Đặt vấn đề - Định nghĩa Ối vỡ trước chuyển dạ có thể xảy ra ở bất kì tuổi thai nào, chiếm khoảng 10% các thai kỳ, trong đó 2-4% xảy ra ở thai non tháng. PPROM gây ra nhiều hậu quả, quan trọng nhất là nguy cơ sanh non và nhiễm trùng [4]. Phần lớn các trường hợp, chẩn đoán ối vỡ tương đối dễ dàng khi kết hợp triệu chứng cơ năng (ra nước âm đạo) và triệu chứng thực thể (nước ối trong âm đạo và pH test, fernning test…). Tuy nhiên, có khoảng 40%-50% các trường hợp ra nước âm đạo ở thai phụ không khẳng định được có hay không ối vỡ khi khám lâm sàng [30].
Thái độ xử trí tùy vào việc chẩn đoán chính xác các tình trạng vỡ ối. Việc chẩn đoán sai tình trạng vỡ ối có thể dẫn tới những can thiệp không cần thiết, ảnh hưởng tới bệnh suất và tử suất thai phụ và thai nhi như: nhập viện không cần thiết, sử dụng kháng sinh hay chấm dứt thai kỳ. Ngược lại, việc bỏ sót chẩn đoán ối vỡ sẽ trì hoãn các can thiệp cần thiết như sử dụng kháng sinh, steroide, nhâp viện, chấm dứt thai kỳ… làm tăng nguy cơ sa dây rốn, suy thai, biến chứng thai do hết ối, nhiễm trùng ối, nhau bong non. Hầu hết các tác giả đều đồng ý tiêu chuẩn vàng không xâm lấn trên lâm sàng là sự kết hợp giữa triệu chứng ra nước âm đạo kết hợp với các triệu chứng: 1) nước ối chảy ra từ cổ tử cung hay đọng ở cùng đồ sau qua khám âm đạo 2) Nitrazine test dương tính 3) fernning test dương tính.
Tuy nhiên, những trường hợp không thỏa mãn cả 4 triệu chứng trên thì không thể chẩn đoán chính xác có hay không vỡ ối. Chẩn đoán chính xác các trường hợp này cần chọc ối, bơm chất chỉ thị màu và quan sát xem dịch rỉ âm đạo. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, có thể gây ảnh hưởng xấu cho mẹ và con, vì vậy phương pháp này gần như không còn được sử dụng trên lâm sàng. 12 Có nhiều xét nghiệm dựa vào phát hiện các thành phần của nước ối trong dịch âm đạo để chẩn đoán ối vỡ như: đo pH âm đạo, alphafetoprotein (AFP), insulin growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), fetal fibronectin, human chorionic gonadotropin (hCG), prolactin [22], [30], [50].
Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao và đắt tiền. Gần đây, FDA cấp phép cho xét nghiệm chẩn đoán nhanh ối vỡ với xâm lấn tối thiểu, đó là xét nghiệm PMAG1 (Amnsure ROM test) trong dịch âm đạo với độ nhạy và đặc hiệu cao (98-99%). Tuy nhiên, đây là xét nghiệm với giá thành khá cao nên bệnh nhân ở những nước có thu nhập thất rất khó tiếp cận. Với giả thuyết: phần lớn nước ối trong tam cá nguyệt II và III là nước tiểu của thai nhi, nên các thành phần trong nước tiểu, đặc biệt là creatine sẽ có nồng độ trong nước ối cao hơn rất nhiều so với dịch âm đạo.
Thật vậy, creatine trong dịch ối chủ yếu là sản phẩm của quá trình chuyển hóa tại cơ thai nhi, sau đó được thận bài tiết qua nước tiểu [54]. Mặc dù chuyển hóa creatine ở thai chưa được hiểu tường tận nhưng vẫn có bằng chứng ủng hộ con đường chuyển hóa này tương tự ở người lớn, tức liên quan đến quá trình sinh tổng hợp, chuyển hóa, thải trừ creatine và phosphocreatine của cơ thể [12], [25], [33]. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh sự hiện diện của creatine trong dịch âm đạo có thể giúp chẩn đoán PPROM. 13 Cấu trúc phân tử creatine Hình 3.1 Cấu trúc phân tử Creatine [31] Creatine là acid nitơ hữu cơ hiện diện trong cơ thể động vật có xương sống, đóng vai trò cung cấp năng lượng cho mô cơ và thần kinh.
Hoạt chất lần đầu tiên được phát hiện trong mô cơ vân vào năm 1832 bởi nhà khoa học Michel Eugène Chevreul. Trong cơ thể người, khoảng 50% creatine được tổng hợp từ 3 amino acid: Arginine, Glycine và Methionine, còn lại được lấy từ thức ăn. Hơn 90% creatine được dự trữ trong cơ, phần còn lại có trong nhiều mô như não, tim, tinh hoàn [45]. 14 Bước 1 Bước 2 Hình 3.2 Giản đồ tổng hợp Creatine trong cơ thể [45] 3.
Chuyển hóa – Thải trừ Creatine Hệ thống Creatine kinase Hình 3.3 Phản ứng Creatine kinase (CK). PCr, phosphorylcreatine; Cr, creatine [55] Từ khi phosphorylcreatine và phản ứng creatine kinase được công bố, ngày càng có nhiều nghiên cứu tập trung vào các khía cạnh của phản ứng creatine kinase và liên 15 quan của nó với sự chuyển hóa phosphate năng lượng cao trong những tế bào và mô có nhu cầu năng lượng cao. Tuy nhiên, nhìn chung sự tham gia của hệ thống creatine kinase/phosphorylcreatine/creatine trong chuyển hóa năng lượng vẫn thường bị bỏ qua mà chỉ nhắc tới vai trò của việc vận chuyển phosphate năng lượng cao trong việc tạo lập ATP (ty thể, glycolysis) và tiêu thụ ATP (các loại ATPase trong tế bào) dựa vào việc khuếch tán ATP và ADP. Việc tạo năng lượng này chỉ hiệu quả trong những mô không có creatine kinase và phosphorylcreatine như gan, tuy nhiên sẽ không đủ những mô chứa creatine kinase và có nhu cầu năng lượng cao như cơ vân, cơ tim, não, võng mạc hay tinh trùng.
Trong các loại mô kể trên, có 4 loại tiểu đơn vị khác nhau của creatine kinase tùy từng loài, giai đoạn phát triển và loại mô. M-creatine kinase (cho cơ), B-creatine kinase (cho não) tạo thành các đơn vị phân tử dimer: isoenzyme MM-creatine kinase, MB-creatine kinase (có hai đồng phân), BB-creatine kinase. Hai đồng phân creatine kinase ti thể (Mi-CK) (Mi-CK ở cơ và Mi-CK ở tất cả các mô còn lại) nằm trên khoang gian màng ti thể và tạo nên các phân tử dimer và octamer có thể chuyển đổi lẫn nhau. Tất cả các creatine kinase isoenzyme có vai trò xúc tác chuyển đổi thuận nghịch nhóm γ-phosphate của ATP tới nhóm guanidino của creatine tạo ADP và phosphorylcreatine [55].
Ở những sợi cơ vân phản ứng nhanh, nồng độ cao phosphorylcreatine luôn sẵn có để ngay lập tức tạo ra ATP trong thời gian ngắn. Hoạt động cao của creatine kinase ở những mô này giữ cho phản ứng creatine kinase ở mức cân bằng, giúp cho nồng độ ADP và ATP trong tế bào hầu như không đổi (trong khoảng vài giây), vì vậy có chức năng đệm cho khả năng phosphoryl hóa của tế bào. Đây là một chức năng quan trọng để duy trì hoạt động phù hợp của các loại ATPase trong tế bào. Mặt khác, ở những sợi cơ vân phản ứng chậm và cơ tim, việc tạo ra ATP phụ thuộc vào dòng vận chuyển liên tục các hợp chất phosphate năng lượng cao.
Trong hoạt động của hệ thống creatine kinase kể trên, các loại isoenzyme riêng biệt vận hành độc lập tại những mô khác nhau phụ thuộc vào vai trò trong tổng hợp và tiêu thụ ATP (Mi-CK tại khoảng gian màng ti thể, creatine 16 kinase tế bào chất gắn với sợi cơ, lưới nội bào tương hoặc màng bào tương). Nhóm chức γ-phosphate của ATP được tổng hợp ở chất nền ti thể, sau đó được vận chuyển bởi Mi- CK ở khoảng gian màng đến creatine, tạo ra ADP và phosphorylcreatine. ADP phóng thích từ phản ứng Mi-CK được vận chuyển trực tiếp trở lại chất nền và được phosphoryl hóa thành ATP. Phosphorylcreatine rời khỏi ti thể và khuếch tán qua tế bào chất đến nơi tiêu thụ ATP.
Những creatine kinase isoenzyme của tế bào chất cũng có khả năng tái tạo lại ATP và creatine được phóng thích khuếch tán trở lại ti thể. Điều này có tác dụng rút ngắn chu trình. Giả thuyết này cho thấy việc vận chuyển những hợp chất phosphate năng lượng cao giữa nơi tổng hợp và tiêu thụ ATP chủ yếu dựa vào phosphorylcreatine và creatine [55].4 Hệ thống Creatine kinase [45] Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về chức năng của hệ thống creatine kinase. Hoạt động của hệ thống creatine kinase không nên được xem xét một cách cứng nhắc và ở trạng thái tĩnh.
Hệ thống này cho thấy tính linh động cao và có khả năng thích ứng với nhu cầu sinh lí riêng biệt của các mô [55]. 17 So sánh với ATP và ADP, phosphorylcreatine và creatine đều nhỏ hơn, là những phân tử ít tích điện âm hơn và có thể tập trung ở nồng độ cao hơn trong hầu hết tế bào và mô. Điều này cho phép hình thành nên dòng hợp chất phosphate năng lượng cao trong tế bào. Hơn nữa, biến thiên năng lượng tự do chuẩn (∆Go’) (pH 7.0) của phản ứng thủy phân phosphorylcreatine là -45.0 kJ/mol, trong khi đó của phản ứng thủy phân ATP là - 31.8 kJ/mol cho thấy rằng ở những mô có hệ thống creatine kinase, tiềm năng phosphoryl hóa của tế bào cao hơn những mô không chứa creatine kinase.
Đồng thời, hệ thống creatine kinase/phosphorylcreatine/creatine bảo vệ tế bào tránh khỏi sự thất thoát các hợp chất adenine nucleotides thông qua adenylate kinase, AMP deaminase, and 5’- nucleotidase bằng cách giữ nồng độ ADP thấp trong tế bào [55]. Chuyển hóa – Thải trừ creatine Con đường chuyển hóa creatine ở động vật có xương sống không đơn giản vì hầu hết các mô trong cơ thể đều thiếu nhiều loại enzyme cần thiết cho chu trình chuyển hóa này. Vì vậy, sự vận chuyển các chất trung gian trong máu giữa các mô cho phép dòng thác phản ứng diễn ra toàn vẹn. Cụ thể, sinh tổng hợp Arginine (Arg) cho tất các mô cơ thể diễn ra ở thận.
Citrulline được tổng hợp ở gan và ruột non, vận chuyển trong máu, sau đó được hấp thu bởi thận và chuyển đổi thành Arginine tại ống lượn gần. Arginine sau đó được chính thận tiêu thụ hoặc được phóng thích vào máu để vận chuyển tới các mô khác, trở thành nguyên liệu cho tổng hợp guanidinoacetate [55].5 Chuyển hóa của creatine và creatine [55] Sinh tổng hợp creatine tại mô Bước đầu tiên của quá trình sinh tổng hợp creatine bắt đầu bằng việc chuyển nhóm chức amidino từ Arginine sang Glycine dưới tác động của enzyme L-arginine:glycine amidinotransferase (AGAT) tạo thành L-ornithine và guanidinoacetic acid (GAA). Sau đó, dưới tác động của S-adenosyl-L-methionine:N-guanidinoacetate methyltransferase (GAMT), GAA được methyl hóa tại vị trí nhóm chức amidino, tạo thành creatine. Ở 19 động vật có vú, đặc biệt ở người, tụy chứa nồng độ cao cả hai enzyme này, trong khi đó AGAT có nhiều ở thận và chỉ lượng nhỏ ở gan.
Điều này ngược lại với sự phân bố của GAMT trong cơ thể. Hoạt động của creatine kinase hầu như thiếu vắng ở gan và nồng độ creatine tại cơ quan này cũng tương đối thấp. Điều này khái quát rằng tổng hợp GAA tại thận, vận chuyển GAA đến gan và methyl hóa GAA tại gan là những bước quan trọng trong quá trình sinh tổng hợp creatine trong cơ thể. Creatine được phóng thích từ gan, vận chuyển trong máu và được hấp thụ cho nhu cầu sử dụng của các mô [55].