 9 nghiệm lâm sàng của Van Riel và áp dụng phổ biến từ những năm 90. Đây là công thức tính toán được đánh giá dựa vào các biến số: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu và điểm VAS21. Từ những năm 1950 đến nay, đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời dựa trên thang điểm DAS nhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh như SDAI, CDAI, RADAI và DAS2822,…. Mặc dù CRP được biết đến từ rất sớm nhưng đến năm 2008 George Wells và cộng sự mới xây dựng và áp dụng DAS28 sử dụng CRP để chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VKDT.

Trong nghiên cứu này ông chỉ ra DAS28-CRP đánh giá hoạt động bệnh hiệu quả hơn23. Ngày nay, DAS28-CRP là thang điểm được ứng dụng nhiều hơn cả do tính chất đơn giản, dễ thực hiện và có thể sử dụng để đánh giá hiệu quả can thiệp. Trong một nghiên cứu của Cécile Gaujoux-Viala và cộng sự cho thấy DAS28 ít bảo thủ hơn trong việc xác định sự thuyên giảm mức độ hoạt động bệnh so với các thang điểm SDAI và CDAI24. Công thức tính DAS28-CRP như sau: [0,56√(số khớp đau) + 0,28√(số khớp sưng) + 0,36ln (CRP + 1) + 0,014 (VAS) + 0,961.

Tiêu chí đánh giá mức độ hoạt động bệnh: + DAS28: < 2,6  bệnh không hoạt động (giai đoạn lui bệnh). + DAS28: 2,6 - < 3,2  hoạt động bệnh thấp. + DAS28: 3,2 – 5,1  hoạt động bệnh trung bình. + DAS28: ≥ 5,1  hoạt động bệnh cao1.

Thiếu máu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 1. Tổng quan chung về thiếu máu * Khái niệm: Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm Hemoglobin (HGB) trong máu của bệnh nhân so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô 10 và tổ chức của cơ thể.