Yếu tố tử vong ở trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn (Nghiên cứu tại BV Nhi Đồng 2)

Nghiên cứu các yếu tố liên quan tử vong ở trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn. Phân tích đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, điều trị và tỷ lệ tử vong.

• Tác giả: Võ Loan Anh
• Người hướng dẫn: Ts. Nguyễn Thu Tịnh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi Sơ Sinh
• Đề tài: Yếu Tố Liên Quan Đến Tử Vong Trên Trẻ Sơ Sinh Nhiễm Candida Xâm Lấn Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và Đặc điểm của Nhiễm Candida Xâm Lấn ở Trẻ Sơ Sinh

Nhiễm Candida xâm lấn là một bệnh nhiễm nấm nguy hiểm ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ sinh non cân nặng thấp. Đây là một trong những nguyên nhân tử vong quan trọng tại các đơn vị chăm sóc tích cực nhi sơ sinh (NICU). Vi nấm Candida là một vi sinh vật cơ hội, thường sẽ gây bệnh khi hệ miễn dịch của trẻ sơ sinh còn yếu hoặc khi trẻ bị tổn thương hàng rào bảo vệ tự nhiên của da. Tỷ lệ tử vong từ nhiễm Candida xâm lấn ở trẻ sơ sinh dao động từ 20-50%, phụ thuộc vào loài nấm, vị trí nhiễm bệnh và tình trạng sức khỏe tổng thể của trẻ. Việc hiểu rõ các nguyên nhân dẫn đến tử vong là cực kỳ quan trọng để phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc điểm của Vi Nấm Candida

Vi nấm Candida là một loại nấm cơ hội với khả năng xâm lấn mạnh. Các loài Candida phổ biến nhất là Candida albicans, Candida auris, và các loài Candida khác. Những vi nấm này có thể gây nhiễm các vị trí khác nhau trên cơ thể trẻ sơ sinh như máu, nước tiểu, và các cơ quan nội tạng. Đặc điểm sinh học của nấm này cho phép nó phát triển nhanh chóng trong điều kiện có catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc khi hệ miễn dịch bị suy yếu.

1.2. Dịch Tễ Học Nhiễm Candida Xâm Lấn

Dịch tễ học của nhiễm Candida xâm lấn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao ở những trẻ sinh non, cân nặng lúc sinh rất thấp (VLBW) hoặc cực thấp (ELBW). Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: sử dụng kháng sinh rộng phổ, catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài, và tình trạng dinh dưỡng không đủ. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida xâm lấn ngày càng tăng, đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

II. Các Yếu Tố Nguy Cơ Liên Quan Đến Tử Vong

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong do nhiễm Candida xâm lấn ở trẻ sơ sinh là rất đa dạng và phức tạp. Nghiên cứu của Võ Loan Anh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2023 đã xác định nhiều yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Cân nặng lúc sinh thấp, tuổi sơ sinh thấp, bệnh đi kèm nặng, và chẩn đoán muộn đều là những yếu tố tăng nguy cơ tử vong. Ngoài ra, loài nấm gây bệnh, vị trí nhiễm bệnh và thời gian khởi phát điều trị cũng ảnh hưởng lớn đến kết quả lâm sàng của trẻ sơ sinh.

2.1. Các Yếu Tố Bệnh Học và Lâm Sàng

Cân nặng lúc sinh thấp và tuổi sơ sinh thấp là những yếu tố nguy cơ chính. Trẻ sinh non với cân nặng dưới 1500g có nguy cơ tử vong cao hơn gấp nhiều lần. Bệnh đi kèm như nhiễm vi khuẩn toàn thân, tổn thương phổi, và rối loạn chức năng gan làm tăng mức độ nặng nề của bệnh. Vị trí nhiễm nấm ở máu (candidemia) và các cơ quan nội tạng có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhiễm nấm tại da hoặc niêm mạc.

2.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Chẩn Đoán và Điều Trị

Chẩn đoán muộn nhiễm Candida xâm lấn là một yếu tố nguy cơ đáng kể. Khi bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn, trẻ sơ sinh đã bị nhiễm nặng, làm giảm hiệu quả của điều trị. Loài nấm gây bệnh cũng ảnh hưởng: Candida albicans có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với các loài Candida khác như Candida auris. Thời gian khởi phát điều trị kháng nấm muộn và việc lựa chọn thuốc không thích hợp cũng góp phần tăng tỷ lệ tử vong.

III. Cơ Chế Bệnh Sinh và Hệ Quả Của Nhiễm Candida Xâm Lấn

Cơ chế bệnh sinh của nhiễm Candida xâm lấn liên quan đến sự suy giảm của hệ miễn dịch và tổn thương hàng rào bảo vệ. Trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ sinh non, có hệ miễn dịch chưa phát triển hoàn toàn, không đủ khả năng để chống lại vi nấm Candida. Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh rộng phổ làm tiêu diệt vật phôi chuẩn, cho phép Candida phát triển không kiểm soát. Tử vong xảy ra do nhiễm trùng toàn thân, suy đa tạng, và các biến chứng nặng nề khác.

3.1. Hệ Miễn Dịch Sơ Sinh và Tính Dễ Tổn Thương

Hệ miễn dịch của trẻ sơ sinh sinh non chưa phát triển hoàn thiện, đặc biệt là khả năng sản xuất các tế bào bạch cầu trung tính và kháng thể. Điều này làm tăng khả năng nhiễm nấm xâm lấn. Lớp da của trẻ sơ sinh mỏng, dễ tổn thương bởi các đường catheter, giúp vi nấm xâm nhập vào máu dễ dàng hơn.

3.2. Biến Chứng và Hệ Quả Khi Nhiễm Nấm Tiến Triển

Khi nhiễm Candida xâm lấn tiến triển, trẻ sơ sinh có thể phát triển sốc nhiễm trùng, suy gan cấp, suy thận cấp, và viêm màng não. Các biến chứng này dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không được điều trị kịp thời. Tỷ lệ tử vong cao nhất khi nhiễm nấm lan rộng đến các cơ quan nội tạng như phổi và não.

IV. Chiến Lược Phòng Ngừa và Cải Thiện Kết Quả Điều Trị

Chiến lược phòng ngừa nhiễm Candida xâm lấn ở trẻ sơ sinh là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong. Các biện pháp bao gồm: giảm sử dụng kháng sinh rộng phổ không cần thiết, quản lý catheter tĩnh mạch trung tâm đúng cách, duy trì위생tốt, và cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ. Ngoài ra, sàng lọc sớm các trẻ có nguy cơ cao để khởi phát điều trị kháng nấm sớm có thể cứu sống nhiều trẻ sơ sinh. Việc đào tạo nhân viên y tế về nhận biết sớm các dấu hiệu của nhiễm nấm cũng rất cần thiết.

4.1. Các Biện Pháp Phòng Ngừa Hiệu Quả

Phòng ngừa nhiễm Candida xâm lấn bắt đầu từ việc giảm các yếu tố nguy cơ. Cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tránh kháng sinh rộng phổ không cần thiết. Quản lý tốt các đường catheter tĩnh mạch, duy trì vệ sinh nghiêm ngặt trong NICU, và cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Tiêm vắc xin và bổ sung miễn dịch cũng giúp tăng cường khả năng miễn dịch của trẻ sơ sinh.

4.2. Chiến Lược Chẩn Đoán Sớm và Điều Trị Kịp Thời

Chẩn đoán sớm là chìa khóa để giảm tử vong. Cần theo dõi sát sao các trẻ có nguy cơ cao, thực hiện các xét nghiệm máu định kỳ để phát hiện candidemia. Khi nghi ngờ nhiễm nấm, cần khởi phát điều trị kháng nấm ngay lập tức với liều lượng thích hợp. Theo dõi hình ảnh y tế để phát hiện các biến chứng sớm cũng rất quan trọng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm xâm lấn là sự hiện diện nấm men hoặc nấm mốc trong các dịch cơ thể và các cơ quan sâu bên trong cơ thể bình thƣờng không có mầm bệnh nhƣ máu, dịch não tủy, nƣớc tiểu, dịch màng bụng, màng phổi, trong các cơ quan sâu bên trong nhƣ não, tủy xƣơng, buồng tim, gan, lách, thận1. Với sự gia tăng số lƣợng trẻ sơ sinh có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn là các trẻ nằm điều trị trong các đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh (NICU), có sử dụng nhiều các thủ thuật, phẫu thuật, kháng sinh phổ rộng và nhóm trẻ có cân nặng khi sinh rất thấp (< 1500 g) và cực thấp (< 1000 g), trẻ có bệnh lý đƣờng tiêu hóa phức tạp, tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn ngày càng tăng và trở thành một vấn đề nghiêm trọng ở các NICU. Loài nấm phổ biến nhất gây nhiễm nấm xâm lấn trên trẻ sơ sinh nằm viện là các loài Candida2. Xử trí nhiễm Candida xâm lấn (NCXL) trên trẻ sơ sinh hiện đang là một thách thức.

Kết quả cải thiện phụ thuộc vào chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp thuốc kháng nấm3. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, khó phân biệt với các tình trạng bệnh lý khác. Nuôi cấy là chuẩn vàng để xác định bệnh NCXL ở sơ sinh hiện nay nhƣng có độ nhạy thấp và kết quả thƣờng chậm trễ4. Mặc dù trong các NICU, tình trạng NCXL ít phổ biến hơn so với nhiễm vi khuẩn gram âm, gram dƣơng nhƣng tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể, khoảng 25-50% 5.

Ngay cả các trẻ có cân nặng khi sinh < 1000 g còn sống sau NCXL cũng có di chứng thần kinh cao hơn nhóm trẻ không NCXL (57,2% so với 35,8%)5,6. Ngoài ra, NCXL khiến hệ thống y tế tốn rất nhiều chi phí vì nó để lại hậu quả lâu dài và kéo dài thời gian nằm viện7,8. Theo y văn thế giới, các nghiên cứu trên trẻ sơ sinh đã báo cáo khá nhiều về yếu tố nguy cơ NCXL, hiệu quả dự phòng thuốc kháng nấm. Tử vong gần đây trên trẻ sơ sinh NCXL vẫn cao, nhƣng các nghiên cứu phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong chung ở nhóm trẻ này cũng còn hạn chế với số lƣợng nghiên cứu còn ít và đa số cỡ mẫu nhỏ.

Nghiên cứu của tác giả Chen9 và cs (2022) tại Trung Quốc, phân tích 126 trẻ sơ sinh NCXL đã báo cáo tỷ lệ tử vong là 42,3% và các yếu tố liên quan độc lập tử. 2 vong là chậm rút catheter tĩnh mạch trung tâm, sốc nhiễm khuẩn và nhiều bệnh đi kèm mạn tính. Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Thái Bằng Giang10 (2021) ghi nhận tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh nhiễm nấm xâm lấn ở miền Bắc tại Viện Nhi Trung Ƣơng là 42,9%. Tử vong trên nhóm trẻ sơ sinh nhiễm nấm xâm lấn ở nƣớc ta cũng khá cao.

Vì vậy, để xác định các yếu tố tác động tử vong trên nhóm trẻ sơ sinh NCXL, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Yếu tố liên quan đến tử vong trên trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn tại Bệnh viện Nhi Đồng 2” với câu hỏi nghiên cứu “Trong các trẻ nhiễm Candida xâm lấn tại khoa Sơ sinh và hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2, yếu tố nào liên quan tử vong khi trẻ nằm tại khoa?”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực hiện trên các trẻ nhiễm Candida xâm lấn tại khoa Sơ sinh và Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2, từ 11/4/2021 đến 15/6/2023 nhằm: 1. Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn. Xác định tỷ lệ tử vong trên trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn.

Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm chung của vi nấm gây bệnh Theo hệ thống phân loại sinh vật trên trái đất của Whittaker (1969) chia sinh vật trên quả đất làm 5 giới: động vật, thực vật, nấm (Fungi hoặc Mycetes), sinh vật nguyên sinh và giới khởi sinh (Prokaryotae hay Monera). Vi nấm thuộc giới nấm là các sinh vật nhân thực tách ra khỏi nhóm vi khuẩn và không phải là thực vật vì không có diệp lục tố để quang hợp nhƣ cây xanh, bù lại vi nấm có hệ thống men rất dồi dào, nhờ đó chúng lấy chất bổ dƣỡng từ cơ thể một sinh vật khác. Ƣớc tính có khoảng 1,5 triệu loại vi nấm, trong đó có khoảng 100 loài vi nấm gây bệnh cho ngƣời, có 20 loài gây bệnh vi nấm nội tạng chết ngƣời, 35 loài gây bệnh nội tạng nhẹ, bệnh ở da, mô dƣới da, mạch bạch huyết, 45 loài gây bệnh ở da và màng nhầy.

Các vi nấm gây bệnh bằng nhiều yếu tố: men, cơ học, độc tố, viêm (Cryptococcus neoformans) và miễn dịch 11,12 1.1 Phân loại vi nấm gây bệnh Theo dịch tễ Nhiễm nấm lƣu hành là nhiễm nấm gây ra bởi các chủng nấm không phải thành phần của hệ vi sinh bình thƣờng nội sinh trên cơ thể ngƣời (Ví dụ Coccodiodes), lây từ ngƣời sang ngƣời, nhƣng phần lớn là lây nhiễm từ môi trƣờng tiếp xúc. Nhiễm nấm cơ hội là nhiễm nấm xảy ra khi tình trạng miễn dịch của cơ thể bị suy giảm, gây ra bởi các tác nhân thuộc thành phần của hệ vi sinh bình thƣờng, sống khu trú trên da, niêm mạc đƣờng tiêu hoá, tiết niệu và sinh dục (ví dụ Candida). Theo đặc điểm hình thái học Nấm men là những loài vi nấm thƣờng có cấu trúc đơn bào, hình cầu hoặc hình oval, kích thƣớc từ 2-60 µm, sinh sản bằng cách nảy chồi hoặc tạo ra các túi bào tử hoặc bào tử đảm, khi chồi kéo dài mà không phân tách ra đƣợc sẽ hình thành sợi giả (pseudohyphae), nấm men gây bệnh thƣờng gặp là loài Candida và Cryptococcus. 5 Nấm sợi là những loài vi nấm thƣờng có cấu trúc đa bào, gồm những sợi có nhánh dài, có một hoặc nhiều nhân.

Nấm sợi đƣợc chia thành hai nhóm là nấm sợi có vách ngăn (Aspergillus, Trichophyton, Microsporum…) và nấm sợi không có vách ngăn (Rhizopus, Mucor…). Nấm lƣỡng hình là những loài vi nấm có khả năng thay đổi hình dạng theo điều kiện môi trƣờng. Khi sống trong mô hoặc môi trƣờng nuôi cấy ở nhiệt độ 35 – 37 ºC, nấm phát triển dạng nấm men nhƣng lại có cấu trúc dạng nấm sợi ở nhiệt độ 25 – 30 ºC. Nấm lƣỡng hình thƣờng chỉ lƣu hành ở một số khu vực địa lý nên nhiễm các nấm này thƣờng đƣợc gọi là nhiễm nấm lƣu hành.

Nấm lƣỡng hình gây bệnh hay gặp là Blastomyces, Paracoccidioides, Coccidioides, Histoplasma, Sporothrix, Talaromyces marneffei. Theo bệnh học Bệnh vi nấm ngoại biên nhƣ lang ben, khuẩn mao, nấm đen lòng bàn tay, viêm ống tai ngoài do vi nấm, viêm giác mạc do vi nấm. Bệnh vi nấm ngoài da. Bệnh vi nấm nội tạng bao gồm bệnh nấm khu trú, bệnh nấm xâm lấn sâu phát tán ra toàn thân.

Bệnh vi nấm nội tạng có 2 nhóm tác nhân chính là vi nấm hạt men (Cryptococcus và Candida) và vi nấm sợi tơ. Hầu hết bệnh do vi nấm đều có diễn biến mạn tính (trừ bệnh do Phycomycetes, Nocardia có diễn biến cấp tính). Ngoài loài Candida spp có nguồn gốc nội sinh, các vi nấm gây bệnh nội tạng thƣờng ngoại sinh trong đất, xâm nhập vào cơ thể qua đƣờng hô hấp hay vết thƣơng trên da. Các vi nấm đa số sống hiếu khí, mọc tốt trên môi trƣờng Sabouraud ở nhiệt độ phòng thí nghiệm, cần 1-5 tuần để tăng trƣởng đầy đủ nên các mẫu bệnh phẩm cấy thƣờng giữ một thời gian dài (1- 1,5 tháng) trƣớc khi kết luận âm tính.

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh vi nấm đa số không đặc hiệu (trừ bệnh vi nấm Sporothrix gây viêm da mạch bạch huyết), việc khẳng định chẩn đoán cần các xét nghiệm vi nấm học. Bệnh vi nấm cơ hội ngày càng nhiều nhắc nhở thầy thuốc. 6 thận trọng hơn trong việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, steroidss, kháng sinh, ức chế tiết acid dạ dày13.2 Định nghĩa nhiễm nấm xâm lấn Nhiễm nấm xâm lấn là khi có mặt nấm sợi hoặc nấm men ở các mô sâu hoặc dịch vô trùng đƣợc xác nhận bằng xét nghiệm nuôi cấy hay mô bệnh học 12.3 Cơ chế gây bệnh Hầu hết các căn nguyên vi nấm gây bệnh trên ngƣời đều là các căn nguyên nhiễm trùng cơ hội. Khả năng gây bệnh của vi nấm có liên quan trực tiếp đến sự thay đổi khả năng miễn dịch tại chỗ hoặc toàn thân của cơ thể.

Ngoài ra, quá trình hình thành nấm xâm lấn còn phụ thuộc vào yếu tố độc lực của tác nhân gây bệnh. Yếu tố độc lực chủ yếu của vi nấm là các cơ chế giúp tế bào nấm chống lại sự đề kháng của cơ thể. Ví dụ, chúng có thể tạo ra các enzyme nhƣ catalase, superoxide dismutase để giải độc các loại nitơ và oxi hoạt động do các tế bào miễn dịch cơ thể tiết ra. Các cấu trúc bên ngoài nhƣ lớp vỏ, dạng bào tử thiếu các lớp protein kị nƣớc, chất melanin ở vách tế bào nấm giúp cho chúng tránh đƣợc hiện tƣợng thực bào và sự tấn công của hệ miễn dịch.

Khả năng chuyển dạng hình thái từ dạng nấm men sang dạng nấm sợi (sợi giả, sợi thật) hoặc từ dạng nấm sợi sang dạng nấm men của một số nấm gây bệnh đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh cũng nhƣ sự biểu hiện của các gene độc lực. Dƣới dạng nấm men, chúng dễ lan tràn và bám vào các bề mặt thì dạng nấm sợi, chúng dễ xâm nhập sâu vào các mô và hình thành màng sinh học. Màng sinh học hình thành khi mầm bệnh (vi khuẩn hoặc vi nấm) bám vào các dụng cụ đặt bên trong nhƣ catheter tĩnh mạch trung tâm. Màng sinh học tạo thành từ các polymer ngoại bào do vi sinh vật gây bệnh tiết ra bao bọc các tế bào vi khuẩn, vi nấm dễ bám dính vào các thiết bị nội mạch.

Các mầm bệnh phát triển bên trong màng sinh học này khác biệt với các mầm bệnh phù du cùng loại trong môi trƣờng lỏng. Chúng có thể chia sẽ các chất dinh dƣỡng và đƣợc bảo vệ khỏi các yếu tố có hại trong môi trƣờng nhƣ mất nƣớc, kháng sinh và hệ thống miễn dịch của cơ. 7 thể, chúng đại diện cho lối sống cộng đồng vi sinh vật nên còn đƣợc ví nhƣ “thành phố của các vi sinh vật”.