Luận án thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hiệu quả giám sát phát hiện điều trị tại huyện bù gia mập tỉnh bình phước 2018 2019

Luận án phân tích tình hình nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hiệu quả giám sát, phát hiện, điều trị tại huyện Bù Gia Mập, Bình Phước 2018-2019.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Nhiễm Ký Sinh Trùng Sốt Rét và Giải Pháp Giám Sát Tại Huyện Bù Gia Mập 2018-2019
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2018-2019
• Địa điểm: Bình Phước

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giới thiệu chung về bệnh sốt rét
• 1.2. Tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh sốt rét
• 1.3. Miễn dịch sốt rét
• 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu, 2018
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu. Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán sốt rét
• 2.7. Biến số trong nghiên cứu
• 2.8. Tổ chức thực hiện
• 2.9. Mục tiêu 2: Hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu, 2018-2019
• 2.10. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chí chọn mẫu
• 2.11. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.12. Thiết kế nghiên cứu
• 2.13. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu đánh giá trước và sau can thiệp
• 2.14. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng
• 2.15. Đánh giá hiệu quả can thiệp
• 2.16. Công cụ và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
• 2.17. Biến số trong nghiên cứu
• 2.18. Khống chế sai số
• 2.19. Xử lý số liệu
• 2.20. Quản lý số liệu
• 2.21. Phân tích số liệu
• 2.22. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu, 2018. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Ký sinh trùng sốt rét được phát hiện tại địa điểm nghiên cứu
• 3.3. Tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét phân bố theo đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Mô tả một số yếu tố dịch tễ liên quan và tiền sử mắc sốt rét
• 3.5. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 3.6. Hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 3.6.1. Thông tin chung của đối tượng tại địa điểm nghiên cứu
• 3.6.2. Biện pháp can thiệp tại địa điểm nghiên cứu
• 3.6.3. Điều tra cắt ngang trước can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm chứng
• 3.6.4. Hiệu quả các biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe
• 3.6.5. Hiệu quả giám sát, phát hiện ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu bằng lam máu soi kính hiển vi
• 3.6.6. Hiệu quả điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 3.7. Đánh giá tỷ lệ nhiễm và hiệu quả can thiệp làm giảm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu, 2018. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu
• 4.3. Một số yếu tố dịch tễ liên quan mắc sốt rét
• 4.4. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu
• 4.5. Hiệu quả biện pháp can thiệp
• 4.6. Hiệu quả giám sát, phát hiện người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 4.7. Hiệu quả điều trị có giám sát người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 4.8. Hiệu quả truyền thông phòng bệnh sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 4.9. Một số đóng góp và hạn chế của đề tài
• 4.9.1. Tính khoa học và thực tiễn
• 4.9.2. Điểm mới của đề tài
• 4.9.3. Tính khả thi và duy trì
• 4.10. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập, huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước, 2018
• 4.11. Hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018-2019
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Giới thiệu chung về bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét là một trong những bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng, do ký sinh trùng Plasmodium gây ra và lây truyền qua muỗi Anopheles. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2018, toàn cầu ghi nhận khoảng 228 triệu ca mắc và 405.000 ca tử vong do sốt rét. Tình hình này đặc biệt nghiêm trọng ở châu Phi, nơi chiếm 93% tổng số ca mắc. Để loại trừ bệnh sốt rét, cần duy trì hệ thống giám sát hiệu quả và áp dụng các biện pháp phòng chống phù hợp. Việt Nam đã có những thành công trong việc giảm tỷ lệ mắc sốt rét, từ 2,8 ca/1.000 dân năm 2001 xuống còn 0,074 ca/1.000 dân vào năm 2018. Tuy nhiên, một số khu vực, đặc biệt là huyện Bù Gia Mập, vẫn ghi nhận tỷ lệ mắc cao, cần có các biện pháp can thiệp kịp thời.

1.1 Tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh sốt rét

Sốt rét do ký sinh trùng Plasmodium gây ra, với các loài chính như P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae và P. knowlesi. Muỗi Anopheles là véc tơ chính truyền bệnh. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng bao gồm giai đoạn sinh sản vô tính trong cơ thể người và giai đoạn sinh sản hữu tính trong muỗi. Các loài muỗi khác nhau có thể ảnh hưởng đến mùa truyền bệnh, với An. minimus và An. dirus là hai loài chủ yếu ở Việt Nam. Việc hiểu rõ về tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh là rất quan trọng trong công tác phòng chống sốt rét.

1.2 Miễn dịch sốt rét

Miễn dịch đối với sốt rét không bền vững và không có miễn dịch chéo giữa các loài ký sinh trùng. Người dân sống trong vùng sốt rét lưu hành thường có miễn dịch tự nhiên, nhưng miễn dịch này có thể giảm dần theo thời gian. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người dân có kháng thể chống sốt rét cao, nhưng tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng vẫn có thể thấp. Điều này cho thấy sự cần thiết phải duy trì các biện pháp phòng chống và giám sát để ngăn ngừa sự tái bùng phát của bệnh sốt rét.

II. Tình hình sốt rét tại huyện Bù Gia Mập

Huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước, là một trong những khu vực có tỷ lệ mắc sốt rét cao nhất trong tỉnh. Năm 2017, huyện này chiếm 49,82% tổng số ca mắc sốt rét của tỉnh. Đặc điểm dân cư đa dạng với nhiều cộng đồng dân tộc, cùng với sự di biến động lớn, đã tạo ra môi trường thuận lợi cho sự lây lan của bệnh. Việc giám sát và phát hiện người nhiễm ký sinh trùng sốt rét là rất cần thiết để kiểm soát dịch bệnh. Các biện pháp can thiệp cần được thực hiện đồng bộ và hiệu quả để giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do sốt rét.

2.1 Tình hình dịch bệnh

Tình hình dịch bệnh sốt rét tại huyện Bù Gia Mập có nhiều diễn biến phức tạp. Các xã Đắk Ơ và Bù Gia Mập là những nơi có tỷ lệ mắc cao nhất. Việc giám sát dịch bệnh cần được thực hiện thường xuyên để phát hiện sớm các ca bệnh và ngăn chặn sự lây lan. Các biện pháp phòng chống như phun thuốc diệt muỗi, phát hiện và điều trị kịp thời các ca bệnh là rất quan trọng trong công tác phòng chống sốt rét.

2.2 Các biện pháp phòng chống sốt rét

Việt Nam đã triển khai nhiều biện pháp phòng chống sốt rét hiệu quả, bao gồm giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Các biện pháp này cần được thực hiện đồng bộ và có sự tham gia của cộng đồng. Việc nâng cao nhận thức của người dân về bệnh sốt rét và các biện pháp phòng chống là rất cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh.

III. Giải pháp giám sát và điều trị

Giải pháp giám sát và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập cần được thực hiện một cách đồng bộ và hiệu quả. Việc áp dụng các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại như Real-Time PCR và test nhanh sẽ giúp phát hiện sớm các ca bệnh, đặc biệt là những người mang ký sinh trùng không triệu chứng. Điều này sẽ góp phần nâng cao chất lượng giám sát và điều trị, từ đó giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do sốt rét.

3.1 Giám sát người nhiễm ký sinh trùng sốt rét

Giám sát người nhiễm ký sinh trùng sốt rét là một trong những biện pháp quan trọng trong công tác phòng chống bệnh. Việc phát hiện sớm các ca bệnh sẽ giúp ngăn chặn sự lây lan của bệnh trong cộng đồng. Các biện pháp giám sát cần được thực hiện thường xuyên và có sự tham gia của cộng đồng để đạt hiệu quả cao nhất.

3.2 Điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét

Điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét cần được thực hiện kịp thời và có giám sát. Việc sử dụng các loại thuốc điều trị hiệu quả và theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân là rất quan trọng. Các biện pháp điều trị cần được thực hiện đồng bộ với các biện pháp phòng chống để đạt hiệu quả cao nhất trong công tác phòng chống sốt rét.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình hình bệnh sốt rét trên thế giới và tại Việt Nam đã ghi nhận sự sụt giảm đáng kể về số ca mắc và tử vong, tuy nhiên nguy cơ sốt rét quay trở lại và bùng phát vẫn hiện hữu tại các vùng lưu hành nặng, vùng sâu, vùng xa, khu vực biên giới và trong các quần thể dân di biến động. Tại Việt Nam, phạm vi lưu hành bệnh thu hẹp chủ yếu tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ. Tỉnh Bình Phước là địa bàn có sốt rét lưu hành nặng, có di biến động dân cư lớn và là nơi đầu tiên phát hiện ký sinh trùng sốt rét kháng artemisinin. Trong đó, huyện Bù Gia Mập là điểm nóng với số ca bệnh năm 2017 chiếm 49,82% tổng số ca của tỉnh Bình Phước và 38,34% của khu vực Nam Bộ - Lâm Đồng, tập trung chủ yếu tại xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập.

Khoảng trống nghiên cứu thực tế cho thấy, tại các vùng lưu hành nặng, tỷ lệ người dân có miễn dịch đối với bệnh sốt rét cao dẫn đến tình trạng mang ký sinh trùng sốt rét mật độ thấp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Những đối tượng này không đến khám tại cơ sở y tế nên bị bỏ sót qua hệ thống giám sát phát hiện thụ động thường quy bằng kính hiển vi hoặc test nhanh, trở thành nguồn lây truyền dai dẳng trong cộng đồng. Bên cạnh đó, công tác điều trị sốt rét hiện nay chủ yếu là cấp thuốc về nhà tự uống, thiếu sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế, dẫn đến nguy cơ không tuân thủ phác đồ, tăng nguy cơ tái phát và làm gia tăng ký sinh trùng kháng thuốc.

Đề tài luận án tiến sĩ: "Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hiệu quả giám sát, phát hiện, điều trị tại huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018-2019" được thực hiện nhằm giải quyết các câu hỏi nghiên cứu thông qua 2 mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở cộng đồng bằng kỹ thuật Real-Time PCR, test nhanh và lam máu soi kính hiển vi ở một số xã sốt rét lưu hành nặng tại huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước năm 2018.
2. Đánh giá hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị có giám sát trực tiếp người nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở một số xã sốt rét lưu hành nặng huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước giai đoạn 2018-2019.

• Đối tượng nghiên cứu: Người dân đang sinh sống, làm việc tại xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập; người nhiễm ký sinh trùng sốt rét được phát hiện chủ động và thụ động tại địa bàn nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập, huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn 2018-2019 (trong đó điều tra cắt ngang xác định tỷ lệ nhiễm KSTSR thực hiện từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2018; đánh giá can thiệp triển khai trong giai đoạn 2018-2019).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến dịch tễ, miễn dịch, ký sinh trùng kháng thuốc, kỹ thuật chẩn đoán và chiến lược giám sát điều trị:

• Tình hình dịch tễ và tử vong toàn cầu: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2018 toàn cầu có khoảng 228 triệu ca mắc và 405.000 ca tử vong do sốt rét (giảm 9,16% ca mắc và 30,77% ca tử vong so với năm 2010). Khu vực châu Phi chiếm 93,0% ca mắc và 94,0% ca tử vong; trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 67,0% (272.000 ca tử vong). Tỷ lệ hiện mắc giảm từ 71 ca/1.000 dân năm 2010 xuống 57 ca/1.000 dân năm 2018.
• Tình hình dịch tễ tại Việt Nam: Tỷ lệ mắc giảm từ 2,8/1.000 dân (2001) xuống 0,074/1.000 dân (2018); tử vong giảm từ 4.646 ca (1991) xuống 01 ca (2018). Khu vực Nam Bộ - Lâm Đồng năm 2017 ghi nhận 1.757 bệnh nhân sốt rét, 1.701 ca có KSTSR (nhiễm P. falciparum chiếm đa số, nhiễm phối hợp chiếm 1,82%).
• Nghiên cứu về miễn dịch sốt rét: Nghiên cứu của Lê Thành Đồng, Nguyễn Văn Nam, Tạ Thị Tĩnh, Đoàn Hạnh Nhân (1997) tại Vân Canh ghi nhận tỷ lệ nhiễm KSTSR là 0,93% nhưng tỷ lệ có kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) đạt 65%. Đoàn Hạnh Nhân (1997) tại Phú Quốc ghi nhận KSTSR chiếm 2,9%, đáp ứng kháng thể chiếm 28,8%; tại vùng lưu hành nặng KSTSR qua kính hiển vi chiếm 25-38% và đáp ứng miễn dịch đạt 80-90% (nhóm >40 tuổi đạt 100%). Hoàng Thị Mai Anh, Trịnh Ngọc Hải, Phạm Nguyễn Thúy Vy (2012) tại Đắk Ơ và Bù Gia Mập ghi nhận tỷ lệ IFA(+) với P. falciparum lần lượt là 35% và 27% (nhóm 15-45 tuổi chiếm 90,7% tại Đắk Ơ và 88,7% tại Bù Gia Mập).
• Yếu tố nguy cơ dịch tễ và hành vi: Lê Khánh Thuận, Nguyễn Tân, Lê Thành Đồng (2005) tại Bình Thuận và Quảng Bình xác định đối tượng nhiễm chủ yếu là nam giới đi rừng ngủ rẫy (77,5%), nhóm tuổi 15-30 chiếm 26,8%. Nguyễn Võ Hinh (2007) tại A Lưới ghi nhận 57,1% có mang màn khi đi rừng, 32,1% mang theo thuốc. Tại biên giới Việt - Lào, người giao lưu biên giới có tỷ lệ nhiễm KSTSR cao gấp 5,37 lần nhóm không giao lưu (p < 0,001). Chế Ngọc Thạch, Nguyễn Văn Bình, Phan Trọng Lân (2010) ghi nhận người đi rừng ngủ rẫy có nguy cơ mắc sốt rét cao gấp 5,03 lần (OR = 5,03; KTC 95%: 3,7 - 6,9; p < 0,0001).
• Thực trạng kháng thuốc: Kháng artemisinin phát hiện tại Campuchia năm 2006 (mang đột biến K13 C580Y), tại Lào năm 2013 (đột biến C580Y và R539T). Tại Việt Nam, giảm nhạy dihydroartemisinin-piperaquine (DHA-PPQ) phát hiện năm 2009 tại Bù Đăng (Bình Phước). Các nghiên cứu của Bùi Quang Phúc và cộng sự (2013, 2014, 2015), Quách Ái Đức và cộng sự (2013), Nguyễn Chính Phong (2019) chỉ ra tỷ lệ KSTSR P. falciparum còn dương tính ngày D3 sau điều trị DHA-PPQ tại Bình Phước dao động từ 30,60% đến 36,0%. Huỳnh Hồng Quang và cộng sự (2013) ghi nhận chloroquin vẫn duy trì hiệu lực với P. vivax.
• Kỹ thuật chẩn đoán: Đạo Văn Huề và cộng sự (2004) tại Ninh Thuận so sánh test nhanh Paracheck (16,25%) và lam kính (13,02%) với p < 0,05, độ nhạy 92,99%, độ đặc hiệu 95,44%. Mangold KA và cs (2005), Bùi Quang Phúc và cs (2006) tại Quảng Trị chứng minh Real-Time PCR phát hiện được thể ẩn, tỷ lệ nhiễm phối hợp cao hơn soi kính hiển vi (PCR phát hiện phối hợp 17,80% so với kính hiển vi không phát hiện).
• Chiến lược giám sát và điều trị có giám sát (DOT): Nghiên cứu của Lwidiko E. Mhamilawa và cs (2020) tại Tanzania, Wichai Satimai và cs (2012) tại Thái Lan, Inge Sutano và cs tại Indonesia; cùng các mô hình tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) tại Zambia (trong hộ 8,0%, lân cận 0,7%) và Peru (bán kính 100 m phát hiện KSTSR cao gấp 4,3 lần).

Vị trí của luận án: Luận án lấp đầy khoảng trống dữ liệu thực địa bằng cách áp dụng đồng thời 3 kỹ thuật xét nghiệm (Kính hiển vi, RDT, Real-Time PCR) để phát hiện KSTSR thể ẩn tại vùng lưu hành nặng Bình Phước; đồng thời thiết kế và đánh giá mô hình can thiệp cộng đồng kết hợp phát hiện chủ động (ACD, RACD), điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) và truyền thông giáo dục sức khỏe.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Tác nhân và véc tơ: 5 loài ký sinh trùng gây bệnh ở người (Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale, P. knowlesi). Véc tơ truyền bệnh chính tại Việt Nam gồm Anopheles dirus, An. minimus và An. epiroticus.
• Người mang ký sinh trùng không triệu chứng (KST lạnh): Người có KSTSR trong máu nhưng không sốt, không có biểu hiện lâm sàng, thường do miễn dịch thu được sau thời gian dài sống trong vùng lưu hành.
• Phát hiện ca bệnh thụ động (PCD): Phát hiện qua người bệnh tự đến khám tại trạm y tế hoặc cơ sở y tế.
• Phát hiện ca bệnh chủ động (ACD) và Tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD): Nhân viên y tế chủ động điều tra, lấy mẫu xét nghiệm tại hộ gia đình ca bệnh chỉ điểm và các hộ xung quanh trong phạm vi xác định hoặc nhóm nguy cơ cao (đi rừng, ngủ rẫy).
• Điều trị có giám sát trực tiếp (DOT): Nhân viên y tế trực tiếp giám sát bệnh nhân uống thuốc từng ngày theo phác đồ quy định của Bộ Y tế (Quyết định số 4845/QĐ-BYT ngày 08/9/2016).
• Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, tái phát và tái nhiễm: Định nghĩa theo tiêu chuẩn của WHO và Bộ Y tế dựa trên mốc theo dõi ngày D3, D7, D14, D28.

Thiết kế nghiên cứu và quy mô mẫu

• Mục tiêu 1: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả.
  • Công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác tương đối: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{1-p}{\epsilon^2 \cdot p}$$ Trong đó: $\alpha = 0,05$ ứng với $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$; tỷ lệ nhiễm dự kiến qua Real-Time PCR $p = 0,226$ (theo nghiên cứu vùng rừng núi miền Trung); độ chính xác tương đối $\epsilon = 0,14$. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 676 người; cỡ mẫu thực tế điều tra là 750 người.
  • Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống tại 2 xã lưu hành nặng (Đắk Ơ và Bù Gia Mập). Tại mỗi xã chọn 3 thôn có số mắc cao nhất năm 2017: xã Đắk Ơ chọn thôn Bù Bưng, Bù Khơn, Bù Ka; xã Bù Gia Mập chọn thôn Bù Lư, Bù Rên, Đắk Côn.
• Mục tiêu 2: Thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng, đánh giá so sánh trước và sau can thiệp giai đoạn 2018-2019.

Kỹ thuật thu thập và phân tích dữ liệu

• Kỹ thuật xét nghiệm:
  • Soi kính hiển vi giọt đặc và giọt mỏng nhuộm Giemsa (ngưỡng phát hiện 50-100 KST/µl máu).
  • Test chẩn đoán nhanh RDT (SD Bioline Malaria Ag P.f/P.v).
  • Kỹ thuật Real-Time PCR khuếch đại DNA đích (ngưỡng phát hiện xấp xỉ 1 KST/µl máu, độ nhạy cao gấp khoảng 1.000 lần kính hiển vi).
• Thu thập dữ liệu dịch tễ: Phỏng vấn bộ câu hỏi cấu trúc về đặc điểm nhân khẩu, nghề nghiệp, tiền sử mắc sốt rét, hành vi đi rừng ngủ rẫy, sử dụng màn và kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) phòng chống sốt rét.
• Theo dõi điều trị: Giám sát uống thuốc các ngày D0, D1, D2, D3; lấy mẫu máu kiểm tra ký sinh trùng vào các ngày D3, D7, D14, D28.
• Xử lý số liệu: Quản lý, làm sạch và phân tích bằng phần mềm thống kê dịch tễ học; khống chế sai số và tuân thủ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày bối cảnh bệnh sốt rét trên phạm vi toàn cầu, khu vực và Việt Nam. Nêu rõ đặc thù dịch tễ của tỉnh Bình Phước và huyện Bù Gia Mập (hơn 60 km đường biên giới với Campuchia, có Vườn Quốc gia diện tích lớn, dân tộc S'tiêng, Khmer, Kinh, Tày, Nùng cùng lượng lớn dân di cư làm nông - lâm nghiệp). Khẳng định tính cấp thiết của việc phối hợp xét nghiệm sinh học phân tử (Real-Time PCR) với mô hình giám sát chủ động và điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng.

Chương 1: Tổng quan

Hệ thống hóa toàn diện các tài liệu về:

• Sinh học ký sinh trùng sốt rét và chu kỳ sinh sản vô tính trong hồng cầu người, hữu tính trong muỗi Anopheles.
• Cơ chế miễn dịch tự nhiên, miễn dịch dịch thể (kháng thể IgG) và miễn dịch tế bào (đại thực bào, lympho T); bản chất miễn dịch không bền vững, đặc hiệu theo loài và giai đoạn.
• Đặc điểm dịch tễ của người mang ký sinh trùng lạnh không triệu chứng lâm sàng.
• Diễn biến dịch tễ học sốt rét thế giới giai đoạn 2010-2018 và Việt Nam giai đoạn 1991-2018.
• Tình trạng kháng thuốc chloroquin, kháng dẫn xuất artemisinin và dihydroartemisinin-piperaquine.
• Các biện pháp phòng chống véc tơ: hóa chất diệt muỗi nhóm Pyrethroid (Fendona 10 SC), phun tồn lưu trong nhà, tẩm màn, biện pháp xua muỗi và vệ sinh môi trường.
• Nguyên lý, ưu - nhược điểm của 3 phương pháp chẩn đoán: soi kính hiển vi, test nhanh kháng nguyên (RDT) và Real-Time PCR.
• Khung lý thuyết và kinh nghiệm thực tiễn về giám sát phát hiện ca bệnh (PCD, ACD, RACD) và điều trị có giám sát (DOT).

Tiêu chí	Điều trị thường quy tại cơ sở y tế	Điều trị có giám sát trực tiếp tại cộng đồng (DOT)
Khám lâm sàng	Bệnh nhân tự đến cơ sở y tế	Khám, phát hiện bệnh nhân sốt rét tại nhà
Đường dùng thuốc	Cấp thuốc cho bệnh nhân tự uống tại nhà	Nhân viên y tế trực tiếp giám sát bệnh nhân uống thuốc hàng ngày
Theo dõi sau điều trị	Chỉ theo dõi bệnh nhân điều trị nội trú; ngoại trú không theo dõi	Theo dõi sát bệnh nhân uống thuốc hàng ngày tại hộ gia đình / nơi làm việc
Xét nghiệm kiểm tra KSTSR	Chỉ làm khi bệnh nhân nội trú hoặc tái khám khi không hết sốt	Lấy mẫu máu xét nghiệm kiểm tra định kỳ sau điều trị (D3, D7, D14, D28)
Phác đồ P. falciparum	Cấp thuốc tự uống theo hướng dẫn	Giám sát uống DHA-PPQ 3 ngày + Primaquin liều duy nhất
Phác đồ P. vivax	Cấp thuốc về nhà, hầu hết không uống đủ 14 ngày Primaquin	Giám sát uống Chloroquin 3 ngày + Primaquin đủ 14 ngày để diệt thể ngủ trong gan

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận, các bước tiến hành cho 2 mục tiêu:

• Mô tả địa bàn xã Đắk Ơ (3.275 hộ, 15.764 nhân khẩu, dân tộc thiểu số chiếm 37,6%) và xã Bù Gia Mập (1.610 hộ, 7.160 nhân khẩu, dân tộc thiểu số chiếm 71,74%).
• Quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống 750 người tại 6 thôn của 2 xã.
• Quy trình lấy mẫu máu, nhuộm Giemsa soi kính hiển vi, thao tác test nhanh RDT và quy trình tách chiết DNA, chạy Real-Time PCR nhân bản gene mục tiêu.
• Thiết kế can thiệp cộng đồng có nhóm chứng: mô tả can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe, can thiệp giám sát ca bệnh chủ động (ACD, RACD) và phác đồ điều trị DOT.
• Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả can thiệp, kiểm soát sai số và đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ thực địa và xét nghiệm:

• Đặc điểm nhân khẩu học, dân tộc, nhóm tuổi, nghề nghiệp và tiền sử mắc sốt rét của 750 đối tượng điều tra cắt ngang năm 2018.
• Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét phân theo từng kỹ thuật xét nghiệm (Kính hiển vi, RDT, Real-Time PCR) và cơ cấu thành phần loài (P. falciparum, P. vivax, nhiễm phối hợp).
• Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm KSTSR với các yếu tố dịch tễ (đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới, thói quen nằm màn).
• Kết quả can thiệp truyền thông: sự cải thiện chỉ số kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) phòng chống bệnh sốt rét ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng.
• Hiệu quả phát hiện ca bệnh chủ động (ACD, RACD) và phát hiện thụ động (PCD).
• Kết quả điều trị có giám sát trực tiếp (DOT): tỷ lệ sạch ký sinh trùng vào các ngày D3, D7, D14, D28; tỷ lệ sạch KSTSR ở nhóm phát hiện bằng kính hiển vi và nhóm phát hiện bằng Real-Time PCR.
• So sánh tỷ lệ nhiễm KSTSR trước và sau can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, đối chiếu kết quả nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Luận giải sự khác biệt về độ nhạy giữa Real-Time PCR so với soi kính hiển vi và RDT tại vùng lưu hành nặng có tỷ lệ miễn dịch cộng đồng cao.
• Bàn luận vai trò của các yếu tố dịch tễ học hành vi (đi rừng, ngủ rẫy, qua lại biên giới) đối với việc duy trì ổ bệnh.
• Bàn luận tính ưu việt và tính khả thi của mô hình giám sát chủ động kết hợp điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng vùng sâu, vùng đồng bào dân tộc thiểu số.
• Phân tích hiệu quả điều trị sạch ký sinh trùng ngày D3, D7, D14, D28 và vấn đề ký sinh trùng kháng thuốc artemisinin tại Bình Phước.
• Đánh giá tính khoa học, tính thực tiễn, điểm mới, tính khả thi và khả năng duy trì mô hình can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp bằng chứng khoa học toàn diện về thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét thể ẩn (không triệu chứng) tại vùng lưu hành nặng thông qua việc so sánh đối chứng đồng thời 3 kỹ thuật: Real-Time PCR, test chẩn đoán nhanh và xét nghiệm lam máu soi kính hiển vi.
• Làm sáng tỏ vai trò của kỹ thuật Real-Time PCR trong việc phát hiện những ca nhiễm ký sinh trùng ở mật độ thấp dưới ngưỡng phát hiện của kính hiển vi và RDT, khẳng định đây là công cụ quan trọng trong giai đoạn phòng chống và tiến tới loại trừ sốt rét.
• Đánh giá có hệ thống mối liên quan giữa đặc điểm miễn dịch quần thể, các yếu tố dịch tễ hành vi (đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới) với tình trạng mang ký sinh trùng sốt rét dai dẳng.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn

• Xây dựng và chứng minh hiệu quả thực địa của mô hình can thiệp toàn diện tại tuyến cơ sở: kết hợp truyền thông giáo dục sức khỏe phù hợp văn hóa địa phương, phát hiện ca bệnh chủ động (ACD, RACD) và điều trị có giám sát trực tiếp (DOT).
• Chứng minh mô hình điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại hộ gia đình và nơi làm việc giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị, đảm bảo sạch ký sinh trùng theo dõi đến ngày D28, hạn chế tối đa nguy cơ thất bại điều trị và kháng thuốc.
• Đóng góp cơ sở thực tiễn để các nhà quản lý y tế xây dựng, điều chỉnh chính sách, hướng dẫn kỹ thuật giám sát dịch tễ sốt rét tại các địa bàn trọng điểm khu vực miền Đông Nam Bộ và Tây Nguyên.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Duy trì và nhân rộng mô hình giám sát ca bệnh chủ động từ ca bệnh chỉ điểm (RACD) tại các xã có sốt rét lưu hành nặng và vùng có dân di biến động.
• Áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử (Real-Time PCR) trong các đợt điều tra dịch tễ trọng điểm để đánh giá chính xác ổ bệnh ẩn trong cộng đồng.
• Tăng cường thực hiện điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) đối với bệnh nhân sốt rét tại cộng đồng, đặc biệt là phác đồ điều trị tiệt căn 14 ngày Primaquin cho P. vivax và các phác đồ phối hợp chống kháng cho P. falciparum.
• Đẩy mạnh truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi nằm màn khi đi rừng ngủ rẫy và vận động người dân xét nghiệm máu ngay khi có triệu chứng sốt.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Luận án được triển khai tập trung tại địa bàn huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước trên cỡ mẫu đại diện cho vùng sốt rét lưu hành nặng có đặc thù biên giới và rừng núi; việc áp dụng kỹ thuật Real-Time PCR đòi hỏi trang thiết bị chuyên sâu và chi phí cao nên chưa thể triển khai thường quy ở quy mô toàn bộ các trạm y tế xã.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng theo dõi dịch tễ học phân tử để giám sát các đột biến gen kháng thuốc (K13 và các chỉ thị phân tử khác); đánh giá tính bền vững dài hạn và hiệu quả chi phí - hiệu quả y tế công cộng của mô hình DOT kết hợp RACD khi mở rộng sang các tỉnh lân cận thuộc khu vực miền Trung - Tây Nguyên.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo hữu ích cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, sinh viên ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học, Bệnh truyền nhiễm và Ký sinh trùng: Tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu cắt ngang kết hợp can thiệp cộng đồng có nhóm chứng, quy trình lấy mẫu và phân tích số liệu dịch tễ.
• Cán bộ quản lý chương trình phòng chống sốt rét các tuyến (Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, Trung tâm y tế huyện): Ứng dụng khung quy trình giám sát chủ động (ACD, RACD) và phương thức tổ chức điều trị có giám sát (DOT) tại cộng đồng.
• Giảng viên và nhà nghiên cứu y sinh học: Sử dụng các số liệu thực chứng về so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu giữa Real-Time PCR, RDT và soi kính hiển vi trong chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét thể ẩn.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần áp dụng kỹ thuật Real-Time PCR bên cạnh soi kính hiển vi trong nghiên cứu này?

Xét nghiệm lam máu soi kính hiển vi là tiêu chuẩn vàng thường quy nhưng ngưỡng phát hiện chỉ đạt 50-100 KST/µl máu. Tại vùng lưu hành nặng như Bù Gia Mập, nhiều người dân có miễn dịch mang KSTSR ở mật độ rất thấp (dưới ngưỡng kính hiển vi và RDT). Kỹ thuật Real-Time PCR có độ nhạy cao gấp khoảng 1.000 lần (phát hiện xấp xỉ 1 KST/µl máu), giúp phát hiện đầy đủ người mang ký sinh trùng lạnh không triệu chứng và xác định chính xác các trường hợp nhiễm phối hợp loài.

2. Mô hình điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) trong luận án khác gì so với điều trị thường quy tại cơ sở y tế?

Điều trị thường quy tại trạm y tế chủ yếu là cấp thuốc về nhà để bệnh nhân tự uống, dẫn đến nguy cơ bỏ dở phác đồ (đặc biệt là phác đồ Primaquin kéo dài 14 ngày đối với P. vivax). Trong mô hình DOT, nhân viên y tế trực tiếp đến tận hộ gia đình hoặc nơi làm rẫy để giám sát bệnh nhân uống thuốc từng ngày (D0, D1, D2, D3), đồng thời lấy mẫu máu kiểm tra ký sinh trùng vào các mốc ngày D3, D7, D14, D28 nhằm đảm bảo sạch mầm bệnh và phát hiện sớm dấu hiệu kháng thuốc.

3. Những nhóm đối tượng nào có nguy cơ nhiễm ký sinh trùng sốt rét cao nhất tại địa bàn nghiên cứu?

Các nhóm có nguy cơ cao nhất gồm: nam giới trong độ tuổi lao động, người thường xuyên đi rừng, ngủ rẫy, người qua lại khu vực biên giới Việt Nam - Campuchia và đồng bào dân tộc thiểu số có tập quán canh tác nông - lâm nghiệp nhưng tỷ lệ ngủ màn khi ở trong rừng rẫy còn thấp.

4. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu trong nghiên cứu cắt ngang mô tả (Mục tiêu 1) được xác định như thế nào?

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ với độ chính xác tương đối ($\alpha = 0,05$; $p = 0,226$; $\epsilon = 0,14$), xác định cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 676 người, thực tế điều tra 750 người. Kỹ thuật chọn mẫu là ngẫu nhiên hệ thống tại 6 thôn có số ca mắc cao nhất năm 2017 thuộc 2 xã Đắk Ơ (thôn Bù Bưng, Bù Khơn, Bù Ka) và Bù Gia Mập (thôn Bù Lư, Bù Rên, Đắk Côn).

5. Phát hiện ca bệnh theo phương pháp RACD được triển khai như thế nào tại thực địa?

Khi trạm y tế phát hiện ca bệnh sốt rét qua hệ thống khám thụ động (PCD), đội điều tra sẽ tiến hành điều tra ca bệnh chỉ điểm, sau đó chủ động lấy mẫu máu xét nghiệm cho toàn bộ thành viên trong hộ gia đình người bệnh và mở rộng điều tra các hộ gia đình xung quanh trong phạm vi xác định nhằm phát hiện sớm các ca bệnh thứ phát và người mang mầm bệnh không triệu chứng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả đã phản ánh bức tranh dịch tễ học sốt rét tại huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước giai đoạn 2018-2019. Công trình đã làm rõ tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét thể ẩn trong cộng đồng bằng kỹ thuật Real-Time PCR so sánh với phương pháp soi kính hiển vi và test nhanh RDT. Đồng thời, nghiên cứu chứng minh hiệu quả rõ rệt của mô hình can thiệp tích hợp giữa truyền thông giáo dục sức khỏe, giám sát phát hiện chủ động và điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng vùng lưu hành nặng, cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho chiến lược phòng chống và loại trừ sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giới thiệu chung về bệnh sốt rét 1. Tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh sốt rét Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium (P. Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu là do muỗi Anopheles (An.) truyền, bệnh có biểu hiện lâm sàng điển hình: rét run, sốt, vã mồ hôi.

Có 5 loài ký sinh trùng (KSTSR) gây bệnh cho người, đó là P. Trong 5 loài KSTSR gây bệnh ở người, có 4 loài phổ biến là P. ovale, loài thứ 5 là P. knowlesi KSTSR ở khỉ lây truyền sang người.

Chu kỳ phát triển của KSTSR gồm hai giai đoạn: Giai đoạn sinh sản vô tính ở cơ thể người và giai đoạn sinh sản hữu tính trong cơ thể muỗi. Muỗi truyền bệnh sốt rét chính ở Việt Nam bao gồm An. dirus và An. minimus phát triển mạnh vào đầu và cuối mùa mưa, do vậy vùng có muỗi An.

minimus truyền thì bệnh sốt rét có hai đỉnh vào đầu và cuối mùa mưa. Vùng có muỗi An. dirus thì bệnh sốt rét lan truyền trong suốt mùa mưa, vùng có muỗi An. epiroticus truyền bệnh sốt rét quanh năm.

Tuy nhiên, hiện nay mùa truyền bệnh có thể thay đổi do ảnh hưởng hoạt động theo thời vụ của con người làm tăng sự tiếp xúc với muỗi truyền bệnh. Trường hợp bệnh sau khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, đối với P. falciparum là 7 - 10 ngày, đối với P. ovale từ 02 - 03 ngày đây là giai đoạn trong máu có giao bào.

Nếu không được điều trị triệt để KSTSR có thể phát triển và lan truyền khi có véc tơ truyền bệnh chính. Véc tơ truyền bệnh nhiễm KSTSR sau khi hút máu người có giao bào khoảng 10 ngày có thể truyền bệnh cho người lành và truyền bệnh suốt đời [22]. Miễn dịch sốt rét Mọi người đều có thể mắc bệnh sốt rét, đồng thời có thể nhiễm một hoặc vài loài KSTSR và miễn dịch đối với sốt rét là miễn dịch không bền vững đối với loài 5 KSTSR mắc phải, không có miễn dịch chéo. Ở người có miễn dịch tự nhiên với các loài Plasmodium của chim, bò sát và gậm nhấm.

Các yếu tố cản trở sự xâm nhập vào hồng cầu và cản trở sự phát triển của KSTSR trong hồng cầu. Hồng cầu không có kháng nguyên bề mặt Duffy (-) thì KSTSR do P. vivax không thể xâm nhập được. Do đó, người châu Phi và người Mỹ có Duffy (-) rất ít nhiễm KSTSR do P.

Hồng cầu biến dạng kiểu hình bầu dục làm tính chất màng thay đổi, ngăn cản P. falciparum xâm nhập. Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trên thực địa cho thấy hemoglobin S có vai trò làm giảm sự thâm nhập và phát triển của P. Miễn dịch sốt rét có tính đặc hiệu cao đối với các loài Plasmodium khác nhau và đặc hiệu với chu kỳ phát triển, vì vậy có miễn dịch giai đoạn trong hồng cầu không có tác dụng với thoa trùng trong cơ thể muỗi.

Cơ thể chống lại KSTSR nhờ hệ thống miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Miễn dịch dịch thể có vai trò quan trọng trong việc chống đỡ KSTSR, ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi thường không bị mắc sốt rét nhờ có kháng thể của mẹ. Điều trị bệnh nhân sốt rét bằng huyết thanh lấy từ người bị mắc sốt rét cho thấy tính đặc hiệu theo loài không tuyệt đối và kháng thể chủ yếu là IgG. Kháng thể dịch thể có hai loại cho biết có sự hiện diện của KSTSR trong cơ thể và loại kháng thể có tính bảo vệ.

Cả hai loại kháng thể này đều được sản xuất dưới sự kích thích của một kháng nguyên từ KSTSR. Loại kháng thể cho biết người bệnh đã có nhiễm KSTSR xuất hiện từ 8-10 ngày sau lần sơ nhiễm. Đại thực bào, lympho T có vai trò trong miễn dịch tế bào của bệnh sốt rét, đại thực bào được kích thích để thực bào các hồng cầu bị nhiễm KSTSR. Trong hiện tượng thực bào có vai trò của kháng nguyên bề mặt của KSTSR còn lưu trên màng hồng cầu sau khi KSTSR xâm nhập vào trong hồng cầu.

Lympho T được kích hoạt trong nhiễm KSTSR ở người cũng như trên thực nghiệm và tương ứng với mức độ miễn dịch bảo vệ ghi nhận được. Lympho T là trụ cột trong đáp ứng miễn dịch sốt rét trên người, ở những người cắt lách thường dễ bị mắc sốt rét nặng, kể cả những loài Plasmodium vốn thường chỉ gây sốt rét ở mức độ nhẹ [22]. Miễn dịch sốt rét không có khả năng tiêu diệt tác nhân gây bệnh, ngăn ngừa tái nhiễm KSTSR mà chỉ là một 6 loại miễn dịch có thể giúp cho bệnh nhân cân bằng với KSTSR ở mật độ thấp không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ mắc bệnh nhẹ đối với những người sống ổn định trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Đây là một trạng thái miễn dịch thu được không toàn diện và không ổn định, khi KSTSR biến mất khỏi cơ thể thì miễn dịch cũng mất theo.

Ở Việt Nam, trong thời gian qua Chương trình quốc gia Phòng, chống sốt rét (PCSR) thực hiện hiệu quả các biện pháp phòng, chống bệnh sốt rét giảm thấp, nhiều địa phương hiện nay không còn KSTSR nội địa. KSTSR giảm dần qua các năm là một dấu hiệu đáng mừng nhưng cũng đáng lo ngại vì tính miễn dịch của người dân đối với bệnh sốt rét trong cộng đồng giảm dần hoặc hết miễn dịch sẽ tạo điều kiện cho sốt rét quay trở lại khi có mầm bệnh xâm nhập từ các vùng SRLH trong hoặc ngoài nước cùng với sự phục hồi của véc tơ truyền bệnh sốt rét do giảm dần hoặc ngừng triển khai các biện pháp can thiệp trong cộng đồng. Hiện nay, đối tượng dân di biến động đi vào các vùng SRLH dẫn đến nguy cơ gia tăng sốt rét rất đáng lo ngại [14]. Qua kết quả nghiên cứu tính sinh miễn dịch sốt rét tại vùng SRLH của một số tác giả Lê Thành Đồng, Nguyễn Văn Nam, Tạ Thị Tĩnh, Đoàn Hạnh Nhân (1997) về Áp dụng kỹ thuật kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA test) đánh giá dịch tễ sốt rét huyện Vân Canh, cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR tại điểm điều tra rất thấp chỉ 0,93% nhưng tỉ lệ người dân có kháng thể chống sốt rét được phát hiện theo phương pháp kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) tương đối cao chiếm 65%.

Tỷ lệ KSTSR được phát hiện tại các vùng SRLH thấp không phản ánh đúng mức độ lưu hành sốt rét trong cộng đồng các vùng đang lưu hành sốt rét. Do vậy, qua kết quả đánh giá kháng thể bằng kỹ thuật IFA cho phép nhận định mức độ lưu hành bệnh sốt rét tại Vân Canh trước đây khá cao. Nhóm tuổi và số lần mắc sốt rét ở người dân có liên quan thuận với tỷ lệ người có IFA dương tính [6]. Theo nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (1997) tỷ lệ người nhiễm ký sinh trùng và có đáp ứng miễn dịch sốt rét được thực hiện tại huyện đảo Phú Quốc cho thấy tỷ lệ người nhiễm KSTSR chiếm 2,9% trong tổng số mẫu được điều tra, trong đó nhiễm KSTSR do P.

falciparum chiếm 54,4% và P. vivax chiếm 45,5% và tỷ lệ đối tượng 7 có đáp ứng kháng thể kháng KSTSR chiếm 28,8%. Tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch và nhiễm KSTSR ghi nhận được tại các điểm tra ở đối tượng <4 tuổi cho thấy có sự lan truyền của ký sinh trùng sốt rét tại chỗ. Kết quả điều tra đáp ứng miễn dịch và hiệu quả điều trị người nhiễm KSTSR ở tuyến cơ sở thuộc vùng SRLH nặng cho thấy, tỷ lệ đối tượng nhiễm KSTSR được phát hiện bằng kỹ thuật xét nghiệm lam máu soi kính hiển vi chiếm từ 25-38% và tỷ lệ đối tượng có đáp ứng miễn dịch sốt rét trong cộng đồng tại địa điểm nghiên cứu chiếm 80-90% và những đối tượng nhóm tuổi >40 tuổi có tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với sốt rét cao nhất chiếm 100%.

Đặc biệt tỷ lệ nhiễm KSTSR ở nhóm <4 tuổi cao hơn các nhóm tuổi khác từ 30-40%, tỷ lệ mang giao bào ở nhóm tuổi này chiếm 18,7% cao hơn nhóm >44 tuổi là 5,8% [23], [24]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai Anh, Trịnh Ngọc Hải, Phạm Nguyễn Thúy Vy (2012) đánh giá đáp ứng miễn dịch của người dân đối với người nhiễm KSTSR do P. falciparum ở hai xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập thuộc vùng SRLH nặng của tỉnh Bình Phước, cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR P. falciparum đáp ứng với miễn dịch IFA (+) chiếm 35% và 27%.

Trong đó, tại Đắk Ơ nhóm tuổi từ 15-45 tuổi có đáp ứng miễn dịch với KSTSR do P. falciparum chiếm 90,7% và xã Bù Gia Mập chiếm 88,7%, ở nhóm tuổi từ 0-5 tuổi chưa phát hiện có miễn dịch với bệnh và nhóm 6-14 tuổi có miễn dịch với bệnh chiếm 1,4%. Riêng ở nhóm tuổi >45 tuổi tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với loài KSTSR này chiếm 9,3% tại Đắk Ơ và 9,9% tại xã Bù Gia Mập. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với bệnh sốt rét ở người dân sinh sống trong vùng SRLH nặng không có sự khác biệt về nhóm tuổi, có sự tương quan thuận giữa nhóm tuổi với mức độ đáp ứng miễn dịch, nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ đối tượng có miễn dịch với bệnh càng cao.

Miễn dịch sốt rét có liên quan đến triệu chứng lâm sàng của bệnh và việc phát hiện sớm đối tượng nhiễm KSTSR ở những người trưởng thành sinh sống trong vùng SRLH có thể bị nhiễm KSTSR nhiều lần hoặc người mang KSTSR mật độ thấp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhưng không rõ và khả năng chống lại nhiễm KSTSR ở trẻ em thấp. Trong điều trị người nhiễm KSTSR, đối với những người có miễn dịch sốt rét hiệu quả điều trị cao hơn người chưa có miễn dịch với bệnh. Ở những quần thể dân 8 cư có miễn dịch thấp bệnh sốt rét có nguy cơ quay trở lại gây thành dịch khi có mầm bệnh và yếu tố truyền bệnh, do đó ở các vùng không còn SRLH cần duy trì biện pháp phòng chống tích cực, đặc biệt giám sát, quản lý các đối tượng dân di biến động trở về từ các vùng SRLH [1]. Qua kết quả của một số nghiên cứu cho thấy, người dân sinh sống lâu trong vùng SRLH hành, dân di biến động vào vùng SRLH và người đã từng mắc sốt rét thường có miễn dịch cao với bệnh, đôi khi bị nhiễm KSTSR nhưng không biết vì không có biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Do đó, có thể từ những đối tượng này là nguồn lây cho người dân trong cộng đồng khi có sự hiện diện của véc tơ truyền bệnh sốt rét.